SINDROM NEFROTIK

Berliana Natalia
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. r!una utara no." Ke#on Jeruk$ Jakarta

%atar Belakan& Sindrom nefrotik dikenal juga sebagai nephrosis adalah suatu kondisi yang ditandai adanya proteinuria dengan nilai dalam kisaran nefrotik, hiperlipidemia, dan hipoalbuminemia. Sindrom nefrotik adalah suatu konstelasi temuan klinis, sebagai hasil dari keluarnya protein melalui ginjal secara massif. Karenanya, sindrom nefrotik sendiri sebenarnya bukan penyakit, tetapi manifestasi berbagai penyakit glomerular berbeda. Sindrom nefrotik ini sering terjadi pada anak anak. 1 Anak dengan sindrom nefrotik (NS, nephrotic syndrome datang ke rumah sakit (!S setelah orangtua memperhatikan perut anak yang semakin membesar atau "ajah membengkak. Sementara itu, pada orang de"asa sering datang dengan hipertensi serta dengan atau tanpa gagal ginjal akut (A!#, acute renal failure . $ada anak yang mengalami sindroma nefrotik haruslah dapat didiagnosis dengan tepat dan cepat agar tidak terjadi berbagai komplikasi yang dapat memperburuk kondisi pada anak tersebut.

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Tele'on ( )*+,)++))-,$ E.ail ( #erliana/)*)012a3oo.co. NIM ( +)45))04),"6 kelo.'ok ( D,

N MNESIS %al yang perlu kita lakukan terlebih dahulu sebagai dokter sebelum mendiagnosis suatu penyakit terhadap adanya temuan klinis pada pasien yaitu dengan anamnesis. Anamnesis ini dapat dilakukan dalam & bentuk ' alloanamnesis dan autoanamnesis. $erbedaan antar kedua bentuk anamnesis tersebut, yaitu ' 1. Alloanamnesis ' melakukan anamnesis dengan kerabat pasien (seperti orang tua . %al ini dilakukan bila pasien dalam kondisi tidak sadar atau terjadi penurunan kesadaran serta pasien dengan usia anak(anak. &. Autoanamnesis ' melakukan anamnesis langsung dengan pasien dengan keadaan pasien yang masih baik kesadarannya. $ertanyaan yang dapat diajukan dalam anamenesis kepada pasien ' $endekatan umum ' perkenalan diri anda,ciptakan hubungan yang baik,menanyakan identitas pasien. (Nama pasien,umur ) Nilai keluhan utama dan ri"ayatnya ' misalnya bengkak pada anggota badan 7sejak kapan bengkak dialami , lokasi bengkak, apakah menjalar ) *anyakan ri"ayat penyakit dahulu ' ( !i"ayat si anak selama dalam kandungan sampai saat ini ) ( tumbuh kembang si anak ( Adanya infeksi (apakah si anak sebelumnya pernah mengalami sakit saat menelan batuk,pilek, demam ) Apakah sudah pernah diba"a berobat sebelumnya ) *anyakan mengenai kebiasaan dalam pembuangan urin dan konsistensi urin ' ( Apakah urin pasien terlihat mengandung darah ) dinamakan hematuria makroskopik ( gross hematuria ( Ada kesulitan dalam pembuangan urin ) , Ada rasa nyeri pada saat kencing ) &

+erapa kali buang air kecilnya sehari ), +erapa banyak air seni yang dikeluarkan )

Ada pola perubahan dalam pembuangan urin ) (seperti mengejan atau tidak , dan bagaimana pancaran urinnya )

Keluhan tambahan lainnya dan pola makan pasien ' ( Apakah ada rasa nyeri di daerah pinggang atau daerah lainnya, mual muntah, keringat dingin, lemas ) ( +agaimana pola makan anak teratur atau tidak ) nafsu makan si anak meningkat atau menurun ) ( Apakah ada alergi pada si anak )

8asil ana.nesis ( Seorang anak laki(laki berusia , tahun datang dengan keluhan bengkak pada mata dan kedua kakinya. 9EMERIKS Fisik 1. $engukuran tanda -ital ' suhu, tekanan darah, frekuensi pernapasan, denyut nadi &. $emeriksaan fisik abdomen ' ( Ins'eksi ( A. Kulit. kemungkinan temuan jaringan parut, striae, -ena +. /mbilikus. kemungkinan temuan hernia, inflamasi 0. Kontur untuk bentuk, kesimetrisan, pembesaran organ, atau adanya massa. kemungkinan temuan penonjolan pinggang, penonjolan suprapubik, pembesaran hati, atau limpa, tumor & /kuran dan bentuk perut 1 N

$erut anak kecil ' 2$3* +45567 perut yang sangat membucit sering merupakan pertanda adanya malabsorpsi seperti celiac disease,cystic fibrosis, konstipasi atau aerophagia. 8. Adanya gelombang peristaltik. kemungkinan temuan obstruksi 9: 9erakan dinding perut ( $ada pernapasan bayi ; anak sampai umur < = tahun ' gerakan > dada +ila ? ' peritonitis, appendisitis@ keadaan patologi lain ( $ada anak > < = tahun ' bila gerakan mencolok ' curiga kelainan paru ( $eristaltik usus tampak pada keadaan patologi ' obstruksi traktus gastrointestinalis (stenosis@ spasme pilorus, stenosis@ atresia duodenalis, malrotasi usus ( 5okasi peristaltik ' 1 >Aelintang di daerah epigastrium pada bayi ? & bulan ' spasme@ stenosis pilorus > $eristaltik dinding gambaran seperti tangga ' obstruksi usus distal 4. Adanya pulsasi. kemungkinan temuan peningkatan aneurisma aorta & 4 uskultasi ( 1 A Normal' suara peristaltik dengan intensitas rendah terdengar tiap 1B 1B detik + +ila dinding perut diketuk ' frekuensi dan intensitas bertambah 0 Nada tingi (nyaring ' obstruksi 9:* (metalic sound 8 +erkurang@ hilang ' peritonitis@ ileus paralitik 4 +ising yang terdengar di seluruh permukaan perut ' koarktasio aorta abdomen # Suara abnormal lainnya ' ( +isisng usus. kemungkinan temuan peningkatan atau penurunan motilitas ( +ruit. kemungkinan temuan bruit stenosis arteri renalis ( #riction rub. kemungkinan temuan tumor hati, infak limpa 4 9al'asi (&

1. Kekakuan dinding abdomen, misalnya pada inflamasi peritoneum &. 5akukan dengan tekanan ringan untuk mengetahui adanya nyeri otot, nyeri lepas, dan nyeri tekan. 1. $alpasi lebih dalam untuk mengetahui adanya massa atau nyeri tekan. A %epar & %epatomegali pada anak(anak jarang ditemukan, kalau ada biasanya disebabkan karena cystic fibrosis, malabsorpsi protein, parasit atau tumor. +ila hepatomegali disertai juga dengan splenomegali, pikirkan kemungkinan adanya hipertensi portal,storage disease, infeksi kronis dan keganasan. + Spleen & Spleenomegali dapat disebabkan oleh beberapa penyakit, seperti infeksi, gangguan hematogalis misalnya anemia hemolitik, gangguan infiltratif, inflamasi atau penyakit autoimun dan juga bendungan akibat hipertensi. 0 9injal , 9al'asi &in!al kiri. +erpindalah ke sisi kiri pasien. *empatkan tangan kanan anda di belakang tubuh pasien tepat diba"ah iga ke(1& dan sejajar dengan tulang iga ini sampai ujung jari(jari tangan kanan anda menjangkau angulus kosto-ertebralis. Angkat tubuh pasien untuk mencoba mendorong ginjalnya ke arah anterior. *empatkan tangan kiri anda dengan hati(hati pada kuadran kiri atas, disebelah lateral muskulus rektus dan sejajar dengan otot ini. Ainta pasien untuk menarik napas dalam. $ada puncak inspirasi, tekankan tangan kiri anada dengan kuat dan dalam pada kuadran kiri atas tepat di ba"ah margo kostalis, dan coba untuk menangkap ginjal di antara kedua tangan anda. Ainta pasien menghembus napasnya dan kemudian berhenti bernapas sejenak. 8engan perlahan, lepaskan tekanan yang dihasilkan oleh tangan kiri anda, pada saat yang sama rasakan gerakan ginjal yang menggelincir kembali ke posisi pada saat ekspirasi. Cika ginjalnya dapat di raba, uraikan ukurannya, kontur, dan setiap gejala nyeri tekan yang terdapat.

Sebagai alternatif lain, coba raba ginjal kiri dengan cara yang sama seperti palpasi limpa. 8engan tangan kiri anda, jangkau serta lingkari tubuh pasien untuk mengangkat daerah lipat paha kirinya dan dengan tangan kanan, lakukan palpasi sampai dalam pada kuadran kiri atas. Ainta pasien untuk menarik napas dalam, dan coba raba suatu massa. 9injal kiri yang normal jarang dapat di raba. 9al'asi &in!al kanan. /ntuk menangkap ginjal kanan, kembalilah ke sisi sebalah kanan tubuh pasien. 9unakan tangan kiri anda untuk mengangkat tubuhnya dari belakang, dan kemudian dengan tangan kanan,lakukan palpasi sampai dalam pada kuadran kiri atas. 5anjutkan pemeriksaan seperti yang dilakukan sebelumnya. 9injal kanan yang normal dapat diraba khususnya pada "anita yang kurus dan berada dalam keadaan benar(benar rileks. Aungkin perabaan ginjal menimbulkan sedikit nyeri tekan atau tanpa disertai nyeri tekan. +iasanya pasien merasakan ketika ginjalnya ditangkapa atau dilepas. Kadang( kadang ginjal kanan terletaka lebih anterior daripada keadaan biasa dan karena itu harus dibedakan dengan hati. +agian tepi hati jika dapat diraba cendrung lebih tajam dan membentang lebih jauh ke medial dan lateral. +agian ini tidak dapat ditangkap. $olus inferior ginjal berbentuk bulat. 0iri yang lebih mendukung ke arah pembesaran ginjal daripada pembesaran lien meliputi bunyi timpani yang tetap normal pada kuadran kiri atas dan kemampuan jari(jari tangan kita untuk disisipkan di antara massa dan margo kostalis tetapi tidak dapat meraba sampai dalam dan tepi medial ba"ahnya. $enyebab pembesaran ginjal meliputi hidronefrosis, kista dan tumor ginjal. $embesaran ginjal yang bilateral menunjukkan penyakit polikistik. Me.eriksa n2eri tekan 'ada &in!al. $emeriksaan ini di integrasikan pada bagian punggung pasien. Aungkin anda menemukan gejala nyeri tekan pada saat memeriksa abdomen, tetapi lakukan pula pemeriksaan untuk menemukan gejala ini pada tiap sudut kosto-ertebralis. *ekanan yang ditimbulkan oleh ujung jari tangan mungkin cukup untuk menghasilkan gejala nyeri tekan, tetapi

<

jika tidak gunakan perkusi dengan kepalan tangan. *empatkan permukaan -entral salah satu tangan anda pada sudut kosto-ertebralis dan pukul tangan ini dengan permukaan ulnar tangan lain yang dikepalkan. 9unakan tenaga dengan cukup kuat untuk menghasilkan pukulan yang bisa dirasakan, tetapi tidak menimbulkan rasa nyeri pada orang yang normal. Nyeri pada penekanan atau perkusi dengan kepalan tangan menunjukkan pielonefritis, tetapi dapat pula disebabkan oleh kelainan muskuloskletal. 8 Kandung kemih , Normalnya kandung kemih tidak dapat diperiksa kecuali jika terjdi distensi kandung kemih hingga di atas simfisis pubis. $ada palpasi, kubah kandungan kemih yang mengalami distensi akan teraba licin dan bulat. $eriksa adanya nyeri tekan. 5akukan perkusi untuk mengecek keredupan dan menentukan berapa tinggi kandung kemih berada di atas simfisis pubis. 8istensi kandung kemih akibat obstruksi saluran keluar terjadi karena striktur uretra, hiperplasia prostat. keadaan ini juga dapat terjadi karena pemakaian obat dan kelainan neurologi seperti stroke, multiple sklerosis. Nyeri tekan suprapubik ditemukan pada infeksi kandung kemih. 4 9erkusi ( perkusi abdomen untuk pola bunyi timpani dan pekak. Kemungkinan temuan asites, obstruksi 9:, tumor o-arium. 5ebarnya kepekaan hati pada perkusi dapat melebar atau mengecil. 5i-er dullness meningkat bila hati membesar dan sebaliknya, atau adanya udara diba"ah diafragma yang berasal dari perforasi lambung. 5i-er dullness juga dapat bergeser ke ba"ah, karena diafragma letak rendah pada penyakit obstruksi paru. 8ullness karena efusi pleura sebelah kanan sering kali mengacaukan, seolah(olah meningkatkan dullness dari hati. Cuga adanya gas dalam kolon menyebabkan timpani pada perkusi daerah kuadran atas kanan abdomen, mengacaukan dullness hepar. & TEKNIK K8USUS &,,

A AS0:*4S 1. +entuk Abdomen yang buncit dengan bagian pinggang yang membenjol menunjukkan kemungkinan adanya cairan asites. Karena cairan asites secara khas akan mengendap akibat gaya tarik bumi sementara gelungan usus yang berisi gas akan mengapung di atas, perkusi akan menghasilkan bunyi tumpul pada daerah abdomen yang di sebelah ba"ah (bergantung . 0ari pola tersebut dengan melakukan perkusi ke arah luar mengikuti beberapa arah yang dimulai dari daerah sentral bunyi timpani. +uat peta yang memperlihatkan batas antara bunyi timpani dan redup. &. *es untuk pekak pindah ( shifting dullness . Setelah membuat peta yang memperlihatkan batas antara bunyi timpani dan redup, minta pasien untuk memutar tubuhnya ke salah satu sisi. 5akukanlah perkusi dan tandai batas tersebut sekali lagi. $ada pasien yang tidak mengalami asites, biasanya batas antara bunyi timpani dan redup relatif tidak berubah. $ada asites bunyi redup perkusi akan beralih ke bagian yang bergantung sementara bunyi timpani berpindah ke bagian atas. 1. *es untuk gelombang cairan (fluid "a-e undulasi. Ainta pasien atau asisten untuk menekan dengan kuat ke arah ba"ah pada garis tengah abdomen menggunakan permukaan ulnar ke dua tangan mereka. *ekanan ini membantu menghentikan transmisi gelombang melalui jaringan lemak. Sementara itu, anda menggunakan ujunh jari(jari tangan untuk mengetuk dengan cepat pada salah satu pinggang pasien, raba sisi pinggang yang lain untuk merasakan impuls yang ditransmisikan melalui cairan asites. Sayangnya, tanda ini sering negatif sebelum terdapat cairan asites dengan nyata, dan sering kali positif pada orang(orang yang tidak memiliki asites. :mpuls yang dapat diraba dengan mudah menunjukkan asites.

