STEP 7

PHIMOSIS
Definisi
Prepusium penis yang tidak dapat diretraksi (ditarik) ke proksimal sampai ke corona glandis. Femosis adalah prepusium penis yang tidak dapat diretraksi (ditarik) ke proksimal sampai ke korona glandis. Fimosis dialami oleh sebagian besar bayi baru lahir karena terdapat adesi prepusium dengan glans penis. Hingga usia 3-4 tahun penis tumbuh dan berkembang, dan debris yang dihasilkan oleh adesi alamiah antara prepusium dengan glans penis. Hingga usia 3-4 tahun penis tumbuh dan berkembang, dan debris yang dihasilkan oleh epitel prepusium (smegma) mengumpul di dalam prepusium dan perlahan-lahan memisahkan prepusium dari glans penis. Ereksi penis yang terjadi secara berkala membuat prepusium terdilatasi perlahan-lahan sehingga prepusium menjadi retraktil dan dapat ditarik ke proksimal. Pada saat usia 3 tahun, 90% prepusium sudah dapat diretraksi. Sumber : Dasar-dasar Urologi ed.2, Basuki B Purnomo.

Fimosis kongenital (kelainan bawaan, true phimosis)

Kulit preputium selalu melekat erat pada glans penis dan tidak dapat ditarik ke belakang pada saat lahir, namun seiring bertambahnya usia serta diproduksinya hormon dan faktor pertumbuhan, terjadi proses keratinisasi lapisan

epitel dan deskuamasi antara glans penis dan lapis bagian dalam preputium sehingga akhirnya kulit preputium terpisah dari glans penis. Hanya sekitar 4% bayi yang seluruh kulit preputiumnya dapat ditarik ke belakang penis pada saat lahir, namun mencapai 90% pada saat usia 3 tahun dan hanya 1% laki-laki berusia 17 tahun yang masih mengalami fimosis kongenital. Walaupun demikian, penelitian lain mendapatkan hanya 20% dari 200 anak laki-laki berusia 5-13 tahun yang seluruh kulit preputiumnya dapat ditarik ke belakang penis.

Fimosis didapat (fimosis patologik)

Hal ini berkaitan dengan kebersihan (higiene) alat kelamin yang buruk, peradangan kronik glans penisdan kulit preputium (balanoposthitis kronik), atau penarikan berlebihan kulit preputium (forceful retraction) pada fimosis kongenital yang akan menyebabkan pembentukkan jaringan ikat (fibrosis)dekat bagian kulit preputium yang membuka.

Etiologi
Fimosis dialami oleh sebagian besar bayi baru lahir karena terdapat adesi alamiah antara prepusium dengan glans penis. Sumber : Dasar-dasar Urologi ed.2, Basuki B Purnomo. Penyebabnya kemungkinan adalah kegagalan kulup melonggarkan diri selama pertumbuhan. Bisa juga karena infeksi balinitis, cacat, atau penyakit alat kelamin. Phimosis dapat menyebabkan rasa sakit pada penderita saat berkemih jika kulup lengket dan menutup lubang penis. Penyumbatan ini disebabkan kotoran urin yang mengkristal dalam kulup. Sumber : http://www.detikhealth.com

Patofisiologi
Fimosis dialami oleh sebagian besar bayi baru lahir karena terdapat adesi alamiah antara preputium dengan glans penis. Hingga usia 3-4 tahun penis tumbuh dan berkembang dan debris yang dihasilkan oleh epitel preputium (smegma) mengumpul didalam preputium dan perlahan-lahan memisahkan preputium dari glans penis. Ereksi penis yang terjadi secara berkala membuat preputium terdilatasi perlahan-lahan sehingga preputium menjadi retraktil dan dapat ditarik ke proksimal.

Manifestasi klinis
Sulit kencing menggelembungnya ujung prepusium penis pada saat miksi pancaran urin mengecil Adanya benjolan lunak di ujung penis yang tak lain adalah korpus smegma yaitu timbunan smegma di dalam sakus prepusium penis (Basuki B.Purnomo.2008.Dasar-dasar Urologi, Edisi Kedua.Jakarta:Sagung Seto)

Tanda dan gejala fimosis diantaranya :

1. Penis membesar dan menggelembung akibat tumpukan urin 2. Kadang-kadang keluhan dapat berupa ujung kemaluan menggembung saat mulai buang air kecil yang kemudian menghilang setelah berkemih. Hal tersebut disebabkan oleh karena urin yang keluar terlebih dahulu tertahan dalam ruangan yang dibatasi oleh kulit pada ujung penis sebelum keluar melalui muaranya yang sempit. 3. Biasanya bayi menangis dan mengejan saat buang air kecil karena timbul rasa sakit. 4. Kulit penis tak bisa ditarik kea rah pangkal ketika akan dibersihkan 5. Air seni keluar tidak lancar. Kadang-kadang menetes dan kadang-kadang memancar dengan arah yang tidak dapat diduga 6. Bisa juga disertai demam 7. Iritasi pada penis.

