Faringitis Marthi Atik Coline Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Kampus II : Jl. Terusan Ar una !o.

"# Jakarta $$%$& marthi'a'coline()ahoo.co.id

PENDAHULUAN
*en)akit in+eksi merupakan pen)akit )ang sering ter adi di Indonesia# terutama In+eksi ,aluran *ernapasan Akut -I,*A. /aik in+eksi saluran perna+asan atas maupun saluran pernapasan /a0ah. in+eksi saluran perna+asan akut adalah in+eksi )ang dise/a/kan oleh mikroorganisme termasuk common cold# +aringitis# radang tenggorokan# dan lar)ngitis. Faringitis )ang le/ih sering dikenal dengan radang tenggorokan memang terdengar sangat sepele karena ge alan)a mirip dengan pen)akit +lu /iasa# seperti :demam# sakit kepala# dan gangguan susah menelan. *adahal aktivitas kita sudah pastiakan terganggu karena +aringitis ini. ,elain itu# selera makan pun /isa hilang karena rasa sakit pada saat menelan dan pen)akit ini sangat mudah kem/ali men)erang kita. 1e/ih lan ut lagi ika +aringitis ini di/iarkan# maka dapat men)e/a/kan komplikasi perikontiniutatum dan sistem /lood /orne )ang dapat men)e/a/kan kematian.$ 2erdasarkan letakn)a maka +aring dapat di/agi men adi !aso+aring# 3ro+aring dan 1aringo+aring -4ipo+aring..

5am/ar $ . Anatomi !aso+aring# 3ro+aring dan 4)poparing

!aso+aring merupakan /agian tertinggi dari +aring# adapun /atas6/atas dari naso+aring iniantara lain : 6 2atas atas 6 2atas /a0ah 6 2atas depan 6 2atas /elakang : 2asis Kranii : *alatum Mole : 7ongga 4idung : 8erte/ra ,ervikal

3ro+aring dise/ut uga meso+aring# karena terletak diantara naso+aring dan laringo+aring. 9engan /atas6/atas dari oro+aring ini antara lain# )aitu : 6 2atas atas 6 2atas /a0ah 6 2atas depan 6 2atas /elakang : *alatum Mole : Tepi Atas :piglottis : 7ongga Mulut : 8erte/ra ,ervikalis

, t r u k t u r )a n g t e r d a p a t d i r o n g g a o r o + a r i n g a d a l a h d i n d i n g p o s t e r i o r +aring# tonsilpalatine# +osa tonsil serta arkus +aring dan posterior# uvula# tonsil lingual dan +oramen sekum ; 1aringo+aring -hipo+aring. merupakan /agian ter/a0ah dari +aring. 9engan /atas6 /atas dari laringo+aring antara lain# )aitu : 6 2atas atas 6 2atas /a0ah 6 2atas depan 6 2atas /elakang : :piglottis : Kartilago Krikodea : 1aring : 8erte/ra ,ervikalis

ANAMNESIS
Anamnesis pada gejala kelainan di tenggorokan 7asa n)eri di tenggorokan# suara serak dan dis+agia merupakan ge ala kelainan di tenggorokan. 5e ala ini dapat ter adi pada anak6anak atau de0asa muda# /iasan)a /erlangsung /e/erapa hari dan disertai ge ala sistemik seperti panas# dan hal ini dise/a/kan oleh in+eksi. 2e/erapa ge ala )ang mungkin /isa ditan)akan kepada pasien se/agai /erikut: $. 7asa n)eri tenggorokan.< Keluhan rasa n)eri di tenggorokan dapat /erlangsung /e/erapa hari atau dapat menetap /e/erapa minggu sampai /e/erapa /ulan. Jadi penting untuk menan)ai penderita n)eri tenggorokan# apakah /erlangsung /e/erapa hari sa a dan disertai dengan ge ala lain. 7asa n)eri tenggorokan )ang /erlangsung han)a /e/erapa hari# umumn)a dise/a/kan oleh in+eksi# /aik oleh virus maupun /akteri# dan /iasan)a terdapat pada anak6anak dan de0asa muda. 7asa n)eri tenggorokan )ang menetap pada orang de0asa muda setengah umur /iasan)a dise/a/kan +aringitis kronik dan atau laringitis= sering tanpa ge ala lain# tanpa gangguan sistemik# dan tanpa dis+agia. 7asa n)eri seperti ini sering le/ih dekat pada pagi hari se/a/ penderita /erna+as melalui mulut se0aktu tidur.

1aring dan +aring terletak di daerah /atas antara saluran na+as /agian atas dan /agian /a0ah# sehingga mudah terangsang oleh kelainan pada daerah terse/ut. 3leh se/a/ itu penderita dengan pen)umpatan rongga hidung karena deviasi septum# polip hidung# rintis vasomotorik# atau sinusitis akan /erna+as melalui mulut sehingga merangsang +aring dan laringn)a dengan udara dingin dan kering. ,ering pen)akit ini disertai >post nasal discharge> )ang uga dapat merangsang +aring dan laring. ,elain +aring dan laring dapat terangsang oleh pen)akit saluran napas /agian /a0ah# terutama pada /ronkitis kronik dengan sekret )ang purulen. Juga dapat dise/a/kan iritasi setempat oleh rokok# minuman keras# dan penggunaan suara )ang /erle/ihan serta in+eksi karena karies gigi. ,angatlah penting untuk menan)akan pada penderita dengan n)eri tenggorokan )ang menetap# mengenai sekret hidung dan sum/atan= serta ditan)akan tentang kesehatan umum terutama paru6parun)a# dan daerah ini harus diperiksa= uga gigi geligi. Akhirn)a keluhan rasa n)eri di tenggorokan )ang /erlangsung lama dan menetap pada penderita dengan usia kanker# kemungkinan /esar dise/a/kan oleh tumor +aring atau laring. ;. ,uara serak.< ,uara serak dapat ter adi se/agai serangan singkat atau menetap. *ada laringitis akut ge ala suara serak /erlangsung dalam 0aktu pendek# disertai gangguan sistemik# dan /iasan)a men)ertai in+eksi saluran na+as /agian atas. ,uara serak )ang /erlangsung lama dapat dise/a/kan oleh laringitis kronis# kelumpuhan pita suara# atau tumor laring. 1aringitis kronis dapat dise/a/kan oleh rangsangan seperti haln)a pada +aringitis kronis. Keluhan suara serak karena kelumpuhan pita suara dapat dise/a/kan oleh karsinoma /ronkus dan karena itu pada kelumpuhan pita suara se/aikn)a dicari kemungkinan kelainan di rongga dada. Akhirn)a suara serak merupakan ge ala utama pada tumor laring# kadang6kadang tanpa disertai oleh ge ala lain sampai stadium lan ut. 9an pada penderita dengan keluhan suara

