A.

DATA ADMINISTRASI
1 2 3 NAMA STATUS ALAMAT KANTOR PUSAT NO. TELEPON NO. FAX EMAIL ALAMAT KANTOR PUSAT NO. TELEPON NO. FAX EMAIL : : : : : : : : : : CV. FORMULASI KONSULTAN PUSAT CABANG V Jln. Bunga Kumala No. 30 Kendari 0401 3123561 formulasi_konsultan@yahoo.com

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1 a b c d AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN / ANGGARAN DASAR KOPERASI NOMOR : 15 TANGGAL : 5 Januari 2007. NAMA NOTARIS : Hidayat, SH NOMOR PENGESAHAN : KEMENKUHAM (UNTUK BERBENTUK PT) PERUBAHAN TERAKHIR AKTE PENDIRIAN / ANGGARAN DASAR NOMOR : TANGGAL : NAMA NOTARIS : NOMOR PENGESAHAN : KEMENKUHAM (UNTUK BERBENTUK PT) -

2 a b c d

C. PENGURUS BADAN USAHA

NO. NAMA 1 Hamriadi, A.MD 2 Mustopa Suhara Karna NO. IDENTITAS 7471050210780001 7471050605770005 JABATAN DALAM USAHA DIREKTUR WAKIL DIREKTUR

D. IZIN USAHA
1 2 3 4 5 NO. SURAT IZIN JASA KONSTRUKSI MASA BERLAKU IZIN USAHA INSTASI PEMBERI IZIN USAHA KUALIFIKASI USAHA KLASIFIKASI USAHA : : : : : 65/IZN/I/2013/006 10 Januari 2016. PEMERINTAH KOTA KENDARI KECIL JASA PERENCANA KONSTRUKSI DAN JASA PENGAWAS KONSTRUKSI

E. IZIN LAINNYA
1 NO. SURAT IZIN TEMPAT USAHA 2 MASA BERLAKU IZIN USAHA 3 INSTANSI PEMBERI IZIN USAHA : 01/IZN/III/2013/020 : 06/03/2018 : PEMERINTAH KOTA KENDARI

1 NO. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) : 210574102952 2 MASA BERLAKU IZIN USAHA : 04/03/2015 3 INSTANSI PEMBERI IZIN USAHA : PEMERINTAH KOTA KENDARI 1 NO. SURAT BADAN USAHA 2 MASA BERLAKU IZIN USAHA 3 INSTANSI PEMBERI IZIN USAHA : 00002887 : 02/02/2015 : LEMBAGA PENGEMBANG JASA KONSTUKSI DAERAH SULAWESI TENGGARA 14 FEBRUARI 2012.

F. DATA KEUANGAN
1. SUSUNAN PERSERO NO NAMA 1 Hamriadi,A.Md. 2 Mustopa Suhara Karna 2. PAJAK a NOMOR POKOK WAJIB PAJAK b BUKTI LAPORAN PAJAK TAHUN TERAKHIR c BUKTI LAPORAN BULANAN (3 BULAN TERAKHIR) 1) PPH PASAL 21 JANUARI 2014. DESEMBER 2013. NOVEMBER 2013. 2) PPH PASAL 25 JANUARI 2014. DESEMBER 2013. NOVEMBER 2013. 3) PPN JANUARI 2014. DESEMBER 2013. NOVEMBER 2013. S-01085822/PPN1111/WPJ.15/KP.0503/2014 S-01085820/PPN1111/WPJ.15/KP.0503/2014 S-01085821/PPN1111/WPJ.15/KP.0503/2014 S-01085819/PPH25/WPJ.15/KP.0503/2014 S-01085817/PPH25/WPJ.15/KP.0503/2014 S-01085818/PPH25/WPJ.15/KP.0503/2014 NO.IDENTITAS 7471050210780001 7471050605770000 ALAMAT Jl. Bunga Kumala No. 30 Kendari Jl. Bunga Kumala No. 30 Kendari PERSENTASE 70% 30%

: 02.679.078.2-811.000 : 811.0100.000.200 Tanggal 14 Januari 2013

S-01085816/PPH2109/WPJ.15/KP.0503/2014 S-01085814/PPH2109/WPJ.15/KP.0503/2014 S-01085815/PPH2109/WPJ.15/KP.0503/2014