Penatalaksanaan
Tidak dianjurkan melakukan dilatasi atau retraksi yang dipaksakan pada fimosis, karena menimbulkan luka dan terbentuk sikatriks pada ujung preputium sebagai fimosis sekunder. Fimosis yang disertai balanitis xerotika obliterans dapat dicoba diberikan salep deksametason 0,1 % yang dioleskan 3 atau 4 kali. Diharapkan setelah pemberian selama 6 minggu, preputium dapat diretraksi spontan. Pada fimosis yang menimbulkan keluhan miksi, menggelembungnya ujung preputium pada saat miksi, atau fimosis yang disertai dengan infeksi postitis merupakan indikasi untuk dilakukan sirkumsisi. Tentunya pada balanitis atau postitis harus diberi antibiotika dahulu sebelum sirkumsisi. Dasar dasar urologi edisi kedua, Basuki Purnomo, Sagung Seto, 2009

Tindakan
Tidak dianjurkan melakukan dilatasi atau retraksi yang dipaksakan pada fimosis, karena menimbulkan luka dan terbentuk sikatriks pada ujung prepusium sebagai fimosis sekunder. Fimosis yang disertai balanitis xerotika obliterans dapat dicoba diberikan salep deksametasone 0,1% yang dioleskan 3 atau 4 kali. Diharapkan setelah pemberian selama 6 minggu. prepusium dapat diretraksi spontan. Pada fimosis yang menimbulkan keluhan miksi, menggelembungnya ujung prepusium pada saat miksi, atau fimosis yang disertai dengan infeksi postitis merupakan indikasi untuk dilakukan sirkumsisi. Tentunya pada balanitis atau psostitis harus diberi antibiotika sebelum sirkumsisi. ( Dasar-Dasar Urologi, Basuki Purnomo )

Komplikasi
1. Ketidaknyamanan/nyeri saat berkemih 2. Akumulasi sekret dan smegma di bawah preputium yang kemudian terkena infeksi sekunder dan akhirnya terbentuk jaringan parut. 3. Pada kasus yang berat dapat menimbulkan retensi urin. 4. Penarikan preputium secara paksa dapat berakibat kontriksi dengan rasa nyeri

dan pembengkakan glans penis yang disebut parafimosis. 5. Pembengkakan/radang pada ujung kemaluan yang disebut ballonitis. 6. Timbul infeksi pada saluran air seni (ureter) kiri dan kanan, kemudian menimbulkan kerusakan pada ginjal. 7. Fimosis merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker penis.

PARAFIMOSIS Definisi
Parafimosis adalah prepusium penis yang diretraksi sampai di sulkus koronarius tidak dapat dikembalikan pada keadaan semula dan timbul jeratan pada penis dibelakang koronarius. Menarik (retraksi) prepusium ke proksimal biasanya dilakukan pada bersanggama/masturbasi atau sehabis pemasangan kateter. Jika prepusium tidak secepatnya dikembalikan ke tempat semula, menyebabkan gangguan aliran balik vena superfisial sedangkan aliran arteri tetap berjalan normal. Hal ini menyebabkan edema glans penis dirasakan nyeri. Jika dibiarkan bagian penis di sebelah distal jeratan makin membengkak yang akhirnya bisa mengalami nekrosis glans penis.

Gx dan tanda
Gangguan aliran darah Sumbatan aliran urine Edema glands penis Nyeri (Basuki B.Purnomo.2008.Dasar-dasar Urologi, Edisi Kedua.Jakarta:Sagung Seto)

Tindakan

Prepusium diusahakan untuk dikembalikan secara manual dengan teknik memijat glans selama 3-5 menit diharapkan edema berkurang dan secara perlahan-lahan prepusium dikembalikan pada tempatnya. Jika usaha ini tidak berhasil, dilakukan dorsum insisi pada jeratan sehingga prepusium dapat dikembalikan pada tempatnya. Setelah edema dan proses inflamasi menghilang pasien dianjurkan untuk menjalani sirkumsisi.