serak )ang menetap tanpa ge ala lain kemungkinan adan)a karsinoma laring patut dicurigai. ,etiap penderita /erumur le/ih dari <% tahun dengan suara serak le/ih dari dua minggu# patut dicurigai menderita karsinoma laring# sampai dapat di/uktikan ketidak/enarann)a. 3leh karena itu penting untuk memeriksa laring dengan kaca laring. 9okter )ang tidak /erpengalaman dengan pemeriksaan ini sa/aikn)a mengirimkan penderita kepada seorang ahli T4T. ?. 9is+agia Keluhan dis+agia dapat dise/a/kan oleh kelainan di dalam lumen eso+agus pada dinding atau karena tekanan daru luar lumen. *enderita dengan kelainan organis di eso+agus mula6mula akan mengalami kesukaran menelan makanan padat# kemudian /enda cair# dan pada tingkat lan ut akan mengalami kesulitan menelan air ludahn)a sendiri. ,edangkan pada akhalasia eso+agus penderita akan mengalami kesukaran menelan /enda cair le/ih dahulu. *ada pen)um/atan organis eso+agus penderita sering dapat menun ukkan tempat tertahann)a makanan. 7asa sakit 0aktu menelan /iasan)a merupakan petun uk adan)a kelainan pada +aring dan rasa sakit di sini sering terasa men alar ke telinga. 9is+agia uga terdapat pada peradangan akut seperti tonsilitis# tetapi han)a /erlangsung untuk /e/erapa hari. *raktisn)a setiap penderita dengan kesukaran untuk menelan makanan padat le/ih dari dua minggu dapat diduga menderita karsinoma +aring atau eso+agus sampai dapat di/uktikan le/ih lan ut. 3/struksi eso+agus )ang lama akan menurunkan kondisi tu/uh# seperti penurunan /erat /adan dan kehilangan energi. ,elain itu# akan men)e/a/kan aspirasi air ludah atau makanan )ang dapat men)e/a/kan serangan /erulang /ronkopneumonia

<. 5lo/us histerikus -/en olan di tenggorokan..< 2an)ak penderita mengeluh terasa adan)a /en olan di tenggorokan# /iasan)a di garis tengah di daerah suprasternal dan ge ala ini /iasan)a /erkurang 0aktu menelan makanan. 5e ala ini sering ter adi pada 0anita setengah umur tanpa disertai gangguan menelan makanan padat dan penurunan /erat /adan. *ada pemeriksaan tidak terdapat kelainan# dan diduga dise/a/kan oleh spasma otot konstriktor +aringeus# tetapi pada /e/erapa penderita dalam pen)elidikan didapatkan eso+agus re+luks. Untuk menegakkan diagnosis +aringitis dapat dimulai dari anamnesa )ang cermat dan dilakukan pemeriksaan temperature tu/uh dan evaluasi tenggorokan# sinus# telinga# hidung dan leher. *ada +aringitis dapat di umpai +aring )ang hiperemis# eksudat# tonsil )ang mem/esar dan hiperemis# pem/esaran kelen ar getah /ening di leher.

HIPOTESA
Faringitis ec virus

PEMERIKSAAN ISIK
Untuk pemeriksaan di daerah rongga mulut diperlukan sinar dari lampu kepala dan dua spatula lidah. ,um/er caha)a tidak /oleh dipegang satu tangan pemeriksa tetapi dipancarkan dari atas kepala atau se/aikn)a di dahi. *emeriksaan se/aikn)a sistematis dan )ang perlu diperhatikan ialah gigi6geligi# prosesus alveolaris# dan karies gigi )ang dapat men)e/a/kan +aringitis kronis sehingga menim/ulkan rasa n)eri tenggorokan )ang menetap. *ada mukosa pipi apakah terdapat hiperkeratosis )ang /erupa /ercak keputihan serta muara duktus parotis di depan molar kedua atas. 1idah sepertiga depan diperiksa motilitasn)a dengan cara men)uruh penderita menggerakkann)a. Kemudian daerah di /a0ah lidah )ang perlu diperhatikan ialah muara duktus su/mandi/ularis dan sulkus antara lidah dan pinggir alveolar /a0ah dengan menggunakan dua

spatula untuk mem/uka sulkus. Tumor mungkin tum/uh di daerah ini dan ika pemeriksa kurang cermat maka kemungkinan ini akan luput dari pengamatan. 9aerah palatum diperiksa dan gerakkann)a dapat dilihat dengan men)uruh mengucapkan >ah>.< Tonsil harus diperiksa dan tentu daerah daerah dinding /elakang +aring harus dilihat. Mulut harus dipalpasi# gunan)a untuk mera/a kemungkianan /atu dalam kelen ar su/mandi/ula atau duktusn)a. Jika terdapat tumor dalam rongga mulut# palpasi diperlukan untuk melihat perluasann)a. ,elan utn)a diperiksa daerah +aring dan laring dengan menggunakan keca tenggorokan. *enderita diminta mengeluarkan lidahn)a kemudian dipegang dengan kain kasa. Kaca tenggorokan )ang sudah dihangatkan dimasukkan dengan hati6hati dengan palatum mole didorong ke arah /elakang atas. @ang dapat dilihat di sini adalah epiglotis# pangkal lidah# dan dinding +aring posterior# tetapi laring /elum dapat terlihat karena tertutup oleh epiglotis dan pangkal lidah. 1aring /aru dapat terlihat dengan men)uruh penderita untuk mengucapkan >eee>. 5erakan ini akan mengangkat laring dan mendorong epiglotis ke depan. Kemudian /aru +aring dan laring dapat diperiksa secara sistematis : kedua sisi epiglotis# plika ariepiglotika# pita suara palsu dan aritemoid# +osa piri+ormis dan dinding +aring posterior. *ergerakkan pita suara dapat dinilai dengan men)uruh penderita mengucapkan lagi >eee> dan dengan menarik na+as dalam. 4arus diperhatikan apakah terdapat proses peradangan# ulserasi# peru/ahan mukosa# dan +iksasi dari laring. Palpasi le!er Kelen ar lim+e leher sering mem/esar pada proses kelainan di daerah laring# +aring# dan rongga mulut# sehingga pemeriksaan tenggorokan /elumlah sempurna tanpa melakukan palpasi leher. *alpasi leher dilakukan dari /elakang dan serentak dimulai dari trigonum posterior leher# men)usuri sepan ang rangkaian ugularis ke atas menu u ke trigonum anterior leher. Untuk memudahkan palpasi# otot sternokleidomastoid perlu dikendorkan dengan men)uruh penderita menoleh ke arah sisi )ang akan diperiksa. *ada pem/esaran kelen ar lim+e leher )ang perlu diperhatikan adalah ukuran# letak# /entuk# konsistensi dan perlekatan dengan aringan sekitarn)a= uga apakah /ergerak pada 0aktu menelan.<

