Pertukaran cairan mikrovaskuler

Cairan menyusun sekitar 60% dari volume tubuh total dengan beberapa variasi berdasar umur dan jenis kelamin. Volume intraselular kira-kira dua kali lipat dari volume ekstraselular. Sekitar tiga perempat dari cairan ektraselular berada di ruang interstisial dan sisanya adalah volume plasma. Sel darah merah termasuk dalam bagian intraselular. Darah volume intravaskular! menyusun "% dari berat tubuh atau # hingga 6 $ pada orang de%asa. &ada hematokrit normal sekitar #0%' volume plasma pada orang de%asa dengan berat badan "0 kg adalah sekitasr ( $' tetapi pada nilai hematokrit yang lebih rendah' volume plasma akan meningkat untuk mempertahankan normovolemia. &ada kebanyakan organ tubuh' volume interstisial menyusun )* hingga (0% volume cairan ekstravaskular total jaringan dan sisanya adalah volume intraselular. Volume interstisisal relati+ pada otak lebih rendah. Dalam kondisi +isiologis normal' terdapat sedikit variasi pada volume tubuh total' seperti pada ukuran relati+ darivolume berbagai bagian tubuh. ,ujuan terapeutik pada kondisi pato+isiologi yang berbeda-beda adalah untuk mempertahankan hubungan adekuat antara volume intravaskular dan interstisial. -ika hubugan ini sangat terganggu oleh cairan berpindah dari intravaskular ke ruang interstisial' situasinya konsisten dengan hipovolemia dan edema' namun volume ektraselular total tidak berubah. -ika terdapat redistribusi yang disebabkan olet +iltrasi netto pada satu atau beberapa organ tubuh' hal ini akan memberikan sedikit e+ek pada volume plasma total' namun e+ek samping dari terjadinya edema lokal pada organ-organ ini dapat sangat bermakna. .ondisi yang pertama dapat dicontohkan oleh sepsis atau S/0S sytemic in+lammatory response syndrome!' dimana bisa terdapat kebocoran traskapilar umum dari cairan dan protein dari inra ke ekstravaskular dari hampir semua organ tubuh. 1dema jaringan interstisial yang mengikutinya dapat menimbulkan e+ek samping dengan meningkatkan jarak di+usi antara kapiler-kapiler' meskipun e+ek pato+isiologi utama dari kondisi tersebut dapat lebih dianggap sebagai hilangnya volume plasma dibandingkan dengan timbulnya edema. .ondisi yang kedua dapat dicontohkan dengan edema otak atau edema paru' atau mungkin edema renal' kondisi yang seringkali hanya memiliki e+ek kecil pada volume plasma total' namun memiliki e+ek samping lokal yang sangat bermakna. 2ab ini berusaha menerangkan mekanisme hemodinamik +isiologis dasar yang mengontrol pertukaran cairan melalui membran mikrovaskular dan konsekuensi pato+isiologis yang mungkin ditimbulkan oleh gangguan pada sistem ini. 3eskipun situasi klinis sering lebih kompleks daripada yang dapat dijelaskan oleh prinsip +isiologi yang diketahui ' namun hal ini masih cukup membantu dalam memahami peristi%a tertentu yang sulit dijelaskan. 3ekanisme yang mengontrol pertukaran cairan mikrovaskular pada otak sangat berbeda dengan di bagian tubuh lain' dan gangguan kontrol volume otak akan memberikan e+ek yang sangat bermakna' maka otak akan dibicarakan secara terpisah. .omentar spesi+ik akan diberikan pada mekanisme yang mengontrol pertukaran cairan transvaskular pada paru yang disebabkan oleh e+ek samping yang sangat besar dari edema paru pada pertukaran gas pada semua organ tubuh. .ami juga akan memberikan beberapa komentar pada distribusi dan kee+ekti+an berbagai

