BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Mata merupakan salah satu indra penting bagi manusia yang berfungsi sebagai indra penglihatan yang juga membantu dalam perkembangan identitas diri, kepandaian dan keterampilan. Proses penglihatan mengalami perkembangan dimulai sejak bayi. Terdapat beberapa periode penting untuk mencapai tingkat kematangan. Periode pertama yang paling menentukan ialah 6 bulan pertama kehidupan, kemudian sampai 2 tahun, berikutnya sampai 5 tahun. Sesudah 5 tahun masih ada perkembangan, tetapi sudah tidak begitu pesat lagi sampai usia tahun. Selama masa ini sistem penglihatan peka terhadap faktor ambliopiagenik yaitu depri!asi cahaya, kurang fokusnya alat optik dan strabismus. "al ini dapat menyebabkan penurunan ketajaman secara perlahan yang pada akhirnya menetap.# Sistem penglihatan saat lahir belum sempurna dengan tajam penglihatan # per tak terhingga. Perkembangan tajam penglihatan berlangsung selama bulan pertama kehidupan. $etina, ner!us optikus dan korteks !isual mulai berkembang pada umur # minggu. Mielinisasi saraf optik, perkembangan korteks !isual dan pertumbuhan badan genikulatum lateral berlangsung selama dua tahun pertama kehidupan. %o!ea yang merupakan bagian dari retina yang paling sensitif, berkembang sempurna pada umur & tahun. $angsangan penglihatan penting untuk perkembangan penglihatan yang normal. Perkembangan jaras penglihatan di sistem saraf pusat membutuhkan otak yang menerima bayangan dengan jelas dan seimbang. 'erbagai proses yang mempengaruhi atau menghambat perkembangan jaras penglihatan pada otak dapat menimbulkan ambliopia.2 (mbliopia adalah keadaan berkurangnya tajam penglihatan tapi tidak disertai kelainan organik pada mata dan tidak dapat diperbaiki dengan kaca mata. (mbliopia merupakan kelainan fungsi penglihatan dan masih merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia. Penyebab ambliopia terbanyak adalah strabismus. )nsiden ambliopia pada anak usia pra sekolah lebih kurang *,& + per

tahunnya. ,apat diasumsikan 2-. + balita yang lahir tiap tahunnya dapat mengalami kehilangan tajam penglihatan akibat ambliopia.2 (mpliopia dapat dicegah dan diobati khususnya bila dapat terdeteksi dini. /leh karena itu upaya yang sangat penting dalam penanggulangannya ialah dalam hal melakukan deteksi dini kasus-kasus ambliopia dan langkah 0 langkah pengobatan secara dini dan adekuat berdasarkan hal diatas maka perlu diketahui cara diagnosis dini bagi penderita ambliopia.2 1.2 Batasan Masalah MTE ini dibatasi pada pembahasan definisi, epidemiologi, patofisiologi, klaifikasi, diagnosis, dan penatalaksanaan, serta prognosis dari ambliopia. 1.3 Tujuan Penulisan MTE ini disusun untuk lebih memahami mengenai definisi, epidemiologi, patofisiologi, klasifikasi, diagnosis, penatalaksanan, serta prognosis dari ambliopia, sekaligus ,jamil Padang. 1.4 Man aat Penulisan MTE ini disusun dengan harapan dapat meningkatkan pemahaman mengenai ambliopia mencakup definisi, epidemiologi, patofisiologi, klasifikasi, diagnosis, penatalaksanan, serta prognosis ambliopia sehingga dapat diaplikasikan dengan baik pada kasus di lapangan sesuai kompetensi dokter keluarga. 1.! Met"#e Penulisan Makalah ini disusun dengan metode tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur, termasuk buku teks dan berbagai makalah ilmiah. sebagai salah satu pemenuhan sesi pembelajaran kepaniteraan klinik dokter muda bagian )lmu 1esehatan Mata $S2P ,$. M.

BAB II TIN$AUAN PU%TA&A 2.1 De inisi (mbliopia berasal dari bahasa 3unani amblys yaitu kabur, dan ops adalah penglihatan. (mbliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya 4alaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya. (nak-anak rentan menderita ambliopia hingga usia 5 tahun dan biasanya terjadi pada satu mata, namun dapat juga terjadi pada kedua bola mata. 1eadaan ini tidak berhubungan langsung dengan kelainan struktur mata atau kelainan pada jalur !isual posterior. 1urangnya tajam penglihatan pada ambliopia tidak dapat dikoreksi dengan kaca mata dan tidak ditemukan kausa organik pada pemeriksaan fisik mata. Pada kasus yang keadaannya baik dapat dikembalikan fungsi penglihatan dengan pengobatan. # 2. 2 E'i#e(i"l"gi (ngka pre!alensi ambliopia di (merika berkisar antara #+- .+. ,iperkirakan sekitar 5, juta orang dengan ambliopia hidup di (merika. (ngka kejadian ambliopia lebih tinggi di negara berkembang. The National Eye Instiute telah melaporkan bah4a ambliopia merupakan penyebab terbanyak terjadinya kehilangan penglihatan unilateral pada pasien usia di ba4ah 5* tahun. Pre!alensi ambliopia tidak dipengaruhi oleh perbedaan jenis kelamin. 'erdasarkan penelitian terhadap ..65& orang usia & tahun ke atas di Sydney, (ustralia, didapatkan diagnosis ambliopia sebanyak .,2+, dengan ketajaman penglihatan 2*6&* atau kurang, dan 2, + dengan ketajaman penglihatan 2*6.*.2 2sia rata-rata kejadian ambliopia ber!ariasi tergantung pada penyebabnya. Pada 6# anak-anak dengan ambliopia, usia rata-rata munculnya anisometropik 5,6 tahun, strabismus .,. tahun, dan campuran &,& tahun. 'atas usia teratas berkembangnya ambliopia pada anak yang mengalami ambliopia dengan kondisi tertentu 7 seperti katarak traumatik8 telah dilaporkan berada pada usia antara 6 sampai #* tahun. )ndi!idu dengan ambliopia memiliki risiko tinggi untuk