PEMERIKSAAN PENUN"AN#
$% Pemeriksaan Um&m *en)akit6pen)akit pada +aring dan laring sering dise/a/kan oleh pen)akit di /agian lain saluran na+as. ,uatu kelainan laring dan +aring )ang menahun sering pula mempun)ai pengaruh )ang /esar terhadap kesehatan umum penderita. 4al ini perlu dipertim/angkan se/elum pemeriksaan khusus dilakukan. a. Foto 7ontgen toraks Ada dua alasan untuk melakukan pemeriksaan +oto rontgen toraks )aitu pen)akit di laring mungkin aki/at pen)akit raongga dada dan se/alikn)a pen)akit pada laring dapat men)e/a/kan kelainan pada paru. Contoh pen)akit di laring )ang dise/a/kan kelainan di rongga dada misaln)a kepumpuhan pita suara )ang dise/a/kan karsinoma /ronkus dan laringitis kronis )ang dise/a/kan /ronkitis dengan dahak )ang purulen. 9an tidak arang tu/erkulosis laring /erasal dari tu/erkulosis paru. *en)akit paru )ang dise/a/kan kelainan di laring misaln)a suatu karsinoma laring atau +aring# tidak selalu men)e/a/kan metastasis# tapi /ila hal ini ter adi maka pen)e/aran ke paru paling sering ter adi. 9i samping itu pen)akit )ang sudah /erlangsung lama pada laring atau +aring misaln)a suatu kantong pada +aring -phar)ngeal pouch.# sering men)e/a/kan in+eksi paru.< /. Foto 7ontgen sinus *emeriksaan sinus paranasal harus diker akan. 9engan pemeriksaan ini mungkin terlihat suati in+eksi pada sinus )ang dapat men)e/a/kan tim/uln)a laringitis kronis. c. 2akteriologi 2ila ditemukan suatu in+eksi saluran na+as /agian atas maka usapan hidung# tenggorokan dan dahak perlu di/uat /iakan.

d. 4ematologi *emeriksaan hemoglo/in dan leukosit serta hidung enis /iasan)a diperlukan pada suatu in+eksi laring atau +aring. U i *aul62unnel mungkin diperlukan /iasan)a pada penderita dengan ulkus +aring. *ada penderita de0asa# terutama /ila dicurigai adan)a suatu keganasan# pemeriksaan )ang le/ih teliti tentang kesehatan umum penderita diperlukan. Ureum darah# gula darah# elektrolit dan protein serum perlu diperiksa. Walaupun si+ilis laring arang ditemukan# namun pemeriksaan Wasserman perlu dilakukan /ila didapatkan tumor laring karena laringitis gumatosa dan karsinoma laring dapat ter adi /ersamaan dan secara klinis sukar di/edakan satu dengan )ang lain. 2erat /adan penderita diukur dan di/anding dengan /erat /adan semula se/agai pegangan dalam masa pengo/atan. '% Pemeriksaan Lokal Ke/an)akan /ila penderita han)a menderita in+eksi akut atau kronis pada laring atau +aring# diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan secara sederhana pada laring dan +aring. 2ila dari ri0a)at pen)akit dicurigai akan adan)a suatau keganasan atau terlihat adan)a kelainan pada mukosa laring atau +aring# pemeriksaan harus dilengkapi secara : a. 7adiologi 9engan menelan /u/ur /arium diharapkan dapat diketahui adan)a lesi organik pada +aring dan eso+agus. !amun demikian# /iasan)a lesi ini sukar terlihat. Tetapi /ila didapatkan gam/aran radiologis )ang normal# namun penderita mengalami kesukaran menelan makanan# dilakukan pemeriksaan eso+agoskopi. ,truktur laring dapat dilihat secara radiologik dengan tomogra+i atau laringogra+i. @ang terakhir ini dilakukan dengan teknik kontras ganda= pada teknik ini laring dilapisi dengan Aat )ang tahan sinar. Untuk mendapatkan hasil )ang /aik dengan teknik ini se/elumn)a larin gharus dianestesi.

/. *emeriksaan dalam anestesi Akhirn)a laring# +aring dan eso+agus diperiksa dalam anestesi umum. Cara ini memungkinkan untuk melihat /agian6/agian laring dan +aring dan melakukan /iopsi pada mukosa )ang tidak rata. :so+agoskopi dilakukan pada penderita dengan gangguan menelan# 0alaupun pada pemeriksaan den+an +oto /arium gam/arann)a normal. 1aring mula6mula diperiksa dengan laringoskopi. 9engan ini pemeriksaan dapat melihat valekula# kedua permukaan epiglotis# pita suara palsu# pita suara dan daerah su/glotik. :so+agoskop dimasukkan untuk melihat +osa piri+ormis dan seluruh eso+agus diperiksa. Ulserasi# tumor# striktur dan adan)a cairan /e/as dicari# dilakukan /iopsi pada daerah )ang dicurigai# dan /ila didapatkan cairan /e/as# diperiksa dengan lakmus /iru untuk memastikan apakah cairan itu /ersi+at asam# )ang menandakan adan)a re+luks eso+agitis.

#AM(ARAN KLINIS
Faringitis viral )aitu dinding tenggorokan mene/al atau /engkak# /er0arna

le/ih merah# dan terasa sakit /ila menelan makanan.