Komplikasi
Nekrosis gland penis (Basuki B.Purnomo.2008.Dasar-dasar Urologi, Edisi Kedua.Jakarta:Sagung Seto)

HIPOSPADIA
Definisi
Hipospadia adalah kelainan kongenital berupa muara uretra yang terletak di sebelah ventral penis dan sebelah proksimal ujung penis. Letak meatus uretra bisa terletak glandular hingga perineal. Angka kejadian hipospadia adalah 3,2 dari 1000 kelahiran hidup.Pada hipospadia tidak didapatkan prepusium ventral sehingga prepusium dorsal menjadi berlebihan (dorsal hood) dan sering disertai dengan korde (penis angulasi ke ventral). Kadang-kadang didapatkan stenosis meatus uretra, dan anomali bawaan berupa maldesensus atau. hernia inguinalis. Kejadian seluruh hipospadia yang bersamaan dengan kriporkismus adalah 9%, tetapi pada hipospadia posterior sebesar 32%. Hipospadia adalah suatu kelainan bawaan dimana meatus uretra eksterna terletak di permukaan ventral penis dan lebih ke prokimal dari tempatnya yang normal ujung glands penis). Hipospadia merupakan salah satu dari kelainan congenital palings sering pada genitalia laki laki, terjadi pada satu dalam 350 kelahiran laki laki, dapat dikaitkan dengan kelainan congenital lain

seperti anomaly ginjal, undesensus testikulorum dan genetic seperti sindroma klinefelter. Hipospadia adalah suatu kelainan genitalia dimana ofisium uretra eksterna bermuara dibawah ukuran phallus/penisnya normal. Jika ini terjadi hipospadia penis akan tampak bengkok kebawah (curve penis) bengkok tersebut oleh karena uretra seharusnya terjadi menjadi airoli (rudi uretra) tidak betumbuh sehingga terjadi jaringan fibrosa yang disebutchordae (Akasara Merchina, ilmu bedah, FKUI) Insiden frekuensi hipospadia merupakan salah satu kelainan yang paling sering terjadi pada genetalia laki-laki. Terjadi pada satu dari 200 kelainan laki-laki (Prinsip keperawatan pediatrik).

Klasifikasi
Berdasarkan letak muara uretra setelah dilakukan koreksi korde, Browne (1936) membagi hipospadia dalam tiga bagian besar, yaitu a. Hipospadi anterior terdiri atas tipe glanular, subkoronal, dan penis distal, b. Hipospadi medius terdiri atas: midshaft, dan penis pro c. Hipospadi posterior terdiri atas: penoskrotal, skrotal, dan perineal.

Manifestasi klinis
Kesulitan atau ketidakmampuan berkemih secara adekuat dengan posisi berdiri. Chordee (melengkungnya penis) dapat menyertai hipospadia.

Hernia inguinalis (testis tidak turun) dapat menyertai hipospadia. Sumber : Buku Saku Patofisiologi, ed. 3, Elizabeth J. Corwin. Pada kebanyakan penderita terdapat penis yang melengkung ke arah bawah yang akan tampak lebih jelas pada saat ereksi. Hal ini disebabkan oleh adanya chordee yaitu suatu jaringan fibrosa yang menyebar mulai dari meatus yang letaknya abnormal ke glands penis. Jaringan fibrosa ini adalah bentuk rudimeter dari uretra, korpus spongiosum dan tunika dartos. Walaupun adanya chordee adalah salah satu cirri khas untuk mencirigai suatu hipospadia, perlu diingat bahwa tidak semua hipospadia memiliki chordee.

Diagnosis
Diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir atau bayi. Karena kelahiran lain dapat menyertai hipospadia, dianjurkan pemeriksaan yang menyeluruh, termasuk pemeriksaan kromosom. Sumber : Buku Saku Patofisiologi, ed. 3, Elizabeth J. Corwin.

Penatalaksanaan
Koreksi bedah mungkin perlu dilakukan sebelum usia anak 1 atau 2 tahun. Sirkumsisi harus dihindari pada bayi baru lahir agar kulup dapat digunakan untuk perbaikan di masa mendatang. Sumber : Buku Saku Patofisiologi, ed. 3, Elizabeth J. Corwin.