tipe larutan yang meningkatakan volume darah' berdasarkan pada prinsip +isiologis dan pato+isiologis pertukaran cairan transvaskular. &embuluh darah mikro untuk pertukaran cairan .arena banyaknya kapiler dan desain jaringan mikrovaskular yang bertanggung ja%ab atas pertukaran' antara darah dan jaringan' cairan' nutrisi' dan produk buangan' area permukaan total untuk pertukaran pada orang de%asa kira-kira seluas "00 m) pada sirkulasi sistemik dan sekitar 40 m) di paru-paru. 3embran kapiler terdiri atas selapis sel endotelial. Seperti sel endotelial lainnya yang menutupi bagian dalam semua pembuluh darah tubuh' sel-sel ini memiliki +ungsi endokrin dengan memproduksi5at seperti nitrit oksida' prstasiklin' dan endotelin. .arena kapiler tidak memiliki sel otot polos' dan tahanan aliran pada jaringan kapiler sangat rendah' mereka tidak berperan dalam variasi normal pada aliran darah total pada suatu organ. &ertukaran cairan transvaskular terjadi sepanjang kapiler hingga bagian paling proksimal dari venula' mereka ini disebut pembuluh darah tempat terjadinya pertukaran. ,ingkat permeabilitas untuk 5at terlarut pada membran mikrovaskular pada pembuluh darah ini menyususn dasar +isiologis dan mor+ologis esensial untuk pertukaran cairan transvaskular pada suatu organ. .apiler dibagi menjadi kapiler sinusoidal' kapiler ber+enestra' dan kapiler kontinyu. .apiler sinusoidal permeabel untuk semua 5at terlarut termasuk protein' dapat ditemukan di hati' lien' dan sumsum tulang. .apiler ber+enestra dapat ditemukan di kelenjar' glomeruli' sebagian traktus gastrointestinal dan ditandai dengan transendotelial tenestra dengan permeabilitas tinggi untuk cairan dan 5at terlarut kecil' namun dengan permeabilitas makromolekular yang terbatas. .apiler kontinyu dominan pada organ lainnya seperti otot skelet' jantung' paru' kutis' mesenterium dan sistem sara+ pusat. .ecuali di otak' kapiler kontinyu ditandai dengan permeabilitas tinggi untuk 5at terlarut kecil via celah interendotelial' namun memiliki permeabilitas protein yang terbatas. Di otak' sambungan interendotelial lebih erat' sehingga permeabilitasnya sangat rendah untuk semua 5at terlarut' termasuk 5at terlarut kecil seperti ion natrium dan klorida' namun permeabilitas untuk air masih relati+ tinggi. 3ekanisme yang terlibat pada permeabilitas makromolekul dan cairan masih belum sepenuhnya dipahami. 6aktor yang dibahas adalah keadaan kontraktil dari +ilamen intraendotelial yang mengontrol ukuran pori interselular7 aliran elektris dari sel endotelial dalam hubungannya dengan berbagai elemen darah7 keberadaan protein plasma tertentu seperti albumin' +ibronektin' dan orosomucoid7 konsentrasi eritrosit plasma'7 dan status kimia dan elektris dari glikoprotein dari permukaan endotelial. ,elah dipostulasikan bah%a protein dapat ditranspor secara akti+ melalui mekanisme terganting energi pada vesikel di membran kapiler oleh proses yang disebut transitosis. 2eberapa penelitian +ungsional terbaru menunjukkan bah%a transitosis hanya memiliki peran kecil dalam transpor keseluruhan dari makromolekul antara darah dan jaringan' dan transpor protein sebagian besar adalah pasi+. &ada bab ini' hanya mekanisme pasi+ dari pertukaran cairan dan 5at terlarut transvaskular yang akan dibahas.

