1 - 05 - 209pendekatan Diagnosis Limfadenopati PDF
1 - 05 - 209pendekatan Diagnosis Limfadenopati PDF
1 - 05 - 209pendekatan Diagnosis Limfadenopati PDF
ABSTRAK Limfadenopati merupakan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih besar dari 1 cm. Berdasarkan lokasinya, limfadenopati terbagi menjadi limfadenopati generalisata dan limfadenopati lokalisata. Penyebab limfadenopati dapat diingat dengan mnemonik MIAMI: malignancies (keganasan), infections (infeksi), autoimmune disorders (kelainan autoimun), miscellaneous and unusual conditions (lain-lain dan kondisi tak-lazim), dan iatrogenic causes (sebab-sebab iatrogenik). Penyebab limfadenopati yang jarang dapat disingkat menjadi SHAK: sarkoidosis, silikosis/beriliosis, storage disease, hipertiroidisme, histiositosis X, hipertrigliseridemia berat, hiperplasia angiofolikular, limfadenopati angioimunoblastik, penyakit Kawasaki, limfadenitis Kikuchi, dan penyakit Kimura. Kunci kecurigaan keganasan meliputi usia tua, karakteristik kelenjar yang keras, terfiksasi, berlangsung lebih dari 2 minggu, dan berlokasi di supraklavikula. Biopsi eksisi merupakan prosedur diagnostik terpilih pada kecurigaan keganasan. Kata kunci: limfadenopati, MIAMI, keganasan, biopsi
ABSTRACT Lymphadenopathy is defined as lymph node enlargement of more than 1 cm. It can be generalized or localized. It results from many diseases recalled using the mnemonic acronym MIAMI: malignancies, infections, autoimmune disorders, miscellaneous and unusual conditions, and iatrogenic causes. Rare causes of lymphadenopathy can be abbreviated to SHAK: sarcoidosis, silicosis/berylliosis, storage disease, hyperthyroidisme, histioscytosis X, hypertriglyceridemia, angiofollicular hyperplasia, angioimunoblastic lymphadenopathy, Kawasaki syndrome, Kikuchis lymphadenitis, and Kimura disease. The keys for suspected malignancy include older age, firm, fixed nodal character, greater than 2 weeks duration and supraclavicular location. Excisional biopsy remains the diagnostic procedure of choice in suspected malignancy. Amaylia Oehadian. Diagnostic Approach of Lymphadenopathy. Key words: lymphadenopathies, MIAMI, malignancy, biopsy
Meskipun limfadenopati dapat menunjukkan adanya penyakit serius, pada umumnya disebabkan oleh infeksi. Bila didapatkan limfadenopati lokal, harus dilakukan evaluasi kemungkinan adanya limfadenopati generalisata. Pada sebagian besar kasus, diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Kelenjar getah bening normal biasanya berdiameter kurang dari 1 cm dan cenderung lebih besar pada orang dewasa muda. Pada orang normal, kelenjar getah bening sering teraba di daerah inguinal karena trauma kronik dan infeksi yang sering terjadi di ekstremitas bawah; dapat juga teraba di daerah leher (terutama daerah submandibular) setelah infeksi daerah kepala dan leher.1 Pada umumnya, kelenjar getah bening dengan ukuran lebih besar dari 1 cm merupakan temuan abnormal.2
Alamat korespondensi
Diperkirakan 1,1% penderita yang berobat ke sarana layanan kesehatan primer mengidap keganasan. Faktor risiko utama keganasan meliputi usia tua, karakteristik kelenjar yang keras, terfiksasi, berlangsung lebih dari 2 minggu, dan berlokasi di supraklavikula.3 DEFINISI Limfadenopati merupakan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih besar dari 1 cm.2 Kepustakaan lain mendefinisikan limfadenopati sebagai abnormalitas ukuran atau karakter kelenjar getah bening.3 Terabanya kelenjar getah bening supraklavikula, iliak, atau poplitea dengan ukuran berapa pun dan terabanya kelenjar epitroklear dengan ukuran lebih besar dari 5 mm merupakan keadaan abnormal.3
KLASIFIKASI Berdasarkan luas limfadenopati: Generalisata: limfadenopati pada 2 atau lebih regio anatomi yang berbeda.3 Lokalisata: limfadenopati pada 1 regio.3 Dari semua kasus pasien yang berobat ke sarana layanan kesehatan primer, sekitar 3/4 penderita datang dengan limfadenopati lokalisata dan 1/4 sisanya datang dengan limfadenopati generalisata.2 ETIOLOGI Banyak keadaan yang dapat menimbulkan limfadenopati. Keadaan-keadaan tersebut dapat diingat dengan mnemonik MIAMI: malignancies (keganasan), infections (infeksi), autoimmune disorders (kelainan autoimun), miscellaneous and unusual conditions (lain-lain
