TINJAUAN PUSTAKA

Kriteria Diagnostik Vaskulitis

Agus Hariyanto
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta, Indonesia

Pendahuluan Vaskulitis adalah reaksi kutaneus maupun sistemik, yang secara mikroskopik digambarkan sebagai infiltrasi sel-sel inflamatorik pada dinding pembuluh darah, dengan derajat nekrosis sel endotel dan dinding pembuluh darah yang bervariasi. Ukuran pembuluh darah yang terkena bervariasi, mulai dari arteri besar (giant cell arteritis) sampai kapiler dermis dan venula (lekocytoclastic vasculitis). Ukuran pembuluh yang terlibat, komposisi sel yang menginfiltrasi, gejala dan tanda klinis yang muncul, serta temuan laboratoris memungkinkan penegakan diagnosis yang lebih teliti.1,2 Gejala vaskulitis tergantung dari pembuluh primer yang terkena. Pada pembuluh darah kecil, manifestasinya sering kali berupa palpable purpura, atau urtikaria, pustula, vesikel, petekie, atau lesi seperti eritema multiforme. Pada pembuluh darah ukuran sedang, manifestasi klinisnya bisa berupa ulkus, nodul subkutan, livedo reticularis, dan nekrosis digital. Hal terpenting dalam mengevaluasi pasien vaskulitis adalah mengenali gejala dan tanda adanya penyakit sistemik.3,4 Hampir semua pembuluh darah di kulit dapat terserang vaskulitis; paling banyak mengenai venula dan disebut vaskulitis kutaneus. Vaskulitis kutaneus mempunyai gambaran histopatologi dengan ciri khas infiltrasi neutrofil pada pembuluh darah, nekrosis fibrinoid, yang dikenal sebagai leukocytoclastic vasculitis (LCV). Pada LCV, dapat ditemukan juga ekstravasasi eritrosit, debris granulositik (leukositoklas), inflamasi granuloma atau limfositik, dan deposisi imunoreaktan pada dinding pembuluh darah.1 Klasifikasi Klasifikasi vaskulitis didasarkan pada beberapa kriteria, di antaranya adalah ukuran pembuluh darah yang terkena, manifestasi klinis, gambaran histopatologi, dan penyebab. Termasuk dalam golongan pembuluh darah besar adalah aorta serta arteri dan

vena ukuran besar; golongan pembuluh darah sedang adalah arteri dan vena dengan ukuran sedang dan kecil; golongan pembuluh darah kecil adalah arteriola, venula, dan kapiler.2,5 Klasifikasi vaskulitis yang paling bermanfaat untuk aplikasi klinis adalah klasifikasi berdasarkan etiologi, yang dapat digunakan untuk membedakan penyebab primer (idiopatik) dan sekunder (ada penyakit lain yang mendasarinya). Kira-kira 50% kasus vaskulitis tidak diketahui penyebabnya (idiopatik), sementara penyebab yang diketahui di antaranya adalah infeksi (1520%), inflamasi (15-20%), obat-obatan (1015%), dan keganasan (<5%).5 Patogenesis Patogenesis kompleks imun untuk vaskulitis mengikuti tipe reaksi klasik Arthus. Di dalam tubuh pejamu ( host ) yang memiliki kelebihan antigen, kompleks antigenantibodi akan terlarut dan bersirkulasi, kemudian berkombinasi dengan amina vasoaktif yang diproduksi oleh trombosit dan IgE-stimulated basophil, membentuk celah antar-sel endotel sehingga kompleks imun tersebut terdeposit. Deposit kompleks imun mengaktifkan sistem komplemen dengan c3a dan c5a anafilaktoksin, menyebabkan infiltrasi neutrofil PMN (polimorfonukelar) dan degranulasi sel mast. Sel PMN mengeluarkan kalase dan elastase, yang merusak komponen pembuluh darah. Mekanisme imun sel mediate (sel mast) dan sitotoksisitas seluler memegang peranan langsung pada patogenesis vaskulitis, meskipun belum jelas diketahui dan memerlukan penelitian lebih lanjut.6-8 Kriteria Diagnosis Jika dicurigai vaskulitis, dapat dilakukan beberapa langkah diagnostik untuk mencari penyebab atau menyingkirkan kemungkinan proses lain yang dapat menimbulkan vaskulitis sekunder (seperti infeksi, trombosis, dan keganasan) atau dapat menimbulkan kondisi mirip vaskulitis. Ada beberapa kondisi demografis yang berhubungan