Dikenal banyak tehnik operai hipospadia, yang umumnya terdiri dari beberapa tahap yaitu :
1.Operasi pelepasan chordee dan tunneling Dilakukan pada usia 1,5-2 tahun. Pada tahap ini dilakukan operasi eksisi chordee dari muara uretra sampai ke glands penis. Setelah eksisi chordee maka penis akan

menjadi lurus tetapi meatus uretra masih terletak abnormal. Untuk melihat keberhasilan eksisi dilakukan tes ereksi buatan intraoperatif dengan menyuntikkan NaCL 0,9% kedalan korpus kavernosum. 2.Operasi uretroplasty Biasanya dilakukan 6 bulan setelah operasi pertama. Uretra dibuat dari kulit penis bagian ventral yang di insisi secara longitudinal pararel di kedua sisi.

Komplikasi
Fistula uretrokutan Stensis meatus uretra Striktura uretra Korde yang belum sepenuhnya terkoreksi Timbulnya divertikel uretra Sumber : Dasar-dasar Urologi ed.2, Basuki B Purnomo. Dapat terjadi disfungsi ejakulasi pada pria dewasa. Apabila chordee-nya parah, maka penetrasi selama berhubungan intim tidak dapat dilakukan. Sumber : Buku Saku Patofisiologi, ed. 3, Elizabeth J. Corwin.

Tindakan
1. Tujuan fungsional operasi hipospadia adalah: a. Kosmetik penis sehingga fungsi miksi dan fungsi seksual normal (ereksi lurus dan pancaran ejakulasi kuat) b. Penis dapat tumbuh dengan normal. 2. Tahapan-tahapan rekonstruksi adalah: koreksi korde (ortoplasti), membuat neouretra dari kulit penis (uretroplasti), dan membuat glans. Berbagai metode rekonstruksi telah diperkenankan mulai dari metode satu tahap hingga dua tahap. Pilihan metode tergantung dari pengalaman operator.

3. Reparasi hipospadi dianjurkan pada usia pra sekolah agar tidak mengganggu kegiatan belajar pada saat operasi. Perlu diingat bahwa seringkali rekonstruksi hipospadia membutuhkan lebih dari sekali operasi, koreksi ulangan jika terjadi komplikasi. 4. Pada hipospadia posterior dengan disertai testis maldesensus dianjurkan untuk melakukan uretroskopi praoperatif guna melihat kemungkinan adanya pembesaran utrikulus prostatikus yang mungkin terdapat keraguan jenis kelamin (sexual ambiquity).

Penyulit
Penyulit yang dapat terjadi setelah operasi hipospadi adalah: fistula uretrokutan, stensis meatus uretra, striktura uretra, korde yang belurn sepenuhnya terkoreksi, dan timbulnya divertikel uretra. ( Dasar-Dasar Urologi, Basuki Purnomo ) KOMPLIKASI Komplikasi yang biasa terjadi antara lain striktur uretra (terutama pada sambungan meatus uretra yang sebenarnya dengan uretra yang baru dibuat) atau fistula. http://keperawatan-agung.blogspot.com/2010/06/askep-hipospadia.html

EPISPADIA
epispadia adalah suatu kelainan bawaan pada bayi laki-laki, dimana lubang uretra terdapat di bagian punggung penis atau uretra tidak berbentuk tabung, tetapi terbuka. terdapat 3 jenis epispadia:

1. lubang uretra terdapat di puncak kepala penis 2. seluruh uretra terbuka di sepanjang penis 3. seluruh uretra terbuka dan lubang kandung kemih terdapat pada dinding perut.

Gejalanya adalah:
1. lubang uretra terdapat di punggung penis 2. lubang uretra terdapat di sepanjang punggung penis.

Manifestasi
Epispadia total Pada wanita : - Mons veneris terlihat melebar - Uretra terbuka - Klitoris terbelah - Inkontinensia Pada pria : - Pembengkokkan penis Epispadia prsial Pada wanita : tidak ada keluhan atau gangguan Pada pria : - Penis pendek dan bengkak - Gangguan miksi dan koitus (Sjamsuhidayat R, Jong WD. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC)

STRIKTURA URETRA
Definisi
Striktura uretra adalah penyempitan lumen uretra karena fibrosis pada dindingnya. Penyempitan lumen ini disebabkan karena dindingnya mengalami fibrosis dan pada tingkat yang lebih parah terjadi fibrosis korpus spongiosum.

