II.

UROLITHIASIS A. Konsep Teori 1. Pengertian Istilah lain dari urolitiasis adalah kidney stones, neprokalcinosis, renaal calculi, hiperkalsiuria, hiperuricosuria. Urolitiasis adalah suatu keadaan terbentuknya batu (calculus) pada ginjal dan saluran kemih. Batu terbentuk dari tractus urinarius ketika konsentrasi subtansi tertentu seperti kalsium oksalat, kalsium postpat, dan asam urat meningkat. Batu dapat ditemukan dosetiap bagian ginjal sampai ke kandung kemih dan ukurannya berfariasi dari deposit granuler kecil, yang disebut pasir atau kerikil, sampai batu sebesar kandung kemih yang berwarna oranye. Bahan-bahan yang dapat menjadi batu saluran kemih meliputi: a. Kalsium postpat atau oxalate b. Purine derivative c. Amonium fostfat magnesium (struvite) d. Cysteine e. Kombinasi dari materi diatas, dan f. Obat atau racun (misalnya penytoin, triamterene)

2. Etiologi Urolitiasis adalah kondisi-kondisi yang mendukung terbentuknya batu yaitu matrik protein imflamasi bakteri, peningkatan konsentrasi urine, sebagai pencetus percepatan pembentukan kristal seperti kalsium, asam urat dan posfat. Selain itu level keasaman yang abnormal (alkali) juga mempercepat pembentukan kristal. Selain itu, statis urin juga sebagai predisposisi pembentukan batu. Faktor-faktor yang berperan pada pembentukan batu saluran kemih, dibagi atas dua golongan yaitu: a. Faktor endogen, yaitu faktor genetik, misalnya hipersistinuria, hiperkalsuria primer, dan hiporoksaluria primer. b. Faktor eksogen, yaitu faktor lingkungan, makanan, infeksi dan kejenuhan mineral didalam air minum.

3. Patofisiologi Batu yang tidak terlalu besar didorong oleh peristaltic otot-otot sistem pelvikalises dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltic ureter mencoba untuk mengelurkan batu hingga turun kekandung kemih. Batu yang ukurannya kecil (<5mm) pada umumnya dapat keluar spontan, sedangkan yang lebih besar sering kali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan, serta menimbulkan obtruksi kronis berupa hidronefrosis dan hidroureter. Batu yang terletak pada ureter maupun system pelvikalises mampu menimbulkan obstruksi saluran kemih dan menimbulkan kelainan stuktur saluran kemih sebelah atas. Obstruksi di ureter dapat menimbulkan hidroureter dan hidronefrosis, batu di pielim dapat menimbulakan hidronefrosis, dan datu di kaliks mayor dapat menimbulkan kaliekstasis pada kaliks yang bersangkutan Kondisi adanya batu pada ureter memberikan masalah perawatan pada pasien dengan adanya berbagai respon obsrtuksi, infeksi, dan peradanagan.

4. Pathway

5. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis yang timbul berhubungan dengan: a. Ukuran batu (ukuran batu yang lebih besar cenderung lebih sering menimbulkan gejala-gejala) b. Lokasi batu. c. Obstruksi saluran urin d. Pergerakan batu (misalnya dari pelfis ginjal ke kandung kemih) e. Infeksi Gejala dan tanda utama adanya batu ginjal atau uretra adalah sranga nyeri hebat yang tiba-tiba dan tajam. Berdasarkan bagian organ yang terkena nyeri ini disebut kolik ureter atau kolik renal. Kolik renal terasa di region lumbal menyebar kesamping dan kebelakan menuju daerah testis pada laki-laki dan kandung kencing pada wanita. Kolik uretra tesasa nyeri disekitar genetalia dan sekitarnya. Saat nyeri ditemukan mual, muntah, pucat, berkeringat dan cemas serta sering kencing. Nyeri dapat berakhir beberapa menit hingga beberapa hari. Nyeri dapat terjadi intermitten yang menunjukan batu berpindah-pindah. Nyeri yang disebabkan oleh batu pada ginjal tidak selalu berat dan menyebabkan kolik kadang-kadang terasa nyeri tumpul atau terasa berat. 6. Tes diagnostik Pemeriksaan diagnostik utama yang dapat dilakukan pada pasien urolitiasis adalah radio grafi ginjal, ureter dan kandung kencing (KUB radiograf). IVP juga sering dilakukan utk mengetahui tingkat sumbatan dan dan keparahannya. Urinalisa menunjukan hematoria mikroskopik atau gross, sel darah putih, perubahan PH, dan kristal kalsium, asam urat, atau sistin yang menunjukan batu. Kultur urin menandakan bakteri bila telah terjadi infeksi dan sel darah putih meningkat. BUN serum dan kreatinin meningkat bila terjadi kerusakan ginjal. 7. Komplikasi Yang dapat terjadi berupakerusakan tubulur dan iskemik partial.

