REFERAT

Pembimbing : Dr. Hami Zulkifli Abbas Sp.PD, MH.Kes Dr. Sianne A. Wahyudi, Sp.PD Dr. Sri Agustini K, Sp.PD Dr. Sunhadi

Disusun

leh :

!lsa Ana Purika ""#.$##%.#&'

()*+!,S*-AS .A,S*

K!PA)*-!,AA) K/*)*K P!).AK*- DA/AM ,S(D A,0AW*)A)1()

KA-A P!)1A)-A,
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menyusun Referat yang berjudul Sindr2ma )efr2tik. Penyusunan tugas ini masih jauh dari sempurna baik isi maupun penyajiaannya sehingga diharapkan saran dan kritik yang membangun dari berbagai pihak agar dikesempatan yang akan datang penulis dapat membuatnya lebih baik lagi. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. ami !ulkifli Abbas" Sp.PD" # .$es% Dr. Sianne A. Wahyudi" Sp.PD% Dr. Sri Agustini $" Sp.PD% dan Dr. Sunhadi serta berbagai pihak yang telah membantu penyelesaikan presentasi kasus ini. Sem&ga tugas ini dapat bermanfaat untuk kita semua.

Arja'inangun" ()-()-*(+(

Penyusun

DA3-A, *S*
alaman $ATA P,N-ANTAR ......................................................................... DA/TAR .S. ...................................................................................... 0A0 .. 0A0 ... P,NDA 121AN ........................................................... ANAT3#. DAN /.S.323-. D.N4A2 ............................. ...+. Anat&mi -injal ...................................................... ...*. /isi&l&gi Dasar -injal ............................................ 0A0 .... S.NDR3#A N,/R3T.$ ................................................ ....+. Definisi .................................................................. ....*. .nsidens ................................................................ ....5. ,ti&l&gi .................................................................. ....7. Pat&fisi&l&gi .......................................................... ....). #anifestasi $linis .................................................. ....6. $lasifikasi ist&pat&l&gis ...................................... ....9. $&mplikasi ............................................................ ....8. Penatalaksanaan .................................................. ....:. Pr&gn&sis .............................................................. 0A0 .;. $,S.#P12AN ............................................................... DA/TAR P1STA$A . ii + * * 5 ) ) ) 6 8 +6 +8 5* 57 58 7(

4A4 * P!)DAH(/(A) Sindr&ma Nefr&tik merupakan penyakit yang sering ditemukan dari beberapa penyakit ginjal dan saluran kemih. Sindr&ma Nefr&tik <SN= dapat terjadi secara primer dan sekunder" primer apabila tidak menyertai penyakit sistemik. Sekunder apabila timbul sebagai bagian daripada penyakit Sistemik atau yang berhubungan dengan &bat > T&ksin. Pada anak-anak kira-kira :(? disebabkan &leh panyakit -l&merulus primer dan +(? adalah sekunder disebabkan &leh penyakit Sistemik. Resik& penyakit jantung k&r&ner atau Ater&skler&sis pada penderita Sindr&ma Nefr&tik anak belum diketahui dengan jelas. Dalam lap&ran-lap&ran pemeriksaan p&st m&rtem pada anak-anak dan de'asa yang menderia Sindr&ma Nefr&tik .di&patik tercatat adanya Ater&ma yang a'al. Sampai pertengahan abad ke *( #&rdibitas SN pada anak masih tinggi" yaitu melebihi )(? pasien-pasien ini dira'at untuk jangka 'aktu lama karena ,dema Anasarka dengan disertai 1iserasi dan .nteraksi kulit. Dengan ditemukannya &bat Sulf&namid dan Penisillin tahun +:7( dan dipakainya h&rm&n Adren& $&rtik&tr&pik <A@T = dan $&rtik&ster&id pada tahun +:)(" m&rtilitas penyakit ini diperkirakan mencapai 69? yagn sering disebabkan &leh k&mplikasi Perit&nitis dan Sepsis. $ematian menurun kembali mencapai 5)? setelah &bat penisilin mulai digunakan tahun +:76-+:)(. Pada a'al +:)(-an kematian menurun mencapai *(? setelah pemakaian A@T atau $&rtis&n. Diantara pasien SN yang selamat dari infeksi sebelum ,ra Sulf&namid umumnya kematian disebabkan &leh gagal ginjal kr&nik.

4A4 ** A)A- M* DA) 3*S* / 1* 1*)0A/ **. ". Anat2mi 1in5al -injal terletak di dalam ruang retr&perit&neum sedikit di atas ketinggian umbilikus dan kisaran panjang serta beratnya berturut-turut dari kira-kira 6 cm dan *7 g pada bayi cukup bulan sampai +* cm atau lebih dari +)( g pada &rang de'asa. -injal mempunyai lapisan luar" korteks yang berisi gl&meruli" tubulus k&nt&rtus pr&ksimalis dan distalis dan dukturs k&letiAus" serta di lapisan dalam" medula yang mengandung bagian-bagian tubulus yang lurus" lengkung <ansa= duktus k&ligens terminal. Pas&kan darah pada setiap ginjal biasanya terdiri dari arteri renalis utama yang keluar dari a&rta % arteri renalis multipel bukannya tidak laBim dijumpai. Arteri renalis utama membagi menjadi medula ke batas antara k&rteks dan medula. Pada daerah ini" arteri interl&baris bercabang membentuk arteri arkuata" dan membentuk arteri&le aferen gl&merulus. Sel-sel &t&t yagn terspesialisasi dalam dinding arteri&le aferen" bersama dengan sel lacis dan bagian distal tubulus <mukula densa= yang berdekatan dengan gl&merulus" membentuk aparatus jukstagl&meruler yagn mengendalikan sekresi renin. Arteri&le aferen membagi menjadi anyaman kapiler gl&merulus" yang kemudian bergabung menjadi arteri&le eferen. Arteri&le eferen gl&merulus dekat medula <gl&merulus jukstamedullaris= lebih besar dari pada arteri&le di k&rteks sebelah luar dan memberikan pas&kan darah <Aasa rakta= ke tubulus dan medula. Setiap ginjal mengandung sekitar satu juga ner&n <gl&merulus dan tubulus terkait=. Pada manusia" pembentukan nefr&n telah sempurna pada saat lahir" tetapi maturasi fungsi&nal belum terjadi sampai di kemudian enie" Aasa rekita dan