Gambar 2. peradangan akibat viral

DIA#NOSIS KER"A
7hinovirus menim/ulkan ge ala rhinitis dan /e/erapa hari kemudian akan menim/ulkan +aringitis. 9engan disertai rinorea# mual# n)eri tenggorokan dan sulit menelan. *ada pemeriksaan tampak +aring dan tonsil hiperemis. 8irus in+luenAa# CoBsachievirus dan c)tomegalovirus tidak menghasilkan eksudat. CoBsachievirus dapat menim/ulkan lesi vesicular di oro+aring dan lesi kulit /erupa maculopapular rash.; Adeno)ir&s 9apat menim/ulkan in+eksi pada tractus respiratorius# gastrointestinal# tractus urinarius dan mata. ,i+at penting : $. 5enom 9!A# dou/le stranded# linear ;"6<%k/p terdapat protein pada u ung6u ung rantai 9!A. ;. Kapsid icosaheral# terdiri ;%; capsomer dengan sera/ut menon ol pada tiap verteB. ?. :nvelop -6.. <. 7eplikasi dalam nukleus. %. Antigen penting heBon# penton /ase# sera/ut -merupakan struktur kapsid. ,truktur penting :

5am/ar. ,truktur Adenovirus

$. Terdiri dari ;%; kapsomer# $; verteB dengan sera/ut )ang menon ol. *enton C kapsomer )ang ada sera/ut -$;.. 4eBon C kapsomer )ang lain -;<&.. ,emua adenovirus menusia /ersi+at antigen heBon sama. ,i+at antigen penton D group speci+ic. ,i+at antigen sera/ut D t)pe speci+ic. ,era/ut men)e/a/kan hemaglutinasi. ;. 7antai 9!A dou/le stranded# ;"6<% k/p. *ada u ung rantai %E terdapat protein -terminal protein.# /ila ini dihilangkan D in+ektivitasn)a /erkurang $&& kali. Klasi+ikasi : Adenavirus /an)ak terdapat pada /er/agai spesies he0an# di/agi ; genera : $. Aviadenovirus D in+eksi pada /urung. ;. Mastadenovirus D in+eksi pada mammalia termasuk manusia. *ada mamusia D %$ serot)pe. Adenovirus manusia D " group -A6F.# /erdasarkan si+at +isik# kimia dan /iologi. Mampu menim/ulkan aglutinasi pasa er)throc)te mon)et dan tikus. 7eplikasi : 7eplikasi han)a dalam sel )ang /erasal dari epitel.

$. Attachment 8irus melekat melalui sera/ut -+i/er. pada reseptor sel hospes# pada /e/erapa serot)pe pada CA7 -CoBsackie6Adenovirus 7eceptor.. ;. 8iropeBis Interaksi penton dengan integrin sel hospes D memulai viropeBis. ?. Uncoating Ter adi dalam sitoplasma D lengkap dalam nukleus sel. <. !ukleus sel Transkripsi a0al menggunakan 9!A dependent 7!A pol)merase D m7!A D translasi men adi nonsuctural protein di sitoplasma. ,etelah replikasi 9!A di nukleus D transkripsi akhir D m7!A D stuctural protein. *ematangan dan perangkaian virus dalam nukleus D keluar sel dengan cara lisis sel -/ukan /udding.. E*ek )ir&s ter!adap sistem im&n 8irus mem/uat /er/agai protein )ang mengham/at mekanisme antivirus sel hospes. $. Mengham/at aktivitas inter+eron induci/le kinase D aktivasi inter+eron terham/at. ;. Mengham/at pergerakan M4C class $ ke permukaan sel D mengham/at aktivitas lim+osit T C)totoBic. ?. Mengham/at induksi c)tol)sis oleh T!F6F. E*ek )ir&s pada sel Menim/ulkan C*: pada /iakan sel khususn)a /iakan sel gin al primer atau /iakan sel epitel. C*: tampak se/agai sel mem/ulat# mem/esar# menggerom/ol seperti anggur dan lepas dari dasar kacaGplastik /iakan.

*ada /e/erapa t)pe menim/ulkan /adan inklus /ulat# intranuclear D sering keliru dengan c)tomegalovirus. Adenovirus tidak mem/entuk s)ncitia atau multinucleated giant cell. #ene t!erap+ Adenovirus digunakan se/agai vektor D mem/a0a materi genetik D diintegrasikan dengan chromosom sel hospes. Untuk pengo/atan : $. Cacat genetik. ;. *engo/atan keganasan D virus han)a replikasi dalam sel kanker se/agai target D oncol)sis. @ang sering digunakan group C# t)pe ; dan %. In+eksi pada manusia $. Adenovirus mengin+eksi dan replikasi dalam /er/agai sel epitel : traccus respiration# mata traccus gastrointes6tinal# kadung kemih dan hati. ;. ,atu serot)pe mungkin menim/ulkan le/ih dari satu enis pen)akit# se/alikn)a satu pen)akit mungkin ditim/ulkan le/ih dari $ serot)pe. ?. Adenovirus $6H paling sering menim/ulkan pen)akit. A. Tractus respiration 5e alan)a /atuk6/atuk# hidung mampet# demam dan n)eri tenggorokan. ,ulit di/edakan dengan in+eksi virus )ang lain# sering men)erang /a)i dengan anak6anak# pen)e/a/ paling sering group C. ,erot)pe ?# H dan ;$ menim/ulkan $&6;&I pneumonia pada anak6anak -mortalit) rate J6 $&I.. ,erot)pe < dan H# kadang6kadang t)pe ? D menim/ulkan in+eksi saluran na+as akut pada calon6calon anggota militer.

2. In+eksi mata T)pe ? dan H men)e/a/kan con unctivitis ringan -s0imming pool con unctivitis.# laman)a sakit $6; minggu# sem/u sempurna tanpa seKuelae. @ang le/ih /erat epidemic keratocon unctivitis# dise/a/kan t)pe J# $L dan ?H# sangat menular# dapat men)e/a/kan cacat cornea. 8irus mampu /ertahan hidup di handuk dan 0asta+el /e/erapa minggu D sum/er penularan. *enelitian di Jepang -$LL&6;&&$. pen)e/a/ utama epidemic keratocon unctivitis t)pe ?H. C. 5astrointestinal 2an)ak t)pe adenovirus mampu replikasi dalam sel intestinum D tidak selalu men)e/a/kan sakit. T)pe <& dan <$ men)e/a/kan in+antile gastroenteritis# %6$%I viral gastroenteritis pada anak6 anak dise/a/kan t)pe ini. 9. 1ain6lain T)pe $$ dan ;$ men)e/a/kan acute hemorrhagic c)stitis pada anak6anak# khususn)a anak laki6laki. *ada penderita transplantasi sering menim/ulkan pneumonia /erat sampai +atal# pen)e/a/ t)pe $6H. *ada penderita AI9, sering menim/ulkan in+eksi gastrointesinal. Keke/alan Keke/alan setelah in+eksi sangat /aik dan serot)pe speci+ic# /erlangsung lama -seumur hidup.. 5roup speci+ic anti/od) D tidak protekti+. 9iagnosis la/ A. 9eteksi# isolasi dan identi+ikasi virus