&ersamaan Starling untuk pertukaran cairan transvaskular &ada kapiler kontinyu dimana permeabilitas untuk air dan 5at terlarut kecil sangat tinggi dan permeabilitas untuk protein rendah' pertukaran cairan transvaskular -v! normalnya diterangkan dengan rumus Starling. -v 8 $pS D&-9D:! Dimana $p me%akili permeabilitas hidraulik konduktivitas cairan!' S adalah area permukaan yang tersedia untuk pertukaran cairan' D& adalah tekanan hidrostatik transkapiler netto untuk +iltrasi' 9 adalah koe+isien re+leksi untuk makromolekul protein plasma!' dan D: adalah tekanan osmotik koloid transkapiler netto. .oe+isien re+leksi untuk protein plasma menjelaskan bagian e+ekti+ dari tekanan osmotik koloid transkapiler terhadap +iltrasi cairan' dan me%akili tingkat kesulitan makromolekul mele%ati pembuluh darah tempat pertukaran secara relati+ terhadap air. ;ilainya <'0 jika membran impermeabel terhadap molekul tertentu' dan nilainya 0 jika molekul tertentu dapat mele%atinya dengan bebas. .oe+isien re+leksi untuk protein adalah diba%ah <'0 di seluruh organ kecuali di otak. .oe+isien re+leksi albumin kira-kira 0'4 di usus dan 0'*-0'6 di paru-paru. -adi' meskipun permeabilitas makromolekular rendah' terdapat kebocoran kontinyu protein ke ruang interstisial meskipun dalam kondisi normal' menghasilkan tekanan osmotik koloid interstisial seperempat hingga sepertiga dibandingkan di plasma. &emeliharaan perbedaan konstan pada tekanan osmotik koloid antara intravaskular dan ruang interstisial dari suatu organ ditentukan oleh keseimbangan antara kebocoran protein ke interstisium dan tingkat kecepatan dimana protein interstisial di kembalikan lagi ke sirkulasi melalui sistem lim+atik. &ada kondisi normal' volume suatu organ menunjukkan variasi kecil. =al ini manunjukkan bah%a e+ek netto pada volume jaringan dari +iltrasi dan absorbsi transkapiler dalam kombinasi dengan drainase lim+atik adalah mendekati nol. ,iadanya variasi besar dalam volume jaringan dapat dirujuk kepada mekanisme seperti autoregulasi dari tekanan kapiler hidrostatik dan pembatasan untuk +iltrasi atau absorbsi transkapiler. &ada semua organ tubuh dengan kapiler kontinyu' kecuali otak dan ginjal' tekanan osmotik koloid interstisial adalah tinggi dan kira-kira seperempat hingga sepertiga dari plasma. -adi' +iltrasi cairan akan dikurangi secara bertahap' dan berhenti jika tercapai keseimbangan e>uilibrium! Starling yang baru. Sama dengan itu' absorbsi cairan akan berhenti pada volume jaringan yang berkurang jika sudah tercapai keseimbangan Starling yang baru. 3odel tiga pori

&ersamaan Starling dapat di+unakan untuk menerangkan bagaimana tekanan hidrostatik dan osmotik koloid 'mengontrol aliran cairan melalui jaringan kapiler pada suatu jaringan' namun tidak memberikan in+ormasi mengenai mekanisme bagaimana protein ditrans+er dari intra ke ekstravaskuler. Dari karakteristik pori spesi+ik dari jaringan kapiler' dihasilkan model pori teoretis' yang dapat dipakai untuk menjelaskan pertukaran protein transvaskular. Dinding kapiler berperan secara +ungsional sebagai membran yang memiliki pori-pori dalam tiga ukuran yang berbeda. Dinding kapiler memiliki banyak pori interendotelial kecil dengan jari-jari #-6 nm' yang tersebar di seluruh dinding kapiler dan permeabel terhadap 5at terlarut kecil dan air. &ori kecil ini <0000-(0000 kali lebih banyak daripada pori interendotelial besar dengan jari-jari )0-(0 nm yangterletak terutama pada sisi venular jaringan kapiler dan pada proksimal venula yang juga permeabel untuk protein. 