Etiologi

a. Striktura uretra dapat disebabkan karena suatu infeksi, trauma pada uretra, dan kelainan bawaan. Infeksi yang paling sering menimbulkan striktura uretra adalah infeksi oleh kuman gonokokus yang telah menginfeksi uretra beberapa tahun sebelumnya. Keadaan ini sekarang jarang dijumpai karena banyak pemakaian antibiotika untuk memberantas uretritis. b. Trauma yang menyebabkan striktura uretra adalah trauma tumpul pada selangkangan (straddle injury), fraktur tulang pelvis, dan instrumentasi atau tindakan transuretra uretra yang kurang hati-hati. c. Tumor bisa menyebabkan striktura melalui dua cara, yaitu proses penyembuhan tumor yang menyebabkan striktura uretra, ataupun tumornya itu sendiri yang menaakibatkan sumbatan uretra. d. Kateterisasi juga bisa menyebabkan striktura uretra bila diameter kateter dan diameter lumen uretra tidak proporsional.

Patoflsiologi
Proses radang akibat tramua atau infeksi pada uretra akan menyebabkan terbentuknya jaringan sikatrilk pada uretra. Jaringan sikatriks pada lumen uretra menimbulkan hambatan aliran urine hingga retensi urine. Aliran urine yang terhambat mencari jalan keluar di tempat lain (di sebelah proksimal striktura) dan akhimya mengumpul di rongga periuretra. Jika terinfeksi menimbulkan abses periuretra yang kemudian pecah membentuk fistula uretrokutan. Pada keadan tertentu dijumpai banyak sekali fistula sehingga disebut sebagai fistula seruling

Derajat Penyempitan Uretra

Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktura uretra dibagi menjadi 3 tingkatan, yaitu derajat:

e. Ringan: jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra. f. Sedang: jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan 1/2diameter lumen uretra g. Berat: jika terdapat oklusi lebih besar dari 1/2diameter lumen uretra. Pada penyempitan derajat berat kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum, yang dikenal dengan spongiofibrosis.

Pemeriksaan penunjang
Untuk mengetahui pola pancaran urine secara obyektif, dapat diukur dengan cara sederhana atau dengan memakai alat uroflometri. Derasnya pancaran dapat diukur dengan membagi volume urine yang dikeluarkan pada saat miksi dibagi dengan lama proses miksi. Kecepatan pancaran pria normal adalah 20 ml/detik. Jika kecepatan pancaran kurang dari 10 ml/detik menandakan ada obstruksi. Untuk melihat letak penyempitan dan besarnya penyempitan uretra dibuat foto uretrografi. Lebih lengkap lagi mengenai panjang striktura adalah dengan membuat foto bipolar sistourtrografi dengan cara memasukkan bahan kontras secara antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari uretra. Melihat pembuntuan uretra secara langsung dilakukan melalui uretroskopi yaitu melihat striktura transuretra. Jika diketemukan striktura langsung diikuti dengan uretrotomi interna (sachse) yaitu memotong jaringan fibrotik dengan memakai pisau sachse.

Terapi

Jika pasien data karena retensi urine, secepatnya dilakukan sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urine. Jika dijumpai abses periuretra dilakukan insisi dan pemberian antibiotika. h. Tindakan khusus yang dilakukan terhadap striktura uretra adalah: Businasi (dilatasi) dengan busi logam yang dilakukan secara hatihati. Tindakan yang kasar tambah akan merusak uretra sehingga menimbulkan luka baru yang pada akhirnya menimbulkan striktura lagi yang lebih berat. Tindakan ini dapat menimbulkan salah jalan (false route) Uretrotomi interna: yaitu memotong jaringan sikatriks uretra dengan pisau Otis atau dengan pisau Sachse. Otis dikerjakan jika belum. terjadi striktura totaL sedangkan pada striktura yang lebih berat, pernotongan striktura dikerjakan secara visual dengan memakai'pisau sachse Uretrotomi eksterna adalah tindakan operasi terbuka berupa pemotongan jaringan fibrosis, kemudian dilakukan anastomosis di antara jaringan uretra yang masib sehat.

Penyulit
Obstruksi uretra yang lama menimbulkan stasis urine dan menimbulkan berbagai penyulit di antaranya adalah: infeksi saluran kemih, terbentuknya divertikel uretra/buli-buli, abses periuretra, batu uretra, fistel uretro-kutan, dan karsinoma uretra.