,. Aengenali organ atau massa pada abdomen yang asites (+allotement . 0oba periksa ballottement organ atau massa yang disini dicontohkan oleh hati yang membesar. 4kstensikan dan tegakkan jari(jari salah satu tangan anda yang disatukan, letakkan ujung jari(jari tangan tersebut pada permukaan abdomen dan kemudian lakukan gerakan menekan yang tiba(tiba secara langsung pada struktur diantisipasi. 9erakan yang cepat ini seringkali mendorong cairan agar berpindah sehingga ujung jari tangan anda dapat menyentung secara singkat permukaan struktur tersebut melalui dinding abdomen. + A$4N8:S:*:S & 1. Nyeri Nyeri pada apendisitis klasik dimulai di daerah disekitar umbilicus, kemudian beralih ke kuadrant kanan ba"ah, serta rasa nyeri meningkat bila pasien batuk. &. Kekakuan 3tot !abalah dinding perut dan rasakan adanya kekakuan 1. !ectal *ouche !asa nyeri pada bagian kanan pada rectal touche dapat disebabkan oleh inflamasi adneska, -esikular seminalis, dan apendisitis ,. !ebound *enderness *ekanlah dengan ujung jari anda pada daerah kuadrant kanan ba"ah, lalu lepaskanlah tiba(tiba maka pasien akan merasakan nyeri (rebound tenderness yang menyatakan adanya inflamasi peritoneal. D. !o-singF Sign *ekanlah dalam(dalam pada bagian kuadran kiri ba"ah, kemudian tiba(tiba lepaskan tekanan, maka penderita merasakan nyeri hebat pada daerah kuadran kanan ba"ah <. $soasF Sign Aintalah pasien untuk berbaring ke arah kiri , luruskanlah tungkai kanannya, hal ini akan merangsang otot psoas kontraksi, sehingga

menimbulkan rasa nyeri. 8apat juga dilakukan dengan meletakan tangan anda tepat diatas lutut kanan pasien dan mintalah untuk menaikkan tungkainnya, maka akan timbul rasa nyeri. =. 3bturatorF Sign *ekuk tungkai kanan pasien pada lututnya, dan lakukan rotasi kearah dalam pada sendi pinggul, maka akan terasa nyeri di daerah hipogastrik 0 K354S:S*:*:S & Mur'32: Si&n. 5etakan jari tangan kanan anda tepat diba"ah arkus kosta kanan, mintalah pasien untuk bernafas dalam, timbulnya nyeri tajam saat itu menunjukkan kemungkinan adanya kolesistitis akut. 8 H4N*!A5 %4!N:A & 8alam posisi pasien berbaring terlentang, mintalah untuk mengangkat kepala dan bahu sekaligus, maka akan tampak benjolan pada garis tengah abdomen. 9enun!an& 1 $emeriksaan 5aboratorium 5angkah pertama dalam menge-aluasi anak dengan edema adalah untuk memastikan apakah anak tersebut menderita sindrom nefrotik atau tidak, karena hipoalbuminemia dapat terjadi tanpa adanya proteinuria (pada protein(losing enteropathy , dan edema dapat terjadi tanpa adanya hipoalbuminemia (seperti pada angioedema, insufisiensi -enosa, gagal jantung kongestif, dan lain sebagainya . /ntuk memastikan diagnosis sindroma nefrotik, pada pemeriksaan laboratorium didapatkan ' proteinuria, hipoalbuminemia, dan hiperlipidemia. $emeriksaan laboratorium yang dibutuhkan diantaranya ' D ( /rinalisis ( %ematuria mikroskopis ditemukan pada &BI kasus %ematuria makroskopik jarang ditemukan $rotein urin kuantitatif dengan menghitung protein@kreatinin urin pagi, atau dengan protein urin &, jam.

1B

( $rotein@kreatinin urin pagi lebih mudah dilakukan dan dapat mengeksklusi proteinuria orthostatic. ( Nilai protein@kreatinin urin lebih dari &(1mg@mg. ( Nilai protein urin &, jam > ,Bmg@m&@jam atau nilai protein urin se"aktu >1BBmg@d5, terkadang mencapai 1BBBmg@d5. ( Sebagian besar protein yang diekskresi pada SN adalah albumin. Albumin serum ( 5e-el albumin serum pada sindroma nefrotik secara umum kurang dari &.D g@d5. ( Carang mencapai B.D g@d5 $emeriksaan lipid ( *erjadi peningkatan kolesterol total dan kolesterol 585 (lo" density lipoprotein . ( *erjadi peningkatan trigliserid dengan hipoalbuminemia berat. ( Kadar kolesterol %85 (high density lipoprotein dapat normal atau menurun $emeriksaan elektrolit serum, +/N dan kreatinin, kalsium, dan fosfor. ( $asien dengan SN idiopatik, dapat menjadi gagal ginjal akut oleh karena deplesi -olume intra-ascular dan@atau thrombosis -ena renal bilateral. ( Kadar Na serum rendah, oleh karena hiperlipidemia. ( Kadar kalsium total rendah, oleh karena hipoalbuminemia. $emeriksaan %itung Cenis 8arah ( Aeningkatnya hemoglobin dan hematokrit mengindikasikan adanya hemokonsentrasi dan deplesi -olume intra-ascular. ( Nilai platelet biasanya meningkat. *es %:H, hepatitis + dan 0 ( /ntuk menyingkirkan adanya kausa sekunder dari SN. $emeriksaan 01, 0, ( 5e-el komplemen yang rendah dapat ditemukan pada nefritis post infeksi, SN tipe membranoproliferatif, dan pada lupus nefritis. Antinuklear antibodi (ANA

11

( /ntuk skrining penyakit -askular kolagen pada pasien dengan gejala sistemik (demam, ruam, penurunan berat badan, dan nyeri sendi ataupun bagi pasien sindroma nefrotik pada usia akhir sekolah atau de"asa muda dimana insidensi lupus cukup tinggi. & +iopsi 9injal +iopsi ginjal tidak diindikasikan bagi pasien SN primer dengan a"itan pada usia 1(E tahun, kecuali jika ri"ayat klinis, temuan pada pemeriksaan fisik, maupun hasil dari pemeriksaan laboratorium mengindikasikan adanya kemungkinan SN sekunder atau SN primer selain tipe lesi minimal. +iopsi ginjal diindikasikan bagi pasien usia ? 1 tahun, dimana SN kongenital lebih sering terjadi, dan pada pasien usia > E tahun dimana penyakit glomerular kronik memiliki insidensi yang lebih tinggi. +iopsi ginjal hendaknya juga dilakukan bila ri"ayat, pemeriksaan, dan hasil uji laboratorium mengindikasikan adanya SN sekunder. D 1 !adiografi $emeriksaan ultrasonografi atau -enografi ginjal sekiranya dicurigai adanya trombosis -ena ginjal. D DI ;NOSIS KERJ Sindro. ne<rotik Sindrom nefrotik bukan suatu penyakit, tetapi manifestasi penyakit yang menyerang glomerular. +anyak terjadi pada anak(anak. Sindroma nefrotik dibagi menjadi sindroma nefrotik primer dan sekunder.< A Sindroma nefrotik primer@ idiopatik ' = Sindrom ini merupakan sekitar GBI nefrosis pada anak. $enyebab sindrom ini tetap belum diketahui. Sindrom nefrotik primer@idiopatik terbagi menjadi D bentuk ' = 1 Sindroma nefrotik lesi minimal (A0NSJ Ainimum 0hange Nephrotic Sindrome

1&

Kondisi ini bertanggung ja"ab pada EDI kasus sindroma nefrotik pada masa kanak(kanak. 8icirikan dengan kepekaan terhadap terapi kortikosteroid. tidak ditemukannya lesi glomerulus yang bermakana pada pemeriksaan mikroskop cahaya. tidak adanya timbunan globulin imun glomerulus atau komplemen. dan dengan proteinuria yang sangat selektif. Etiolo&i. *idak diketahui. $ada minoritas kasus ditemukan faktor genetik dan familial.8ibandingkan dengan populasi umum, antigen %5A +1& lebih sering ditemukan. Insidens ( 8i Amerika /tara kasus baru sejak lahir sampai usia 1< tahun sekitar &@1BB.BBB anak@tahun. Anak laki(laki &K lebih tingi dibanding anak perempuan. /mumnya a"itan timbul pada usia &(= tahun. $ada de"asa A0NS menyusun kurang dari &BI penderita sindroma nefrotik. = Mani<estasi klinis. Sama seperti gejala pada sindroma nefrotik umunya yakni edem,proteinuria, pasien biasanya tidak tampak sakit berat, seringkali dengan asites dan efusi pleura. 0airan edema berkumpul pada tempat(tempat dependen. setelah tidur malam "ajah dan kelopak mata atau daerah sakrum dapat mengalami edema, sementara pada siang hari pembengkakan kaki dan abdomen lebih nyata. Kehilangan proakti-ator 01. = Dia&nosis la#oratoriu.. Sama seperti SN. %ematuria ditemukan pada kurang dari 1BI kasus dan umumnuya mikroskopis dan bersifat sementara. *erlihat adanya jissm lemak lonjong (o-al fat bodiesJsilinder tubular yang mengandung lemak dan silinder hialin dalam sedimen. = Dia&nosis. 8idasarkan pada gambaran klinis dan laboratorium yang khas dan kepekaan yang laLim terhadap terapi kortikosteroid. Cuga tidak ditemukannya hipertensi berat atau menetap, gross hematuria, aLotemia,dan depresi 01 serum. = & Sindroma nefrotik dengan poliferasi mesangial difus E $ada gambaran patolgi kelompok proliferatif mesangium (DI ditandai dengan peningkatan difus sel mesangium dan matriks. 8engan imunofluoresensi,frekuensi endapan mesangium yang mengandung :gA dan 01 tidak berbeda pada lesi minimal.

11

Sindroma nefrotik glomerulosklerosis fokal E $ada biopsi penderita yang menderita lesi sklerosis setempat (1BI , sebagian besar glomerulus tampak normal atau menunjukkan proliferasi mesangium. 6ang lain, terutama glomerulus yang dekat dengan medula (jukstamedulare , menunjukkan jaringan parut segmental pada satu atau lebih lobus. $enyakitnya seringkali progresif, akhirnya melibatkan semua glomerulus dan menyebabkan gagal ginjal stadium akhir pada kebanyakan penderita. Sekitar &BI penderita demikian berespons terhadap prednison atau terapi sitotoksik atau keduanya.

9lomerulonefritis membranoproliferatif (A$9N tipe : dan :: E 9lomerulonefritis membranoproliferatif adalah penyebab tersering glomerulonefritis kronis pada anak yang lebih tua dan de"asa muda. 9atolo&i dan 9ato&enesis. $ada a"alnya glomerulonefritis membranoproliferatif dibedakan dari bentuk glomerulonefritis kronis lainnya dengan ditemukannya hipokomplementemia, pada beberapa penderita akibat adanya antibodi (disebut faktor nefritis 01 yang mengaktifkan jalur komplemen alternatif. A$9N tipe : adalah bentuk yang paling laLim. glomerulus menampakkan pola lobuler yang menonjol, karena adanya pertambahan yang menyeluruh pada sel dan matriks mesangium. 8inding kapiler glomerulus tampak menebal, dan pada beberapa daerah berduplikasi atau membelah karena adanya interposisi sitoplasma dan matriks mesangium di antara sel endotel dan 9+A. +ulan sabit mungkin ada. bila terdeteksi pada sebagian besar glomerulus, penyakit ini menunjukkan prognosis jelek. $ada A$9N yang tipe ::, perubahan mesangium kurang menonjol daripada tipe :. 8inding kapiler memperlihatkan penebalan seperti pita tidak teratur, karena padatnya endapan. Carang adanya pembelahan membran, tetapi sering adanya bulan sabit. Dia&nosis. 8iagnosis ditegakkan dengan biopsi ginjal. :ndikasi biopsi meliputi terjadinya sindrom nefrotik pada anak berumur lebih dari E tahun atau hematuria mikroskopis dan proteinuria menetap.

9lomerulopati membranosaE 9lomerulopati membranosa adalah penyebab sindrom nefrotik tersering pada orang de"asa, tetapi jarang pada anak(anak dan jarang menyebabkan hematuria.