3embran kapiler juga memiliki pori transmembranous endotelial yang sangat kecil' dan hanya permeabel terhadap air a>uaporins!. ?danya pori kecil pada kapiler kontinyu dibuktikan oleh mikroskop elektron' begitu juga dengan kedua jenis pori lainnya' yaitu pori sangat kecil dan pori besar. &ermukaan pori total me%akili kurang dari 0'<% dari luas permukaan kapiler total. @ntuk mendapatkan penjelasan kuantitati+ dari transpor makromolekul' cairan' dan 5at terlarut kecil dalam kondisi normal' a>uaporins pori sangat kecil! dapat dianggap tidak ada dan model tiga pori dapat disederhanakan menjadi model dua pori. Dikombinasikan dengan rumus Starling' model ini dapat digunakan untuk memahami lebih baik peristi%a pertukaran cairan transvaskular dalam kondisi +isiologis dan pato+isiologis. -umlah dan ukuran pori yang tersedia untuk le%atnya protein dijelaskan oleh koe+isien re+leksi untuk protein. &ori besar hanya me%akili 0')-0'#% dari luas pori total dalam kondisi normal' namun masih penting untuk kebocoran protein plasma dari intravaskular ke ruang interstisial. 2ahkan peningkatan moderat pada luas pori besar relati+ terhadap luas pori kecil yang timbul dalam banyak kondisi pati+isiologis dapat menyebabkan peningkatan besar dalam kebocoran protein karena peningkatan +iltrasi cairan melalui pori besar. Aangguan mekanisme yang mengontrol kesembangan cairan dapat menyebabkan peningkatan atau penurunan volume jaringan. =al ini mungkin disebabkan oleh inter+erensi dengan mekanisme yang mengontrol permeabilitas mikrovaskular' perubahan pada tekanan hidrostatik dan osmotik koloid transkapiler' insu+isiensi aliran drainase lim+atik' atau perubahan luas permukaan untuk pertukaran cairan. ?utoregulasi Seperti yang ditunjukkan pada rumus Starling' tekanan hidrostatik transkapiler adalah +aktor utama yang mengontrol pertukaran cairan transvaskular. &eningkatan tekanan hidrostatik akan meningkatkan +iltrasi dan mengurangi absorbsi cairan. &ada kebanyakan organ tubuh' variasi tekanan hidrostatik mikrovaskular terbatas selama kondisi normal karena mekanisme autoregulasi lokal' menunjukkan bah%a peningkatan tekanan arterial

menginduksi vasokonstriksi dan mengurangi vasodilatasi. ?utoregulasi juga menunjukkan bah%a variasi aliran darah pada suatu organ selama terjadi variasi tekanan arteri adalah relati+ lebih kecil daripada variasi pada tekanan darah arterial. ?utoregulasi dari tekanan hidrostatik kapiler dapat dijelaskan oleh variasi pada rasio tahanan pre dan postkapiler. ,ingkat autoregulasi berbeda-beda antara berbagai organ. ?utoregulasi kurang e+ekti+ bisa ditemukan pda paru-paru' sedangkan autoregulasi yang e+ekti+ bisa ditemukan di otak' otot rangka' ginjal' dan sirkulasi intestinal di usus. Dipercayai bah%a autoregulasi tekanan hidrostatik kapiler lebih e+ekti+ dibandingkan autoregulasi aliran darah. 3ekanisme sirkulasi basal di balik +enomena autoregulasi belum sepenuhnya dipahami' namun +aktor utama dapat dirujuk kepada reaktivitas miogenik melalui mekanisme umpan balik metabolik. ?utoregulasi adalah sistem yang rapuh dan dapat terganggu secara bermakna pada kondisi pato+isiologis seperti pasca pembedahan atau trauma' serta pada S/0S dan sepsis. ?utoregulasi yang terganggu menunjukkan tekanan hidrostatik kapiler basal yang lebih tinggi' dan akan didapatkan peningkatan dari tingkat ini saat tekanan arterial meningkat' dan akan menurun seiring dengan penurunan tekanan arterial. 