,pesimen tergantung ge ala klinis# /isa dari urine# tin a# usap tenggorokanm con unctiva atau rectal s0a/. Isolasi perlu /iakan sel manusia# paling /aik primar) human em/r)onic kidne) cells tetapi sulit didapat. 2iakan galur sel epitel manusia misal 4ep6;# 4e1a dan K2 /isa digunakan# tetapi sulit men aga supa)a tidak degenerasi. Identi+ikasi dari adan)a C*: -sel mem/ulat dan /ergerom/ol.# immuno+luorescence# 4I. Cara )ang le/ih cepat dengan cara shell vial D spesimen langusng dicentri+uge ke /iakan sel D idneti+ikasi menggunakan anti/odi monoklonal. Cara lain identi+ikasi : h)/ridiAation atau melihat pola potongan 9!A hasil dari endonoclease. *C7 dapat untuk diagnosis dari airngan atau cairan tu/uh. :nteric adenovirus )ang sulit di/iakkan dapat dideteksi dengan pemeriksaan ekstrak tin a menggunakan elektron mikroskop# :1I,A atau lateB aglutination test. 2. ,erologi 9eteksi anti/odi dapat dilakukan dengan CFT# 4I. Kenaikan titer M < kali serum akut sem/uh sakit D in+eksi /aru. $. :pidemiologi Adenovirus terse/ar di seluruh dunia. *enularan melalui +ecal6oral# respirator) droplets atau /arang6/arang )ang terkontaminasi. In+eksi mata ditularkan melalui hand to e)e# 0ater/orne -s0imming pool.# alat6alat pemeriksaan mata )ang terkontaminasi. ;. *engo/atan 2elum ada terapi spesi+ik untuk in+eksi adenovirus. ?. *encegahan

a. Cuci tangan )ang /aik /. 9isin+ektan alat6alat dan me a dengan sodium h)pochloride. c. Menggunakan handuk disposa/le# mengurangi risiko penularan. d. Khlorinasi kolam renang dan air /uangan. e. ,terilisasi )ang /aik peralatan pemeriksaan mata. +. 8aksin mata t)pe < dan H dalam kapsul# po De+ekti+# sekarng dihentikan.

:pstein62arr virus -:28. men)e/a/kan +aringitis )ang disertai produksi eksudat pada +aring )ang /an)ak. Terdapat pem/esaran kelen ar lim+a di seluruh tu/uh terutama retroservikal dan hepatosplenomegali. Faringitis )ang dise/a/kan 4I8 menim/ulkan keluhan n)eri tenggorokan# n)eri menelan# mual dan demam. *ada pemeriksaan tampak +aring hiperemis# terdapat eksudat# lim+adenopati akut di leher dan pasien tampak lemah. Faringitis oleh virus /iasan)a merupakan pen)akit dengan a0itan relati+ lam/at# umumn)a terdapat demam# malese# penurunan na+su makan disertai rasa n)eri sedang pada tenggorokan dapat muncul pada a0al pen)akit tetapi /iasan)a /aru mulai terasa satu atau dua hari setelah a0itan ge ala6ge ala dan mencapai puncakn)a pada hari ke dua dan tiga. ,uara serak# /atuk dan rinitis uga sering ditemukan. Walaupun pada puncakn)a sekalipun# peradangan +aring mungkin /erlangsung ringan tetapi kadang6kadang dapat ter adi /egitu he/at serta ulkus6ulkus kecil mungkin ter/entuk pada langit6langit lunak dan dinding /elakang +aring. :ksudat6eksudat dapat terlihat pada +olikel6+olikel kelen ar lim+oid langit6langit dan tonsil serta sukar di/edakan dari eksudat6eksudat )ang ditemukan pada pen)akit pada pen)akit )ang dise/a/kan oleh streptokokus. 2iasan)a nodus6nodus kelen ar lim+e servikal akan mem/esar# /er/entuk keras dan dapat mengalami n)eri tekan atau tidak. Keterli/atan laring sering ditemukan pada pen)akit ini tetapi trakea# /ronkus6/ronkus dan paru6paru arang terkena. Jumlah leukosit /erkisar dari ".&&& hingga le/ih dari ?&.&&&# suatu umlah )ang meningkat -$".&&&6$J.&&&. dengan sel6sel polimor+onuklir menon ol merupakan hal )ang sering ditemukan pada +ase dini pen)akit

terse/ut. Karena itu umlah leukosit han)a kecil artin)a dalam melakukan pem/edaan antara pen)akit )ang dise/a/kan oleh virus dengan /akteri seluruh masa sakit dpaat /erlangsung kurang dari ;< am dan /iasan)a tidak akan /ertahan le/ih lama dari % hari. *en)ulit6pen)ulit lainn)a arang ditemukan.?

DIA#NOSIS (ANDIN#
$% Tonsilitis a. 9e+inisi Tonsilitis akut adalah peradangan pada tonsil )ang masih /ersi+at ringan. 7adang tonsil pada anak hampir selalu meli/atkan organ sekitarn)a sehingga in+eksi pada +aring /iasan)a uga mengenai tonsil sehingga dise/ut se/agai tonsilo+aringitis.% /. :tiologi *en)e/a/ tonsilitis /ermacam6macam# diantaran)a adalah )ang terse/ut di/a0ah ini# )aitu : $. ,treptokokus 2eta 4emolitikus ;. ,treptokokus 8iridans ?. ,treptokokus *iogenes <. 8irus In+luenAa In+eksi ini menular melalui kontak dari sekret hidung dan ludah. c. *roses patologi 2akteri dan virus masuk dalam tu/uh melalui saluran na+as /agian atas akan men)e/a/kan in+eksi pada hidung atau +aring kemudian men)e/ar melalui sistem lim+a ke tonsil. Adan)a /akteri dan virus patogen pada tonsil men)e/a/kan ter adin)a proses in+lamasidan in+eksi sehingga tonsil mem/esar dan dapat mengham/at keluar masukn)a udara. In+eksi uga dapat mengaki/atkan kemerahan dan edema pada +aring serta

ditemukann)a eksudat /er0arna putih kea/uan pada tonsil sehingga men)e/a/kan tim/uln)a sakit tenggorokan# n)eri telan# demam tinggi# /au mulut serta otalgia

d. Mani+estasi klinis

5am/ar ?. Tonsilitis

Tanda dan ge ala tonsilitis akut adalah : $. !)eri tenggorokan ;. !)eri telan ?. ,ulit menelan <. 9emam %. Mual ". Anoreksia H. Kelen ar lim+a leher mem/engkak J. Faring hiperemis L. :dema +aring