hari. $arena tidak ada nefr&n baru yagn dapat dibentuk sesudah lahir" hilangnya nefr&n secara pr&gresif dapat menyebabkan insufisiensi ginjal. Anyaman kapiler gl&merulus yang terspesialisasi berperan sebagai mekanisme penyaringan ginjal. $apiler gl&merulus dilapisi &leh end&telium yagn mempunyai sit&plasma sangat tipis yagn berisi banyak lubang <fenestrasi=. #embrana basalis gl&merulus <0#-= membentuk lapisan berkelanjutan antara end&tel dan sel mesangium pada satu sisi dengan sel epitel pada sisi yang lain. #embran mempunyai 5 lapisan. <+= lamina densa yang sentralnya padat-elektr&n" <*= lamina rara interna" yagn terletak di antara lamina densa dan sel-sel end&telian % dan <5= lamina rara eksterna" yang terletak di antara lamina densa dan sel-sel epitel. Sel epitel AiteAiscera menutupi kapiler dan men&nj&lkan Ct&nj&lan kakiD sitplasma" yagn melekat pada lamina rara eksternal. Di antara t&nj&lan kaki ada ruangan atau celah filtrasi. #esangium <sel mesangium dan matriks= teletak di antara kapiler-kapiler gl&merulus pada sisi end&tel membrana basalis dan menbentuk bagian tengah dinding kapiler. #esangium dapat berperan sebagai struktur pendukung pada kepiler gl&merulus dan mungkin memainkan peran dalam pengaturan aliran darah gl&merulus" filtrasi dan pembangunan makr&m&lekul <seperti k&mpleks imun= dari gl&merulius" melalui fag&sit&sis intraseluler atau dengna pengakutan melalui saluran interseluler ke daerah jukstag&merulus. $apsula 0&'man" yagn mengelilingi gl&merulus" terdiri dari <+= membrana basalis" yagn merupakan kelanjutan dari membrana basalis kapiler gl&merulus dan tubulus pr&ksimalis" dan <*= sel-sel epitel parietalis" yang merupakan kelanjutan sel-sel epitel Aiscera. ***.$. 3*S* / 1* DASA, 1*)0A/ /ungsi primer ginjal adalah mempertahankan A&lumer dan k&mp&sisi cairan ekstrasel dalam batas-batas n&rmal. $&mp&sisi dan A&lume cairan ekstrasel ini dik&tnr&l &leh filtrasi gl&merulus" reabs&rpasi dan sekresi tubulus.

3ungsi (tama 1in5al 3ungsi !kskresi #empertahankan &sm&lalitis plasma sekitar *)8 m &sm&l dengna mengubah-ubah ekresi air. #empertahankan p plasma skitar 9"7 dengna mengeluarkan kelebihan @35.
E

dan membentuk kembali

#engekskresikan pr&duk akhir nitr&gen dari metab&lisme pr&tein" terutama urea" asam urat dan kreatinin. 3ungsi )2n6ekskresi #enghasilkan renin-penting untuk pengaturan tekanan darah. #enghasilkan eritr&p&ietin-fakt&r penting dalam stimulasi pr&duk sel darah merah &leh sumsum tulang. #etab&lisme Aitamin D menjadi bentuk aktifnya. Degenerasi insulin #enghasilkan pr&staglandin

4A4 *** S*)D, M )!3, -*K ***.". D!3*)*S* Sindr&m nefr&tik bukan suatu penyakit tersendiri" melainkan merupakan k&mpleF gejala klinik yang dapat disebabkan &leh berbagai penyakit" dengan ciri-ciri sebagai berikut G edema umum <anasarka=" terutama jelas pada muka dan jaringan peri&rbital. Proteinuria, termasuk albuminuria ; sebagai batas biasanya ialah bila kadar pr&tein plasma t&tal kurang dari 6 gram per +(( ml dan fraksi albumin kurang dari 5 gram per +(( ml. Hiperlipidemi, khususnya hiperchlolesterolemi ; sebagai batas biasanya ialah bila kadar ch&lester&l plasma t&tal lebih dari 5(( miligram per +(( ml. Lipiduria ; dapat berupa lemak bebas" sel epitel bulat yang mengandung lemak <C&Ael fat b&diesD=" t&rak lemak. $adang-kadang tidak semua gejala tersebut di atas ditemukan. Ada yagn berpendapat bah'a pr&teinuria" terutama albuminuria yagn masif serta hip&albuminemi sudah cukup untuk menegakkan diagn&sis sindr&m nefr&tik. ***.$. *)S*D!)S Sindr&m nefr&tik yang tidak meneyrtai penyakit sistemik disebut sindr&m nefr&tik primer. Penyakit ini ditemukan :(? pada kasus-kasus ini adalah SN tipe /inlandia" suatu penyakit yang diturunkan secara resesif aut&s&m. $el&mp&k resp&nsif ster&id sebagai besar terdiri dari anak-anak dengan sindr&m nefr&tik kelainan minimal <SN$#=. Pada penelitian di jakarta di antara 567 pasien SN yang dibi&psi 77"*? menunjukkan $#.

$el&mp&k tidak resp&nsif ster&id atau resisten ster&id terdiri dari anakanak dengan kelainan gl&merulus lain. Disebut sindr&m nefr&tik sekunder apabila penyakit dasarnya adalah penyakit sistemik karena" &bat-&batan" alergen dan t&ksin" dll. Sindr&m nefr&tik dapat timbul dan bersifat sementara pada tiap penyakit gl&merulus dengan keluarnya pr&tein dalam jumlah yang cukup banyak dan cukup lama. ***.7. !-* / 1* Sebab yang pasti belum diketahui % akhir-akhir ini dianggap sebagai satu penyakit aut&imun. 4adi merupakan suatu reaksi antigen-antib&di. 1mumnya para ahli membagi eti&l&ginya menjadi G .. Sindr&m nefr&tik ba'aan Dirurunkan sebagai resesif aut&s&mal atau karena reaksi matern&fetal. Resisten terhaap semua peng&batan. -ejala adalah edema pada masa ne&natus. Pencangk&kan ginjal pada masa ne&natus telah dic&ba" tapi tidak berhasil. Pr&gn&sis buruk dan biasanya penderita meninggal dalam bulan-bulan pertama kehidupannya. ... Sindr&m nefr&tik sekunder +. #alaria kuartana atau parasit lain *. Penyakit k&lagen seperti lupus eritemat&sus diseminata" purpura anafilakt&id. 5. -l&merul&nefritis akut atau gl&merul&nefritis kr&nis" tr&mb&sisis Aena renalis. 7. 0ahan kimia seperti trimetadi&n" paradi&n" penisilamin" garam emas" sengatan lebah" racun &ak" air raksa. ). Amil&dis&sis" penyakit sel sabit" hiperpr&linemia" nefritis membran& pr&liferatif hip&k&mplementamik.