1,

9atolo&i. 8engan mikroskop cahaya, glomerulus menunjukkan penebalan membrana basalis glomerulus (9+A difus, tanpa perubahan proliferasi yang bermakna. Aikroskopi imunofluoresensi memperlihatkan adanya endapan granuler :g9 dan 01, yang melalui mikroskopi elektron tampak berlokasi di sisi epitel membran. 9ato&enesis. $enelitian morfologi menunjukkan bah"a glomerulopati membranosa adalah suatu penyakit yang diperantai(kompleks imun, tetapi mekanisme pembentukan kompleks dan sifat antigen dalam kompleks tetap belum dapat diketahui pada sebagian besar penderita. Mani<estasi klinis. $ada anak, glomerulopati membranosa paling laLim dijumpai pada umur dekade kedua. $enyakitnya muncul seperti sindrom nefrotik. Namun, hampir semua penderita menderita hematuria mikroskopis dan kadang(kadang penderita menderita hematuria makroskopis. *ekanan darah dan kadar 01 normal. Dia&nosis. 8iagnosisnya dikonfirmasikan dengan biopsi ginjal. :ndikasi umum untuk biopsi meliputi adanya sindrom nefrotik pada anak berumur lebih dari E tahun atau, atau adanya hematuria atau proteinuria yang tidak terjelaskan. 9lomerulopati membranosa kadang(kadang dapat ditemukan bersama dengan S54, kanker, terapi emas atau penisilamin, dan sifilis serta infeksi -irus hepatitis +. $enderita glomerulopati membranosa menambah resiko trombosis -ena renalis.

+ +entuk(bentuk sindroma nefrotik sekunder berkembang pada perjalanan berbagai penyakit yang berhubungan, di antaranya diabetes melitus, penyakit Alport, S54, sifilis, malaria, purpura anafilaktoid,amiloidosis, neoplasma limfoproloferatif, glomerulonefritis poststreptokok, dan infeksi sistemik seperti endokarditis bakterialis subakut.E ;a.#aran klinis sindro.a ne<rotik secara u.u. $asien nefrotik biasanya datang dengan edema. Apapun tipe sindrom nefrotik, manifestasi klinik utama adalah sembab, yang tampak pada sekitar GDI anak dengan sindrom nefrotik. Seringkali sembab timbul secara lambat sehingga keluarga mengira sang anak bertambah gemuk. $ada fase a"al sembab sering bersifat intermiten. biasanya

1D

a"alnya tampak pada daerah(daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah (misal, daerah periorbita, skrotum atau labia . Akhirnya sembab bersifat menyeluruh, dependen dan pitting. Asites umum dijumpai, dan sering menjadi anasarka. Anak(anak dengan asites akan mengalami restriksi pernafasan, dengan kompensasi berupa tachypnea. Akibat sembab kulit, anak tampak lebih pucat. /rin pasien ini dapat berbusa karena mengandung banyak protein. G 9ambaran klinis berupa edema umum, hipoproteinemia (kadar albumin serum biasanya di ba"ah & g@A&@dl , hiperlipidemia (kadar kolestrol serum di atas &&B mg@dl , dan proteinuria yang nyata ( & mg@A&@&, jam atau lebih . Keadaan protrombotik, hipertensi, dan hiperlipidemia berkontribusi pada tingginya insidens penyakit jantung iskemik pada pasien nefrotik. 8iagnosis histologis ditegakkan dengan biopsi ginjal, kecuali terdapat nefropatik diabetik yang jelas atau glomerulonefritis perubahan minimal pada masa kanak(kanak yang khas secara klinis. = +erikut beberapa gambaran klinis sindrom nefrotik ' 1. $roteinuria &. %ipoproteinemia 1. 4dema ,. %iperlipidemia DI ;NOSIS B NDIN; +. ;lo.erulone<ritis kut 9e.eriksaan 9asien den&an ;e!ala ;lo.erulone<ritis kut . 9e.eriksaan Fisik $emeriksaan fisis anak harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum, yang mencakup kesan keadaan sakit, kesadaran, dan kesan status giLi. 8engan penilaian keadaan umum ini akan diperoleh kesan apakah pasien distres akut yang memerlukan pertolongan segera, atau pasien dalam keadaan yang relatif stabil sehingga pertolongan dapat diberikan setelah dilakukan pemeriksaan fisis lengkap.1B Setelah keadaan umum, hal kedua yang dinilai adalah tanda -ital, yang mencakup nadi, tekanan darah, pernapasan dan suhu. $enilaian nadi harus mencakup frekuensi atau 1<

laju nadi, irama nadi, isi atau kualitas serta ekualitas nadi. Normal laju nadi pada anak berumur &(1B tahun adalah =B(11B@menit dalam keadaan bangun. *ekanan darah, idealnya diukur pada keempat ekstremitas. $emeriksaan pada satu ekstremitas dapat dibenarkan, apabila pada palpasi teraba denyut nadi yang normal pada keempat ekstremitas (nadi pada ekstremitas dari a.brachialis atau a.radialis dan nadi pada ekstremitas ba"ah a.femoralis atau a.dorsalis pedis . $ada pengukuran hendaknya dicatat keadaan pasien saat tekanan darah diukur. *ekanan darah normal pada anak berumur D(1B tahun adalah 1BB@<B mm%g. *ekanan darah sistolik dan diastolik meninggi pada pelbagai kelainan ginjal (hipertensi renal baik kelainan reno(parenkim seperti, glomerulonefritis, pielonefritis, kadang(kadang sindroma nefrotik, maupun kelainan reno( -askular, seperti penyempitan a.renalis. 11 $emeriksaan pernapasan mencakup laju pernapasan, irama atau keteraturan, kedalamam dan pola pernapasan. 5aju pernapasan normal pada anak berusia D(G tahun adalah 1D(1B@menit. %al yang ketiga adalah data antropometrik, mencakup berat badan, tinggi badan, dan rasio berat badan menurut tinggi badan. Kemudian berlanjut pada pemeriksaan fisis lengkap. Aspek penting pada pemeriksaan fisik anak dalam menduga penyakit ginjal yaitu ' 11 o Aengetahui tinggi dan berat badan anak o Saat inspeksi terlihat adanya lesi pada kulit, kepucatan, edema dan kelainan tulang o Anomali pada organ telinga, mata dan genitalia eKterna mungkin saja terjadi pada penyakit ginjal o $engukuran tanda -ital *ekanan darah harus diukur dengan manset yang berada pada &@1 lengan atas anak, dan denyut perifer dapat diraba o $alpasi abdomen dengan perhatian yang tertuju pada ginjal, massa abdomen, otot abdomen, dan adanya asites

+. 9e.eriksaan 9enun!an&

1=

$ada penderita glomerulonefritis akut dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk menunjang diagnosis. $emeriksaan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut ini ' 11,1& $emeriksaan urinalisis dilihat dari segi makroskopis, mikroskopis dan kimia urin pada glomerulonefritis poststreptococcal sering didapatkan hematuria makroskopis, jumlah urin berkurang, berat jenis urin meninggi, ada proteinuria (albuminuria M , eritrosit (M , leukosit (M , dan sedimen urin berupa silinder leukosit, eritorsit, hialin, dan berbutir. 5eukosit $AN (Polymorphonuclear dan sel epitel renal biasanya ditemukan pada pasien glomerulonefritis post streptococcal pada fase a"al. $enentuan titer AS*3 (Antibody terhadap Streptolisin O mungkin kurang membantu karena titer ini jarang meningkat beberapa hari pasca infeksi streprococcus, terutama yang kena di kulit (impetigo . $enentuan titer antibody tunggal yang paling baik untuk glomerulonefritis post streptococcal adalah dengan Tes antideoksiri#onuklease B, yakni mengukur titer terhadap antigen 8NAse +. /ji StreptoLime yang merupakan suatu prosedur agglutination slide yang mendeteksi antibody terhadap streptolisin 3, 8NAse +, hialuronidase, streptokinase dan NA8ase. 8arah lengkap untuk mengetahui kadar protein darah (albumin serum rendah , kreatinin serum (meninggi , ureum serum, elektroilit (hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia , p% darah (asidosis , eritrosit, leukosit, trombosit, dan %b (menurun . Kadar 548 meninggi. Kadar komplemen 01, pada pasien glomerulonefritis pascastreptococcus didapatkan GBI kadar komplemen 01 rendah. Kadar ini diperiksa sejak & minggu pertama sakit. 9e.eriksaan 9atolo&i

1E

:nformasi histologis sangat berharga untuk diagnosis, pera"atan, dan prognosis. 4-aluasi memuaskan dari jaringan ginjal memerlukan pemeriksaan oleh cahaya, immunofluorescence, dan mikroskop elektron. Ketika biopsi diantisipasi, konsultasi kepada nefrologist anak harus dilakukan. $ada anak(anak, biopsi prercutaneous ginjal dengan jarum merupakan prosedur biopsi yang berisiko rendahNmenghindari risiko atau anestesi umumNketika dilakukan oleh seorang dokter berpengalaman. Sebaiknya, seorang ahli bedah yang melakukan prosedur biopsi jika operasi eksposur dari ginjal diperlukan, jika terdapat faktor risiko yang meningkat (misalnya gangguan pendarahan , atau jika biopsi ObajiO lebih disukai. Aakroskopis ginjal tampak agak membesar, pucat dan terdapat titik(titik perdarahan pada korteks. Aikroskopis tampak hampir semua glomerulus terkena, sehingga dapat disebut glomerulonefritis difusa. *ampak proliferasi sel endotel glomerulus yang keras sehingga mengakibatkan lumen kapiler dan ruang simpai +o"man menutup. 8i samping itu terdapat pula infiltrasi sel epitel kapsul, infiltrasi sel polimorfonukleus dan monosit. $ada pemeriksaan mikroskop elektron akan tampak membrana basalis menebal tidak teratur. *erdapat gumpalan humps di subepitelium yang mungkin dibentuk oleh globulin(gama, komplemen dan antigen Streptococcus.

9ambar 1. %istopatologi gelomerulonefritis dengan mikroskop cahaya pembesaran &BP Keterangan gambar '9ambar diambil dengan menggunakan mikroskop cahaya (hematosylin dan eosin dengan pembesaran &DP . 9ambar menunjukkan pembearan glomerular yang membuat pembesaran ruang urinary dan hiperselluler. %iperselluler terjadi karnea proliferasi dari sel endogen dan infiltasi lekosit $AN

1G

9ambar &. %istopatologi glomerulonefritis dengan mikroskop cahaya pembesaran ,BP Workin& Dia&nosis 9asien den&an ;e!ala ;lo.erulone<ritis kut 9lomerulonefritis akut juga disebut dengan glomerulonefritis akut post sterptokokus (9NA$S adalah suatu proses radang non(supuratif yang mengenai glomeruli, sebagai akibat infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus grup A, tipe nefritogenik di tempat lain. $enyakit ini sering mengenai anak(anak. 9lomerulonefritis akut (9NA streptococcus. 9lomerulonefritis adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal suatu istilah yang dipakai untuk

terhadap bakteri atau -irus tertentu.6ang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman merupakan menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. Sedangkan istilah akut (glomerulonefritis akut mencerminkan adanya korelasi klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan penyakit dan prognosis.

Di<<erential Dia&nosis 9asien den&an ;e!ala ;lo.erulone<ritis kut I. NEFRO9 TI IMUNO;%OBU%IN 9enda3uluan 9lomerulonefritis (glomerulopati dengan presentasi klinis kelainan urinalisis urin sering lolos dari pendekatan diagnosis. (hematuria dengan atau tanpa proteinuria diketahui.11 7Ne<ro'ati Ber&er=

8ahulu penyakit ini dikenal sebgai hematuria esensial karena etiologinya tidak

&B

9EMERIKS

N 11

A. /ji Saring 5aboratorium $emeriksaan sedimen urin untuk identifikasi silinder eritrosit Albuminuria semikuantitatif atau kuantitatif #aal ginjal ureum dan kreatinin Aikrobiologi urin terutama 0#/@ m5 urin +. /ji Saring $encitraan (imaging *ujuan ' untuk mencari etiologi hematuria 9injal polikistik *+0 ginjal dan saluran kemih Khusus kasus urologi 4kskresi urogram dan /S9 DI ;NOSIS KERJ
11

$endekatan diagnostik Nefropati :gA :diopatik tergantung manifestasi klinis. Kelainan urinalisis rutin (hematuria dengan atau tanpa proteinuria yang merupakan salah satu manifestasi klinis. Dia&nosis Ne<ro'ati I& 1. :dentifikasi faktor predisposisi. Nefropati :gA lebih sering pada pasien dengan +Q 1D, dan 8!, A%0 &. $emeriksaan imunodiagnostik ( 9lomeruli memperlihatkan proliferasi sel(sel mesangial difus dan mungkin dan mungkin disertai gambaran proliferasi fokal dan segmental ( :munofluoresensi memperlihatkan deposit granular :gA dan 01 pada semua glomeruli. $ada beberapa glomeruli pasien mungkin mengandung deposit :g9 dan :gA. ( ( :gA dan 01 dapat ditemukan pada dinding kapiler di daerah perbatasan dermal dan epidermal 4lectron(dense deposit sering ditemukan pada subendotelium dan matriks mesangial

&1

$ada sebagian besar pasien ditemukan 0:0K yang mengandung :gA. Konsentrasi komponen(komponen komplemen biasanya normal.

; MB R N K%INIS 11 Nefropati :gA tidak mempunyai gejala subyektif atau obyektif khusus (spesifik . $ada umumnya manifestasi klinis Nefropati :gA' 1 hematuria makroskopik. %ematuria makroskopik (gross rekuren yang mengikuti infeksi saluran napas bagian atas. %ematuria berlangsung beberapa hari sampai 1 minggu. & proteinuria dengan sindrom nefritik. 1 %ipertensi berat disertai penurunan faal ginjal (gagal ginjal kronik . ; MB R N % BOR TORIK 1, 9ambaran 5aboratorik ' %ematuria makroskopik merupakan kelainan utama yang hilang timbul, tetapi hematuria mikroskopik menetap di antara saat terjadinya hematuria makroskopik. 8ismorfik eritrosit pada urin menunjukkan bah"a eritrosit berasal dari glomerulus, "alaupun mungkin ditemukan bentuk eritosit normomorfik dan dismorfik. $roteinuria sering (<BI dari kasus dideteksi pada pemeriksaan urin rutin dengan kadar ?1 g@hari. $roteinuria yang berat (nephrotic range ditemukan pada kira(kira 1BI penderita. #aal ginjal umumnya masih normal, tetapi gambaran gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik dapat dideteksi pada beberapa pasien. Kadar komplemen juga normal, "alaupun dapat dijumpai fragmen 01 yang meningkat, karena proses nefropati :gA berjalan melalui alternate path"ay. ; MB R N 9 TO%O;IK 1, 8engan mikroskop cahaya, kebanyakan biopsi ginjal menunjukkan proliferasi setempat dan segmental serta penambahan matriks. +eberapa menujukkan proliferasi mesangium menyeluruh, kadang(kadang disertai dengan pembentukan bulan(sabit dan jaringan parut. :gA merupakan imunoglobulin utama yang diendapkan pada mesangium, tetapi :gA, :g9,01, dan properdin dalam jumlah yang lebih sedikit laLim dijumpai. $enemuan ini diperkuat dengan pemeriksaan mikroskop elektron.