2erdasarkan teori tiga pori' peningkatan +iltrasi melalui pori besar yang diinduksi oleh peningkatan tekanan hidrostatik kapiler akan meningkatkan kehilangan protein . lalu' kebocoran cairan plasma dan protein ke interstisium akan meningkat seiring dengan peningkatan tekanan arterial. &erlu diperhatikan juga bah%a dalam kondisi peningkatan peradangan pada jaringan misalnya pada luka bakar!' dapat diteukan perubahan pada matriks interstisial' dengan disertai penurunan tekanan interstisial. 6aktor-+aktor ini dapat pula meningkatkan kebocoran protein transkapilar. 1+ek hemodinamik dari peningkatan permeabilitas &eningkatan permeabilitas protein terutama disebabkan oleh peningkatan jumlah pori besar. =al ini menurunkan tenaga absorbsi osmotik koloid transkapiler' menghasilkan peningkatan +iltrasi dan edema. .ebocoran protein dapat memberikan e+ek positi+ pada pertahanan tubuh dengan mem+asilitasi trans+er sel-sel dan molekul imunologis dari darah ke jaringan' namun e+ek samping terintegrasi berkaitan dengan induksi hipovolemia' edema jaringan' peningkatan tekanan jaringan' serta gangguan mikrosirkulasi. Selama proses peningkatanpermeabilitas secara umum terjadi di tubuh' misalnya saat S/0S mupun sepsis' konsentrasi protein plasma dapat menurun dan konsentrasi protein interstisial akan meningkat' menyebabkan berkurangnya tekanan osmotik transkapiler. 1+ek pato+isiologis dari proses ini juga tergantung pada kee+ekti+an sistem lim+atik untuk mendrainase interstisium dari cairan dengan protein konsentrasi tinggi. &erubahan pada tekanan hidrostatik kapiler dapat timbul sebagai respon pada perubahan tekanan arterial' terutama pada saat gangguan autoregulasi' atau sebagai respon vasodilatasiBvasokonstriksi prakapiler. .ecepatan +iltrasi cairan transkapiler terutama berkaitan dengan konduktansi cairan $pS pada rumus Starling!. 2erdasarkan rumus Sarling' peningkatan permeabilitas cairan' $p terutama di pori kecil!' atau peningkatan

luas permukaan S! yang tersedia untuk pertukaran cairan tidak akan secara langsung mempengaruhi arah aliran cairan ataupun perubahan volume jaringan saat e>uilibrium kondisi seimbang! yang baru sudah tercapai. .onsekuensi dari peningkatan konduktansi cairan $pS! adalah peningkatan kecepatan cairan ditranspor mele%ati membran kapiler' yang akan mempengaruhi lamanya %aktu yang diperlukan untuk mencapai keseimbangan baru e>uilibrium! dalam volume jaringan. &eningkatan moderat pada kecepatan +iltrasi cairan atau peningkatan pada trans+er protein dapat dikompensasi oleh sistem lim+atik. &ada kondisi rendahnya koe+isien re+leksi protein peningkatan jumlah pori besar!' semakin banyak cairan yang di+iltrasi akan meningkatkan kebocoran protein dan menurunkan tekanan absorbsi osmotik koloid kapiler' menghasilkan hilangnya volume plasma dan memulai timbulnya edema jaringan. &eningkatan permeabilitas protein juga dapat mempengaruhi e+ektivitas berbagai cairan penambah jumlah volume plasma volume eCpanders!. &ertukaran cairan mikrovaskular di paru .arakteristik pertukaran di pembuluh darah mikro di paru pada prinsipnya tidak berbeda dengan kapiler kontinyu lainnya' dari segi +ungsional rumus Starling juga berlaku di paru. .apiler paru memiliki pori kecil' pori besar dan a>uaporins pori sangat kecil!' dan model tiga pori juga bisa diterapkan. &embuluh darah mikronya beradapatasi untuk +ungsinya dalam pertukaran gas dengan jaringan yang lebih rapat disbanding organ lain' dan mampu mengakomodasi variasi besar cardiac output dan ber+ungsi untuk DmembersihkanE darah dari berbagai komponen imunologis dan komponen yang tidak diperlukan lagi lainnya. -aringan pembuluh darah pulmonar mencakup sel otot polos namun memiliki autoregulasi yang buruk' dan