Prognosis
Striktura uretra kerap kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama 1 tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan.

Kontrol berkala
Setiap kontrol dilakukan pemeriksaan pancaran urine yang langsung dilihat oleh dokter atau dengan rekaman uroflometri. Untuk mencegah timbulnya kekambuhan, sering kali pasien harus menjalani beberapa tindakan, antara lain: dilatasi berkala dengan busi dan kateterisasi bersih mandiri berkala (KBMB) atau CIC (clean intermitten catheterization) yaitu pasien dianjurkan untuk melakukan kateterisasi secara periodik pada waktu tertentu dengan kateter yang bersih (tidak perlu steril) guna mencegah timbulnya kekambuhan striktura.

PRIAPISMUS
Definisi
Priapismus adalah ereksi penis yang berkepanjangan tanpa diikuti dengan hasrat seksual sering disertai dengan rasa nyeri. Istilah priapismus berasal dari kata. Yunani priapus yaitu sama dewa kejantanan pada Yunani kuno. Priapismus merupakan salah satu kedaruratan di bidang urologi karena jika tidak ditangani dengan cepat dan tepat dapat menimbulkan kecacatan yang menetap berupa disfungsi ereksi.

Etiologi
Menurut etiologinya priapismus dibedakan dalam 2 macam yaitu : priapismus primer atau idiopatik yang belum jelas penyebabnya sebanyak 60% dan priapismus sekunder. Priapismus sekunder dapat disebabkan a. Kelainan pembekuan darah (anemi bulan sabit,lekemi, dan emboli lemak).

b. Trauma para perineum atau genitalia c. Gangguan neurogen (pada saat menjalani anestesi regionalatau pada penderita paraplegia), d. Penyakit keganasan, e. Pemakaian obat- obat tertentu (alkohol, psikotropik, dan antihipertensi) f. Pasca injeksi intrakavernosa dengan zat vasoaktif.

Klasifikasi
Ereksi penis yang berkepanjangan ada priapismus dapat terjadi karena: (1) gangguan mekanisme outflow (veno-oklusi) sehingga darah tidak dapat keluar dari jaringan erektil, atau (2) adanya peningkatan inflow aliran darah arteriel yang masuk ke jaringan erektil. Oleh karena itu secara hemodinamik, priapismus dibedakan menjadi (1) priapismus tipe venookIusif atau low flow dan (2) priapismus tipe arteriel atau high flow. Kedua jenis itu dapat dibedakan dengan memperhatikan gambaran klinis, laboratorium, dan pemeriksaan pencitraan utrarasonografi color doppller dan arteriografi. 1. Priapismus jenis iskemik ditandai dengan adanya iskemia atau anoksia pada otot polos kavernosa. Semakin lama ereksi, iskemia semakin berat, dan setelah 3-4 jam, ereksi dirasakan sangat sakit. Setelah 12 jam terjadi edema interstisial dan kerusakan endotelium sinusoid. Nekrosis otot polos kavernosa terjadi setelah 24-48 jam. Setelah lebih dari 48 jam terjadi pembekuan darah dalam kaverne dan terjadi destruksi endotel sehingga jaringan-jaringan trabekel kehilangan daya elastisitasnya. a. Jika tidak diterapi, detumesensi terjadi setelah 2-4 minggu dan otot polos yang mengalami nekrosis diganti oleh jaringan fibrusa sehingga kehilangan kemampuan untuk mempertahankan ereksi maksimal.

2. Jenis non iskemik banyak terjadi setelah mengalami suatu trauma pada daerah perineum atau setelah operasi rekonstruksi arteri pada disfungsi ereksi. Prognosisnya lebih baik daripada jenis iskemik dan ereksi dapat kembali seperti sediakala. 3. Tabel 10-1. Perbedaan Priapismus Iskemik dan Non Iskemik Low flow (statik/iskemik)-Veno oklusif (non iskemik)-Arteriel High flow

Onset trauma Nyeri sampai sedang Ketegangan penis tegang Darah kavernosa Warna pO2 pCO2 pH Color doppler dan fistula Arteriografi arterio-vena

Pada saat tidur Mula-mula ringan menjadi sangat nyeri Sangat tegang

Setelah Ringan Tidak terIalu

Hitam <30 mm Hg >80 mmHg <7,25 Tidak ada aliran Pembuluh darah utuh

Merah >50 mm Hg <50 mmHg >7,5 Ada aliran, Malformasi

Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan etiologi yang teliti Pada diharapkan pemeriksaan dapat lokal mengungkapkan priapismus.