&&

ETIO%O;I Kelainan ini dikenal juga sebagai' R penyakit +erger R nefropati :gA:g9 +erger menamakannya sebagai deposisi :gA yang idioptik pada mesangium. Kelainan ini adalah suatu bentuk glomerulonefritis yang ditandai oleh deposit, terutama :gA, pada setiap glomerulus. 8eposit yang difus ini disertai pula dengan kelainan fokal dan segmental. $enyakit sistematik yang juga disertai dengan deposit :gA perlu disingkirkan, seperti kelainan hepato(bilier dan purpura %enochSchonlein. 8eposit :gA disertai komponen(komponen komplemen seperti 01, 0, atau 05S ternyata ditemukan pada beberapa penyakit lain seperti %S$ (%enoch Schonlein purpura , S54, dan penyakit sirosis hati. 1, 4tiologi nefropati :gA idiopatik (primer atau isolated tidak diketahui. $resentasi klinis hematuria mikroskopik atau makroskopik berulang sering diikuti infeksi saluran bagian atas (faringitis atau tonsilitis , %ematuria yang mengikuti episode faringitis dinamakan syndrome pharyngitic hematuria.11

* abel(1 Klasifikasi Nefropati :gA A. $rimer 1. Nefropati :gA primer (idiopatik atau isolated +. &. +erhubungan dengan %S$ (%enoch(Schonlein purpura Sekunder 1. $enyakit hati alkoholik &. :gA monoklonal garnopati 1. Aikosis fungoides ,. 5epra D. 8ermatitis hepertiformis <. %emosiderosis paru =. Spondilosis ankilosing &1

E. Shunt sistem portal E9IDEMIO%O;I *erdapat distibusi yang tidak merata dari nefropati :gA, misalnya di 4ropa lebih banyak dari pada di Amerika Serikat. (4ropa &BI dari jumlah biopsi untuk glomerulonefritis primer sedangkan di Amerika /tara 1BI ,. 8i beberapa negara Asia, nefropati :gA mulai nampak sebagai kelainan yang sering atau paling sering dijumpai. (1BI ,BI dari jumlah biopsi ginjal . /saha untuk mencari nefropati :gA di :ndonesia pada saat munculnya laporan tentang kelainan ini pada beberapa Negara Asia, belum berhasil. *etapi kemudian tampaklah, kelainan ini menjadi penting pula bagi kita, karena semakin banyaknya dilaporkan nefropati jenis ini.. 8ilaporkan pada tahun 1GED bah"a G.DI dari pasien glomerulonefritis. 1, 9 TOFISIO%O;I I.uno&lo#ulin
1,

:munoglobulin A (:gA adalah protein yang dihasilkan oleh sel limfosit +. :gA merupakan imunoglobulin utama yang ditemukan pada mukosa, sehingga disebut juga sebagai secretory immunoglobulin (S:gA . +ila dilihat luasnya jaringan mukosa pada badan kita, jelaslah, :gA memang peranan penting dalam mekanisme pertahanan tubuh kita. :gA merupakan pertahanan primer tubuh, terdapat banyak pada air liur, air mata, sekresi bonchus, mukosa hidung, cairan prostat, sekresi -agina dan mukus dari usus halus. 8i dalam serum manusia, EDIGBI dari total :gA adalah monomer, sedangkan sisanya berbentuk polimer. *iap molekul S:gA terdiri atas & unit dasar berantai ,, di mana terdapat komponen sekresi (secretory component dan rantai C (C(chain . Cadi S:gA adalah suatu bentuk dimer dari :gA, dengan berat molekul ,BB.BBB. De'osisi ko.'leks i.un>I& 'ada .esan&iu. 1, Nefropati :gA adalah suatu penyakit yang berdasarkan pembentukan kompleks imun, yang diendapkan pada mesangium. $endapat ini didukung oleh gambaran endapan :gA yang tidak merata pada membrana basalis, yang terlihat pada pemeriksaan imunoflouresens. Selain daripada itu, ginjal yang terkena nefropati :gA bila

&,

ditransplantasikan kepada resipien yang sehat, maka gambaran nefropati :gA akan menghilang. Kadar :gA pada plasma pasien didapatkan meninggi pada DBI pasien, peningkatan kadar kompleks imun :gA yang sejalan dengan aktifitas penyakit, peningkatan produksi :gA in -itro oleh limfosit, serta didapatkannya endapan :gA pada kapiler kulit, merupakan data tambahan yang menyokong adanya kompleks imun sebagai dasar nefropati :gA. Namun demikian antigen yang merangsang pembentukan kompleks imun tersebut masih belum dapat dikenal dengan jelas. +eberapa hal yang dapat menjelaskan terjadinya nefropati :gA adalah' 1 $roduksi :gA yang berlebihan %ematuria pada nefropati :gA terjadi dalam 11 hari setelah infeksi saluran nafas bagian atas. %al ini jelas membedakan nefropati :gA dengan glomerulonefritis pasca streptokokus. :nfeksi -irus yang berulang pada mukosa akan menyebabkan pembentukan . :gA lokal yang berlebihan. !angsangan oleh antigen dari makanan dapat pula merangsang produksi :gA yang berlebihan pada mukosa usus. Selain daripada itu, limfosit tonsil pasien juga menunjukkan kemampuan membentuk :gA yang lebih banyak. !angsangan kronis antigen ini memungkinkan dibentuk endapan pada glomerulus. 8iperkirakan kompeks imun terbentuk in situ. & 8efek pada mukosa Kerusakan mukosa, menyebabkan eliminasi antigen tidak sempurna. Antigen dapat masuk ke dalam peredaran darah. Kemudian dapat terjadi reaksi peradangan yang berdasarkan pembentukan kompleks imun. 0ontoh dari hal ini adalah hubungan nefropati :gA dengan dermatitis herpetiformis dan enteropati gluten. 1 . 4liminasi yang terganggu $enyakit hati, akan menghambat eliminasi kompleks imun(:gA dari sirkulasi. Kompleks imun ini dapat terlihat diendapkan pada sinusoid hati dan kapiler kulit. 8ijumpai adanya nefropati :gA pada pasien serosis, mendukungpendapat ini. , . $eranan komplemen Kompleks imun:gA tidak mampu berikatan dengan 0l, sehingga tidak terjadi pembentukan 01b. $adahal 01b ini berfungsi mencegah pembentukan kompleks &D

imun yang berukuran besar. Seperti dibicarakan sebelumnya, kompleks imun yang berukuran besar lebih mudah diendapkan, sehingga timbul kerusakan jaringan. Selain itu 01b ini dapat mengikatkan kompleks imun pada reseptor eritrosit , sehingga memudahkan pengangkutan kompleks imun ini ketempat penghancurannya pada sistem retikuloendotelial. D #aktor genetik Keluarga pasien penderita nefropati :gA terbukti mempunyai kemampuan sintesis :gA poliklonal yang meninggi. $enelitian di Cepang menunjukkan kaitan antara nefropati :gA dengan sistem %5A, yaitu %5A 8!,, sedangkan di 4ropa menunjukkan golongan lain (%5A +1D dan %5A +1& .

<

#aktor geografis $erbedaan frekuensi nefropati :gA di beberapa negara belum dapat diterangkan dengan jelas. #aktor antigen setempat, factor reaksi terhadap antigen dapat dipertimbangkan. Seleksi dan pencariTn kasus yang intensif, indikasi biopsi ginjal yang lebih lunak, tentu akan menghasilkan penemuan kasus yang lebih banyak.

9EN T % KS N

N 11

*erapi semata(mata bersifat simptomatik tergantung menifestasi klinis, tanpa keluhan atau keluhan ringan atau keadaan darurat medis seperti SNA (sindrom nefrotik akut . $rinsip terapi simptomatik yaitu inter-ensi terhadap patogenesis dan patofisiologi, perjalanan penyakit atau komplikasi. Intervensi ter3ada' 9ato&enesis dan 9ato<isiolo&i 1. Aengurangi kontak dengan antigen' a. antibiotik bila berhubungan dengan infeksi bakteri b. *onsilektomi &. Aanipulasi diet dan asupan antigen ' Sodium chromoglycate 1. Aengurangi pembentukan :gA ' fenitoin

&<

,. :mune(compleK(mediated injury ' kortikosteroid,siklosporin D. 3bat antiproteinuria ' $roteinuria diduga sebagai marka sebagai progresi-itas kerusakan ginjal (glomerulosklerosis ( $embatasan asupan protein he"ani ( $enghamabat A04 dan Angiotensin !eceptor +locker <. %ipertensi ' a. penghambat A04 b. angiotensin receptor blocker c. antagonis kalsium =. $erubahan (kelainan hemoreologi ' a. antikoagulan b. obat antiplatelet (dipiridamol c. omega 1 KOM9%IK SI 11 1. Sindrom nefritik akut (SNA &. Sindrom Nefrotik 1. Sindrom gagal ginjal kronik@terminal 9RO;NOSIS 11 $rognosis Nefropati :gA tergantung dari manifestasi klinis. 1. %ematuria makroskopis (gross asimtomatik ( $ada anak biasanya mempunyai prognosis baik, faal ginjal normal, dan hipertensi mudah dikendalikan ( $ada de"asa mempunyai prognosis lebih buruk hampir D(1BI terjadi gagal ginjal kronik. &. 1. Nefrotik :gA idiopatik mempunyai prognosis buruk bila manifestasi klinis berupa sindroma nefrotik disertai hipertensi. Nefropati :gA dengan manifestasi klinis gagal ginjal kronik@ terminal harus menjalani program dialisis dan transplantasi ginjal. !ekurensi nefrpati :gA pada ginjal cangkok (graft kidney setelah kira(kira 1B tahun.

&=

II. NEFRITIS 8EREDITER 7SINDROM %9ORT=

9enda3uluan 11 Nefritis herediter biasa disebut sebagai sindrom Alport merupakan penyakit glomerulus yang progresif terutama pada laki(laki sering disertai gangguan saraf pendengaran dan pengelihatan. 9EMERIKS N

1. urinalisis analisis air kemih &. $emeriksaan audiometri menunjukkan adanya ketulian 1. +iopsi ginjal meunjukkan glomeulonefritis kronis dengan gambaran yang khas untuk sindroma alport

DI ;NOSIS KERJ

11

Adanya ri"ayat penyakit ginjal disertai gangguan pendengaran pada anggota keluarga merupakan tuntutan untuk mencurigai sindrom Alport. %al ini dihubungkan dengan adanya hematuria glomerulus persisten. $ada biopsi ginjal ditemukan adanya kelainan A+9. $erkembangan klinis menuju pada progresi-itas penyakit ginjal kronis serta bila mungkin tes genetika adanya mutasi gen 035,AD, 035,A1,035,A,. ; MB R N K%INIK 11 +iasanya manifestasi klinis berupa hematuria asimtomatik, jarang terjadi gross hematuri, terjadi pada usia muda, mikrohematuri persisten sering terjadi terutama pada anak laki(laki. $ada tahap a"al biasanya kreatinin serum dan tekanan darah tidak mengalami perubahan, tetapi dengan berjalannya "aktu fungsi ginjal mengalami penurunan secara progresif yang ditandai dengan proteinuria yang semakin persisten dan menjadi gagal ginjal tahap akhir pada usia 1< sampai 1D tahun. Hariasi gambaran klinis ditentukan oleh besarnya mutasi genetik. 9angguan eksternal yang paling sering didapati adalah hilangnya pendengaran, dimulai dengan hilangnya kemampuan mendengarkan nada(nada tinggi dan akhirnya

&E

hilang kemampuan mendengar percakapan normal. $ada mata dijumpai gangguan berupa kurangnya kemampuan lengkung lensa mata ( anterior lenticonus , bintik putih atau kuning di daerah perimakular retina, kelainan kornea berupa distrofi polimorfis posterior dan erosi kornea, dan berakhir dengan mundurnya ketajaman penglihatan. Aegatrombsitopenia dapat ditemukan pada tipe autosomal dominant. ; MB R N 9 TO%O;I
E