.... Sindr&m nefr&tik idi&patik <tidak diketahui sebabnya=. 0erdasarkan hist&pat&l&gis yang tampak pada bi&psi ginjal dengan pemeriksaan mikr&sk&p biasa dan mikr&sk&p elektr&n" @hurg dkk. #embangi dalam 7 g&l&ngan yaitu G +. Kelainan minimal Dengan mikr&sp&k biasa gl&merulus tampak n&rmal" sedangkan dengan mikr&sk&p elektr&n terdapat .g- atau imun&gl&bulin bet-+@ pada dinding kapiler gl&merulus. -&l&ngan ini lebih banyak terdapat pada anak daripada &rang de'asa. *. Nefropati membranosa Semua gl&merulus menunjukkan penebalan dinding kapiler yang tersebar tanpa pr&liferasi set. Tidak sering ditemukan pada anak. Pr&gn&sis kurang baik. 5. Glomerulonefritis proliferatif a. -l&merul&nefritis pr&liferatif eksudatif difus. Terdapat pr&liferasi sel mesangial dan infiltrasi end&tel sel yang p&lim&rf&nukleus. Pembengkakan sit&plasma

menyebabkan kapiler tersumbat. $elainan ini sering ditemukan pada nefritis yang timbul setelah infeksi dengan Strept&c&ccus yang berjalan pr&gresif dan pada sindr&m nefr&tik. Pr&gn&sis jarang baik" tetapi kadang-kadang terdapat penyembuhan setelah peng&batan yang lama. b. Dengan penebalan batang l&bular <lobular stalk thickening= Terdapat pr&liferasi sel mesangial dan pr&liferasi sel epitel simpai <kapsular= dan Aiseral. c. Dengan bulan sabit <crescent= Didapatkan pr&liferasi sel mesangial dan pr&liferasi sel epitel simpai <simpai <kapsular= dan Aiseral.

+(

d. -l&merul&nefritis membran&pliferatif. Pr&liferasi sel mesangial dan penempaan fibrin yang menyerupai membrana basalis di mesangium. Titer gl&bulin beta-+@ atau beta +A rendah. e. 2ain-lain. #isalnya perubahan pr&liferasi yang tidak khas. .;. -l&merul&kskler&sis f&kal segmental. Pada kelainan ini yang meny&l&k skler&sis gl&merulus. Sering disertai dengan atr&fi tubulus. Pr&gn&sis buruk. ***.8. PA- 3*S* / 1* Pr2teinuria Pr&teinuria umunya diterima kelainan utama pada SN" sedangkan gejala klinis lainnya dianggap sebagai manifestasi sekunder. Pr&teinuria dinyatakan CberatD untuk membedakan dengan pr&teinuria yang lebih ringan pada pasien yang bukan sindr&m nefr&tik. ,ksresi pr&tein sama atau lebih besar dari 7( mg>jam>m * luas permukaan badan" dianggap pr&teinuria berat. Selekti9itas pr2tein 4enis pr&tein yang keluar pada sindr&m nefr&tik berAariasi bergantung pada kelainan dasar gl&merulus. Pada SN$# pr&tein yang keluar hampir seluruhnya terdiri atas albimin dan disebut sebagai pr&teinuria selektif. Derajat selektiAitas pr&teinuria dapat ditetapkan secara sederhana dengan membagi rasi& .g- urin terhadap plasma <0# +)(.(((= dengan rasi& urin plasma transferin <0# 88.(((=. Rasi& yang kurang dari (.* menunjukkan adanya pr&teinuria selektif. Pasien SN dengan rasi& rendah umumnya berkaitan dengan $# dan resp&nsif terhadap ster&id.

++

Namun karena selektiAitas pr&tein pada SN sangat berAariasi maka agak sulit untuk membedakan jenis $# dan 0$# <0ukan kelainan minimal= dengan pemeriksaan ini dianggap tidak efisien. Perubahan pada filter kapiler gl2merulus 1mumnya karakteristik perubahan permeabilitas membran basal bergantung pada tipe kelainan gl&merulus pada SN. Pada SN$# terdapat penurunan klirens pr&tein netral dengan semua berat m&lekul" namun terdapat peningkatan klirens pr&tein bermuatan negatif seperti albumin. $eadaan ini menunjukkan bah'a di samping hilangnya sa'ar muatan negatif juga terdapat perubahan pada sa'ar ukuran celah p&ri atau kelainan pada kedua-duanya. Pr&te&glikan sulfat heparan yang menimbulkan muatan negatif pada lamina rara interna dan eksterna merupakan sa'ar utama penghambat keluarnya m&lekul muatan negatif" seperti albumin. Dihilangkannya pr&te&glikan sulfat heparan dengan hepartinase

mengakibatkan timbulnya albuminaria. Di samping itu sial&pr&tein gl&merulus yaitu p&liani&n yang terdapat pada t&nj&lan kaki sel epitel" tampaknya berperan sebagai muatan negatif di daerah ini yang penting untuk mengatur sel Aiseral epitel dan pemisahan t&nj&lan-t&nj&lan kaki sel epitel. Suatu pr&tein dengan berat m&lekul +7(.((( dalt&n" yang disebut podocalyxin rupanya mengandung asam sialat ditemukan terbanyak kelainan pada m&del eksperimenal nefr&sisis amin&nkle&sid. Pada SN$#" kandungan sial&pr&tein kembali n&rmal sebagai resp&ns peng&batan ster&id yang menyebabkan hilangnya pr&teinuria.