penurunan penglihatan dan kebutaan. Penelitian terhadap .5* orang yang mengalami ambliopia unilateral menderita kebutaan #,2+.2 2.3 Pat" isi"l"gi Proses penglihatan mengalami perkembangan dimulai sejak bayi. Terdapat beberapa periode penting untuk mencapai tingkat kematangan. Periode pertama yang paling menentukan ialah 6 bulan pertama kehidupan, kemudian sampai 2 tahun, berikutnya sampai 5 tahun. Sesudah 5 tahun masih ada perkembangan, tetapi sudah tidak begitu pesat lagi sampai usia fokusnya alat optik dan strabismus.# Sistem penglihatan saat lahir belum sempurna dengan tajam penglihatan # per tak terhingga. Perkembangan tajam penglihatan berlangsung selama bulan pertama kehidupan. $etina, ner!us optikus dan korteks !isual mulai berkembang pada umur # minggu. Mielinisasi saraf optik, perkembangan korteks !isual dan pertumbuhan badan genikulatum lateral berlangsung selama dua tahun pertama kehidupan. %o!ea yang merupakan bagian dari retina yang paling sensitif, berkembang sempurna pada umur & tahun. $angsangan penglihatan penting untuk perkembangan penglihatan yang normal. Perkembangan jaras penglihatan di sistem saraf pusat membutuhkan otak yang menerima bayangan dengan jelas dan seimbang. 'erbagai proses yang mempengaruhi atau menghambat perkembangan jaras penglihatan pada otak dapat menimbulkan ambliopia.2 Tabel #. Perkembangan Penglihatan Milestones.& tahun. Selama masa ini sistem penglihatan peka terhadap faktor ambliopiagenik yaitu depri!asi cahaya, kurang

&

Pada ambliopia didapati adanya kerusakan penglihatan sentral, sedangkan daerah penglihatan perifer dapat dikatakan masih tetap normal. Secara umum, ambliopia dipercayai akibat dari stimulus fo!eal atau retina perifer yang inadekuat 7disuse8, atau interaksi binocular abnormal yang menyebabkan input !isual yang berbeda dari fo!eae.. 9alaupun mekanisme neurofisiologi penyebab ambliopia masih sangat belum jelas, studi eksperimental modifikasi pengalaman dalam melihat pada binatang dan percobaan laboratorium pada manusia dengan ambliopia telah memberi beberapa masukan, pada binatang percobaan menunjukkan gangguan sistem penglihatan fungsi neuron yang dalam6 besar yang diakibatkan pengalaman melihat abnormal dini. Sel pada korteks !isual primer dapat kehilangan kemampuan dalam menganggapi ransangan pada satu atau kedua mata. ,an sel yang masih responsif fungsinya pada tahap akhir akan menurun. 1elainan juga terjadi pada neuron badan genikulatum lateral. 1eterlibatan retina masih belum dapat disimpulkan.. Sistem penglihatan membutuhkan pengalaman melihat dan terutama interaksi kompetitif antar jalur penglihatan dikedua mata pada !isual korteks untuk berkembang hingga de4asa. 'ayi sudah dapat melihat se4aktu lahir tapi mereka harus belajar bagaimana menggunakan mata mereka. Mereka harus

belajar bagaimana untuk harus fokus dan bagaimana cara menggunakan kedua mata secara bersamaan.. Penglihatan yang baik harus jernih, bayangan terfokus sama pada kedua mata. 'ila bayangan kabur pada satu mata atau bayangan tersebut tidak sama pada kedua mata, maka jaras penglihatan tidak dapat berkembang dengan baik, bahkan dapat memburuk. 'ila hal ini terjadi otak akan mematikan mata yang tidak fokus dan orang tersebut akan bergantung pada satu mata untuk melihat. Pada ambliopia yang dicetuskan oleh gangguan ner!us optik, kadang tidak terdiagnosis secara langsung, seperti hipoplasia ringan pada ner!us optik. 'iasanya akan terdeteksi pada usia yang lebih de4asa saat pemeriksaan yang lebih kooperatif dapat dilakukan. 1emungkinan adanya gangguan ner!us optikus atau gangguan pada retina harus selalu dipertimbangkan pada anak-anak dengan ambliopia yang tidak respon dengan terapi. 2.4 &lasi ikasi (mbliopia dibagi kedalam beberapa bagian sesuai dengan gangguan6kelainan yang menjadi penyebabnya:. 2.4.1 A()li"'ia %tra)is(ik (mbliopia yang paling sering ditemui ini terjadi pada mata yang berde!iasi konstan. 1onstan, tropia yang tidak bergantian 7non alternating, khususnya esode!iasi8 sering menyebabkan ambliopia yang signifikan.. (mbliopia umumnya tidak terjadi bila terdapat fiksasi yang bergantian, sehingga masing 0 masing mata mendapat jalan6 akses yang sama ke pusat penglihatan yang lebih tinggi, atau bila de!iasi strabismus berlangsung intermiten maka akan ada suatu periode interaksi binokular yang normal sehingga kesatuan sistem penglihatan tetap terjaga baik.; (mbliopia strabismik diduga disebabkan karena kompetisi atau terhambatnya interaksi antara neuron yang memba4a input yang tidak menyatu 7fusi8 dari kedua mata, yang akhirnya akan terjadi dominasi pusat penglihatan kortikal oleh mata yang berfiksasi dan lama kelamaan terjadi penurunan respon terhadap input dari mata yang tidak berfiksasi..