+iopsi ginjal yang dilakukan selama usia dekade pertama dapat menunjukkan sedikit perubahan bila dilihat dengan mikroskop cahaya. Nantinya, pada glomerulus dapat terjadi proliferasi mesangium dan penebalan dinding kapiler, menimbulkan sklerosis glomerulus progresif. Atrofi tubulus, radang dan fibrosis interstitial, dan sel busa ( sel tubulus atau interstitial penuh(lipid nonspesifik terjadi jika penyakitnya menjelek. $emeriksaan imunopatologi biasanya negatif. $ada kebanyakan penderita, pemeriksaan mikroskop elektron menunjukkan penebalan,penipisan, perobekan, dan pelapisan membrana basalis glomerulus dan tubulus, tetapi lesi ini tidak spesifik untuk sindroma Alport dan mungkin tidak ditemukan pada keluarga tertentu yang mempunyai manifestasi klinis khas sindrom ini. ETIO%O;I 11 :ni adalah beberapa tipe nefritis herediter yang paling sering. Ada -ariabilitas yang mencolok pada tanda klinis, ri"ayat alamiah, kelainan histologis, dan pola genetik. Sejak tahun 1GEB dapat dibuktikan bah"a kelainan Sindrom Alport terletak pada membrana basalis glomerulus (A+9 akibat mutasi genetik pada collagen protein family tipe :H. Secara genetik merupakan penyakit heterogenetik dengan K(linked inheritance, baik autosomal dominant -ariants maupun autosmal recessi-e. $ada autosomal recessi-e sindrom Alport, mutasi berasal dari gen 035,A1, 035,A,, atau 035,A<. E9IDEMIO%O;I 11 $re-elensi penyakit ini diperkirakan 1 ' DB.BBB kelahiran hidup. $ada EBI pasien, penyakit ini diturunkan melalui K(linked trait berasal dari mutasi gen 035,AD pada kromosom K sehingga dapat dijumpai keadaan yang spesifik tidak akan terjadi penurunan

&G

dari seorang bapak ke anak laki(laki karena sifat genetik laki(laki hanya melalui kromosom y, tetapi dapat memberikan kromosom K abnormal kepada anak perempuannya. $erempuan dengan K(linked sindrom Alport merupakan karier heterogenik dari penyakit mutasi genetik ini dapat menurunkannya kepada anak laki(laki maupun perempuan. 9 TOFISIO%O;I
1D

9+A adalah struktur sheetlike antara sel(sel endotel kapiler dan sel(sel epitel -iseral dari glomerulus ginjal. Kolagen tipe :H adalah konstituen utama dari 9+A itu.Setiap jenis molekul kolagen :H terdiri dari 1 subunit, disebut alpha (:H rantai, yang saling terkait menjadi struktur heliks tiga. 8ua molekul berinteraksi pada akhir 0( terminal, dan , molekul berinteraksi pada ujung N(terminal untuk membentuk sebuah Oka"at ayamO jaringan. 4nam isomer dari (:H rantai alfa ada dan ditunjuk alpha(1 (:H untuk alpha(< (:H . 9en(gen coding untuk < (:H rantai alfa didistribusikan di pasang pada 1 kromosom (lihat *abel 1 , sebagai berikut' Alfa(1 (:H dan alfa(& (:H rantai yang dikodekan oleh gen 035,A1 dan035,A&, masing(masing, dan terletak pada kromosom 11. Alpha(1 (:H dan alfa(, (:H rantai dikodekan oleh sepasang gen yang sama (yaitu, 035,A1, 035,A,, masing(masing dan terletak pada kromosom &. 9en 035,AD dan 035,A< pada kromosom U menyandikan alpha(D (:H dan alpha(< (:H rantai, masing(masing. *abel 1. 5okasi dan Autasi 9en 0oding untuk Alpha (:H Caringan Kolagen *ipe :H di Alport Syndrome. l'3a 7I?= Rantai Alpha(1 (:H Alpha(& (:H Alpha(1 (:H Alpha(, (:H ;en 035,A1 035,A& 035,A1 035,A, Kro.oso. %okasi 11 11 & & Mutasi 8iketahui 8iketahui Aras V Aras

1B

Alpha(D (:H Alpha(< (:H

035,AD 035,A<

U
U

U5AS W
5eiomyomatosis X

V Autosomal resesif sindrom Alport (mutasi daerah D Yrentangan dariCOL4A5 dan COL4A6 gen W terkait(U sindrom Alport X autosomal resesif sindrom Alport

Alfa(1 (:H dan alfa(& (:H rantai di mana(mana di semua membran basement (lihat *abel & , namun jenis lainnya rantai kolagen :H memiliki jaringan distribusi lebih terbatas. Aembran basement dari glomerulus, koklea, paru(paru, kapsul lensa, dan dan membran +ruch 8escemet di mata mengandung alpha(1 (:H , alfa(, (:H , dan alpha(D (:H rantai, selain alfa (1 (:H dan alfa(& (:H rantai. Alpha(< (:H rantai yang hadir dalam membran basalis epidermis (lihat *abel & . *abel &. Caringan 8istribusi dari Alpha (:H Caringan l'3a 7I?= Rantai Alpha(1 (:H Alpha(& (:H Alpha(1 (:H Alpha(, (:H Alpha(D (:H Alpha(< (:H Jarin&an Distri#usi /biSuitous /biSuitous 9+A, V *+A distal, 8escemet membran, membran +ruch, kapsul lensa anterior, paru(paru, koklea 9+A, *+A distal, 8escemet membran, membran +ruch, kapsul lensa anterior, paru(paru, koklea 9+A, *+A distal, 8escemet membran, membran +ruch, kapsul lensa anterior, paru(paru, koklea 8istal *+A, membran basal epidermis

V Aembran basement *ubular

11

Sindrom Alport disebabkan oleh cacat pada gen yang mengkode alpha(1, alpha(,, atau(D alpha rantai kolagen :H membran jenis basement. #rekuensi gen diperkirakan rasio Alport syndrome adalah 1'DBBB, dan gangguan secara genetik heterogen. *iga bentuk genetik dari sindrom Alport ada' U5AS, yang hasil dari mutasi pada gen COL4A5 dan account untuk EDI kasus. Aras, yang disebabkan oleh mutasi pada baik COL4A3 atau gen COL4A4 dan bertanggung ja"ab untuk sekitar 1B(1DI kasus, dan, jarang, sindrom Alport autosomal dominan (A8AS , yang disebabkan oleh mutasi pada baik COL4A3 atau gen COL4A4 dalam setidaknya beberapa keluarga dan rekening untuk sisa kasus (lihat *abel 1 . 8alam 035,AD gen dari keluarga dengan U5AS, lebih dari 1BB mutasi gen telah dilaporkan. Kebanyakan 035,AD mutasi kecil dan termasuk mutasi missense, sambatan( situs mutasi, dan kecil (yaitu, ?1B(pasangan basa Zbp[ penghapusan.Sekitar &BI dari penyusunan ulang mutasi pada lokus utama 035,AD (yaitu, berukuran besar dan menengah penghapusan . Sebuah jenis tertentu yang mencakup penghapusan berakhir D Ydari 035,AD dan 035,A< gen dikaitkan dengan kombinasi langka U5AS dan leiomyomatosis menyebar dari esophagus, pohon trakeobronkial, dan saluran kelamin perempuan. $ada pasien dengan sindrom Alport, tidak ada mutasi telah diidentifikasi hanya dalam gen 035,A<. /ntuk saat ini, hanya < mutasi pada gen 035,A1 dan 1& mutasi pada gen 035,A, telah diidentifikasi pada pasien dengan Aras. $asien heteroLigot baik homoLigot untuk mutasi atau senya"a mereka, dan orang tua mereka adalah pemba"a asimtomatik. Autasi termasuk substitusi asam amino, penghapusan frameshift, mutasi missense, penghapusan inframe, dan mutasi splicing. A8AS lebih jarang daripada U5AS atau Aras. +aru(baru ini, sebuah situs sambatan mutasi sehingga melompat(lompat dari ekson &1 pada gen 035,A1ditemukan di A8AS. Aeskipun kemajuan luar biasa dalam menggambarkan genetika molekular sindrom Alport, patogenesis gagal ginjal pada pasien dengan penyakit ini masih kurang dipahami. Kelainan utama pada pasien dengan sindrom Alport hasil dari penyimpangan ekspresi basement membran alfa(1 (:H , alfa(, (:H , dan alpha(D (:H rantai kolagen tipe

1&

:H. !antai ini biasanya undereKpressed atau absen dari membran basement pasien dengan sindrom Alport. Kelainan primer pada pasien dengan sindrom Alport terletak dalam domain (N01 noncollagenous dari terminal 0(dari rantai alpha(D (:H di U5AS dan bah"a alpha(1 (:H atau alpha(, (:H rantai di Aras dan A8AS. Kebetulan, antigen yang terlibat dalam patogenesis sindrom 9oodpasture berada dalam domain N01 dari rantai alpha(1 (:H . $ada periode a"al perkembangan ginjal, alpha(1 (:H dan alfa(& (:H rantai mendominasi di 9+A itu. 8engan pematangan glomerulus, alpha(1 (:H , alfa(, (:H , dan alpha(D (:H menjadi lebih besar rantai oleh proses yang disebut beralih isotipe.+ukti menunjukkan bah"a alpha(1 (:H , alfa(, (:H , dan alpha(D (:H rantai bergabung untuk membentuk jaringan kolagen yang unik. Kelainan salah satu rantai, seperti yang diamati pada pasien dengan sindrom Alport, membatasi pembentukan jaringan kolagen dan mencegah penggabungan rantai kolagen lainnya. +ukti terbaru menunjukkan bah"a isoform s"itching jenis kolagen :H menjadi perkembangan ditangkap pada pasien dengan U5AS. %al ini menyebabkan distribusi mempertahankan janin alfa(1 (:H dan alfa(& (:H isoform dan tidak adanya alpha(1 (:H , alfa(, (:H , dan alpha(D (:H isoform. Kaya sistein(alpha(1 (:H , alfa(, (:H , dan alpha(D (:H rantai diperkirakan untuk meningkatkan ketahanan terhadap degradasi proteolitik 9+A di lokasi filtrasi glomerulus, dengan demikian, ketekunan anomali dari alfa (1 (:H dan alfa(& (:H isoform menganugerahkan kenaikan tak terduga dalam kerentanan terhadap enLim proteolitik, yang mengarah ke ruang ba"ah tanah membelah membran dan kerusakan. +agaimana cacat hasil kolagen rantai di glomerulosklerosis masih belum jelas.+ukti sekarang menunjukkan bah"a akumulasi jenis H dan H: kolagen (bersama dengan alpha(1 Z:H[ dan alpha(& Z:H[ rantai di 9+A terjadi sebagai respon kompensasi untuk hilangnya alpha(1 (:H , alfa( , (:H , dan alpha(D (:H rantai.$rotein ini menyebar dari lokasi subendothelial normal dan menempati lebar penuh 9+A, mengubah homeostasis glomerulus dan mengakibatkan penebalan 9+A dan gangguan permselecti-ity makromolekul dengan sklerosis glomerulus berikutnya, fibrosis interstisial, dan gagal ginjal.

11

$enelitian eksperimental melibatkan transformasi pertumbuhan beta faktor (*9#( beta dan matriks metalloproteinase dalam perkembangan penyakit ginjal pada sindrom Alport. Studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan peran mereka patogenetik yang tepat dan rele-ansi potensi mereka sebagai target terapi. 9 TO;ENESIS 11 A+9 a"alnya normal lalu mengalami perubahan menjadi bilaminer lalu multiminer dan akhirnya mendesak lengkung kapiler glomerulus, glomerulus menjadi sklerotik, tubulus mengalami atrofi, interstisium mengalami fibrosis. 8engan pemeriksaan antibodi monoklonal dapat diketahui bah"a 035,A1,,, dan D terdistribusi secara normal pada A+9, kapsul bo"man dan juga pada membran basalis distal collecting tubule, serta pada membran(membran di koklea mata, dengan demikian kerusakan yng terjadi pada organ tersebut mempunyai persamaan proses. 9EN T % KS N N 11

Saat ini belum ada terapi spesifik, terapi lebih banyak ditujukan pada pengendalian keadaan sekunder akibat gangguan fungsi ginjal seperti pengendalian hipertensi dengan menggunakan angiotensin co-erting enLym inhibitors. 3bat ini dapat menurunkan tekanan intraglomerulus dan terbukti dapat menurunkan laju progresi-itas penurunan fungsi ginjal. /ntuk pencegahan terhadap meluasnya ekspansi mesangial dapat diberikan siklosporin A terutama pada pasien dengan proteinuria berat, sedangkan untuk pengendalian fosfat digunakan pengikat fosfat, serta pengendalian dislipidemia menggunakan statin. 9angguan fungsi pendengaran biasanya permanen sehingga pasien dapat diberikan pelatihan keterampilan berkomunikasi dengan isyarat, gangguan pada lensa mata dapat diatasi dengan penggantian lensa mata atau penggantian kornea. 8ialisis dilakukan pada penyakit ginjal kronik tahap akhir. Trans'lantasi ;in!al E 8ilakukan pada pasien yang sudah pada tahap akhir penyakit ginjal kronik. 8ilaporkan bah"a 1 sampai ,I dari pasien transplantasi ginjal tersebut mengalami anti( 9+A antibody disease dan umumnya terjadi pada tahun pertamapasca transplantasi,

1,

terjadi glonerulonefritis kresentik dan berakhir dengan graft loss. +ila terjadi hal tersebut maka plasmaferesis dan pemberian siklofosfamid merupakan pilihan pengobatan. +erulangnya sindrom Alport pasca transplantasi tidak pernah dijumpai sampai saat ini.