8. Penatalaksanaan. Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk menghilangka batu, mentukan jenis batu, mencegah keruisakan nefron, mengendalikan infeksi, dan mengurangi obstruksi yang terjadi. Penatalaksanaan: a. Pengurangan nyeri. Tujuan segera dari penanganan kolik renal atau uretral adalah untuk mengurangi nyeri sampai penyebabnya dapat dihilangkan. Pemberisn norfin atau memperidin untuk mencegak syok dan sinkop akibat nyeri Mandi angin panas atau air hangat di daerah panggul Pemberian cairan, kecuali pada pasien dengan gagal jantung kongensip yang memerlukan pembatasan cairan. Pemberian cairan dapat meningkatkan tekanan hidrostatik pada ruang di belakang batu hingga mendorong pasease batu di bawah. Masukan cairan sepanjang hari mengurangi konsentarasi kritaloid urine, mengencerkan urine dan menjamin haluaran urine yang besar. b. Pengangkatan batu. Pemberian sistoskopi dan pasase kateter uretral untuk menghilangkan batu yang menyebabkan obstruksi. ketika batu di temukan, dilakukan analisasis kimiawi untuk menentukan komposisi dan membuktikan indikasi mengenai penyakit yang mendasari. c. Terapi nutrisi Batu ginjal terutama mengandung kalsium, fosfor, dan atau oksalad. Makanan yang harus di hindari atau di batasi adalah: Makanan kaya vitamin D, karena vintamin D meningkatkan reabsorbsi kalsium. Garam meja dan makanan tinggi natrium, karena Na bersaing dengan Ca dalam reabsorbsi di ginjal.

Daftar makanan yang harus di hindari: Produk susu: semua keju, susu dan semua produk susu (lebih dari cangkir sehari), krim asam (yoghurt). Daging, ikan, unggas: otak, jantug, hati, ginjal, sarden, sweet bread, telur ikan, kelinci, rusa. Sayuran: lobak, bayam, buncis, seledri, kedelai. Buah: kismis, semua jenis beri, anggur. Roti, sereal: roti murni, roti gandum, catmeal, beras merah, jagung giling, sereal Minuman: teh, coklat, minuman berkarbonat, bir, semua minuman yang di buat dari susu atau produk susu Lain-lain: coklat, sup yang di campur susu, makanan pencuci mulut yang di campur susu atau produk susu seperti kue basah, kue kering, dan pie. d. Litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal (extracorporeal shock wave

lithotripsi= ESWL) ESWL adalah prosedur noninvasif yang digunakan untuk menghancurkan batu kaliks ginjal. Setelah batu pecah menjadi bagian-bagian kecil seperti pasir, maka sisa batu-batu tersebut di keluarkan secara spontan. Kebutuhan anastesi pada prosedur ini bergantung pada tipe litotripsi yang di gunakan, di tentukan oleh jumlah dan intensitas gelombang kejut yang di salurkan. Rata-rata penangan adalah antara 1000-3000 gelombang kejut. e. Metode endorologi pengankatan batu Metode endorologi pengangkatan batu yaitu metode untuk mengangkatan batu tanpa pembedahan mayor. Nefrostomi perkutan dan nefroskop di masukan kedalam traktus perkutan yang sudah dilemparkan kedalam pangkreas ginjal. Batu dapat diangkat dengan forcep atau jaringab tergantung ukuerannya. Selain itu, alat ultra sound dapat dimasukan melalui selang nefrostomi disertai pemakaina gelombang ultrasonok untuk menghacurkan batu serpihan batu di irigasi dan di isap keluar dari duktus kolektifus. Batu yang besar seanjutnya dapat dikurangi drngan disintregrasi ultra sonik dan di angkat dengan forcef atau jaring.