(mbliopia yang terjadi akibat juling lama 7biasanya juling ke dalam pada anak sebelum penglihatan tetap8. (mbliopia strabismik ini merupakan salah satu bentuk ambliopia yang paling sering ditemukan dengan onset dini 7usia <6 0 ; tahun8. Pada ambliopia strabismik terjadi supresi pada mata untuk mencegah gangguan penglihatan 7diplopia8, dimana kedudukan bola mata tidak sejajar sehingga hanya satu mata yang diarahkan pada benda yang dilihat. #,2 Strabismus yang dapat menyebabkan ambliopia adalah : strabismus manifes, strabismus monokular, strabismus dengan sudut de!iasi kecil, strabismus yang selalu mempunyai sudut de!iasi diseluruh arah pandangannya. # (mbliopia strabismik terjadi pada sekitar 5*+ pasien dengan esotropia kongenital 7konstan tropia8, tetapi sangat jarang pada pasien dengan strabismus intermiten 7misal, eksotropia intermiten8 atau pada pasien strabismus yang disertai penyakit lain 7misal, ,uane=s sindrom8 karena mereka dapat mengkompensasi dengan cara memalingkan 4ajah saat melihat. (mbliopia strabismik dapat menjadi berat dan pada beberapa kasus !isusnya 2*62** bahkan bisa lebih buruk.. Penolakan kronis dari mata yang berde!iasi oleh pusat penglihatan binokular ini tampaknya merupakan faktor utama terjadinya ambliopia strabismik, namun pengaburan bayangan fo!eal oleh karena akomodasi yang tidak sesuai, dapat juga menjadi factor tambahan. "al tersebut di atas terjadi sebagai usaha inhibisi atau supresi untuk menghilangkan diplopia dan konfusi. 7konfusi adalah melihat 2 objek !isual yang berlainan tapi berhimpitan, satu di atas yang lain8.;
1etika kita menyebut ambliopia strabismik, kita langsung mengacu pada esotropia, bukan eksotropia. Perlu diingat, tanpa ada gangguan lain, esotropia primer-lah, bukan eksotropia, yang sering diasosiasikan dengan ambliopia . "al ini disebabkan karena eksotropia sering berlangsung intermiten dan 6 atau de!iasi alternat disbanding de!iasi unilateral konstan, yang merupakan >prasyarat> untuk terjadinya ambliopia. 5

2.4.2 A()li"'ia Anis"(etr"'ia (mbliopia anisometropia merupakan jenis ambliopia terbanyak kedua setelah ambliopia strabismus. (mbliopia anisometropia berkembang ketika terjadi kelainan refraksi yang tidak sama pada dua mata yang menyebabkan bayangan pada satu retina tidak fokus secara berkesinambungan. . 1ondisi ini diperkirakan sebagian akibat efek langsung dari bayangan kabur pada perkembangan tajam penglihatan pada mata yang terlibat dan sebagian lagi akibat dari kompetisi
5

interocular atau hambatan yang sama 7tapi tidak perlu identik8 dengan yang terjadi pada ambliopia strabismik.. Secara relatif hiperopia derajat ringan atau anisometropia astigmat 7#-2 ,8 dapat memicu ambliopia ringan. (nisometropia miopia ringan 7kurang dari -. ,8 biasanya tidak menyebabkan ambliopia, tapi miopia tinggi unilateral 7-6 , atau lebih8 sering menghasilkan kehilangan penglihatan ambliopia berat. 1alau strabismus ada, mata anak dengan ambliopia 2.4.3 A()li"'ia #e'ri*asi (mbliopia depri!asi dulu disebut dengan ambliopia e? anopsia dan ambliopia nirpakai kadang masih digunakan, yang disebabkan oleh obstruksi !isual aksis. Penyebab terbanyak adalah katarak kongenital atau katarak didapat dini, tapi kekeruhan kornea, perdarahan !itreus mungkin terlibat. (mbliopia depri!asi paling sedikit terjadi tetapi paling merusak dan paling sulit diobati. 1ehilangan penglihatan ambliopia merupakan hasil dari oklusi unilateral aksis !isual cenderung lebih buruk daripada yang dihasilkan dari depri!asi bilateral dengan derajat yang sama karena efek interokular menambahkan pengaruh perkembangan langsung degradasi bayangan berat. 'ahkan pada kasus bilateral, bagaimanapun, ketajaman penglihatan dapat 2*62** atau lebih buruk.. Pada anak yang lebih kecil dari 6 tahun, densitas katarak kongenital yang menempati daerah sentral, . mm atau lebih dianggap dapat menyebabkan ambliopia berat. 1epadatan lensa yang sama didapat pada usia lebih dari 6 tahun secara umum sedikit lebih berbahaya. Small polar katarak, dapat dilihat dengan retinoskopi, dan katarak lamelar dapat dilihat gambaran fundusnya dengan baik, dapat menyebabkan ambliopia ringan sampai sedang atau dapat juga tidak berefek pada perkembangan penglihatan. (mbliopia oklusi adalah bentuk dari ambliopia depri!asi yang bisa dilihat dari terapi oklusi.. 2.4.4 A()li"'ia Eks An"'sia (mbliopia akibat penglihatan terganggu pada saat perkembangan penglihatan bayi. ,ahulu ambliopia ini diduga karena juling, pada saat ini ambliopia eks anopsia diduga disebabkan supresi atau suatu proses aktif dari otak untuk menekan kesadaran melihat. (mbliopia eks anopsia dapat terjadi akibat
;

isometrik terlihat normal pada

dokter layanan primer, secara khas menyebabkan terlambat dideteksi dan diobati..