9EN@E; 8 N $encegahan yang dapat dilakukan dengan menjalani konsultasi pra(nikah pada seorang dengan ri"ayat penyakit ginjal dan ketulian dalam keluarganya. Keadaan tersebut potensial mempunyai risiko terhadap sindrom Alport. Konsultasi dilakukan oleh ahi genetika. KOM9%IK SI E Cika fungsi ginjal memperburuk, hipertensi, infeksi saluran kencing, dan manifestasi kegagalan ginjal kronis dapat muncul, 4S!8. 9RO;NOSIS E Qanita biasanya mempunyai harapan hidup normal (karenanya lebih banyak ibu daripada bapak yang menurunkan penyakit ini pada anaknya dan hanya kehilangan pendengaran subklinis. Sindrom Alport menyebabkan kerusakan progresif pada ginjal melalui penggantian bertahap struktur ginjal normal (glomeruli dan tubulus oleh jaringan parut. $roses ini dikenal sebagai fibrosis. Semua anak laki(laki dengan U(sindrom Alport terkait akhirnya mengembangkan gagal ginjal. 8ialisis atau transplantasi sering menjadi diperlukan oleh remaja atau de"asa muda, namun gagal ginjal mungkin tertunda hingga usia ,B(DB tahun pada beberapa pria dengan sindrom Alport. Kebanyakan gadis(gadis dengan U(sindrom Alport terkait tidak mengembangkan gagal ginjal. Namun, sebagai perempuan dengan usia yang sudah de"asa atau tua yang terkena sindrom Alport risiko gagal ginjal meningkat. Semua anak laki(laki dan perempuan dengan sindrom Alport resesif autosomal mengembangkan gagal ginjal, biasanya oleh remaja atau de"asa muda. 3rang dengan sindrom Alport autosomal dominan biasanya juga memasuki usia paruh baya sebelum kegagalan ginjal berkembang. 1D

1D

Etiolo&i 9asien den&an ;e!ala ;lo.erulone<ritis kut Sebagian besar (=DI glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe 1, ,,1&,1E,&D,,G dan D=. Cenis tertentu memang bersifat nefritogenik. $enykit glomerulonefritis ini dapat timbul 1 minggu setelah infeksi kuman streptokokus. $ada &1I dari anak(anak yang terkena infeksi kulit oleh streptokokus tipe ,G terkena nefritis dan hematuria. :nfeksi kuman streptokokus beta hemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya glomerulonefritis akut paska streptokokus berkisar 1B(1DI. Aungkin faktor iklim, keadaan giLi, keadaan umum dan faktor alergi mempengaruhi terjadinya 9NA setelah infeksi dengan kuman Streptococcuss. Ada beberapa penyebab glomerulonefritis akut, tetapi yang paling sering ditemukan disebabkan karena infeksi dari streptokokus, penyebab lain diantaranya' 1. +akteri ' streptokokus grup 0, meningococcocus albus Salmonella typhi &. Hirus ' hepatitis +, -aricella, -accinia, echo-irus, par-o-irus, influenLa, parotitis epidemika dl 1. $arasit Stre'tokokus Streptokokus terdiri dari kokus yang berdiameter B,D(1miro meter. 8alam bentuk rantai yang khas, kokus agak memanjang pada arah sumbu rantai. Streptokokus pathogen jika ditanam dalam perbenihna cair atau padat yang cocok sering membentuk rantai panjang yang terdiri dari E buah kokus atau lebih. Streptokokus yang menimbulkan infeksi pada manusia adalah positif gram, tetapi -arietas tertentu yang diasingkan dari tinja manusia dan jaringan binatang ada yang negati-e 1< ' malaria dan toksoplasma 1<,1= Sterptoccocus !iridans

"onococcus Leptospira #ycoplasma Pneumoniae Staphylococcus

gram. $ada perbenihan yang baru kuman ini positif gram, bila perbenihan telah berumur beberapa hari dapat berubah menjadi negati-e gram. *idak membentuk spora, kecuali beberapa strain yang hidup saprofitik. 9eraknya negati-e. Strain yang -irulen membuat selubung yang mengandung hyaluronic acid dan A type specific protein. Cika pada perbenihan biasa, kuman ini pertumbuhannya akan kurang subur jika tidak ditambahkan darah atau serum. Kuman ini tumbuh baik pada p% =,,(=,<, suhu optimum untuk pertumbuhan adalah 1=o0.1B E'ide.olo&i 9asien den&an ;e!ala ;lo.erulone<ritis kut 9lomerulonefritis akut pasca streptokok yang klasik terutama menyerang anak dan orang de"asa muda, dengan meningkatnya usia frekuensinya makin berkurang. $ria lebih sering terkena daripada "anita. 8engan perbandingan pria dan "anita &'1. 5ebih sering pada musim dingin dan puncaknya pada musim semi. $aling sering pada anak( anak usia sekolah. Suku atau ras tidak berhubungan dengan pre-elansi penyakit ini, tapi kemungkinan pre-alensi meningkat pada orang yang sosial ekonominya rendah, sehingga lingkungan tempat tinggalnya tidak sehat.1E Faktor Risiko 8iabetes adalah penyakit dimana tubuh kita tidak memproduksi cukup insulin atau tidak bisa menggunakan insulin secara normal dan memadai. %al ini meningkatkan kadar gula di dalam darah, yang bisa menyebabkan masalah pada banyak organ tubuh Kita. 8iabetes adalah penyebab yang terdepan dari penyakit ginjal. *ekanan darah tinggi adalah penyebab umum lain dari penyakit ginjal dan komplikasi(komplikasi lain seperti serangan jantung dan stroke. *ekanan darah tinggi terjadi ketika desakan darah pada dinding arteri bertambah. Ketika tekanan darah tinggi terkontrol, resiko komplikasi seperti penyakit ginjal kronis dengan sendirinya akan menurun. :nfeksi(infeksi saluran kemih terjadi ketika kuman(kuman memasuki saluran kemih dan menimbulkan gejala(gejala seperti rasa sakit atau rasa terbakar ketika buang air kecil dan keinginan berkemih yang lebih sering. :nfeksi(infeksi ini

1=

paling sering berakibat pada kandung kemih, tetapi kadang(kadang menyebar keginjal(ginjal, dan bisa menyebabkan demam dan rasa sakit belakang. $enyakit(penyakit ba"aan juga dapat mempengaruhi ginjal. %al ini biasanya berupa masalah yang terjadi dalam saluran kemih ketika bayi tumbuh dalam kandungan ibunya. Satu hal yang paling umum terjadi ialah ketika mekanisme seperti keran diantara kandung kemih dan saluran kencing gagal bekerja dengan baik dan menyebabkan urine tertarik kembali keginjal. %al ini menyebabkan infeksi dan memungkinkan terjadinya kerusakan ginjal. *oksin dan obat(obatan bisa juga menyebabkan masalah(masalah ginjal. $enggunaan dalam jumlah besar obat penghilang rasa sakit dalam "aktu yang panjang dapat membahayakan ginjal. $engobatan tertentu, toksin, pestisida dan obat(obatan jalanan seperti heroin bisa juga mengakibatkan kerusakan ginjal. 9ato&enesis 9asien den&an ;e!ala ;lo.erulone<ritis kut Sebenarnya bukan sterptokokus yang menyebabkan kerusakan pada ginjal. 8iduga terdapat suatu antibodi yang ditujukan terhadap suatu antigen khsus yang merupakan unsur membran plasma sterptokokal spesifik. *erbentuk kompleks antigen( antibodi didalam darah dan bersirkulasi kedalam glomerulus tempat kompleks tersebut secara mekanis terperangkap dalam membran basalis.selanjutnya komplomen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leukosit polimorfonuklear ($AN dan trombosit menuju tempat lesi. #agositosis dan pelepasan enLim lisosom juga merusak endothel dan membran basalis glomerulus (:9+A . Sebagai respon terhadap lesi yang terjadi, timbu proliferasi sel(sel endotel yang diikuti sel(sel mesangium dan selanjutnya sel(sel epitel. Semakin meningkatnya kebocoran kapiler gromelurus menyebabkan protein dan sel darah merah dapat keluar ke dalam urine yang sedang dibentuk oleh ginjal, mengakibatkan proteinuria dan hematuria. Agaknya kompleks komplomen antigen(antibodi inilah yang terlihat sebagai nodul(nodul subepitel pada mikroskop elektron dan sebagai bentuk granular dan berbungkah(bungkah pada mikroskop imunofluoresensi, pada pemeriksaan cahaya glomerulus tampak membengkak pada bagian

1E

dan hiperseluler disertai in-asi $AN. $enyakit ini merupakan reaksi hypersensiti-ity tipe1. Mani<estasi Klinik 9asien den&an ;e!ala ;lo.erulone<ritis kut 9ejala klinis glomerulonefritis akut sangat ber-ariasi, dari keluhan(keluhan ringan atau tanpa keluhan sampai timbul gejala(gejala berat dengan bendungan paru akut, gagal ginjal akut, atau ensefalopati hipertensi. Kumpulan gambaran klinis yang klasik dari glomerulonefritis akut dikenal dengan sindrom nefritik akut. +endungan paru akut dapat merupakan gambaran klinis dari glomerulonefritis akut pada orang de"asa atau anak yang besar. Sebaliknya pada pasien anak(anak, ensefalopati akut hipertensif sering merupakan gambaran klinis pertama. 1. :nfeksi Streptokok !i"ayat klasik didahului (1B(1, hari oleh faringitis, tonsilitis atau infeksi kulit (impetigo . 8ata(data epidemiologi membuktikan, bah"a pre-alensi glomerulonefritis meningkat mencapai 1BI dari suatu epidemi infeksi saluran nafas. :nsiden glomerulonefritis akut pasca impetigo relatif rendah, sekitar D(1BI. &. 9ejala(gejala umum 9lomerulonefritis tidak memberikan keluhan dan ciri khusus. Keluhan(keluhan seperti anoreksia, lemah badan, tidak jarang disertai panas badan, dapat ditemukan pada setiap penyakit infeksi. 1. Keluhan saluran kemih %ematuria makroskopis (gross sering ditemukan, hampir ,BI dari semua pasien. %ematuria ini tidak jarang disertai keluhan(keluhan seperti infeksi saluran kemih ba"ah "alaupun tidak terbukti secara bakteriologis. ,. %ipertensi %ipertensi sistolik dan atau diastolik sering ditemukan hampir pada semua pasien. %ipertensi biasanya ringan atau sedang, dan kembali normotensi setelah terdapat diuresis tanpa pemberian obat(obatan antihipertensi. %ipertensi berat dengan atau tanpa esefalopati hanya dijumpai pada kira(kira D(1BI dari semua pasien.

1G

D. 3edem dan bendungan paru akut %ampir semua pasien dengan ri"ayat oedem pada kelopak mata atau pergelangan kaki ba"ah, timbul pagi hari dan hilang siang hari. +ila perjalanan penyakit berat dan progresif, oedem ini akan menetap atau persisten, tidak jarang disertai dengan asites dan efusi rongga pleura. 9enatalaksanaan 9asien den&an ;e!ala ;lo.erulone<ritis kut *idak ada pengobatan yang khusus yang mempengaruhi penyembuhan kelainan di glomerulus. Tatalaksana non4.edika.entosa 1. *irah baring mutlak selama 1(, minggu. 8ulu dianjurkan istirahat mutlah selama <(E minggu untuk memberi kesempatan pada ginjal untuk menyembuh. *etapi penyelidikan terakhir menunjukkan bah"a mobilisasi penderita sesudah 1(, minggu dari mulai timbulnya penyakit tidak berakibat buruk terhadap perjalanan penyakitnya. &. $ada fase akut diberikan makanan rendah protein (1 g@kgbb@hari dan rendah garam (1 g@hari . Aakanan lunak diberikan pada penderita dengan suhu tinggi dan makanan biasa bila suhu telah normal kembali. +ila ada anuria atau muntah, maka diberikan :H#8 dengan larutan glukosa 1BI. $ada penderita tanpa komplikasi pemberian cairan disesuaikan dengan kebutuhan, sedangkan bila ada komplikasi seperti gagal jantung, edema, hipertensi dan oliguria, maka jumlah cairan yang diberikan harus dibatasi seperti natrium. 1. +ila anuria berlangsung lama (D(= hari , maka ureum harus dikeluarkan dari dalam darah dengan beberapa cara misalnya dialisis pertonium, hemodialisis, bilasan lambung dan usus (tindakan ini kurang efektif dan tranfusi tukar . +ila prosedur di atas tidak dapat dilakukan oleh karena kesulitan teknis, maka pengeluaran darah -ena pun dapat dikerjakan dan ada kalanya menolong juga. ,. 5akukan follo$ up pasien selama periode penyembuhan (kon-alesens 1& minggu. Cika setelah periode ini ternyata 9#! masih rendah dan masih ada proteinuria serta 01 tetap rendah maka diindikasikan untuk biopsy ginjal. 1E,1G

,B

 Tatalaksana .edika.entosa 1. $emberian penisilin pada fase akut. $emberian antibiotika ini tidak mempengaruhi beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi menyebarnya infeksi Streptococcus yang mungkin masih ada. $emberian penisilin ini dianjurkan hanya untuk 1B hari, sedangkan pemberian profilaksis yang lama sesudah nefritisnya sembuh terhadap kuman penyebab tidak dianjurkan karena terdapat imunitas yang menetap. Secara teoritis seorang anak dapat terinfeksi lagi dengan kuman nefritogen lain, tetapi kemungkinan ini sangat kecil sekali. $emberian penisilin dapat dikombinasi dengan amoksislin DB mg@kg ++ dibagi 1 dosis selama 1B hari. Cika alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan eritromisin 1B mg@kg ++@hari dibagi 1 dosis. &. $engobatan terhadap hipertensi meliputi pemberian -asodilator ( hidralaLine B,1 1 mg@kgbb tiap ,(< jam , beta blocker ( propanolol dosis a"al B,D mg@kgbb@hari con-erting enLyme inhibitor ( reserpin B,B& mg@kgbb@hari . 1. $engobatan diuretika dengan hidrochlorotiaLide 1(& mg@kgbb@hari, dan furosemide 1(D mg@kgbb@hari 1B,1& ,. $enanganan hiperkalemia dapat diberikan diuretic (yang membuang kalium atau 0a gluconas 1BI (1BB(&BB mg@kg i.- selama 1B(1D menit . /ntuk Asidosisnya dapat diterapi dengan pemberian Na(bicarbonat (&(1 m4S@kg++ dan retriksi garam. /ntuk hipokalsemia dapat diberikan 0a gluconas 1BI (1BB(&BB mg@kg i.- selama 1(, jam, diteruskan dengan per oral 1B(&B mg@kg++@hari dan untuk hiperfosfatemia dapat dengan retriksi intake fosfat. Ko.'likasi 9asien den&an ;e!ala ;lo.erulone<ritis kut 3ligouria sampai anuria yang dapat berlangsung &(1 hari. *erjadi sebagai akibat berkurangnya filtrasi glomerolus. 9ambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan uremia, hiperfosfatemia, hiperkalemia, dan hidremia. Qalaupun oligouria atau anuria yang lama jarang terdapat pada anak, jika hal ini terjadi diperlukan peritoneum dialisis (bila perlu .