$&. *em/esaran tonsil $$. Tonsil hiperemia $;. Mulut /er/au $?. 3talgia -sakit di telinga. $<. malaise e. *emeriksaan penun ang *emeriksaan penun ang )ang dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosis tonsilitis akut adalah pemeriksaan la/oratorium meliputi : $. 1eukosit : ter adi peningkatan. ;. 4emoglo/in : ter adi penurunan. ?. Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur /akteri dan tes sensiti+itas o/at. +. Komplikasi Komplikasi )ang dapat muncul /ila tonsilitis akut tidak tertangani dengan /aik adalah : $. Tonsilitis kronis ;. 3titis media g. *enatalaksanaan *enanganan pada klien dengan tonsilitis akut adalah : $. *enatalaksaan medis a. Anti/iotik /aik in eksi maupun oral seperti ce+otaBim# penisilin# amoksilin# eritromisin dan lain6lain. /. Antipiretik untuk menurunkan demam seperti parasetamol# i/upro+en. c. Analgesik

;. *enatalaksaan a. Kompres dengan air hangat. /. Istirahat )ang cukup. c. *em/erian cairan adekuat# per/an)ak minum hangat. d. Kumur dengan air hangat. e. *em/erian diit cairan atau lunak sesuai kondisi pasien. '% Laringitis a. *engertian 1aringitis adalah radang akut atau kronis dari laring. 1aringitis akut dapat merupakan in+eksi lokal atau /agian dari in+eksi sistem perna+asan atas.% 1aringitis akut adalah radang akut laring# pada umumn)a merupakan kelan utan dari rino+aringitis akut atau mani+estasi dari radang saluran na+as atas. *ada anak dapat menim/ulkan sum/atan# alan na+as cepat karena rimaglotisn)a relati+ sempit# sedangkan pada de0asa tidak secepat pada anak6anak. /. :tiologi ,e/agai pen)e/a/ radang ini adalah /akteri )ang men)e/a/kan radang lokal atau virus )ang men)e/a/kan peradangan sistemik. 2iasan)a merupakan perluasan radang saluran na+as atas oleh /akteri 4eamophilus In+luenAa# ,ta+ilokok# ,treptokok dan *neumonia. c. Faktor predisposisi $. *eru/ahan cuacaGsuhu. ;. 5iAi kurangGmalnutrisi. ?. Imunisasi tidak lengkap. <. *encapaian suara /erle/ihan -eB : guru# pem/a0a acara# pen)an)i dan lain6lain..

d. Mani+estasi klinik *ada laringitis akut terhadap ge ala radang umum seperti : $. 9emam. ;. 9edar -malaise.. ?. ,uara parau sampai tidak dapat /ersuara sama sekali -a+oni.. <. !)eri ketika menelan atau /er/icara. %. 7asa keirng di tenggorokan. ". 2atuk kering )ang kelamaan disertai dahak kental. H. 5e ala sum/atan laring sampai sianosis.

5am/ar <. laringitis

*ada pemeriksaan# tampak mukosa laring hiperemis mem/engkak terutama di atas dan /a0ah pita suara. 2iasan)a tidak ter/atas di laring# uga ada tanda radang akut di hidung# sinus para nasal atau paru. e. *emeriksaan penun ang *emeriksaan apusan dari laring untuk kultur dan u i resistensi pada kasus )ang lama atau sering residiti+.

2agaimana diagnosisn)a untuk memastikan laringitis# dokter akan memeriksa /agian dalam laring penderitan)a dengan mempela ari re+leksin)a melalui kaca khusus. *emeriksaan dengan cara ini dapat menun ukkan pita suara /er0arna merah# radang dan kadang6kadang pendarahan dengan /agian tepi )ang mem/esar dan runcing# dokter uga memeriksa cairan )ang keluar dan pada kasus /erat akan dilakukan tes pem/iakan dari cairan terse/ut. +. *enatalaksanaan medis $. Istirahat /icara dan /ersuara selama ;6? hari. ;. Menghirup udara lem/a/. ?. Menghindari iritasi pada laring dan +aring -misaln)a merokok# makanan pedas atau minuman es.. Untuk terapi medikamentosa di/erikan anti /iotik penisilin anak ?B%&mgGkg22. 2ila alergi dapat diganti eritromisin atau /asitrosin dapat di/erikan kortisol untuk mengatasi edema. 9ipasang pipa endotrakea atau trakeostomi /ila terdapat sum/atan laring. g. 9iagnosa dan intervensi kepera0atan $. 5angguan rasa n)aman= n)eri akut / d proses peradangan. Intervensi : a. Ka i karakteristik n)eri. /. Catat peru/ahan karakteristik n)eri. c. 3/servasi TT8. d. 1akukan tindakan untuk meningkatkan rasa n)aman -/erikan peru/ahan posisi# tehnik relaksasiGdistraksi dan meminimalkan stimulus terganggu.. e. Kola/orasi= pem/erian analgetik sesuai indikasi. ;. 4ipertemi /.d in+eksi /akteri 4aemophilus In+luenAae.

Intervensi : a. 3/servasi TT8 terutama suhu tu/uh. /. Jelaskan upa)a untuk mengatasi hipertermi pada keluarga dengan mem/erikan kompres dingin menggunakan pakaian tipis dan per/an)ak minum selama hipertemi. c. Kola/orasi= /eri terapi anti piretik sesuai indikasi. ?. 7esiko pola na+as tidak e+ekti+ /.d peradangan pada laring. Intervensi : a. Ka i kecepatan dan kedalaman perna+asan serta pergerakan dada# auskultasi paru# catat adan)a penurunan suara dan suara na+as tam/ahan. /. 5unakan /antal untuk mempertahankan ter/ukan)a alan na+as. c. 2erikan posisi )ang tepat dengan meninggikan /agian kepala atau menempatkan pada posisi duduk. d. Jelaskan pada pasienGkeluarga mengenai tindakan )ang memudahkan usaha na+as seperti posisi +o0lerGsemi +o0ler. e. Kola/orasi= peningkatan kelem/a/an dan pem/erian tam/ahan 3; dan lain6lain. <. 7esiko terhadap ketidakseim/angan nutrisi kurang dari ke/utuhan tu/uh /.d penurunan masukan oral dan ken)amanan mulut. Intervensi : a. Ka i status nutrisi klien. /. 2eri makanan lunak )ang tidak merangsang stimulus n)eri pada mulutGlaring. c. Monitor pasien dan makanan dengan diha/iskan setiap kali makan. d. Kola/orasi= teruskan pem/erian terapi cairan parenteral.