email: amaylia_oehadian@yahoo.com
727
Demam, keringat malam, penurunan berat badan, asimptomatik Memar, splenomegali Lesi kulit karakteristik Lesi kulit karakteristik Bervariasi tergantung tumor primer
Biopsi kelenjar Pemeriksaan hematologi, aspirasi sumsum tulang Biopsi lesi Biopsi lesi Biopsi
Infeksi Bruselosis Cat-scratch disease CMV HIV, infeksi primer Limfogranuloma venereum Mononukleosis Faringitis Rubela Tuberkulosis Tularemia Demam tifoid Sifilis Hepatitis virus
Demam, menggigil, malaise Demam, menggigil, atau asimptomatik Hepatitis, pneumonitis, asimptomatik, influenza-like illness Nyeri, promiskuitas seksual Demam, malaise, splenomegali Demam, eksudat orofaringeal Ruam karakteristik, demam Demam, keringat malam, hemoptisis, riwayat kontak Demam, ulkus pada tempat gigitan Demam, konstipasi, diare, sakit kepala, nyeri perut, rose spot Ruam, ulkus tanpa nyeri Demam, mual, muntah, diare, ikterus Artritis, nefritis, anemia, ruam, penurunan berat badan
Kultur darah, serologi Diagnosis klinis, biopsi Antibodi CMV, PCR HIV RNA Diagnosis klinis, titer MIF Pemeriksaan hematologi, Monospot, serologi EBV Kultur tenggorokan Serologi PPD, kultur sputum, foto toraks Kultur darah, serologi Kultur darah, kultur sumsum tulang Rapid plasma reagin Serologi hepatitis, uji fungsi hati
Penyakit Kawasaki Penyakit Kawasaki, disebut juga sindrom kelenjar getah bening mukokutaneus, merupakan vaskulitis yang paling sering didapatkan pada anak. Etiologinya tidak diketahui. Biasanya bersifat swasirna (selflimiting) dengan manifestasi inflamasi lain yang berlangsung kurang lebih 12 hari. Dapat terjadi komplikasi berupa aneurisma arteri koroner, kardiomiopati, gagal jantung, infark miokard, aritmia, dan oklusi arteri perifer.4 Diagnosis ditegakkan bila terdapat demam >5 hari dengan minimal 4 dari 5 gejala berikut5: Injeksi konjungtiva bulbar bilateral Perubahan membran mukosa oral (fisura dan kemerahan pada bibir, faring, strawberry tongue) Perubahan pada ekstremitas (eritema telapak tangan dan kaki, edema tangan dan kaki pada fase akut, dan deskuamasi periungual pada fase konvalesen) Ruam polimorfik Limfadenopati servikal (minimal 1 kelenjar dengan diameter >1,5 cm). Limfadenitis Kikuchi Limfadenitis Kikuchi, disebut juga penyakit Kikuchi, penyakit Kikuchi-Fujimoto, atau limfadenitis nekrotikans histiositik Kikuchi, merupakan limfadenopati jinak yang penyebabnya tidak diketahui dengan karakteristik limfadenopati servikal dan demam. Penyebabnya diduga merupakan respons limfosit T dan histiosit terhadap infeksi. Infeksi yang diduga menjadi penyebab meliputi Epstein Barr virus (EBV), human herpesvirus 6, human herpesvirus 8, human immunodeficiency virus (HIV), parvovirus B19, paramyxoviruses, parainfluenza virus, Yersinia enterocolitica, dan toksoplasma.6 Penyakit Kimura Merupakan kelainan alergi inflamatorik dengan penyebab tidak diketahui; penyakit endemik di Asia. Penyakit Kimura merupakan keadaan yang jinak, tetapi dapat disalahtafsirkan sebagai keganasan. Gambaran klinisnya berupa nodul subkutan di daerah servikal disertai limfadenopati servikal dan/ atau pembesaran kelenjar parotis. Manifestasi sistemik hanya berupa keterlibatan ginjal. Disebut juga limfogranuloma eosinofilik.7,8
Autoimun Lupus eritematosus sistemik Artitis simetris, kaku pada pagi hari, demam Artritis reumatoid Perubahan kulit, kelemahan otot proksimal Dermatomiositis Keratokonjungtivitis, gangguan ginjal, vaskulitis Sindrom Sjogren Demam, konjungtivitis, strawberry tongue Lain-lain/kondisi tak-lazim Penyakit Kawasaki Sarkoidosis
Klinis, ANA,ds DNA, LED, hematologi Klinis, radiologi, faktor reumatoid, LED, hematologi EMG, kreatin kinase serum, biopsi otot Uji Schimmer, biopsi bibir, LED, hematologi
Kriteria klinis ACE serum, foto toraks, biopsi paru/ kelenjar hilus Klinis, kadar komplemen Penghentian obat
Limfadenopati asimptomatik