,1

%nsefalopati hipertensi merupakan gejala serebrum karena hipertensi. *erdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah, dan kejang(kejang. disebabkan karena spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan edema otak. 9angguan sirkulasi berupa dispnea, ortopnea, terdapatnya ronkhi basah, kardimegali, dan meningkatnya tekanan darah yang bukan saja disebabkan spasme pembuluh darah, tetapi juga disebabkan oleh bertambahnya -olume plasma. Cantung dapat membesar dan terjadi gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium. Anemia yang timbul karena adanya hiper-olemia di samping eritropoetik yang menurun 9ro&nosis 9asien den&an ;e!ala ;lo.erulone<ritis kut 9lomerulonefritis akut pasca streptokok pada anak(anak mempunyai prognosis baik, penyembuhan sempurna dapat mencapai GGI dan kematian kurang dari 1I. $enyembuhan sempurna pada pasien de"asa mencapai EB(GBI, meninggal selama fase akut B(DI, terjun menjadi sindrom !$9N D(1BI, dan menjadi kronis D(1BI. *anda(tanda prognosis buruk bila oliguria atau anuri berlangsung beberapa minggu, penurunan 5#9, hipokomplemenemi menetap, kenaikan konsentrasi circulating fibrinogen&fibrin comple'es, dan kenaikan konsentrasi #ibrin 8egradation $roduct (#8$ dalam urin. %al ini

,&

5. SIROSIS 8 TI 9e.eriksaan Fisik $ada Sirosis %epatis, pemeriksaan fisik dibagi antara pemeriksaan tanda(tanda -ital dan pemeriksaan lanjutan dimana diantaranya adalah inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi. $ada pemeriksaan tanda(tanda -ital, yang dinilai adalah pemeriksaan tekanan darah, suhu, frekuensi pernapasan, dan denyut nadi. $ada :nspeksi, melihat "arna kulit, biasa terdapat -ena yang dilatasi pada kasus sirosis hepatis seperti spider ne-i, pembuluh darah kolateral. Cuga melihat bentuk abdomen, pada sirosis terlihat bengkak pada abdomen yaitu biasa disebut asites. $ada perkusi untuk mengetahui apakah hati membesar atau mengecil. $ada auskultasi untuk mendengar bising usus pada abdomen $ada $alpasi ' , TEKNIK K8USUS A AS0:*4S

,1

1.

+entuk Abdomen yang buncit dengan bagian pinggang yang membenjol menunjukkan kemungkinan adanya cairan asites. Karena cairan asites secara khas akan mengendap akibat gaya tarik bumi sementara gelungan usus yang berisi gas akan mengapung di atas, perkusi akan menghasilkan bunyi tumpul pada daerah abdomen yang di sebelah ba"ah (bergantung . 0ari pola tersebut dengan melakukan perkusi ke arah luar mengikuti beberapa arah yang dimulai dari daerah sentral bunyi timpani. +uat peta yang memperlihatkan batas antara bunyi timpani dan redup.

&.

*es untuk pekak pindah ( shifting dullness . Setelah membuat peta yang memperlihatkan batas antara bunyi timpani dan redup, minta pasien untuk memutar tubuhnya ke salah satu sisi. 5akukanlah perkusi dan tandai batas tersebut sekali lagi. $ada pasien yang tidak mengalami asites, biasanya batas antara bunyi timpani dan redup relatif tidak berubah. $ada asites bunyi redup perkusi akan beralih ke bagian yang bergantung sementara bunyi timpani berpindah ke bagian atas.

1.

*es untuk gelombang cairan (fluid "a-e undulasi. Ainta pasien atau asisten untuk menekan dengan kuat ke arah ba"ah pada garis tengah abdomen menggunakan permukaan ulnar ke dua tangan mereka. *ekanan ini membantu menghentikan transmisi gelombang melalui jaringan lemak. Sementara itu, anda menggunakan ujunh jari(jari tangan untuk mengetuk dengan cepat pada salah satu pinggang pasien, raba sisi pinggang yang lain untuk merasakan impuls yang ditransmisikan melalui cairan asites. Sayangnya, tanda ini sering negatif sebelum terdapat cairan asites dengan nyata, dan sering kali positif pada orang(orang yang tidak memiliki asites. :mpuls yang dapat diraba dengan mudah menunjukkan asites.

,.

Aengenali organ atau massa pada abdomen yang asites (+allotement . 0oba periksa ballottement organ atau massa yang disini dicontohkan oleh hati yang membesar. 4kstensikan dan tegakkan jari(jari salah satu tangan anda yang disatukan, letakkan ujung jari(jari tangan tersebut pada permukaan abdomen dan kemudian lakukan gerakan menekan yang tiba(tiba secara langsung pada struktur

,,

diantisipasi. 9erakan yang cepat ini seringkali mendorong cairan agar berpindah sehingga ujung jari tangan anda dapat menyentung secara singkat permukaan struktur tersebut melalui dinding abdomen. 9e.eriksaan 9enun!an& $emeriksaan laboraturium pada sirosis hati meliputi hal(hal berikut. 1. Kadar %b yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih menurun (leu*openia), dan trombositopenia. &. Kenaikan S93*, S9$* dan gamma 9* akibat kebocoran dari sel(sel yang rusak. Namun, tidak meningkat pada sirosis inaktif. 1. Kadar albumin rendah. *erjadi bila kemampuan sel hati menurun. ,. Kadar kolinesterase (0%4 yang menurun kalau terjadi kerusakan sel hati. D. masa protrombin yang memanjang menandakan penurunan fungsi hati. <. pada sirosis fase lanjut, glukosa darah yang tinggi menandakan ketidakmampuan sel hati membentuk glikogen. =. $emeriksaan marker serologi petanda -irus untuk menentukan penyebab sirosis hati seperti %+sAg, %+eAg, %+H(8NA, %0H(!NA, dan sebagainya. E. $emeriksaan alfa feto protein (A#$ . +ila ininya terus meninggi atau >DBB(1.BBB berarti telah terjadi transformasi ke arah keganasan yaitu terjadinya kanker hati primer (hepatoma . $emeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan antara lain ultrasonografi (/S9 , pemeriksaan radiologi dengan menelan bubur barium untuk melihat -arises esofagus, pemeriksaan esofagoskopi untuk melihat besar dan panjang -arises serta sumber pendarahan, pemeriksaan sidikan hati dengan penyuntikan Lat kontras, 0* scan, angografi, dan endoscopic retrograde chlangiopancreatography (4!0$ .

Dia&nosis Ker!a Sirosis 8e'atis Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang mengenai seluruh organ hati, ditandai dengan pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Keadaan tersebut terjadi karena infeksi akut dengan -irus hepatitis dimana terjadi peradangan sel hati yang luas dan menyebabkan banyak kematian sel. Kondisi ini menyebabkan terbentuknya banyak ,D

jaringan ikat dan regenerasi noduler dengan berbagai ukuran yang dibentuk oleh sel parenkim hati yang masih sehat. Akibatnya bentuk hati yang normal akan berubah disertai terjadinya penekanan pada pembuluh darah dan terganggunya aliran darah -ena porta yang akhirnya menyebabkan hipertensi portal. $ada sirosis dini biasanya hati membesar, teraba kenyal, tepi tumpul, dan terasa nyeri bila ditekan. $enyebab sirosis hati beragam. Selain disebabkan oleh infeksi -irus hepatitis + ataupun 0, juga dapat diakibatkan oleh konsumsi alkohol yang berlebihan, berbagai macam penyakit metabolik, adanya gangguan imunologis , dan sebagainya. 8i :ndonesia, sirosis hati lebih sering dijumpai pada laki(laki daripada perempuan. Keluhan yang timbul umumnya tergantung apakah sirosisnya masih dini atau sudah fase dekompensasi. Selain itu apakah timbul kegagalan fungsi hati akibat proses hepatitis kronik aktif atau telah terjadi hipertensi portal. +ila masih dalam fase kompensasi sempurna maka sirosis kadangkala ditemukan pada "aktu orang melakukan pemeriksaan kesehatan menyeluruh (general check(up karena memang tidak ada keluhan sama sekali. Namun, bisa juga timbul keluhan yang tidak khas seperti merasa badan tidak sehat, kurang semangat untuk bekerja, rasa kembung, mual, mencret kadang sembelit, tidak selera makan, berat badan menurun, otot(otot melemah, dan rasa cepat lelah. +anyak atau sedikitnya keluhan yang timbul tergantung dari luasnya kerusakan parenkim hati. +ila timbul ikterus maka berhenti sedang terjadi kerusakan sel hati. Namun, jika sudah masuk ke dalam fase dekompensasi maka gejala yang timbul bertambah dengan gejala dari kegagalan fungsi hati dan adanya hipertensi portal. Kegagalan fungsi hati menimbulkan keluhan seperti rasa lemah, turunya barat badan, kembung, dan mual. Kulit tubuh di bagian atas, muka, dan lengan atas akan bisa timbul bercak mirip laba(laba (+spider ne,i). *elapak tangan be"arna merah (eritema palmaris), perut membuncit akibat penimbunan cairan secara abnormal di rongga perut (asites), rambut ketiak dan kemaluan yang jarang atau berkurang, buah Lakar mengecil (atrofi testis), dan pembesaran payudara pada laki(laki. +isa pula timbul hipoalbuminemia, pembengkakan pada tungkai ba"ah sekitar tulang (edema pretibial), dan gangguan pembekuan darah yang bermanifestasi sebagai peradangan gusi, mimisan, atau gangguan siklus haid. Kegagalan hati pada sirosis hati fase lanjut dapat menyebabkan gangguan kesadaran akibatencephalopathy hepatic atau koma hepatik.

,<

Etiolo&i Ada banyak penyebab sirosis. $enyebab paling umum adalah kebiasaan meminum alkohol dan infeksi -irus hepatitis 0. Sel(sel hati Anda berfungsi mengurai alkohol, tetapi terlalu banyak alkohol dapat merusak sel(sel hati. :nfeksi kronis -irus hepatitis 0 menyebabkan peradangan jangka panjang dalam hati yang dapat mengakibatkan sirosis. Sekitar 1 dari D penderita hepatitis 0 kronis mengembangkan sirosis. *etapi hal ini biasanya terjadi setelah sekitar &B tahun atau lebih dari infeksi a"al. $enyebab umum sirosis lainnya meliputi'

:nfeksi kronis -irus hepatitis +. %epatitis autoimun. Sistem kekebalan tubuh biasanya membuat antibodi untuk menyerang bakteri, -irus, dan kuman lainnya. $ada hepatitis autoimun,sistem kekebalan tubuh membuat antibodi terhadap sel(sel hati yang dapat menyebabkan kerusakan dan sirosis.

$enyakit yang menyebabkan penyumbatan saluran empedu sehingga tekanan darah terhambat dan merusak sel(sel hati. Sebagai contoh, sirosis bilier primer, primary sclerosing, dan masalah ba"aan pada saluran empedu. -on&alcohol steato&hepatitis (-AS.). :ni adalah kondisi di mana lemak menumpuk di hati sehingga menciptakan jaringan parut dan sirosis. Kelebihan berat badan (obesitas meningkatkan risiko Anda mengembangkan non&alcohol steato&hepatitis.

!eaksi parah terhadap obat tertentu. +eberapa racun dan polusi lingkungan. :nfeksi tertentu yang disebabkan bakteri dan parasit. 9agal jantung parah yang dapat menyebabkan tekanan balik darah dan kemacetan di hati.

+eberapa penyakit "arisan langka yang dapat menyebabkan kerusakan pada sel(sel hati, seperti hemokromatosis (kondisi yang menyebabkan timbunan abnormal Lat besi

,=

di

hati

dan

bagian

lain

tubuh

dan

penyakit

Qilson

(kondisi

yang

menyebabkan penumpukan abnormal Lat tembaga di hati dan bagian lain tubuh .

E'ide.iolo&i $enderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada laki(laki jika dibandingkan dengan "anita sekitar 1,<'1, dengan umur rata(rata terbanyak antara golongan umur 1B(DG tahun, dengan puncaknya sekitar umur ,B(,G tahun. Keseluruhan insiden sirosis di Amerika ditemukan 1<B per 1BB.BBB penduduk. $enyebabnya terutama penyakit hati alkoholik maupun infeksi -irus kronik. 8i :ndonesia sendiri pre-alensi sirosis hati belum ada hanya ada laporan dari beberapa pusat pendidikan saja. 8i !S Sardjito 6ogyakarta jumlah pasien yang dira"at di bagian $enyakit 8alam dalam kurun "aktu 1 tahun berkisar ,,1I. 8i Aedan dalam kurun "aktu , tahun dijumpai E1G (, I dari seluruh pasien di bagian $enyakit 8alam.