+*

Hip2albuminemia 4umlah albumin di dalam ditentukan &leh masukan dari sintesis hepar dan pengeluaran akibat degradasi metab&lik" eksresi renal dan gastr&intestinal. Dalam keadaan seimbang" laju sintesis albumin" degradasi ini hilangnya dari badan adalah seimbang. Pada anak dengan SN terdapat hubungan terbalik antara laju sekresi pr&tein urin dan derajat hip&albuminemia. Namun keadaan ini tidak resp&nsif ster&id" albumin serumnya dapat kembali n&rmal atau hampri n&rmal dengan atau tanpa perubahan pada laju ekskresi pr&tein. 2aju sintesis n&rmal. 4umlah albumin abs&lut yagn didegradasi masih n&rmal atau di ba'ah n&rmal" 'alaupun apabila dinyatakan terhadap pool albumin intraAaskular secara relatif" maka katab&lisme pool fraksi&nal yagn menurun ini sebetulnya meningkat. #eningkatnya katab&lisme albumin di tubulus renal dan menurunnya katab&lisme ekstrarenal dapat menyebabkan keadaan laju katab&lisme abs&lut yagn n&rmal albumin plasma yang rendah tampaknya disebabkan &leh meningkatnya eksresi albumin dalam urin dan meningkatnya katab&lisme fraksi pool albumin <terutama disebabkan karena meningkatnya degradasi di dalam tubulus renal= yang melampaui daya sintesis hati. -angguan pr&tein lainnya di dalam plasma adalah menurunnya - + gl&bulin" <n&rmal atau rendah=" dan - *-gl&bulin" 0 gl&bulin dna figrin&gen meningkat secara relatif atau abs&lut. #eningkatnya - * gl&bulin disebabkan &leh retensi selektif pr&tein berberat m&lekul tinggi &leh ginjal dengan adanya laju sintesis yang n&rmal. Pada beberapa pasien" terutama mereka dengan SN$#" .g# dapat meningkat dan .g- menurun. albumin pada SN dalam keadaan seimbang ternyata tidak menurun" bahkan meningkat atau

+5

Kelainan metab2lisme lipid Pada pasien SN primer timbul hiperk&lester&lemia dan kenaikan ini tampak lebih nyata pada pasien dengan $#. 1mumnya terdapat k&relasi tebalik antara k&nsentrasi albumin serum dan k&lester&l. $adar trigliserid lebih berAariasi dan bahkan dapat n&rmal pada pasien dengan hip&albuminemia ringan. Pada pasien dengan analbuminemia k&ngenital dapat juga timbul hiperlipidemia yang menunjukkan bah'a kelainan lipid ini tidak hanya disebabkan &leh penyakti ginjalnya sendiri. Pada pasien SN k&nsentrasi lip&pr&tein densitas sangat rendah <;2D2= dan lip&pr&tien densitas rendah <2D2= meningkat" dan kadang-kadang sangat menc&l&k. 2ip&pr&tein densitas tinggi < D2= umumnya n&rmal atau meningkat pada anak-anak dengan SN 'alaupun rasi& k&lester&l- D2 terhadap k&lester&l t&tal tetap rendah. Seperti pada hip&albuminemia" hiperlipidemia dapat disebabkan &leh sintesis yang meningkat atau karena degradasi yang menurun. 0ukti menunjukkan bah'a keduanya abn&rmal. #eningkatnya pr&duksi lip&pr&tein di hati" diikuti dengan meningkatnya sintesis albumin dan sekudner terhadap lip&pr&tein" melalui jalur yang berdekatan. Namun meningkatnya kadar lipid dapat pula terjadi pada laju sintesis albumin yang n&rmal. #enurunnya aktiAitas ini mungkin sekunder akibat hilangnya glik&pr&tein asam sebagai perangsang lipase. Apabila albumin serum kembali n&rmal" baik secara sp&ntan ataupun dengan pemberian infus albumin" maka umumnya kelainan lipid ini menjadi n&rmal kembali. -ejala ini mungkin akibat tekanan &nk&tik albumin serumnya" karena &fek yang sama dapat ditimbulkan dengan pemberian infus piliAinilpir&lid&n tanpa mengubah keadaan hip&albuminemianya. Pada beberapa pasien" D2 tetap meningkat 'alaupun terjadi remisi pada SN-nya pada pasien lain ;2D2 dan 2D2 tetap meningkat pada SN relaps frekuensi yang menetap bahkan selama remisi. 2ipid dapt juga ditemukan di dalam urin dalam

+7

bentuk titik lemak &Aal dan maltase cross. Titik lemak itu merupakan tetesan lipid di dalam sel tubulus yang berdegenerasi. altese cross tersebut adalah ester k&lester&l yang berbentuk bulat dengan palang di tengah apbila dilihat dengan cahaya p&larisal. !dema $eterangan klinik pembentukan edema pada sidnr&m nefr&tik sudah dianggap jelas dan secara fisi&l&gik memuaskan" namun beberapa data menunjukkan bah'a mekanisme hip&tesis ini tidak memberikan penjelasan yang lengkap. Te&ri klasik mengenai pembentukan edema ini <underfilled theory= adalah menurunnya tekanan &nk&tik intraAaskular yang menyebabkan meningkatnya cairan merembes kapiler keruang interstisial. albumin Dengan keluar permealiblitas gl&merulus"

menimbulkan albuminuria dan hip&albuminemia. ip&albuminemia menyebabkan menurunya tekanan &nkitik k&l&id plasma intraAaskular. $eadaan ini menyebabkan meningkatnya cairan transudat mele'ati dinding kapiler dari ruagn intraAaskular ke ruang interstial yang menyebabkan terbentuknya edema.

+)

Kelainan gl2merulus Albuminuria ip&albuminemia Tekanan &nk&tik hid&rpatik k&l&id plasma ;&lume plasma Retensi Na renal sekunder ,dema -erbentuknya edema menurut te2ri underfilled Sebagai akibat pergeseran cairan A&lume plasma t&tal dan A&lume darah arteri dalam peredaran menurun dibanding dengan A&lume sirkulasi efektif. #enurunnya A&lume plasma atau A&lume sirkulasi efektif merupakan stimulasi timbulnya retensi air dan natrium renal. Retensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha badan untuk menjaga A&lume dan tekanan intraAaskular agar tetap n&rmal dan dapat dianggap sebagai peristi'a k&mpensasi sekunder. Retensi cairan" yang secara terusmenerus menjaga A&lume plasma" selanjutnya akan mengencerkan pr&tein plasma dan dengan demikian menurunkan tekanan &nk&tik plasma dan akhirnya mempercepat gerak cairan masuk ke ruang interstisial. $eadaan