adanya katarak kongenital. (mbliopia ini bila mulai terjadi sesudah berumur & tahun maka tajam penglihatan tidak akan kurang dari 2*62**,sedangkan bila terjadi pada usia kurang dari & tahun maka tajam penglihatan dapat lebih buruk.# (mbliopia akibat mata tidak dipergunakan dengan baik. 'iasanya mengenai satu mata yang disertai dengan juling ke dalam atau penglihatan yang sangat buruk. Menurunnya penglihatan pada satu mata akibat hilangnya kemampuan melihat bentuk setelah fiksasi sentral tidak dipergunakan 7akibat katarak, kekeruhan kornea dan ptosis8.# (mbliopia eksanopsia diduga disebabkan supresi atau suatu proses aktif dari otak untuk menekan kesadaran melihat. Menurunnya penglihatan pada suatu mata akibat hilangnya kemampuan bentuk setelah fiksasi sentral. 1elainan ini dapat terjadi pada mata bayi dengan katarak, ptosis, ataupun kekeruhan kornea sejak lahir atau terlambat diatasi.# Pengobatan dengan menutup mata yang sehat dilakukan setelah mata yang sakit dibersihkan kekeruhan media penglihatannya. 1atarak kongenital dapat menimbulkan komplikasi lain berupa nistagmus dan strabismus.# 2.4.! A()li"'ia Is"(etr"'ia (mbliopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang tidak dikoreksi, yang ukurannya hampir sama pada mata kanan dan mata kiri.. ,imana 4alaupun telah dikoreksi dengan baik, tidak langsung memberi hasil penglihatan normal. Tajam penglihatan membaik sesudah koreksi lensa dipakai pada suatu periode 4aktu 7beberapa bulan8. 1has untuk ambliopia tipe ini yaitu, hilangnya penglihatan ringan dapat diatasi dengan terapi penglihatan, karena interaksi abnormal binokular bukan merupakan factor penyebab.5 Mekanismenya hanya karena akibat bayangan retina yang kabur saja. Pada ambliopia isometropia, bayangan retina 7dengan atau tanpa koreksi lensa8 sama dalam hal kejelasan6 kejernihan dan ukuran.5 "yperopia lebih dari 5 , dan myopia
lebih dari #* , beresiko menyebabkan bilateral ambliopia dan harus dikoreksi sedini mungkin agar tidak terjadi ambliopia..

2.! Diagn"sis ,iagnosis ambliopia adalah diagnosis eksklusi. Penilaian retina dan ner!us optikus sangat penting karena dasar dari ambliopia adalah kelainan di proses

penglihatan sentral. (mbliopia didiagnosis bila terdapat penurunan tajam penglihatan yang tidak dapat dijelaskan, dimana hal tersebut ada kaitan dengan ri4ayat atau kondisi yang dapat menyebabkan ambliopia.. (mbliopia unilateral bila memenuhi kriteria sebagai berikut: #. %iksasi mata atau tajam penglihatan berbeda antara kedua mata. 2. Perbedaan tersebut tidak dapat dikoreksi dengan lensa. .. Perbedaan tersebut tidak disebabkan oleh kelainan struktural dari jalur !isual. 1adang-kadang ambliopia sangat ringan dan perbedaan !isus hanya satu baris. "al ini sulit dinilai pada anak-anak,sehingga diagnosisnya harus berdasarkan kelainan seperti anisometrop dan strabismus sudut kecil. (mbliopia bilateral bila terdapat kelainan refraksi yang signifikan dan memenuhi kriteria sebagai berikut : #. %iksasi mata atau tajam penglihatan kurang dari nilai normal sesuai umur pada kedua mata. @ontohnyaA !isus 2*65* saat anak berumur . tahun dan !isus 2*6&* pada anak berumur 5 tahun. 2. Tajam penglihatan tidak dapat dikoreksi dengan lensa. .. Penurunan tersebut tidak disebabkan oleh kelainan struktural dari jalur !isual.. Penilaian a4al ambliopia meliputi semua komponen Comprehensive pediatric medical eye evaluation dan ditambahkan dengan perhatian khusus terhadap faktor-faktor spesifik yang mempengaruhi diagnosis, perjalanan penyakit, dan penatalaksanaan ambliopia. 'ila menemui pasien ambliopia, ada & pertanyaan penting yang harus kita tanyakan dan harus dija4ab dengan lengkap, yaitu: 5 #. 1apan pertama kali dijumpai kelainan amblyogenikB 7Seperti strabismus, anisometropia8 2. 1apan penatalaksanaan pertama kali dilakukanB .. Terdiri dari apa saja penatalaksanaan ituB &. 'agaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan ituB Ca4aban dari keempat pertanyaan tersebut akan membantu kita dalam membuat prognosisnya.5
#*

Tabel 2. %aktor primer yang berhubungan dengan prognosis ambliopia $elek s+# %e#ang ,nset %e#ang s+# Baik Baik %e('urna & s6d 5 tahun F # thn s+#

an"(al- Dahir s6d usia 2 2 s6d & tahun # s6d . thn

a()l-"genik tahun ,nset tera'i E. thn (inus an"(alBentuk tera'i a.al "nset #an 1oreksi optikal minimal