didapatkan batang penis yang tegang tanpa diikuti oleh ketegangan pada glans penis. Ultrasonografi Doppler yang dapat mendeteksi adanya

pulsasi arteri ischemic.

vernosa dan analisis

gas

darah

yang

diambill

intrakavernosa dapat membedakan priapismus jenis ischemic atau non

Terapi
a. Pada prinsipnya terapi priapismus adalah secepatnya mengembalikan aliran darah pada korpora kavernosa yang dicapai dengan cara medikamentosa maupun operatif. Sebelum tindakan yang agresif, pasien diminta untuk melakukan latihan dengan melompat-lompat dengan harapan terjadi diversi aliran darah dari kavernosa ke otot gluteus. Pemberian kompres air es pada penis atau enema larutan garam fisiologi dingin dapat merangsang aktivitas simpatik sehingga memperbaiki aliran darah kavernosa. Selain itu pemberian hidrasi yang baik dan anestesi regional pada beberapa kasus dapat menolong. Jika tindakan di atas tidak berhasil mungkin membutuhkan aspirasi, irigasi, atau operasi. b. Aspirasi dan Irigasi Intrakavernosa. Aspirasi darah kavernosa diindikasikan pada priapismus non iskemik atau priapismus iskemik yang masih baru saja terjadi. Priapismus iskemik derajat berat yang sudah terjadi beberapa hari tidak memberikan respon aspirasi dan irigasi obat ke dalam intrakavernosa; untuk itu perlu tindakan operasi. Aspirasi dkerjakan dengan memakai jarum scalp vein no 21. Aspirasi sebanyak darah intrakavernosa, kemudian dilakukan instilasi 10-20 g epinefrin atau 100-200 g fenilefrin yang dilarutkan dalam 1 ml larutan garam fisiologis setiap 5 menit hingga penis mengalami detumesensi. Aka dilakukan sebelum 24 jam setelah serangan, hampir semua kasus dapat sembuh dengan cara ini. Selain obat-obatan tersebut, dapat pula dipakai instilasi streptokinase pada priapismus yang

telah berlangsung 14 hari yang sebelumnya telah gagal dengan instilasi adrenergik. c. Jalan pintas (shunting) keluar dari korpora kavernosa Tindakan ini haras dipikirk-an, terutama pada priapismus veno-oklusi atau yang gagal-setelah terapi medikamentosa; hal ini untuk mencegah timbuInya sindroma kompartemen yang dapat menekan arteria kavernosa dan berakibat iskemia korpora kavernosa. d. Beberapa tindakan pintas itu adalah: (1) pintas korporo-glanular (sesuai yang dianjurkan oleh Winter (1978) atau Al Ghorab), (2) pintas korporospongiosum yaitu dengan membuat jendela yang menghubungkan korpus spongiosum dengan korpus kaverosum penis, dan (3) pintas safenokavernosum dengan membuat anastomosis antara korpus kavernosum dengan vena safena.

SIRKUMSISI
Definisi sirkumsisi
Membuang prepusium penis sehingga gland penis menjadi terbuka Dasar-dasar Urologi edisi kedua, Basuki B Purnomo

Tujuan sirkumsisi
Pelaksanaan ibadah agama/ ritual Tujuan medis: Menjaga hygiene penis dari smegma dan sisa-sisa urin Mencegah terjadinya infeksi pada gland atau prepusium penis Mencegah timbulnya karsinoma penis

Dasar-dasar Urologi edisi kedua, Basuki B Purnomo

Indikasi Sirkumsisi
a) Fimosis atau parafimosis b) Balanitis rekuren c) Kondiloma akuminata d) Karsinoma skuamosa pada prepusium Dasar-dasar Urologi edisi kedua, Basuki B Purnomo

Kontraindikasi Sirkumsisi
a) Hipospadia b) Epispadia c) Korde d) Megalouretra e) Webbed penis (didapatkan jaringan diantara penis dan rafe skrotum) f) Pembekuan darah (bledding diarthesis) kontaindikasi relative Dasar-dasar Urologi edisi kedua, Basuki B Purnomo

