KUESIONER PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DEMAM BERDARAH DENGUE ( DBD ) RT 03 RW 01 DESA BULUNGAN KECAMATAN PAKIS AJI KABUPATEN JEPARA

NO 1 URAIAN 1 Untuk penderita D D ! a" Apaka# ada an$$%ta ke&uar$a 'eru(a# )an$ 'akit D D atau pana' )an$ tidak *e&a' pen)e+a+n)a da&a( ,aktu 3 (in$$u 'e+e&u( penderita 'akit +" Apaka# 'e+e&u( 'akit +eper$ian ke &uar k%ta da&a( ,aktu 2(in$$u 'e+e&u( penderita 'akit. /ika )a ke(ana - 0 1" Adaka# te(an +er(ain )an$ 'akit D D atau pana' )an$ tidak *e&a' pen)e+a+n)a da&a( ,aktu 2 (in$$u 'e+e&u( penderita 'akitd" Penderita 'ek%&a# ! apaka# di 'ek%&a# penderita ada )an$ 'akit D D atau pana' )an$ tidak *e&a' pen)e+a+n)a 'e+e&u( penderita 'akit e" Penderita +eker*a ! apaka# di te(pat ker*a penderita ada )an$ 'akit D D atau pana' 'e+e&u(n)aApaka# *eni' te(pat pena(pun$an air )an$ anda $unakan a" ak (andi +" 2ent%n$ 3 e(+er 1" 4e(pat ,ud#u 2 3 RESPONDEN 4 5 6 7 8 9 10

3 4

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

16

Apaka# ada *entik pada 4PA )an$ anda $unakan Apaka# terdapat *entik pada! a" P%t tana(an +" 4e(pat pe(+uan$an 'a(pa# 1" enda5+enda +eka' 3 +aran$5 +aran$ )an$ +ia' (ena(pun$ air d" 6ain5&ain Apaka# anda (en$ura' 4PA (ina(a& 17 'e(in$$u Apaka# anda (en)ikat 4PA 'aat (en$ura' Apaka# 4PA 'e&a&u da&a( keadaan tetutup Apaka# anda (e(e&i#ara ikan pada 4PAApaka# anda (en$$unakan +u+uk a+ate pada 4PA Apaka# anda (e(i&iki p%t 38a' +un$a dan te(pat (inu( +urun$ )an$ +eri'i ait dan dapat (en*adi te(pat 'aran$ n)a(uk /ika )a9 apaka# anda (en$$antin)a tiap 1 (in$$u 'eka&i Apaka# anda (eni(+un +aran$5 +aran$ +eka' . +an9 ka&en$9 te(purun$ ke&apa9 +t%& d&&" 0 )an$ dapat (ena(pun$ air Apaka# ada an$$%ta ke&uar$a )an$ (e(i&iki ke+ia'aan tidur *a( 8510 pa$i Apaka# anda ter+ia'a (en$$unakan ke&a(+u 'aat tidurApaka# anda te+ia'a (e(akai %+at n)a(uk a" O&e' 3 repe&&ent +" akar 1" Se(pr%t Apaka# anda ter+ia'a (en$$antun$

pakaian di ka(ar tidur -