1oreksi optikal H 1emajuan significant G( Datihan akomodasi, 1emajuan

G(

&e)erhasilan #ari 1emajuan

G( Patching sedang 7moderat8

1oordinasi matatangan, H fiksasi (danya stereopsis &e'atuhan Tidak s6d kurang Dumayan cukup
G(: visual acuity I tajam penglihatan

H(lternasi s6d @ukup s6d sangat patuh

Sebagai tambahan, penting juga ditanyakan ri4ayat keluarga yang menderita strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan predisposisi seorang anak menderita ambliopia. Strabismus dijumpai sekitar &+ dari keseluruhan populasi.%rekuensi strabismus yang di4ariskan berkisar 22 + 66+. %rekuensi esotropia diantara saudara kandung adalah #5 +. Cika salah satu orang tuanya esotropia, frekuensi meningkat hingga &*+. Tajam Penglihatan Penderita ambliopia kurang mampu untuk membaca bentuk 6 huruf yang rapat dan mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut. Tajam penglihatan yang dinilai dengan cara kon!ensional, yang berdasarkan pada kedua fungsi tadi, selalu subnormal. Telah diketahui bah4a penderita ambliopia sulit untuk mengidentifikasi huruf yang tersusun linear 7sebaris8 dibandingkan dengan huruf yang terisolasi, maka dapat kita lakukan dengan meletakkan balok disekitar huruf tunggal 7Jambar #8. "al ini disebut >Crowding Phenomenon>.
##

Terkadang mata ambliopia dengan tajam penglihatan 2*62* 76668 pada huruf isolasi dapat turun hingga 2*6#** 766.*8 bila ada interaksi bentuk 7countour interaction8. Perbedaan yang besar ini terkadang muncul juga se4aktu pasien yang sedang diobati kontrol, dimana tajam penglihatannya jauh lebih baik pada huruf isolasi daripada huruf linear. /leh karena itu, ambliopia belum dikatakan sembuh hingga tajam penglihatan linear kembali normal.

Jambar #.'alok interaktif yang mengelilingi huruf Snellen.

Menentukan tajam penglihatan mata ambliopia pada anak adalah pemeriksaan yang paling penting. 9alaupun untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang dapat dipercaya sulit pada pasien anak-anak, tapi untungnya penatalaksanaan ambliopia sangat efektif dan efisien pada anak 0 anak. (nak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan karta Snellen standar. 2ntuk Kon!erbal Snellen, yang banyak digunakan adalah tes >L> dan tes >"/TG>. Tes lain adalah dengan simbol DL(. 7Jambar 28 'entuk ini mudah bagi anak usia M # tahun 7todler8, dan mirip dengan konfigurasi huruf Snellen. @aranya sama dengan tes "/TG.;

Jambar 2. Simbol DL(

#2

Keutral ,ensity 7Kd8 %ilter Test Tes ini digunakan untuk membedakan ambliopia fungsional dan organik. %ilter densitas netral 71odak Ko. 6, K, 2.** dan *, 5*8 dengan densitas yang cukup untuk menurunkan tajam penglihatan mata normal dari 2*62* 76668 menjadi 2*6&* 766#28 ditempatkan di depan mata yang amblyopik .;, 'ila pasien menderita ambliopia, tajam penglihatan dengan K,% tetap sama dengan !isus semula atau sedikit membaik..Cika ada ambliopia organik, tajam penglihatan menurun dengan nyata bila digunakan filter, ,#* misalnya 2*6#** 766.*8 menjadi hitung jari atau lambaian tangan.. 1euntungan tes ini bisa, digunakan untuk screening secara cepat sebelum, dikerjakan terapi oklusi, apabila penyebab ambliopia tidak jelas. Menentukan Sifat %iksasi Pada pasien ambliopia, sifat fiksasi haruslah ditentukan. Penglihatan sentral terletak pada fo!ealA pada fiksasi eksentrik, yang digunakan untuk melihat adalah daerah retina parafo!eal 0 hal ini sering dijumpai pada pasien dengan strabismik ambliopia daripada anisometropik ambliopia.#* %iksasi eksentrik ditandai dengan tajam penglihatan 2*62** 7666*8 atau lebih buruk lagi..,#* Tidak cukup kiranya menentukan sifat fiksasi hanya pada posisi refleks cahaya korneal. %iksasi didiagnosis dengan menggunakan !isuskop dan dapat didokumentasi dengan kamera fundus Neiss. Tes lain dapat dengan tes tutup alternat untuk fiksasi eksentrik bilateral. Gisuskop adalah oftalmoskop yang telah dimodifikasi yang Gisuskop

memproyeksikan target fiksasi ke fundus.7Jambar &8 Mata yang tidak diuji ditutup. Pemeriksa memproyeksikan target fiksasi ke dekat makula, dan pasien mengarahkan pandangannya ke tanda bintik hitam 7asterisO8

.
Jambar .. Gisuskop

#.