Prinsip dasar melakukan sirkumsisi

a) Asepsis b) Pengangkatan kulit preputium secara adekuat c) Hemostasis yang baik d) Kosmetik Pada umur neonates (< 1 bulan) dapat dikerjakan tanpa memakai anastesi Anak yang lebih besar harus memakai anastesi umum untuk mneghindari terjadinya trauma psikologis

Dasar-dasar Urologi edisi kedua, Basuki B Purnomo

Teknik2 sirkumsisi
a) Desinfeksi lapangan operasi dengan povidon iodine b) Daerah operasi ditutup dengan kain steril c) Pada anak yang lebih besar atau dewasa, pembiusan dilakukan memakai anastesi local dengan menyuntikkan obat anastesi pada basis penis (pada garis tengah dorsum penis). Obat anastesi disuntikkan secara infiltrasi dibawah kulit dan melingkari basis penis. Kemudian ditunggu beberapa saat dan diyakinkan bahwa batang penis sudah terbius d) Jika terjadi fimosis, diakukan dilatasi dulu dengan klem sehingga prepusium dapat ditarik ke proksimal. Selanjutnya prepusium dibebaskan dari perlekatannya dengan gland penis dan dibersihkan dari smegma atau kotoran lain e) Memotong prepusium penis dengan berbagai macam teknik, antara lain: I. Teknik diseksi prepusium Prepusium diretraksi ke proksimal kemudian dibuat 2 buah insisi yg masing2 melingkar dan saling sejajar pd kulit prepusium. Insisi pertama berada 1 cm dari sulkus koronarius dan yg kedua berada beberapa cm disebelah proksimal dari insisi pertama. Kedua insisi dihubungkan dengan insisi longitudinal dan selanjutnya kulit prepusium dipisahkan dari jaringan subkutan hingga terlepas. II. Teknik Gulotin

Prepusium ditegangkan pd sebelah ventral dan dorsal dengan klem kecil, kemudian dilakukan penjepitan kulit prepusium memakai klem yg lebih besar dengan batas proksimal klem berada disebelah distal dari glans penis. Selanjutnya dilakukan pemotongan kulit prepusium memakai pisau hingga kulit terlepas. III. Teknik dorsal slit Kulit prepusium disebelah kiri dan kanan ditegangkan ke lateral dengan klem kecil, kemudian prepusium disebelah dorsal dipotong memakai gunting pada garis midline, dari ujung distal ke arah proksimal sampai sulkus koronarius. Selanjutnya dilakukan pemotongan secara melingkar hingga kulit prepusium terlepas. Kulit proksimal dan distal didekatkan dengan penjahitan dengan memakai benang yg cepat diserap (plain catgut). IV. Dengan mempergunakan alat Plastibel atau Gomco

f) Setelah kulit Preputium terlepas, dilakukan hemostasis untuk merawat perdarahan. Perhatian utama ditujukan pada arteri yang terdapat di frenulum penis Kulit proksimal dan distal didekatkan dengan penjahitan dengan memakai benang yang cepat serap (plain catgut) Dasar-dasar Urologi edisi kedua, Basuki B Purnomo

Komplikasi sirkumsisi

Sirkumsisi yg dilakukan dengan benar dan perawatan hemostasis yg cermat, hampir tdk menimbulkan penyulit. Secara umum, penyulit yg terjdi pada tindakan ini rata2 adalah 0,2-0,5% yg terdiri atas : a. perdarahan (0,1-35%) b. infeksi (0,4%) c. pengangkatan kulit penis tdk adekuat d. terjdnya amputasi glans penis e. timbul fistula uretrokutan f. nekrosis penis Sirkumsisi yang tergesa-gesa dan tidak memperhatikan perdarahan yang masih berlangsung menyebabkan perdarahan pasca sirkumsisi. Perdarahan terutama pada arteri frenulum yang ada disebelah ventral penis. Sterilitas yg kurang baik pada saat sirkumsisi dan higiene pasca sirkumsisi yang tidak terjaga menyebabkan infeksi luka operasi. Terjdinya nekrosis penis disebabkan iskemia yg karena infeksi, pemakaian campuran anestesi lokal dengan konsentrasi adrenalin yang terlalu tinggi, dan kain pembungkus (verban) yg terlalu ketat. Dinegara turki dilaporkan oleh Odzemir (1997) bahwa penyulit akibat sirkumsisi 5% disebabkan oleh dokter, 10% tenaga kesehatan selain dokter dan 85% dikerjakan oleh tukang sunat tradisional. Dasar-dasar Urologi edisi kedua, Basuki B Purnomo