Keterangan: ACE angiotensin-converting enzyme, ANA antinuclear antibody, CMV cytomegalovirus, dsDNA double-stranded DNA, EBV Ebstein-Barr virus, HIV human immunodeficiency virus, MIF titer immunoglobulin M microimmunofluorescence to lymphogranuloma venerum antigen, Monospot heterophile antibody agglutination testing, PPD purified protein derivative
dan kondisi tak-lazim), dan iatrogenic causes (sebab-sebab iatrogenik).3 Etiologi limfadenopati terangkum pada tabel 1. Obat-obat yang dapat menyebabkan limfadenopati, antara lain, adalah3: alopurinol, atenolol, kaptopril, karbamazepin, emas, hidralazin, penisilin, fenitoin, primidon, pirimetamin, kuinidin, trimetoprimsulfametoksazol, sulindak. Penyebab limfadenopati yang jarang dapat disingkat menjadi SHAK3:
Sarkoidosis Silikosis/beriliosis Storage disease: penyakit Gaucher, penyakit Niemann Pick, penyakit Fabry, penyakit Tangier Hipertiroidisme Histiositosis X Hipertrigliseridemia berat Hiperplasia angiofolikular: penyakit Castelman Limfadenopati angioimunoblastik Penyakit Kawasaki Limfadenitis Kikuchi Penyakit Kimura
728
729
Limfadenopati supraklavikula Limfadenopati supraklavikula mempunyai keterkaitan erat dengan keganasan. Pada penelitian, keganasan ditemukan pada 34% dan 50% penderita. Risiko paling tinggi ditemukan pada penderita di atas usia 40 tahun.1 Limfadenopati supraklavikula kanan berhubungan dengan keganasan di mediastinum, paru, atau esofagus. Limfadenopati supraklavikula kiri (nodus Virchow) berhubungan dengan keganasan abdominal (lambung, kandung empedu, pankreas, testis, ovarium, prostat).1 Limfadenopati inguinal Limfadenopati inguinal sering ditemukan dengan ukuran 1-2 cm pada orang normal, terutama yang bekerja tanpa alas kaki. Limfadenopati reaktif yang jinak dan infeksi merupakan penyebab tersering limfadenopati inguinal. Limfadenopati inguinal jarang disebabkan oleh keganasan. Karsinoma sel skuamosa pada penis dan vulva, limfoma, serta melanoma dapat disertai limfadenopati inguinal. Limfadenopati inguinal ditemukan pada 58% penderita karsinoma penis atau uretra.3 Limfadenopati generalisata Limfadenopati generalisata lebih sering disebabkan oleh infeksi serius, penyakit autoimun, dan keganasan, dibandingkan dengan limfadenopati lokalisata. Penyebab jinak pada anak adalah infeksi adenovirus. Limfadenopati generalisata dapat disebabkan oleh leukemia, limfoma, atau penyebaran kanker padat stadium lanjut. Limfadenopati
730
generalisata pada penderita luluh imun (immunocompromised) dan AIDS dapat terjadi karena tahap awal infeksi HIV, tuberkulosis, kriptokokosis, sitomegalovirus, toksoplasmosis, dan sarkoma Kaposi. Sarkoma Kaposi dapat bermanifestasi sebagai limfadenopati generalisata sebelum timbulnya lesi kulit.3
Kelompok kelenjar getah bening dan daerah drainasenya dapat dilihat pada gambar 1, 2, dan 3. Lokasi kelenjar getah bening daerah leher dapat dibagi menjadi 6 level. Pembagian ini berguna untuk memperkirakan
Tabel 2 Kelompok kelenjar getah bening daerah leher berdasarkan level10 Kelompok kelenjar getah bening Level I Sublevel I A (submental) Sublevel I B (submandibular) Keterangan
Kelenjar getah bening dalam batas segitiga antara m. digastrikus bagian anterior dan tulang hioid. Kelompok ini mempunyai risiko metastasis keganasan dari dasar mulut, anterior lidah, anterior mandibula, bibir bawah Kelenjar getah bening dalam batas m.digastrik bagian anterior, m. Stilohioid, dan mandibula. Kelompok ini mempunyai risiko metastasis keganasan dari kavum oral, kavum nasal anterior, jaringan lunak wajah, dan glandula submandibularis. Kelenjar getah bening di antara vena jugularis interna 1/3 atas, nervus asesorius spinalis mulai dari basis kranii sampai bagian inferior tulang hioid. Kelompok ini mempunyai risiko untuk metastasis keganasan dari kavum oral, kavum nasi, nasofaring, orofaring, hipofaring, laring, dan kelenjar parotis. Terletak di bagian anterior nervus asesorius spinalis Terletak di bagian anterior nervus asesorius spinalis Kelenjar getah bening di antara vena jugularis interna 1/3 tengah, mulai bagian inferior tulang hioid sampai bagian inferior kartilago krikoidea Kelompok ini mempunyai risiko metastasis keganasan dari kavum oral, nasofaring, orofaring, hipofaring, dan laring Kelenjar getah bening di antara vena jugularis interna 1/3 