Posisi tanda asterisk di fundus pasien dicatat. Pengujian ini diulang beberapa kali untuk menentukan ukuran daerah fiksasi eksentrik. Pada fiksasi sentral, tanda asterisk terletak fo!ea. Pada fiksasi eksentrik, mata akan bergeser sehingga asterisk bergerak ke daerah ekstrafo!eal dari fiksasi retina. Tes Tutup (lternat 7(lternat @o!er Test8 untuk %iksasi Lksentrik 'ilateral %iksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan yang jarang dijumpai dan terjadi pada pasien-pasien dengan ambliopia kongenital keduabelah mata dan dalam hal ini pada penyakit makula bilateral dalam jangka lama. Misalnya bila kedua mata ekstropia atau esotropia, maka bila mata kontralateral ditutup, mata yang satunya tetap pada posisi semula, tidak ada usaha untuk refiksasi bayangan.7Jambar 58 Tes !isuskop akan menunjukkan adanya fiksasi eksentrik pada kedua belah mata.#*

Jambar &. %iksasi Lksentrik 'ilateral

2ji 9orth=s %our ,ot 2ji untuk melihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi retina abnormal, supresi pada satu mata dan juling. Penderita memakai kacamata dengan filter merah pada mata kanan dan filter biru pada mata kiri lalu melihat pada objek & titik dimana satu ber4arna merah, 2 hijau, # putih. Dampu atau titik putih akan terlihat merah oleh mata kanan dan hijau oleh mata kiri. Dampu merah hanya dapat dilihat oleh mata kanan dan lampu hijau hanya dapat dilihat oleh mata kiri. 'ila fusi baik maka akan terlihat & titik dan sedang lampu putih terlihat sebagai lampu campuran hijau dan merah. & titik juga akan dilihat oleh mata juling akan tetapi telah terjadi korespondensi retina yang tidak normal. 'ila terdapat supresi maka akan terlihat hanya 2 merah bila mata dominan kanan atau . hijau bila mata kiri dominan. 'ila terlihat 5 titik 7. merah dan 2 hijau yang saling bersilangan8
#&

berarti mata dalam keadaan eksotropia dan bila tidak bersilangan berarti mata berkedudukan esotropia.# (mbliopia didiagnosis ketika penurunan ketajaman penglihatan tidak dapat dijelaskan berdasarkan abnormalitas pemeriksaan fisik dan ditemukan berkaitan dengan penemuan kondisi yang bisa menyebabkan ambliopia. 1arakteristik penglihatan tidak dapat dibedakan secara nyata antara ambliopia dengan kehilangan penglihatan lainnya. Sebagai contoh cro4ding phenomenon bukan suatu patognomonik pada ambliopia.. Pemeriksaan untuk mengetahui perkembangan tajam penglihatan sejak bayi sampai usia tahun perlu untuk mencegah keadaan terlambat untuk melakukan pera4atan. Pemeriksaan kedudukan mata dan adanya reaksi pupil selain pemeriksaan fundus.# 2./ Penatalaksanaan Terapi dari ambliopia sesuai tahap-tahap berikut ini: #. Menghilangkan setiap gangguan penglihatan, misalnya katarak. 2. Perbaiki setiap kelainan refraksi yang signifikan .. Mengusahakan mata yang lemah dengan cara membatasi penggunaan mata yang sehat.. 2./.1 Pengangkatan katarak 1atarak yang menyebabkan ambliopia memerlukan tindakan pembedahan segera. Pada anak-anak ambliopia dapat berkembang dalam # minggu per usia. Pengangkatan lensa opak yang secara signifikan mengganggu penglihatan dalam usia &-6 minggu sangat diperlukan untuk kesembuhan penglihatan yang optimal. Pada kasus simetris bilateral, jarak antara operasi pertama dan kedua tidak boleh lebih dari #-2 minggu. Perkembangn katarak traumatic secara akut dan berkembang semakin parah pada anak kecil dari 6 tahun harus diangkat dalam beberapa minggu setelah kejadian trauma apabila memungkinkan. 1atarak signifikan yang tidak diketahui onsetnya juga membutuhkan tindakan segera pada anak yang masih mengalami perkembangan fungsi penglihatan 7misalnya, pada lesi opak yang berasal dari deformitas lenticonus posterior8.. 2./.2 &"reksi kelainan re raksi
#5

Secara umum koreksi untuk mata ambliopia harus berdasarkan kelainan refraktif yang ditemukan dengan pemeriksaan mengguakan siklopegia. 1arena kemampuan mata ambliopia untuk mengontrol akomodasi cenderung terganggu, mata ini tidak bisa mengkompensasi keadaan hiperopia seperti mata anak normal lain. Kamun, kadang-kadang penurunan kekuatan lensa positif yang simetris pada anak diperlukan untuk membantu perkembangan pengihatan.. 1oreksi refraksi pada afakia pasca operasi katarak pada anak harus dilakukan secara optimal untuk menghindari gabungan efek depri!asi penglihatan dari opasitas lensa dengan defisit optik yang parah. (mbliopia anisometropik dan ametropik dapat diperbaiki atau disembuhkan dengan koreksi refraksi dalam beberapa bulan. ,engan alasan ini banyak ahli mata menunda untuk memulai patching atau penalization untuk mengetahui apakah penglihatan dapat diperbaiki hanya dengan koreksi refraksi saja. Peran bedah refraksi pada pasien-pasien yang tidak dapat diterapi secara kon!ensional dan atau lensa kontak masih dalam penelitian. . 2./.3 ,klusi #an #egra#asi "'ti0 /klusi full time mata berarti oklusi pada setiap jam saat terjaga. Terapi ini biasanya dilakukan menggunakan penutup adesif 7adhesive pacthes8. 1aca mata penutup atau lensa kontak opaP juga dapat digunakan bila terdapat iritasi kulit atau adhesi yang inadekuat yang signifikan bila menggunakan penutup biasa, sehingga diperlukan super!ise terhadap kaca mata atau lensa kontak berada di tempatnya secara konsisten. 7Mengganti penutup dengan merk berbeda atau memberikan tingtura benQoin atau ostomy adhesi!e sebelum pengaplikasian dapat mengurangi masalah kulit terkait penggunaan penutuup ini8. Strabismus, 4alaupun jarang sekali, dapat terjadi pada full time patching A tidak diketahui apakah strabismus dapat muncul dengan terapi ambliopia lainnya. . 2ntuk itu, anak-anak dengan mata yang lurus juga diberikan kesempatan untuk melihat binokuler. $eduksi patching sederhana banyak dilakukan oleh para ahli mata 7melepas patching #-2 jam per hari8 untuk mengurangi kemungkinan ambliopia oklusi atau induksi strabismus. . /klusi part time, yang berarti oklusi dilakukan 2-6 jam per hari, telah menunjukkan hasil yang sama dengan oklusi full time. Carak 4aktu relati!e antara
#6