+6

ini jelas memperberat edema sampai terdapat keseimbangan hingga edema stabil. Dengan te&ri underfilled ini diduga terjadi terjadi kenaikan kadar renin plasma dan ald&ster&n sekunder terhadap adanya hip&A&lemia. al ini tidak ditemukan pada semua pasien dengan SN. 0eberapa pasien SN menunjukkan meningkatnya A&lume plasma dengan tertekannya aktiAitas renin plasma dan kadar ald&ster&n" sehingga timbul k&nsep te&ri o!erfilled. #enurut te&ri ini retensi natrium renal dan air terjadi karena mekanisme intrarenal primer dan tidak bergantung pada stimulasi sistemik perifer. Retensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi A&lume plasma dan cairan ekstraseluler. Pembentukan edema terjadi sebagai akibat o!erfilling cairan ke dalam ruang interstiasial. Te&ri o!erfilled ini dapat menerangkan adanya A&lume plasma yang tinggi dengan kadar renin plasma dan ald&ster&n menurun seukunder terhadap hiperA&lemia. Kelainan gl2merulus Retensi Na renal primeri ;&lume plasma ,dema Terjadinya edema menurut te&ri o!erfilled #elBer dkk mengusulkan * bentuk pat&fis&l&gi SN" yaitu tipe nefr&tik dan tipe nefritik. Tipe nefr&tik ditandai dengan A&lume plasma rendah dan Aas&k&nstriksi perifer denan kadar renin plasma dan Albuminuria ip&albuminemia

+9

ald&ster&n yang tinggi. 2aju filtrasi gl&merulus <2/-= masih baik dengan kadar albumin yang rendah dan biasanya terdapat pada SN$#. $arakteristik pat&fisi&l&gi kel&mp&k ini sesuai dengan te&ri tradisi&nal underfilled yaitu retensi natrium dan air merupakan fen&mena sekunder. Di pihak lain" kel&mp&k kedua atau tipe nefritik" ditandai dengan A&lume plasma tinggi" tekanan ald&ster&n rendah yang darah tinggi dan kadar renin plasma dan meningkat sesudah persediaan natrium habis.

kel&mp&k kedua ini dijumpai pada gl&merul&nefritis kr&nik dengan 2/yang relatif lebih rendah dan albumin plasma lebih tinggi dari kel&mp&k petama. $arakteristik pat&fisi&l&gi kel&mp&k keduaini sesuai dengan te&ri o!erfilled pada SN dengan retensi air dan natrium yang fen&mena primer intrarenal. Pembentukan edema pada SN merupakan suatu pr&ses yang underfilled berlangsung dinamis dan mungkin saja kedua pr&ses merupakan

bersamaan atau pada 'aktu berlainan pada indiAidu yang sama" karena pat&genesis penyakit gl&merulus mungkin suatu k&mbinasi rangsangan yang lebih dari satu dan ini dapat menimbulkan gambaran nefr&tik dan nefritis. Akibat mengecilnya A&lume intraAaskular akan merangsang kelarnya renin dan menimbulkan rangsangan n&n &sm&tik untuk keluarnya h&rm&n A&lume urin yang sedikit dan pekat dengan sedikit natrium. $arena pasien dengan hip&A&lemia disertai renin dan ald&ster&n yang tinggi umumnya menderita penyakit SN$# dan resp&nsif ster&id" sedangkan mereka dengan A&lume darah n&rmal atau meningkat disertai renin dan ald&ster&n rendah umumnya menderita kelainan 0$# dan tidak resp&nsif ster&id" maka pemeriksaan renin dapat merupakan petanda yang berguna untuk menilai se&rang anak dengan SN resp&nsif terhadap ster&id atau tidak disamping adanya SN$#. Namun derajat tumpang tindihya terlalu besar" sehingga sukar untuk membedakan pasien antara kedua kel&mp&k hist&l&gis tersebut atas dasar pemeriksaan renin. Peran peptida

+8

natriuretik atrial <ANP= dalam pembentukan edema dan diuresis masih belum pasti. ***.%. MA)*S3!S-AS* K/*)*S !D!MA Di masa lalu &rangtua menganggap penyakit SN ini adalah edema. Nafsu makan yang kurang. #udah terangsang adanya gangguan gastr&intestinal dan sering terkena infeksi berat merupakan keadaan yang sangat erat hubungannya dengan beratnya edema" sehingga dianggap gejala-gejala ini sebagai akibat edema. Walaupun pr&teinuria kambuh pada hampir *>5 kasus" kambuhnya edema dapat dicegah pada umumnya dengan peng&batan segera. Namun edema persisten dengan k&mplikasi yang menggangu merupakan masalah klinik utama bagi mereka yang menjadi n&n resp&nden dan pada mereka yang edemanya tidak dapat segera diatasi. ,dema umumnya terlihat pada kedua kel&pak mata. ,dema minimal terlihat &leh &rangtua atau anak yang besar sebelum ked&kter melihat pasien untuk pertama kali dan memastikan kelainan ini. ,dema dapat menetap atau bertabah" baik lambat atau cepat atau dapat menghilangkan dan timbul kembali. Selama peri&de ini edema peri&rbital sering disebabkan &leh cuaca dingin atau alergi. 2ambat laun edema menjadi menyeluruh" yaitu ke pinggang" perut dan tungkai ba'ah sehingga penyakit yang sebenarnya menjadi tambah nyata. ,dema berpindah dengan perubahan p&sisi dan akan lebih jelas dalam p&sisi berdiri. $adang-kadang pada edema yang r&bekan pada kulit secara sp&ntan dengan keluarnya masif terjadi cairan. Pada

keadaan ini" edema telah mengenai semua jaringan dan menimbulkan asites" pembengkakan skr&tum atau labia" bahkan efusi plerura. #uka dan tungkai pada pasien ini mungkin bebas dari edema dan memperlihatkan jaringan seperti malnustrisi sebagai tanda adanya edema menyeluruh sebelumnya.

+:

1angguan gastr2intestinal -angguan ini sering ditemukan dalam perjalanan penyakit SN. Diare sering dialami pasien dalam keadaan edema yang penyebabnya adalah edema submuk&sa di muk&sa usus. masif dan epat&megali keadaan ini rupanya tidak berkaitan dengan infeksi namun diduga dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik" mungkin disebabkan sintesis albumin yang meningkat" atau edema atau keduanya. Pada beberapa pasien" nyeri di perut yang kadang-kadang berat" dapat terjadi pada keadaan SN yang kambuh. $emungkinan adanya abd&men akut atau perit&nitis harus disingkirkan dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksan lainnya. 0ila k&mplikasi ini tidak ada" kemungkinan penyebab nyeri tidak diketahui namun dapat disebabkan karena edema dinding perut atau pembengkakan hati. $adang nyeri dirasakan terbatas pada daerah kuadran atas kanan abd&men. Nafsu makan kurang berhubungan erat dengan beratnya edema yang diduga sebagai akibatnya. An&reksia dan hilangnya pr&tein di dalam urin mengakibatkan malnutrisi berat yang kadang ditemukan pada pasien SN n&n-resp&nsif ster&id dan persisten. Pada keadaan asites terjadi hernia umbilikalis dan pr&laps ani. 1angguan pernapasan 3leh karena adanya distensi abd&men dengan atau tanpa efusi pelura maka pernapasan sering terganggu" bahkan kadang-kadang menjadiga'at. $eadaan ini dapat diatasi dengan pemberian infus albumin dan &bat fur&semid.