%. 5angguan proses keluarga /.d keadaan sakit dan hospitalisasi. Intervensi : a. 5ali perasaan keluarga dan masalah )ang ter adi selama hospitalisasi. /. 2erikan perhatian dan ke/utuhan orang tua akan in+ormasi dan dukungan. c. 1i/atkan keluarga selama pera0atan. d. Jelaskan tentang terapi )ang dilakukan pasa anak sesuai dengan pengetahuan keluarga. ,% aringitis (akterial !)eri kepala )ang he/at# muntah# kadang6kadang disertai demam dengan suhu )ang tinggi dan arang disertai dengan /atuk. *ada pemeriksaan tampak tosil mem/esar# +aring dan tonsil hiperemis dan terdapat eksudat di permukaann)a. 2e/erapa hari kemudian tim/ul /ercak petechiae pada palatum dan +aring. Kelen ar lim+a leher anterior mem/esar# ken)al dan n)eri pada penekanan.%

Gambar 5. Faringitis bakterial

Faringitis aki/at in+eksi /akteri streptococcus group A dapat diperkirakan dengan menggunakan Centor criteria# )aitu : a. 9emam.

/. Anterior Cervical l)mphadenopath). c. Tonsillar eBudates. d. A/sence og cough. Tiap kriteria ini /ila di umpai di/eri skor $# /ila skor &6$ maka pasien tidak mengalami +aringitis aki/at in+eksi streptococcus group A# /ila skor $6? maka pasien memiliki kemungkinan <&I terin+eksi streptococcus group A dan /ila skor <# pasien memiliki kemungkianan %&I terin+eksi streptococcus group A.

ETIOLO#I
Faringitis merupakan peradangan dinding +aring )ang dapat dise/a/kan aki/at in+eksi maupun non in+eksi. 2an)ak microorganism )ang dapat men)e/a/kan +aringitis# virus -<&6"&I.# /akteri -%6<&I.. 7espirator) viruses merupakan pen)e/a/ +aringitis )ang paling /an)ak teridenti+ikasi dengan 7hinovirus -NG6;&I.# dan Coronaviruses -NG6%I.. ,elain itu uga ada In+luenAa virus# *arain+luenAa# adenovirus# 4erpes simpleB virus t)pe $ O ;# CoBsackie virus A# c)tomegalovirus dan :pstein62arr virus -:28.. ,elain itu in+eksi 4I8 uga dapat men)e/a/kan ter adin)a +aringitis." Faringitis )ang dise/a/kan oleh /akteri /iasan)a oleh group ,.p)ogenes dengan %6$%I pen)e/a/ +aringitis pada orang de0asa. 5roup A streptococcus merupakan pen)e/a/ +aringitis )ang utama pada anak6anak /erusia %6$% tahun# ini arang ditemukan pada anak /erusia P ? tahun. 2akteri pen)e/a/ +aringitis )ang lainn)a -P$I. antara lain !eisseria gonorrhoeae# Cor)ne/acterium diptheriae# Cor)ne/acterium ulcerans# @ersinia eneterolitica dan Treponema pallidum# M)co/acterium tu/erculosis. Faringitis dapat menular melalui droplet in+ection dari orang )ang menderita +aringitis. Faktor resiko pen)e/a/ +aringitis )aitu udara )ang dingin# turunn)a da)a tahan tu/uh# konsumsi makanan )ang kurang giAi# konsumsi alhokol )ang /erle/ihan.

PATO#ENESIS
*ada +aringitis )ang dise/a/kan in+eksi# /akteri ataupun virus dapat secara langsung menginvasi mukosa +aring men)e/a/kan respon in+lamasi lokal. Kuman mengin+iltrasi lapisan epitel# kemudian /ila epitel terkikis maka aringan lim+oid super+isial /ereaksi# ter adi pem/endungan radang dengan in+iltrasi leukosit polimor+onuklear. *ada stadium a0al terdapat hiperemi# kemudian edema dan sekresi )ang meningkat. :ksudat mula6mula serosa tapi men adi mene/al dan kemudian cenderung men adi kering dan dapat melekat pada dinding +aring. 9engan hiperemi# pem/uluh darah dinding +aring men adi le/ar. 2entuk sum/atan )ang /er0arna kuning# putih atau a/u6a/u terdapat dalam +olikel atau aringan lim+oid. Tampak /ah0a +olikel lim+oid dan /ercak6/ercak pada dinding +aring posterior atau terletak le/ih ke lateral# men adi meradang dan mem/engkak. 8irus6virus seperti 7hinovirus dan Coronavirus dapat men)e/a/kan iritasi sekunder pada mukosa +aring aki/at sekresi nasal.; In+eksi streptococcal memiliki karakteristik khusus )aitu invasi lokal dan pelepasan eBtracellular toBins dan protease )ang men)e/a/kan kerusakan aringan )ang he/at karena +ragmen M protein dari 5roup A streptococus memiliki struktur )ang sama dengan sarkolema pada M)ocard dan dihu/ungkan dengan demam rheumatic dan kerusakan katu/ antung. ,elain itu uga dapat men)e/a/kan akut glomerulone+ritis karena +ungsi glomerulus terganggu aki/at ter/entukn)a kompleks antigen6anti/odi.