menggunakan dan melepaskan penutup harus disesuaikan dengan derajat ambliopia, untuk ambliopia sedang hingga berat paling tidak dilakukan penutupan selama 6 jam per hari. . Lfektifitas terapi oklusi pada amlyopia berkurang seiring bertambahnya umur. Lfektifitas oklusi part time pada anak yang lebih tua masih sedang diteliti. Sejauh ini, penelitian ambliopia pada anak yang lebih tua menunjukkan manfaatnya untuk dekade pertama kehidupan. "al ini terutama berlaku pada anakanak yang sebelumnya tidak mendapatkan terapi. Metode lain dalam terapi ambliopia adalah degradasi optik pada mata yang sehat sampai pada keadaan mata ini inferior dibanding mata ambliopia, pendekatan ini disebut juga dengan penalisasi. Penggunaan mata ambliopia dilakukan secara binocular. Penelitian menunjukkan penalisasi dapat digunakan untuk mengobati ambliopia moderat. Peningkatan penglihatan menunjukkan hasil yang sama dengan metode patching. Siklopegik 7biasanya atropine tetes #+ atau homatropine 5+8 diberikan untuk mata sehat sehingga tidak mampu berakomodasi. ,engan begitu, mata yang sehat menjadi kabur dengan terang dekat, dan jika terdapat hiperopia, menjadi terang jauh. 'entuk terapi ini telah menunjukkan efektifitas yang sama dengan metode patching untuk mengobati ambliopia sedang dan berat 7ketajaman penglihatan 2*6#** atau lebih baik pada mata ambliopia8. Sesuai dengan kedalaman ambliopia dan respon terapi, koreksi hiperopia pada mata yang dominan dapat dikurangi untuk meningkatkan efek terapi. Follow up yang rutin pada pasien yang diterapi dengan siklopegik sangat penting untuk menghindari reverse ambliopia mata sehat, 4alaupun hal ini sangat jarang terjadi pada metode penalisasi. . Penalisasi farmakologik memberikan keuntungan karena jarang sekali gagal bahkan jika anak menolak. Metode alternati!e dari terapi didasarkan pada prinsip yang sama dengan memberikan lensa positif yang dilebihkan kekuatannya 7fogging8. Metode ini mencegah efek samping yang mungkin pada obat yang digunakan dan lebih mampu memberikan efek pengaburan yang lebih besar. 'ila anak menggunakan kacamata, penggunaan pita translussen atau kertas 'angerter 7neutral density filter8 pada lensa dapat dicobakan. Penggunaan kacamata ini harus dimonitor agar tidak anak tidak mengintip.
#5

1euntungan lain dari farmakologik penalisasi dan terapi non-oklusi lain adalah bah4a mata dapat digunakan bersamaan, suatu keuntungan yang besar pada anak dengan nistagmus lanjut. . &"('likasi tera'i Setiap jenis terapi ambliopia memungkinkan terjadinya overtreatment yang mengakibatkan ambliopia pada mata yang sehat. /klusi full time memiliki resiko terbesar untuk mengalami komplikasi ini dan membutuhkan monitoring yang ketat, terutama pada anak dengan usia yang lebih muda. Follow up pertama setelah inisisasi terapi harus dilakukan dalam # minggu untuk bayi dan dalam inter!al perminggu usia dalam tahun 7misalnya, & minggu untuk anak usia & tahun8. 1unjungan setelahnya dapat dilakukan pada inter!al yang lebih lama sesuai respon terapi. Metode oklusi part time dan degradasi optik memungkinkan obser!asi yang tidak begitu sering, namun follow up rutin tetap dibutuhkan. /rang tua anak strabismus harus disarankan untuk memperhatikan keberadaan fiksasi. . (mbliopia iatrogenik biasanya dapat ditangani dengan patching yang baik pada mata yang sehat atau dengan melakukan alternative patching. 1adangkadang dengan menghentikan terapi bersamaan untuk beberapa 4aktu dapat menyamakan penglihatan. "asil akhir terapi ambliopia unilateral yang diinginkan sesuai dengan alternati!e fiksasi 74alau # mata masih dapat digunakan lebih sering dari yang lain8, ketajaman penglihatan Snellen tidak berbeda lebih dari # garis antara kedua mata. 9aktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan suatu terapi tergantung oleh hal-hal berikut: ,erajat ambliopia Pemilihan pendekatan terapi yang digunakan Lfektifitas regimen terapi 2sia pasien (mbliopia yang lebih berat, obstruksi yang tak lengkap dari mata yang sehat, dan usia yang lebih tua semuanya berhubungan dengan panjangnya 4aktu yang diperlukan untuk terapi. /klusi full time selama infancy dapat memperbaiki ambliopia substansif dalam # minggu atau kurang. 'erbeda dengan pada anak
#;