*(

1angguan fungsi psik2s2sial $eadaan ini sering ditemukan pada pasien SN" seperti halnya pada penyakit berat umumnya yang merupakan stres n&nspesifik .Perasaan-perasaan ini memerlukan diskusi" penjelasan dan kepastian untuk mengatasinya. ***.:. K/AS*3*KAS* H*S- PA- / 1*S $lasifikasi kelainan hist&pat&l&gis gl&merulus pada SN yang digunakan sesuai dengan rek&mendasi $&misi .nternasi&nal <+:8*=. $elainan gl&merulus ini sebagian besar ditegakkan dengan pemeriksaaan mikr&sk&p cahaya" ditambah dengan pemeriksaan mikr&sk&p elektr&n dan imun&flu&resensi. Pada tabel di ba'ah ini dipakai istilah > termin&l&gi yang sesuai dengan lap&ran .S$D@ <+:9(= dan abib dan $leinknecht <+:9+=.

-abel :." K/AS*3*KAS* K!/A*)A) 1/ M!,(/(S PADA S) P,*M!, $elainan minimal <$#= -l&merul&skler&sis <-S= -l&merul&skler&sis f&kal segmental <-S/S= -l&merul&skler&sis f&kal gl&bal <-S/-= -l&merul&nefritis pr&liferatif mesangial difus <-NP#D= -l&merul&nefritis pr&liferatif mesangial difus ,$S1DAT./ -l&merul&nefritis kresentik <-N$= -l&merul&nefritis membran&-pr&liferatif <-N#P= -N#P tipe . dengan dep&sit subend&tlial -N#P tipe .. dengan dep&sit intramembran -N#P tipe ..i dengan dep&sit subend&tlial transmembran>subepitelial -l&merul&pati membran&sa <-#=

*+

-l&merul&nefritis kr&nik lanjut <-N$2= M ,3 / 1* K!/A*)A) 1/ M!,(/(S P,*M!, A. Penyakitkelainan minimal ;KM< .S$D@ <+:98= malap&rkan pada penelitiannya diantara )*+ pasien SN" 96"7? menderita $#. Pada penelitian di 4akarta <Wila ,irya" +::*= diantara 567 pasien yang dibi&psi 77"*? menunjukkan $m. 4. 1l2merul2skler2sis f2kal segmental ;1S3S< Penyakit gl&merulus f&kal merupakan suatu pr&ses penyakit yang mengenai hanya beberapa gl&merulus" sedang yang lainnya tampak n&rmal. Penyakit gl&merular segmental menyatakan beberapa l&bus gl&emrulus terkena" sedangkan yang lain masih n&rmal. $elainan ini dapat dijumpai pada beberapa kelainan gl&merulus atau bahkan pada kelainan tubul& interstisial. Namun kelainan ini ditemukan tersendiri pada pasien dengan SN. Apakah kelainan ini merupakan penyakit tersendiri atau suatu pr&gresiAitas penyakit $# belum dapat dipastikan. $emungkinan ialah bah'a keduanya dapat terjadi keadaan klinis yang berbeda. =. 1l2merulunefritis pr2liferatif mesangial ;1)PM< Secara hist&l&gis kelainan ini menunjukkan pembesaran merata dan pertambahan selularitas didaerah mesangial yang mengandung masing-masing 7 sel. Diba'ah mikr&sk&p cahaya tidak mungkin untuk menetapkan adanya pertambahan selularitas sebagai akibat pr&liferasi m&n&sit atau pr&liferasi sel meangial gl&merulus atau keduanya. Dieprlukan pemulasan khusus untuk membedakan terdapat didalam m&n&sit. hiperselularitas ini yaitu dengan esterase m&n&spesifik atau enBim lis&s&mal lainnya yang

**

D.

1l2merul2nefritis membran2pr2liferatif ;1)MP< Dikenal 5 subtipe pada kelainan ini yaitu tipe . yang merupakan tipe klasik dan tipe ... yang erat hubungannya" hanya berbeda paada letak dep&sit imunnya. Sedang tipe .." atau penyakit dep&sit padat < denso"deposit disease= 'alpun klinis hampir serupa" namun menunjukkan kelainanm&rf&l&gis dan imun&l&gis yang sangat berbeda" sehingga suatu penyakit yang berbeda.

!.

1l2merul2pati Membran2sa ;1M< $elainan ini untuk pertama kali dilap&rkan &leh 0ill dalam tahun +:)(. Dibedakan * jenis bentuk klinik yaitu yang didi&patik dan sekudner. Penyakit -# ditandai dengan kelainan dinding kapiler gl&merulus yang pr&gresif dan k&mpleks. 0erdasarkan #," kelainan ini terdiri atas dep&sit padat electr&n dan spikes yang tampak men&nj&l dair membran basal. Dep&sit ini h&m&gen" berdekatan dan dipisahkan &leh sikes.

***.&. K MP/*KAS* $&mplikasi yang timbul pada penderit SN tergangung fakt&r-fakt&r sebagai +. .nfeksi .nfeksi terjadi karena terjadinya penurunan mekanisme pertahanan tubuh yaitu gama gl&bulin serum" penurunan k&nsetnrasi .g-" abn&rmalitas k&mplemen" penurunan k&nsentrasi transferin dan seng" serta pungsi lek&sit yang berkurang. .nfeksi yang serign terjadi berupa berikut G hist&pat&l&gi renal" lamanya sakit" umur dan jenis kelamin penderita.

*5

pert&nitis primer" selulitas infeksi saluran kemih" br&nkpneum&nia dan infeksi Airus. *. Tr&mb&emb&li dan gangguan k&agulasi pada penderita SN terjadi hiperk&agulasi dan dapat menimbulkan tr&mb&emb&li baik pada pembuluh darah Aena maupun arteri. $eadaan ini disebabkan &leh fakt&r-fakt&r G perubahan Bym&gen dan k&fakt&r dalam hal ini penignkatan fakt& ;.H.;... /ibrin&gen dan fakt& A&n Willebrand. perubahan fungsi platelet karena hip&albuminemai" hiperlip&demia perubahan fungsi sel end&telial karena perubahan sirkulasi lipid Peran &bat k&rtik&ster&id G yakni meningkatkan k&nsentrasi /c. ;... dan memperpendek Pr&tr&mbin time dan PTT Namun dalam d&sisi besar k&stik&ster&id akan menignkatkan AT ... dan mencegah agregasi tr&mb&st. Diuretik akan menurunkan A&luem plasma sehingga meninggikan angka hemat&krit dengan demikian Aisk&sitas darah dan k&nsentrasi fibrin&gen akan meningkat.