dengan terjadinya vaskulitis, di antaranya adalah umur pasien, jenis kelamin, dan ras; beberapa jenis vaskulitis terjadi pada populasi spesifik. Selain itu, perlu ditentukan organ pembuluh darah mana yang terkena. Tipe dan luas organ yang terkena dapat membantu menentukan tipe vaskulitis dan terapi awal. Gambaran klinis dapat digunakan untuk melihat ukuran pembuluh darah yang terkena.9,10 Diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti untuk mendukung diagnosis yang tepat.5,8 Kriteria Histopatologis Diagnosis vaskulitis memerlukan kriteria histopatologis. Dua kriteria mayor vaskulitis secara histopatologis, selain memperhatikan ukuran pembuluh darah yang terlibat, adalah kerusakan sel endotel atau struktur dinding pembuluh darah dan infiltrasi sel-sel inflamatorik pada dinding pembuluh darah. Diantaranya yang tersering adalah neutrofil, limfosit, dan nuclear dust. Sel-sel PMN tidak selalu ditemukan dibandingkan dua kriteria mayor vaskulitis di atas, terutama pada lesi akut, pada pembuluh darah yang lebih besar, dan pada vaskulitis granulomatosis, yang ditandai dengan lebih dominannya makrofag (histiosit).1 Kerusakan dinding pembuluh lebih sering terjadi karena adanya deposit fibrinoid dan nekrosis fibrinoid pada dinding pembuluh serta struktur terkait. Pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron, deposit ini tampak seperti gambaran eosinofil yang granuler, amorf, fibriler, dan mirip-hialin; melalui studi imunofluoresens, deposit tersebut diketahui terdiri dari komposisi fibrin dan presipitat kompleks antigen-antibodi. Adanya deposit fibrinoid mengindikasikan kerusakan vaskuler dan memicu terjadinya bekuan ( clot ) ser ta membantu menegakkan diagnosis vaskulitis.1,11,12 Kriteria minor vaskulitis secara histopatologis didasarkan pada hasil pemeriksaan mikroskopik. Temuan pemeriksaan mikroskopik ini dapat menggambarkan prosesproses yang terjadi pada struktur vaskuler, meliputi edema endotel, perdarahan kon-

CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011

495

TINJAUAN PUSTAKA
tinu pada pembuluh yang sakit, trombosis, nekrosis epidermal dengan/tanpa vesikulasi epidermal/subepidermal, infiltrasi campuran (termasuk sel mononuklear dan eosinofil), fibroplasia perivaskuler reparatif pada lesi yang lebih lama, dan (jarang) kalsinosis dan pembentukan aneurisma. Kriteria minor tidak selalu ada dan sangat bervariasi. Sebagai contoh, edema endotel adalah gambaran yang objektif dan sering ditemukan pada vaskulitis. Namun, temuan ini tidak spesifik karena dapat ditemukan pula pada beberapa varian spongiosis dan dermatosis perivaskuler, seperti pitiriasis rosea dan kapilaritis.1,11,12 Diagnosis definitif vaskulitis secara umum dapat ditegakkan bila ada sekurangkurangnya satu kriteria mayor, terutama deposit fibrinoid dan nekrosis fibrinoid, dan dua atau lebih kriteria minor.1,11 Pemeriksaan laboratoris sangat penting untuk menentukan organ yang terkena dan menyingkirkan kemungkinan adanya penyakit lain.4,8,14 Terapi Identifikasi tipe vaskulitis sangatlah penting karena berhubungan dengan terapi. Tipetipe tertentu bersifat self-limited, sementara tipe lainnya membutuhkan terapi kortikosteroid, dengan atau tanpa agen sitotoksik, atau membutuhkan modalitas terapi lain, seperti plasmaferesis. Pada awal penegakan diagnosis, harus segera ditentukan apakah ada organ dalam yang terlibat, sehingga dapat segera diberi terapi yang tepat dan adekuat.12,13,15 Vaskulitis sistemik berbahaya, tetapi morbiditas dan mortalitas dapat dicegah jika penyakit segera dikenali dan diterapi sedini mungkin. Terapi awal ditentukan oleh tipe vaskulitis, beratnya kerusakan organ yang terkena, dan progresivitas penyakit.14-17 Kortikosteroid dosis tinggi (prednison 1 mg /kgBB/hari dalam dosis terbagi) adalah terapi standar untuk sindrom vaskulitis sistemik. Imunosupresan, seperti siklofosfamid, azatioprin, dan metotreksat, dikombinasi dengan kortikosteroid, telah digunakan secara luas, tetapi masih sedikit bukti ilmiah yang mendukung efektivitas terapi kombinasi ini.10,17 Simpulan Vaskulitis bisa mengenai pembuluh darah besar sampai pembuluh darah kecil (seperti kapiler dan venula). Vaskulitis dapat terjadi akibat penyakit kronis dan dapat dipresipitasi oleh infeksi atau obat-obatan. Namun, sebagian besar kasus bersifat idiopatik. Gambaran klinisnya bervariasi sesuai dengan pembuluh darah yang terkena. Di samping pemeriksaan histopatologis, pemeriksaan laboratoris perlu dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis, selain anamnesis dan pemeriksaan fisik. Secara histopatologis, diagnosis vaskulitis ditegakkan apabila terdapat sekurangkurangnya satu kriteria mayor (adanya PMN DAFTAR PUSTAKA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Hood AF, Farmer ER.Vasculitis. In: Pathology of the skin. Baltimore: Prentice-Hall International. 1990. pp. 175-92. Lever S, Barnhill RL, Busam KJ, Vascular Disease. In: Histopathology of the skin. 8th ed. Philadelphia: LippincottRaven. 1997. pp. 185-207. Weedon D.The Vasculopathic reaction pattern. In: Skin Pathology. 2nd ed. Churchill Livingstone. 2002. Chung L, Fiorentino D. Cutaneous vasculitis. Orphanet Encyclopedia. 2005. Soter NA. Cutaneous vasculitis. New York:The University Hospital of New York University. Fiorentina DF, Cutaneous Vasculitis. J Am Acad Dermatol. 2003. Mackel SE, Jordon RE. Leukocytoclastic vasculitis. A cutaneous expression of immune complex disease. Arch Dermatol. 1982; 118(5):296-301. Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med. 1997. Blanco R, Martinez-Taboada VM, Rodriguez-Valverde V, et al. Cutaneous vasculitis in children and adults. Associated diseases and etiologic factors in 303 patients. Baltimore: Medicine. 1998; 77(6):403-18. Roane DW, Griger DR. An approach to diagnosis and initial management of systemic vasculitis. Am Fam Phys. 1999. Mandell BF, Hoffman GS. Differentiating the vasculitides. Rheum Dis Clin North Am. 1994. Allen NB, Bressler PB. Diagnosis and treatment of the systemic and cutaneous necrotizing vascuitis syndromes. Med Clin North Am. 1997; 81:243-59. Hunder G.Vasculitis: diagnosis and therapy. Am J Med. 1996; 100(2A):37S-45S. Ekenstam E, Callen JP: Cutaneous leukocytoclastic vasculitis. Clinical and laboratory features of 82 patients seen in private practice. Arch Dermatol. 1984; 120(4):484-9. Callen JP. Cutaneous vasculitis: Relationship to systemic disease and therapy. Curr Probl Dermatol. 1993; 5:4580. Carlson JA, Cavaliere LF, Grant-Kels JM. Cutaneous vasculitis: diagnosis and management. Clin Dermatol. 2006; 24(5):414-29. Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Salvarani C, et al. Cutaneous vasculitis: a diagnostic approach. Clin Exp Rheumatol. 2003; 21(6 Suppl 32):S85-8.

dan nuclear dust pada dinding pembuluh darah, atau nekrosis sel endotel dan deposit fibrin pada dinding pembuluh darah) ditambah dua atau lebih kriteria minor (edema sel endotel, perdarahan kontinu pada pembuluh darah, trombosis, nekrosis epidermal, vesikel epidermal/subepidermal, dan infiltrasi campurantermasuk sel mononukelar dan eosinofilpada tunika adventisia). Tipe vaskulitis harus diketahui, dan diberikan terapi yang tepat. Bila penyebabnya diketahui, seperti penyakit kronis, infeksi, atau obat-obatan, penyebabnya harus segera ditangani sebagaimana mestinya. Organ dalam yang terkena juga harus diterapi dengan tepat dan adekuat.

496

CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011