bawah, mulai bagian inferior kartilago krikoidea sampai klavikula Kelompok ini mempunyai risiko metastasis keganasan dari hipofaring, tiroid, esofagus bagian servikal, dan laring Kelenjar getah bening di sekitar nervus asesoris pertengahan bawah dan arteri servikal transversa Kelompok ini mempunyai risiko metastasis keganasan dari nasofaring, orofaring, dan struktur kulit pada posterior kepala dan leher Di atas batas inferior arkus krikoideus anterior, termasuk kelenjar asesoris spinal Di bawah batas inferior arkus krikoideus anterior, termasuk kelenjar supraklavikula (kecuali nodus Virchow di level IV) Kelenjar getah bening di antara tulang hioid dan takik suprasternal (suprasternal notch) Kelompok ini mempunyai risiko untuk metastasis keganasan dari tiroid, laring bagian glotis dan subglotis, apeks sinus piriformis, dan esofagus bagian servikal
731
Curiga keganasan
Tidak diketahui
positif
Uji spesifik
Dapat diobati Negatif Uji spesifik Ya Tidak Tidak diketahui Biopsi eksisi Risiko rendah Risiko tinggi Faktor risiko keganasan
Biopsi kelenjar Jika diputuskan tindakan biopsi, idealnya dilakukan pada kelenjar yang paling besar, paling dicurigai, dan paling mudah diakses dengan pertimbangan nilai diagnostiknya. Kelenjar getah bening inguinal mempunyai nilai diagnostik paling rendah. Kelenjar getah bening supraklavikular mempunyai nilai diagnostik paling tinggi. Meskipun teknik pewarnaan imunohistokimia dapat meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas biopsi aspirasi jarum halus, biopsi eksisi tetap merupakan prosedur diagnostik terpilih. Adanya gambaran arsitektur kelenjar pada biopsi merupakan hal yang penting untuk diagnostik yang tepat, terutama untuk membedakan limfoma dengan hiperplasia reaktif yang jinak.3 RINGKASAN Limfadenopati merupakan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih besar dari 1 cm. Limfadenopati dapat disebabkan oleh keganasan, infeksi, penyakit autoimun, kelainan-kelainan yang jarang didapatkan dan iatrogenik (obat). Anamnesis dan pemeriksaan fisik penting untuk mengevaluasi usia penderita, lokasi, karakteristik, dan lamanya limfadenopati, serta gejala lain yang menyertai untuk mengarahkan pada penyebab limfadenopati. Kunci kecurigaan keganasan adalah usia tua, karakteristik kelenjar yang keras, terfiksasi, berlangsung lebih dari 2 minggu dan berlokasi di supraklavikula. Biopsi eksisi merupakan prosedur diagnostik terpilih bila dicurigai keganasan.
terapi
Generalisata Negatif Positif Pemeriksan hematologi, RPR, PPD, HIV, HbsAg, ANA
Lokalisata
Observasi 1 bulan
Tidak diketahui
Terapi
Positif
Perbaikan
Negatif
Pemantauan limfadenopati persisten atau perubahan limfadenopati Bagan 1 Pendekatan diagnostik limfadenopati3 Keterangan: RPR rapid plasma reagin, ANA antinuclear antibody
DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Fletcher RH. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults [Internet]. 2010 Sep [cited 2011 Jan 27]. Available from: www.uptodate.com. Ferrer R. Lymphadenopathy: Differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 1998;58:1315. Bazemore AW. Smucker DR. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician. 2002;66:2103-10. Sundel R. Epidemiology and etiology of Kawasaki disease [Internet]. 2010 Sep [cited 2011 Feb 12]. Available from: www.uptodate.com. Sundel R. Clinical manifestations and diagnosis of Kawasaki disease [Internet]. 2010 Sep [cited 2011 Feb 12]. Available from: www.uptodate.com. Richards MJ. Kikuchis disease [Internet]. 2010 Sep [cited 2011 Jan 27]. Available from: www.uptodate.com. Ranka SR, Rajput A, Kantharia CV. Kimuras disease. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;56:43-5. Larocche C. Kimuras disease. Orphanet Encyclopedia [Internet]. 2005 [cited 2011 Jan 27]. Available from: http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-kimura.pdf. Spelman D. Tuberculous lymphadenitis. 2010 Sep [cited 2011 Jan 27]. Available from: www.uptodate.com.
10. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina J, Sessions R. Neck dissetion clasification update. Revision proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:751-8.
732