5. Perubahan metab&lisme lemak" karb&hidrat dan pr&tein Pada penderita SN terjadi peningkatan t&tal k&lester&l" 2D2 dan ;2D2 seta ap&lip&pr&tein di dalam plasma sementara turun khususnya D2 *. D2 dapt n&rmal atau iperlipidemia ini berlangsung lama dan tidak al ini dapat menyebabkan

terk&ntr&l dapat mempercepat pr&ses ater&skler&sis pembuluh darah k&r&ner. A&rta dan arteria renalis. terjadinya penyakti jantung eskemik ataupun tr&mb&sis arteri Renalis. Tidak sepeti pada lemak" penelitian mengenai perubahan metab&lisme karb&hidrat belum k&mprehensif. Namun telah diketahui pada hati yang

*7

mensintesis pr&tein lebih besar akan meningkatkan ptik&gen&lisis" selain itu didapatkan penignkatan ambang Aespin terhadap insulin dan gluk&sa. al ini dapat terjadi hip&albuminemia pada keadaan malnutrisi kr&nik. Sejumlah pr&tein plasma yang penting pada transp&rt besi" h&rm&n dan &bat-&batan" karena m&lekulnya kacil" dengan mudah keluar melalui urin" kehilangan Bat-Bat tersebut akan mengakibatkan hal-hal sebagai berikut G Transferin i&n yang menurun menyebabkan anemia Penurunan serul&plasmin belum dilap&rkan akibat klinisnya 0erkurangnya albumin pengikat seng dan besi menyebabkan hip&gensia dan penurunan sel-sel imunitas. 0erhubungan pr&tein pengikat Aitamin D akan mempengaruhi metab&lisme kalsium sehingga terjadi &ste&malasia dan hiper paratir&id. 0erkurangnya pr&tein pengikat k&stis&l menyebabkan dibutuhkannay d&sis lebih besar terhadap k&rtik&ster&id. $ehilangan sejumlah besar pr&tein ini akan menyebabkan penderita jatuh dalam keadaan malnutrisi. $arena itu dilanjutkan diet tinggi pr&tein diberikan *-5 ) gram>kg>*7 jam untuk mempertahankan keseimbangan nitr&gen. Diet rendha pr&tein" meski dapat mengurangi pr&teinuria dalam jangka penek mempunyai risik& kesimbangan negatif di masa mendatang.

7. -agal -injal Akut <--A= $&mplikasi ini mekanismenya belum jelas. Namun banyak ditemukan pada penderita SN dengan lesi minimal dan gr&merul&skler&sis f&kal. diperkirakan akibat hip&Aelemia dan penurunan perfusi ke ginjal. akibat

*)

dari -- pada penderita SN cukup serius. +8? meninggal. *(? dapt bertahan tapi tidak ada perbaikan fungsi ginjal dan memerlukan dialisis. ***.>. P!)A-A/AKSA)AA) $asus SNP dengan $# pada pemeriksaan hist&l&gisnya dapat sembuh dengan peng&batan prednis&n dalam 'aktu sebulan atau dapat meninggal dalam 'aktu setahun. Sebenarnya kalau anak sembuh atau apabila penyakitnya berlangsung pr&gresif cepat dan mengakibatkan kematian tidak merupakan masalah. Namun akan menimbulkan masalah psik&l&gis apabila manifestasi klinis penyakitnya hilang timbul" kambuh berulang" disertai gejala edema" asites dan pr&teinuria. Di samping itu pemberian &bat yang lama dapat menimbulkan efek samping seperti muka rembulan" &besitas" hipertensi" katarak" &ste&p&r&sis" dan gangguan pertumbuhan. ,fek samping yang paling seirng dijumpai adalah &besitas" habitus" cushingoid, katarak" hipertensi" &ste&p&r&ris" gangguan pertumbuhan dan gangguan psik&-em&si. Sebetulnya semua sistem di dalam tubuh dapat terkena efek samping &bat tersebut. 0anyak peneliti yang melap&rkan hasil yang dapat menurunkan frekuensi dengan &bat sit&statika" ster&id jangka lama dengan d&sis rendah" atau pemberian leAamis&l.

". K2rtik2ster2id Peng&batan baku k&rtik&ster&id menurut .S$D@ <+:98= adalah prednis&n atau prenis&l&n dengan d&sis 6( mg>m *>hari <* mg>kg00= setiap hari selama 7 minggu" dilanjutkan denan 7( mg>m *>hari secara

*6

intermiten <5 hari dalam + minggu= atau d&sis alternating <selang sehari= selama 7 minggu. Studi k&lab&ratif 4erman <+::(= melap&rkan bah'a dengan memperpanjang cara pemberian sehari seperti yang dilap&rkan .S$D@ didapatkan penurunan angka relaps +* bulan setelah &bat dihentikan 56? kasus pada pemberian +* minggu dibandingkan dengan 8+? kasus dengan cara pemberian baku .S$D@ 8 minggu. 0ila terjadi kambuh setelah peng&batan dihentikan" maka peng&batan diulang dengan cara buku .S$D@ yaitu d&sis penuh tiap hari sampel terjadi remisi dan dilanjutkan dengan 7 minggu d&sis intermiten atau selang sehari. #enurut ,hrich dkk. dengan memperpanjang pemberian prednis&n tersebut diharapkan akan mengurangi terjadinya kambuh sering" tanpa menambah risik& efek samping ster&id. $. Sit2statika Penggunaan &bat sit&statika pada kasus SNP-$S dan SNP-DS telah dilap&rkan &leh beberapa peneliti dan dapat memperpanjang remisi" bahkan pada beberapa penderita menimbulkan remisi permanen. Apabila dibandingkan peng&batan sit&statika pada penderita SNP-DS dengan SNP-$S" hasilnya lebih baik pada kambuh sering daripada yang dependen ster&id.