Setelah batu diambil, selang nefrostomi perkutan di biarkan ditempatnya untuk beberapa waktu untuk menjamin bahwa ureter tidak mengalami obstruksi oleh edema atau bekuan darah. Komplikasi yang terjadi adalah perdarahan, infeksi dan ekstrapasi urine. f. Ureteroskopi. Mencakup visualisasi dan akses ureter dengan memasukan suatu alat urestroskop melalui sistoskop. Batu dapat dihancurkan dengan menggunakan laser, lithotripsihidrolik atau ultrasound kemudian diangkat. Suatu stant dapat diamasukan dan dibiarkan selama 48 jam atau lebih setelah prosedur untuk menjaga kepatenan ureter. g. Pelarutan batu Infus saluran kemolitik , misalnya agen pembuat basa (ankylating) dan pembuat asam (acidifying) untuk melarutkan batu dapat dilakukan sebagai alaternatif penanganan untuk pasien kurang beresiko terhadap trapi lain dan menolak metode lain, atau mereka memiliki batu yang mudah larut(struvit). Nefrostomi perkutan dilakukan, dan cairan irigasi dimasukan keduktus kolektifus melalui ureter atau selang nefostomi. h. Pembedahan Sebelumnya adanya adanya lititripsi, pengangkatan batu ginjal dengan pembedahan merupakan terapi utama. Namun, saat ini pembedahan dilakukan hanya pada 1%-2% paien. Pembedahan diindikasikan jika batu tsb tidak berespon thd penanganan lain. Jka batu terletak di dalam ginjal, pembedahan dilakukan dengan nefrolitotomi (insisi pada ginjal untuk mengangkat batu) atau nefrektomi, jika ginjal tidak berfungsi akibat infeksi atau hidronnefrosis. Batu didalam piala ginjal diangkat dengan pielolitomi, sedangkan batu pada ureter dinangkat dengan uretrolitotomi, dan batu pada kandung kemih diangakat dengan sistostomi.

B. ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian Anamneses Fokus Keluhan yang didapat dari pasien tergantung pada : posisi atau letak abatu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi. Keluahna utama adalah nyeri pada pinggang nyeri. Nyeri ini mugkin bisa berupa nyeri kolit atau bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktifitas paristaltik otot polos system kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltic tersebut menyebabkan tekanan intralumunalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal syaraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ureter karena terjadi hidronifrosis dan infeksi pada ureter. Nyeri yang berasal dari area renal menyebar secara anterior dan pada wanita kebawah mendekati kandung kemih, sedangkan pada pria mendekati testis. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai keluhan nyeri diseluruh area kostofertebral, dan keluhan gasrtoitestinal seperti mual dan muntah. Diare dan ketidak nyamanan abdominal dapat terjadi. Gejala gastrointestinal ini akibat dari reflex retrointestinal dan proksimital anatomi ureter kelambung, pancreas, dan usus besar. Batu yang terjebak di ureter menyebabkan keluhan nyeri yang luar biasa akut, dan kolik yang menyebar ke paha dan genitalia. Pasien merasa ingin berkemih, namun hanya sedikit namun hanya sedikit urin yang keluar, dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasi batu. Keluahan ini disebut kolik uretral. Respon dari nyeri biasanya didapatkan keluhan gastrointestinal, meliputi keluahan anoreksia, mual, dan muntah yang meberikan manifestasi penurunan asupan nutrisi umum. Pada pengkajian psikososial secara umum akan didapatkan adanya kecemmasan dan perlunya, pemenuhan informasi, baik informasi tentang keperluan intervensi selanjutnya dan informasi tentang praoperatif.