tekanan hidrostatik kapilernya lebih rendah dari hamper seluruh organ lain di tubuh. ,onus vaskularnya rendah' dan variasi tahanan vascular timbul seringkali secara pasi+ karena peranan simpatis pada pembuluh darah pulmoner sangat lemah dan memiliki reaktivitas miogenik yang rendah. Sel otot polos konstriksi bila terkena hipoksia' terutama hipoksia dari sisi alveolar. Dalam kondisi pato+isiologis seperti selama sindrom distress perna+asan akut dan selama hipertensi pulmoner primer' peningkatan tahanan vaskuler pulmoner dapat dikaitkan dengan vasokonstriksi hipoksik' perubahan structural dinding pembuluh' dan oklusi pembuluh darah mikro akibat agregasi sel darah dan adhesi dinding pembuluh. Sejauh ini' hanya inhalasi nitrit oksida dan prostasiklin atau analog prostasiklin yang e+ekti+ untuk menurunkan tahanan vaskular yang meningkat. ?kumulasi cairan pada paru diminimalisasi dengan penyesuaian pada aliran lim+a dan oleh perubahan pada tekanan hidrostatik interstisial dan tekanan osmotik koloid. Disampaikan sebelumnya bah%a edema yang bermakna tidak dapat terjadi pada paru normal meskipun terjadi suatu peningkatan tekanan hidrostatik kapiler asal tidak lebih dari level kritis )* mm=g dan sistem lim+atik bekerja dalam kapasitas maksimum. Di atas level kritis terdapat peningkatan linear pada cairan di paru dengan peningkatan

tekanan hidrostatik kapiler. &eningkatan tekanan hidrostatik lebih lanjut dapat menyebabkan distensi dinding kapiler dengan peningkatan ukuran pori' menghasilkan pertambahan jumlah pori besar +enomena pori regangan' stretch pore phenomenon!. &ada kondisi pato+isiologis' edema paru juga dapat terjadi pada tekanan hidrostatik yang lebih rendah karena berkurangnya koe+isien re+leksi untuk protein dengan analogi seperti pada organ tubuh lain. &ermeabilitas pori kecil dan pori besar di paru lebih besar dibanding kebanyakan organ lain yang memiliki kapiler kontinyu' serta koe+isien re+leksi normal untuk protein di paru lebih rendah dibanding kebanyakan organ lain. &ada kondisi normal' sistem lim+atik cukup e+ekti+ untuk mendrainase kebocoran protein dari interstisium paru. &ertukaran cairan mikrovaskular di otak 3eskipun kapiler serebral berjenis kontinyu' mekanisme yang mengontrol pertukaran cairan transvaskular di otak berbeda secara bermakna dari organ lain. &ertukaran cairan melalui kapiler serebral berdasarkan pada sambungan interendotelial yang rapat. 6aktor lain seperti ukuran dan muatan elektris 5at terlarut dan komposisi membran basal mungkin juga berpengaruh. .esemuanya menghasilkan suatu membran kapiler semipermeabel canggih yang menjadi bagian +ungsi blood-brain barrier 222!. Di otak' permeabilitas netto dari 5at terlarut juga bergantung pada transpor akti+ via pompa tergantung energi di membran endotelial' namun kapasitasnya untuk trans+er cairan dan molekul terlalu rendah untuk memberikan e+ek bermakna paa pengaturan volume otak. Secara +ungsional otak bisa dianggap sebagai model satu pori' tanpa pori kecil dan pori besar' tapi memiliki pori sangat kecil yang permeabel terhadap air a>uaporins!. Ftak juga berbeda dari organ lain karena tidak memiliki sistem lim+atik namun memiliki cairan serebrospinal. Aangguan pada mekanisme yang mengontrol pertukaran cairan transvaskular di otak dapat menyebabkan edema otak dan meningkatkan tekanan intrakranial' yang dapat menurunkan tekanan per+usi serebral dan pada akhirnya dapat menimbulkan herniasi +atal pada batang otak. 0umus Starling tidak dapat digunakan karena otak hanya memiliki permeabilitas yang sangat terbatas.