Sikl&sf&sfamid dan kl&rambusil merupakan &bat yang banyak dipakai dengan efek yang hampir sama. a. Sikl2f2sfamid Sikl&f&sfamid diberikan dengan d&sis *-5 mg>kg00 selama 8 minggu dilap&rkan efektif dalam mengurangi jumlah kambuh pada

*9

SNP-$S. Sekitar 6(? kasus yang diberi sikl&f&sfamid tetap remisi selama * tahun setelah &bat dihendikan dan 7(? kasus tetap remisi selama ) tahun. b. Kl2rambusil $l&r&mbusil mempunyai efek sama dengan sikl&f&sfamid dalam memperpanjang masa remisi SNP-$S dan SNP-DS. Studi k&lab&ratif 4erman mendaptkan remisi 89? kasus selama 5( bulan pada penderita kambuh sering. Alatas dkk. dalam suatu studi k&ntr&l pada *( kasus SNP-$S melap&rkan pada kel&mp&k yang diberi kl&rambusil <8 minggu= dengan prednis&n interminten selama peng&batan +* bulan hanya +*? kasus yang mengalami kekambuhan" sedangkan pada kel&mp&k k&ntr&l yang diberi plaseb& dengan prednis&n intermiten" 88? kasus mengalami kekambuhan. 7. Sikl2sp2rin A Sikl&sp&rin A <Si A= adalah suatu imun&supresan yang banyak digunakan pada transplantasi ginjal" merupakan &bat alternatif lain di samping ster&id. SiA besifat menghambatr generasi dan aktiAal sel T sit&t&ksik. Akhir-akhir ini SiA dic&ba pada SNP-$S dan resisten ster&id. Pada kasus SNP-$S dan SNP-DS. Tejani dkk melap&rkan ++ dari +5 kasus mengalami remisi dengan pemberian SiA selam 8 minggu. Niaudet dkk memberikan SiA *-8 bulan" 8(? dilap&rkan mengalami remisi. Namun bila &bat dihentikan akan terjadi kekambuhan kembali" sehingga dikatakan &bat ini menimbulkan efek dependen SiA. Pada kasus SNP-RS pemberian SiA tidak memberiakn hasil memuaskan. D&sis yang dipakai adalah ) mg>kg00>hari" disesuaikan dengan kadar

*8

SiA darah *((-7(( >ml. 3bat ini dapat menimbulkan nefritis interstisialis sehingga pada pemberian jangka panjang perlu dilakukan pemantauan denan bi&psi ginjal. karena &bat ini mahal harganya dan hasilnya kurang memuaskan" pemakaian &bat ini pada kasus SN belum dapat diterima sebagai peng&batan alternatif. 4ika SiA akan dipakai sebaiknya untuk kasus yang sudah tidak mempan dengan &bat sit&statika lainnya.

8. /e9amis2l 2eAamis&l adalah suatu anti hemintik yang ternyata mempunyai efek imun&l&gis menstimul&asi sel T. sesuai dengan te&ri Shalh&ub pada sindr&m nefr&tik ditemukan adanya gangguan fungsi sel T. akhir-akhir perhatian pada leAamis&l muncul kembali dengan 'aktu pemberian yang lebih lama. Perhimpunan Nefr&l&gi Pediatri .nggris melakukan uji klinis dengan k&ntr&l pada kasus SNP-DS dan melap&rkan bah'a leAamis&l dapat memperpanjang masa remisi. ,fek samping yang dilap&rkan hanya sedikit dan sebagaian besar penderita adalah SNP-$#. D&sis yang dipakai adalah *-5 hari <E 7 bulan= pada 6+ kasus SNP-DS. Pada kasus yang diberi leAamis&l" +7 &rang anak tetap dalam remisi sedangkan pada yang tidak diberi leAamis&l hanya 7 &rang anak yang tetap remisi. ,fek samping yang dapat ditemukan adalah gejala gastr&intestinal" mual dan muntah" serta agranul&sit&sis yang bersifat reAersibel apabila &bat dihentikan. ***.'. P, 1) S*S Pr&gn&sis sindr&ma nefr&tik tergantung dari beberapa fact&r antara lain umur" jenis kelamin" penyulit pada saat peng&batan dan kelainan hist&pat&l&gi ginjal. pr&gn&sis pada umur muda lebih baik daripada umur

*:

lebih tua" pada 'anita lebih baik daripada laki-laki. #akin dini terdapat penyulitnya" biasanya pr&gn&sisnya lebih buruk. $elainan minimal mempunyai resp&ns terahdap k&rtik&ster&id lebih baik dibandingkan dengan lesi dan mempunyai pr&gn&sis paling buruk pada gl&merul&nefritis pr&liferatif. Sebab kematian pada sindr&ma nefr&tik berhubungan dengan gagal ginjal kr&nis disertai sindr&ma uremia" infeksi sekunder <misalnya pneum&nia=.

5(

4A4 *+ K!S*MP(/A) Telah dibicarakan penyakit sindr&ma nefr&tik yang merupakan penyakit ginjal yang terbanyak. 1mumnya menegakkan diagn&sis diperlukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan lab&rat&rium terhadap sindr&ma nefr&tik tersebut. Penyebab yang paling sering dijumpai adalah sindr&ma nefr&tik primer. $elainan minimal memberikan resp&ns yang baik terhadap peng&batan dan mempunyai pr&gn&sis baik. 1ntuk memper&leh hasil peng&batan yang &ptimum perlu kerja sama antara penderita dan d&kter yang meng&batinya.

5+

DA3-A, P(S-AKA

+. Purna'an 4unadi" Atiek. S. S&emast&" -usna AmelB. $apita Selekta $ed&kteran" ,disi $edua" Penerbit #edia Aescullapius" /$1." +:8*. 2. Prof. DR. Dr. A. Halim Mubin, SpPD, MSc, KPTI, Ilmu Penyakit Dalam, Diagnosis dan Terapi. p : 19 - 23 5. #.W. aBnam" #erapi $tandard %agian &lmu Penyakit 'alam " /$1P I RS S. 7. Rani"aBis A" S&eg&nd&"sidarta'an" 1yainah !"Anna. Panduan Pelayanan #edik Perhimpunan D&kter Spesialis Penyakit Dalam .nd&nesia.edisi 5. 4akarta G Departemen Penyakit Dalam /akultas $ed&kteran 1niAersitas .nd&nesia. ). Persatuan Ahli Penyakit Dalam .nd&nesia. 0uku Ajar .lmu Penyakit Dalam 4ilid .. ,disi .;. 4akarta G 0alai Penerbit /$1..

5*