EPIDEMIOLO#I
Faktor resiko pen)e/a/ +aringitis )aitu udara )ang dingin# turunn)a da)a tahan tu/uh )ang dise/a/kan in+luenAa# konsumsi makan )ang kurang giAi# konsumsi alkohol )ang /erle/ihan# ge ala predormal dari pen)akit scarlet +ever dan seseorang )ang tinggal dilingkungan kita )ang menderita sakit tenggorakan atau demam. ,etiap tahunn)a NG6 <& uta orang mengun ungi pusat pela)anan kesehatan karena +aringitis. 2an)ak anak6anak dan orang de0asa mengalami ?6% kali in+eksi virus pada saluran perna+asan atas termasuk +aringitis. ,ecara glo/al di dunia ini viral +aingitis merupakan pen)e/a/ utama sesorang a/sen /eker a atau sekolah. !ational Am/ulator) Medical Care ,urve) menun ukkan

NG6 ;&& kun ungan ke dokter tiap $&&& populasi antara tahun $LJ&6$LL" adalah karena viral+aringitis. 8iral +aringitis men)erang semua ras# etnis dan enis kelamin. 8iral +aringitis men)erang anak6anak dan orang de0asa dan le/ih sering pada anak6anak. *uncak insidensi/acterial dan viral +aringitis adalah pada anak6anak usia <6H tahun. Faringitis )ang dise/a/kan in+eksi group A streptococcus arang di umpai pada anak /erusai P ? tahun.

PENATALAKSANAAN
*ada viral +aringitis pasien dian urkan untuk istirahat# minum )ang cukup dan /erkumur dengan air hangat. *ada penderita )ang dise/a/kan oleh virus makan di/erikan asperia# acetominophen -t)lenol. untuk mem/antu mengurangi rasa sakit dan n)eri pada tenggorokan. 9ian urkan untuk /eristirahat dirumah# karena +aringitis )ang dise/a/kan oleh viru dapat sem/uh sendiri." *ada +aringitis aki/at /akteri terutama /ila diduga pen)e/a/n)a streptococuss group A di/erikan anti/iotik )aitu *enicillin 5 2enAatin %&.&&& UGkg22GIM dosis tunggal atau Amoksillin %&mgGkg22 dosis di/agi ?kaliGhari selama $& hari dan pada de0asa ?B%&&mg selama "6$& hari atau eritromisin <B%&&mgGhari. ,elain anti/iotik uga di/erikan kortikosteroid karena steroid telah menun ukkan per/aikan klinis karena dapat menekan reaksi in+lamasi. ,teroid )ang dapat di/erikan /erupa deksametasonJ6$"mgGIM sekali dan pada anak6anak &#&J6&#?mgGkg22GIM sekali# dan pada pasien dengan +aringitis aki/at /akteri dapat di/erikan analgetik# antipiretik dan dian urkan pasien untuk /erkumur6kumur dengan menggunakan air hangat atau antiseptik. *ada +aringitis kronik hiperplastik dilakukan terapi lokal dengan menggunakan kaustik +aring dengan memakai Aat kimia larutan nitras argenti atau dengan listrik. *engo/atan simptomatis di/erikan o/at kumur# ika diperlukan dapat di/erikan o/at /atuk antitusi+ atau ekspetoran. *en)akit pada hidung dan sinus ditu ukan pada rhinitis atro+i dan untuk +aringitis kronik atro+i han)a ditam/ahkan dengan o/at kumur dan pasien disuruh men aga ke/ersihan mulut.

PEN-E#AHAN
2e/erapa pencegahan dan pera0atan )ang dapat dilakukan untuk mengatasi radang tenggorokan antara lain :

cukup /eristirahat /erkumur dengan air garam hangat /e/erapa kali sehari /agi perokok harus /erhenti merokok /an)ak minum dan hindari makanan )ang dapat men)e/a/kan iritasi minum anti/iotik# dan ika diperlukan dapat minum analgesik. tindakan pencegahan dilakukan dengan menghindari pemakaian pelem/a/ udara )ang /erle/ihan.

KOMPLIKASI
Adapun komplikasi dari +aringitis )aitu sinusitis# otitis media# epiglotitis# mastoiditis# pneumonia# a/ses peritonsilar# a/ses retro+aringeal. ,elain itu# uga dapat ter adi komplikasi lain /erupa septicemia# meningitis# glomerulone+ritis# demam rematik akut. 4al ini ter adi secara perkontuinatum# lim+ogenik maupun hematogenik.

PRO#NOSIS
Umumn)a prognosis pasien dengan +aringitis adalah /aik. *asien dengan +aringitis /iasan)a sem/uh dalam 0aktu $6; minggu.

PENUTUP
Faringitis dapat dise/a/kan oleh /akteri atau virus )ang ditularkan secara droplet in+ection atau melalui /ahan makananG minumanG alat makan. 5e ala dan tanda )ang ditim/ulkan +aringitis tergantung pada mikroorgani s m e ) a n g mengin+eksi.,ecara garis /esar +aringitis menun ukkan tanda dan ge ala6 ge ala seperti lemas# anoreBia# suhu tu/uh naik# suara serak# kaku dan sakit pada otot leher# +aring )ang hiperemis# tonsil mem/esar# pinggir palatum molle )ang hiperemis# kelen ar lim+e pada rahang /a0ah tera/a dan n)eri /ila ditekan dan /ila dilakukan pemeriksaan darah mungkin di umpai peningkatan la u endap darah dan leukosit. Untuk menegakan diagnosis +aringitis dapat dimulai dari anamnesa )ang cermat dan dilakukan pemeriksaan temperature tu/uh dan evaluasi tenggorokan# sinus# telinga# hidung dan leher + a r i n g ) a n g hiperemis# eksudat# tonsil )ang mem/esar dan hiperemis# pem/esaran kelen ar getah /ening dileher. Terapi )ang di /erikan tergantung dari pen)e/a/n)a.

DA TAR PUSTAKA 1. :+iat) Ars)ad ,. 2uku A ar Ilmu Kesehatan Telinga# 4idung# Tenggorokan. Jakarta:FKUI:;&&& 2. ,oepardi.. Kelainan Telinga 1uar dalam 2uku A ar Ilmu Kesehatan Telinga# 4idung# Tenggorok# Kepala O 1eher. :disi ke6%.Jakarta:FKUI:;&&" 3. 4artono A. 2uku ,aku Ilmu Kesehatan Tenggorokan# 4idung# dan Telinga. :disi6$;. Jakarta::5C:;&$& 4. 4ar anto# 4adi)anto# 4artanto 4.# dan Chandranata 1. 9iagnosis Fisik : :valuasi 9iagnosis dan Fungsi di 2angsal. Jakarta::5C=;&&%

5. 4era0ati ,. dan 7ukmini ,. Ilmu *en)akit Anak Telinga# 4idung# Tenggorok. Jkarta::5C:;&&& 6. Clinical *ractice 5uideline# *art I. *rinciples o+ Appropriate Anti/iotic Use +or Treatment o+ !onspecitic Upper 7espirator) Tract In+ections in Adults. America# American ,ociaet) o+ Internal Medicine# ;&&$=$?<:<JH6<JL