yang menggunakan patch hanya setelah sekolah dan saat akhir pekan mungkin membutuhkan 4aktu # tahun atau lebih untuk terapi yang menghasilkan deficit sedang. . &e)erhasilan tera'i 1etidakberhasilan regimen terapi merupakan masalah yang umum terjadi yang menyebabkan perpanjangan 4aktu terapi atau menyebabkan kegagalan sama sekali. (pabila kesulitan diakibatkan oleh metode terapi, alternati!e yang cocok harus ditemukan. keluarga yang terlihat kurang moti!asi harus segera dikonsultasikan mengenai pentingnya terapi dan kesabaran dalam melakukannya. Masalah resistensi pada anak ber!ariasi sesuai umur. Pada usia infant, penggunaan splint atau mitella sebagai penahan atau menggunakan patch yang lebih adhesi!e dengan menggunakan tingtur benQoin dapat dilakukan. 2ntuk anak dengan usia lebih dari . tahun, memberi hadiah atau menghubungkan pemakaian patch dengan aktifitas bermain 7misalnya, menghias patch atau memasang patch saat bermain8 dapat membantu terapi. . Ti#ak res'"n terha#a' tera'i Pada beberapa kasus, bahkan pada pendekatan terapi yang hati-hati sekalipun, dapat gagal meningkatkan fungsi penglihatan atau tidak mencapai le!el tertentu. Tidak responnya terapi, baik secara keseluruhan atau sebagian mempengaruhi anak, terutam pada usia yang lebih tua dari 5 tahun. 1eputusan melanjutkan atau memulai suatu terapi yang secara prognostik tidak baik harus dipertimbangkan oleh keluarga. Terapi primer harus segera diakhiri bila tidak terlihat kemajuan yang berarti dalam .-6 bulan. Sebelum disimpulkan adanya ambliopia, refraksi harus diperiksa kembali, pupil diree!aluasi, dan makula dan serabut optic harus diinspeksi sebagai bukti adanya hipoplasia atau malformasi lain yang mungkin luput pada pemeriksaan sebelumnya. Pemeriksaan neuroimaging dapat dipertimbangkan pada kasus yang tidak diduga gagal merespon terapi. (mbliopia yang berhubungan dengan miopia tinggi unilateral dan mielinisasi ekstensif pada serabut saraf retina merupakan sindroma spesifik dimana pada gejala ini sering ditemukan kegagalan terapi. .
#

1ekurensi 1etika terapi ambliopia tidak dilanjutkan setelah satu periode terapi yang berhasil, hampir 25+ dari pasien menunjukkan rekurensi dengan berbagai derajat keparahan, dimana dapat dikoreksi dengan pendekatan terapi yang baru. Penerapan regimen maintenance seperti patching #-. jam per hari, penalisasi optik dengan pengaburan, atau penalisasi farmakologik dengan atropine #-2 hari per minggu dapat mencegah kejadian berulang. Setelah maintenance dilakukan, terapi harus dilanjutkan sampai ketajaman penglihatan stabil. "al ini membutuhkan monitoring selama ;-#* tahun. Selama penglihatan stabil, jarak follow up dapat di longgarkan sampai 6 bulan. Peningkatan ketajaman penglihatan dapat diperoleh pada kebanyakan anak usia 5-#2 tahun dipertahankan setelah penghentian regimen.. 2.2 Pr"gn"sis Prognosis ambliopia tergantung pada usia pasien, derajat, dan tipe ambliopia. Semakin a4al ambliopia terjadi dan semakin lambat terapinya mempunyai prognosis lebih buruk. Pada umumnya, ambliopia bilateral berespon baik daripada ambliopia unilateral, dan ambliopia anisometropik miopik responnya lebih baik daripada ambliopia anisometropik hipermetropik. Perbaikan ketajaman penglihatan telah dilaporkan dapat juga terjadi pada pasien dengan usia lebih tua atau yang menderita katarak kongenital setelah menjalani operasi.& BAB III PENUTUP 3.1 &esi('ulan #. (mbliopia 7berasal dari 3unani8 yaitu amblys adalah kabur, dan ops adalah penglihatan. 2. (mbliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya 4alaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya.

2*

.. (nak-anak rentan menderita ambliopia hingga usia 5 tahun, biasanya unilateral, namun dapat juga bilateral. &. 1urangnya tajam penglihatan tidak dapat dikoreksi dengan kacamata. 5. Penyebab pastinya belum diketahui. Pertimbangkan adanya gangguan ner!us optikus atau retina pada anak ambliopia yang tidak respon dengan terapi. 6. (mbliopia didiagnosis saat penurunan ketajaman penglihatan tidak dapat dijelaskan berdasarkan abnormalitas pemeriksaan fisik yang ditemukan. 5. (mbliopia merupakan kelainan yang re!ersibel dan akibatnya tergantung saat mulai dan lamanya. ;. Penatalaksanaan ambliopia meliputi : menghilangkan yang menghalangi penglihatan seperti katarak koreksi kelainan refraksi yang signifikan

-memaksa menggunakan mata yang lemah dengan membatasi penggunaan mata yang sehat . Prognosis ambliopia tergantung pada usia pasien, derajat, dan tipe ambliopia. Semakin a4al ambliopia terjadi dan semakin lambat terapinya, prognosisnya lebih buruk.

3.2

%aran Sebaiknya sebagai tenaga kesehatan, terutama dokter keluarga yang akan menjadi lini pertama pelayanan kesehatan, memiliki pengetahuan, kemampuan, dan kesadaran yang maksimal untuk mendiagnosis dan melakukan terapi pendahuluan ambliopia dengan bekerjasama dengan seja4at dan mitra kerja untuk penanganan optimal bagi pasien sebelum melakukan perujukan ke spesialis.

2#