PEMERIKSAAN FISIK FOKUS Pada pemeriksaan fisik didapatkan perubahan ttv sekunder dari nyeri kolik. Pasien terlihat sangat kesakitan keringat dingin, nyeri ketuk pada daerah kostovetebral, dan pada beberapa kasus bisa teraba ureter pada sisi sakit akibat hidronefrosis.

Pada pola eliminasi urin terjadi perubahan akibat adanya hematuria, retensi urin dan sering miksi. Adanya nyeri kolik menyebabkan pasien terlihat mual dan muntah.

PENGKAJIAN DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan sedimen urin menunjukkan adanya: leukosituria, hematuria, dan dijumpai Kristal-kristal pemebentuk batu. 2. Pemeriksaan kultur urin mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea 3. Pemeriksaan fungsi ureter untuk memonitor penurunan fungsi. 4. Pemeriksaan elektrolit untuk keterlibatan peningkatan kalsium dalam darah. 5. Pemeriksaan foto polos abdomen, capital PIV urokram dan USG untuk menilai posisi, besar dan bentuk batu pada saluran kemih.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Nyeri kolik b.d aktifitas peristaltic otot polos, system kalises, peregangan dari terminal syaraf sekunder dari adanya batu pada ginjal, nyeri paska bedah 2. Gangguan eliminasi urun b.d retensi urin, sering BAK, hematuria skunder dari iritasi saluran kemih 3. Resiko infeksi b.d port de entre luka paskabedah. 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual, muntah, efek skunder dari nyeri kronik 5. Kecemasan b.d prognosis, pembedahan, tindakan infasif diagnostic 6. Pemenuhan informasi b.d rencana pembedahan, tindakan diagnostic infasiv ESWL, perencanaan pasien pulang.

RENCANA KEPERAWATAN Nyeri kolik b.d aktifitas peristaltic otot polos system kalises, peregangan dari terminal syaraf efek skunder dari adanya batu pada ginjal, ureter Tujuan: dalam 1x24 jam nyeri berkurang/hilang atau teradaptasi Criteria evaluasi: Secara subyektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi. Skala nyeri 0-

1 (0-4) Dapat mengidentifikasi aktifitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri Ekspresi klien rileks Intervensi Jelaskan dan bantu klien Rasional dengan Pendekatan dengan menggunakan

tindakan pereda nyeri non farmakologi relaksasi san non farmakologi lainya dan non infasif telah menunjukkan keefektifa dalam mengurangi nyeri Lanjutkan keperawatan: Istirahatkan klien Istrahat akan menurunkan menejemen nyeri

kebutuhan O2 jaringan periver sehingga akan meningkatkan suplai darah kejaringan Menejemen lingkungan tenang dan batasi pengunjung Lingkungan menurunkan eksternal klien dan tenang stimulis akan nyeri

menganjurkan beristrahat dan

untuk

pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan

kondisi O2 ruangan yang akan berkurang pengunjung apabila yang banyak berada

diruangan dan menjaga privasi klien Beri kompres hangat pada Vasodilatasi dapat menurunkan spasme otot dan kontraksi otot pinggang sehingga menurunkan stimulus nyeri Lakukan perkutaneus tehnik stimulasi Salah satu metode distraksi untuk menstimulasi

pinggang

pengeluaran

endorpvin-

enkepalin yang berguna sebagai analgetik internal untuk

memblok rasa nyeri Dekatkan orang terdekat Eksplorasi stimulus eksternal untuk nyeri Ajarkan teknik relaksasi Meningkatkan sehingga akan asupan O2 menurunkan stimulus

renafasan dalam

menurunkan

nyeri skunder Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri Disrtaksi (pengaliha perhatian) dapat internal menurunkan dengan stimulus mekanisme

peningkatan produksi endokrin dan enkevalin yang dapat

memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke kortek

selebri sehingga menurunkan persepsi nyeri Kolaborasi dengan dokter, pemberian Analgetik analgetik Kolaborasi pemberian antiemetik memblok lintasan nyeri

sehingga nyeri akan berkurang Menurunkan respon negative

gastrointestinal skunder dari nyeri kolik