9ato<isiolo&i %ati dapat terlukai oleh berbagai macam sebab dan kejadian, kejadian tersebut dapat terjadi dalam "aktu yang singkat atau dalam keadaan yang kronis atau perlukaan hati yang terus menerus yang terjadi pada peminum alcohol aktif. %ati kemudian merespon kerusakan sel tersebut dengan membentuk ekstraselular matriks yang mengandung kolagen, glikoprotein, dan proteoglikans. Sel stellata berperan dalam membentuk ekstraselular matriks ini. $ada cedera yang akut sel stellata membentuk kembali ekstraselular matriks ini sehingga ditemukan pembengkakan pada hati. Namun, ada beberapa parakrine faktor yang menyebabkan sel stellata menjadi sel penghasil kolagen. #aktor parakrine ini mungkin dilepaskan oleh hepatocytes, sel Kupffer, dan endotel sinusoid sebagai respon terhadap cedera berkepanjangan. Sebagai contoh peningkatan kadar sitokin transforming gro$th facto beta / ( *9#(beta1 ditemukan pada pasien dengan %epatitis 0 kronis dan pasien sirosis. *9#(beta1 kemudian mengakti-asi sel stellata untuk memproduksi kolagen tipe 1 dan pada akhirnya ukuran hati menyusut

,E

$eningkatan deposisi kolagen pada perisinusoidal dan berkurangnya ukuran dari fenestra endotel hepatic menyebabkan kapilerisasi (ukuran pori seperti endotel kapiler dari sinusoid. Sel stellata dalam memproduksi kolagen mengalami kontraksi yang cukup besar untuk menekan daerah perisinusoidal Adanya kapilarisasi dan kontraktilitas sel stellata inilah yang menyebabkan penekanan pada banyak -ena di hati sehingga mengganggu proses aliran darah ke sel hati dan pada akhirnya sel hati mati, kematian hepatocytes dalam jumlah yang besar akan menyebabkan banyaknya fungsi hati yang rusak sehingga menyebabkan banyak gejala klinis. Kompresi dari -ena pada hati akan dapat menyebabkan hipertensi portal yang merupakan keadaan utama penyebab terjadinya manifestasi klinis.

Tera'i 4tiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. *erapi ditunjukan mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan bahan yang bisa menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi. +ilamana tidak ada koma hepatic diberikan diet yang mengandung protein 1 g@kg++ dan kalori sebanyak &BBB(1BBBkkal@hari. *atalaksana pasien sirosis yang masih ko.'ensata ditunjukan untuk mengurangi progresi kerusakan hati. *erapi pasien ditunjukan untuk menghilangkan etiologi diantaranya alkohol dan bahan bahan lain yang toksik dan dapat mencederai hati dihentikan penggunannya. $emberian asetaminofen, kolkisin, dan obat herbal bisa menghambat kolagenik. $ada hepatitis autoimun, bisa diberikan steroid atau imunosupresif. $ada hemokromatosis flebotomi, setiap minggu sampai konsentrasi besi menjadi normal dan diulang sesuai kebutuhan. $ada penyakit hati noonalkoholik, menurnkan berat badan akan mencegah terjadinya sirosis. $ada hepatitis +, interferon alfa dan lami-udin (analog nukleotida merupakan terapi utama. 5ami-udin sebagai terapi lini pertama diberikan 1BB mg secara oral setiap hari ,G

selama satu tahun. Namun pemberian lami-udin setelahG 1& bulan menimbulkan mutasi sehingga terjadi resistensi obat. :nterferon alfa diberikan secara suntikan subkutan 1 A:/, tiga kali seminggu selama , < bulan, namun ternyata juga banyak yang kambuh, $ada hepatitis 0 kronik kombinasi interferon dengan riba-irin merupakan terapi standar. :nterferon diberikan secara suntikan subkutan dengan dosis D A:/ tiga kali seminggu dan dikombinasi riba-irin EBB(1BBB mg@hari selama < bulan. $ada pengobatan fibrosis hati pengobatan antifibrotik pada saat ini lebih mengarah kepada peradangan dan tidak terhadap fibrosis. 8i masa dating, menempatkan sel stelata sebagai target pengobatan dan mediator fibrogenik akan merupakan terapi utama. $engobatan untuk mengurangi aktifasi dari sel stelata bisa merupakan salah satu pilihan. :nterferon mempunyai akti-itas antifibrotik yang dihubungkan dengan pengurangan akti-itas sel stelata. Kolkisin memiliki efek anti peradangan dan mencegah pembentukan kolagen, namun belum terbukti dalam penelitian sebagai anti fibrosis dan sirosis. Aetotreksat dan -itamin A juga dicobakan sebagai anti fibrosis. Selain itu, obat obatan herbal juga sedang dalam penelitian.

*atalaksana pengobatan sirosis deko.'ensata

Asites ' tirah baring dan dia"ali diet rndah garam, konsumsi garam sebayak D,& gram atau GB mmol@hari. 8iet rendah garam dikombinasi dengan obat obatan diuretik. A"alnya dengan pemberian spironolakton dengan dosis 1BB &BB mg sekali sehari. !espons diuretic bisa dimonitor dengan penurunan berat badan B,D kh@hari, tanpa adanya edema kaki atau 1 kg@hari dengan adanya edema kaki. +ilamana pemberian spironolaktontidak adekuat bisa dikombinasi dengan furosemid dengan dosis &B ,B mg@hari. $emberianfurosemid bisa ditambah dosisnya bila tidak ada respons, maksimal dosisnya 1<B mg@hari. $arasentesis dilakukan bila asites sangat besar. $engeluaran asites bisa hingga ,(< liter dan dilindungi dengan pemberian albumin.

DB

4nsefalopati hepatik ' 5aktulosa membantu pasien untuk mengeluarkan ammonia. Neomisin bisadigunakan untuk mengurangi bakteri usus penghasil ammonia, diet proteindikurangi sampai B,Dgr@kg berat badan per hari, terutama diberikan yang kaya asam amino rantai cabang.

Harises esophagus ' sebelum berdarah dan sesudah berdarah bisa diberikan obat penyekat beta (propranolol . Qaktu perdarahanan akut, bisa diberikan preparat somatostatin atau oktreotid, diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi.

$eritonitis bacterial spontan ' diberikan antibiotika seperti sefotaksim intra-ena, amoksilin atau aminoglikosida.

Sindrom hepatorenal ' mengatasi perubahan sirkulasi darah di hati, mengatur keseimbangan garam dan air.

*ransplantasi hati ' terapi definiti-e pada pasien sirosis dekompensata. Namun sebelum dilakukan transplantasi ada beberapa criteria yang harus dipenuhi resipien dahulu.

Ko.'likasi Aorbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. Kualitas hidup pasien sirosis diperbaiki dengan pencegahan dan penanganan komplikasinya. Komplikasi yang sering dijumpai antara lain Peritonitis 0acterial Spontan yaitu infeksi cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. +iasanya pasien ini tanpa gejala, namun dapat timbul demam dan nyeri abdomen. $ada Sindrom %epatorenal, terjadi gangguan fungsi ginjal akut berupa oliguri, peningkatan ureum, kreatinin tanpa adanya kelainan organik ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada penurunan filtrasi glomerulus. Salah satu manifestasi hipertensi porta adalah -arises esophagus. &B(,BI pasien sirosis dengan -arises esofagus pecah yang menimbulkan perdarahan. Angka kematiannya

D1

sangat tinggi, sebanyak dua pertiganya akan meninggal dalam "aktu 1 tahun "alaupun dilakukan tindakan untuk menanggulangi -arises ini dengan berbagai cara. 4nsefalopati hepatik, merupakan kelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati. Aula( mula ada gangguan tidur (insomnia dan hipersomnia , selanjutnya dapat timbul gangguan kesadaran yang berlanjut sampai koma. $ada sindrom hepatopulmonal terdapat hidrotoraks dan hipertensi portopulmonal. 9ence&a3an Angka kejadian sirosis hati cukup banyak. Sirosis hati merupakan penyakit sangat berbahaya. +ila tidak segera tertangani bisa mengancam ji"a penderita. /ntuk itu keberadaannya perlu dicegah. Ada < cara yang patut dilakukan untuk mencegah sirosis hati.1, 1. Senantiasa menjaga kebersihan diri dan lingkungan Cagalah kebersihan diri. Aandilah sebersih mungkin menggunakan sabun. +aju juga harus bersih. 0uci tangan sehabis mengerjakan sesuatu. $erhatikan pula kebersihan lingkungan. %al itu untuk menghindari berkembangnya berbagai -irus yang se"aktu( "aktu bisa masuk kedalam tubuh kita &. %indari penularan -irus hepatitis %indari penularan -irus hepatitis sebagai salah satu penyebab sirosis hati. 0aranya tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang terkontaminasi -irus. Cuga tidak melakukan hubungan seks dengan penderita hepatitis. 1. 9unakan jarum suntik sekali pakai. Cangan memakai jarum suntik bekas orang lain. +ila jarum bekas pakai penderita hepatitis kemudian digunakan kembali untuk menyuntik orang lain, maka orang itu bisa tertular -irus. ,. $emeriksaan darah donor

D&

Ketika akan menerima transfusi darah harus hati hati. $ermriksaan darah donor perlu dilakukan utnuk memastiikan darah tidak tercemar -irus hepatitis.bila darah mengandung -irus hepatitis penerima donor akan tertular dan berisiko terkena sirosis.

D. *idak mengkonsumsi alkohol %indari mengkonsumsi alkohol, barang haram ini terbukti merusak fungsi organ tubuh, termasuk hati. +ila sudah terlanjur sering mengkonsumsi minuman beralkohol, hentikan kebiasaan itu. <. Aelakukan -aksin hepatitis 5akukan -aksin hepatitis. Haksin dapat mencegah penularan -irus hepatitis sehingga dapat juga terhindar dari sirosis hati. 9ro&nosis $rognosis buruk atau tergantung pada luasnya kerusakan hati@kegagalan hepatoselular, beratnya hipertensi portal dan timbulnya komplikasi lain. Klasifikasi 0hild $ugh, juga dapat digunakan untuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi dan juga dipakai sebagai petunjuk prognosis yang tidak baik dari pasien sirosis. A. ; ; % ;INJ % KUT De<inisi 9agal ginjal akut (99A adalah penurunan fungsi ginjal mendadak dengan akibat hilangnya kemampuan ginjal untuk mempertahankan homeostasis tubuh.(1,D,1B Adapula yang mendefinisikan gagal ginjal akut sebagai suatu sindrom yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang mendadak dengan akibat terjadinya penimbunan hasil metabolit persenya"aan nitrogen seperti ureum dan kreatinin. #ine menambahkan dalam kriteria diagnosis 99A yaitu terjadinya peningkatan kadar kreatinin darah secara progresif B,D mg@d5 per hari. $eningkatan kadar ureum darah adalah sekitar 1B(&B mg@d5 per hari, kecuali bila terjadi keadaan hiperkatabolisme dapat mencapai 1BB mg@d5 per hari.

D1

Secara klinis, istilah ne*rosis tubulus a*ut (-1A) sering dipakai bergantian dengan istilah gagal gin2al a*ut. $emakaian istilah ini tidak sepenuhnya benar, karena N*A mengacu pada temuan histologik yang sering terdapat pada 99A, meskipun gagal ginjal akut dapat saja terjadi pada banyak pasien tanpa disertai nekrosis tubulus. Aanifestasi klinik 99A dapat bersifat. 1. oligurik &. Non oligurik Kriteria oligurik sendiri ber-ariasi antara penulis satu dengan yang lainnya, Nelson mendefinisikan oliguria sebagai produksi urin ?,BB ml@m&@hari,menggunakan definisi oliguria pada anak adalah ?&,B ml@m&@hari atau E(1B ml@kg ++@hari. $ada neonatus dipakai kriteria ?1,B ml@kg++@jam, :ngelfinger memberi batasan ?B,D ml@kg++@hari, sedangkan 9audio dan Siegel berpendapat bah"a setiap anak dapat dipakai definisi ?B,Ecc@kg++@jam untuk semua usia. $ada 99A non(oligurik ditemukan diuresis >1( &ml@kg++@jam disertai peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah. Keadaan ini sering dijumpai pada 99A akibat pemakaian obat(obatan nefrotoksik antara lain aminoglikosida. Insidens dan 9revalensi 0ukup sulit untuk menentukan insidens sesungguhnya akan 9agal 9injal Akut pada anak, karena -ariasi dalam definisinya dari penelitian satu ke penelitian lainnya. 8i +agian :lmu Kesehatan Anak #K/:(!S0A Cakarta, dari 1E pasien 99A yang dilaporkan, 11 pasien (1,,&I disebabkan oleh intoksikasi jengkol, 11 (&EI oleh sepsis, D (11,&I oleh gastroenteritis berat, & (D,&I oleh syok dan & (D,&I oleh bronkopneumonia berat. 9lomerulonefritis akut hanya ditemukan pada 1 anak (=,GI .(1 $ada dua penelitian di negara barat telah dilaporkan pre-alensi terbanyak kasus 99A pada neonatus dikarenakan oleh asfiksia perinatal dan syok. :nsidens 99A pada anak dengan umur lebih tua diperkirakan sekitar ,@1BBBBB populasi. $ada anak pra(sekolah, diare yang diikuti oleh sindrom hemolitik(uremik adalah penyebab

D,

terbanyak dari 99A intrinsik@renal, terhitung DBI pada semua kasus di kelompok ini. 9lomerulonefritis adalah penyebab terbanyak 99A pada usia sekolah. Klasi<ikasi dan etiolo&i ;; 8ahulu 99A dikategorikan sebagai anurik, oligurik, dan nonoligurik. Namun penggolongan yang lebih praktis kini didasarkan pada lokasi yang menunjukkan lokasi abnormalitas, yaitu pra(renal, renal@intrinsik, dan post(renal@pasca renal. 99A pra(renal disebabkan oleh sebab(sebab sistemik, seperti dehidrasi berat, perdarahan masif, dimana kedaan(keadaan ini sangat menurunkan aliran darah ke ginjal dan tekanan perfusi kapiler glomerulus yang mengakibatkan penurunan laju filtrasi glomerulus (9#! . 99A renal atau intrinsik terjadi apabila ada jejas pada parenkim ginjal, sebagai contoh glomerulonefritis akut (9NA , atau nekrosis tubular akut (N*A@A*N . 99A pascarenal disebabkan oleh uropati obstruktif. !i"ayat penyakit dan pemeriksaan fisik disertai dengan pemeriksaan laboratoris dapat mengklasifikasi serta mendiagnosa 99A. 9ato&enesis dan 'ato<isiolo&i $atogenesis 99A tergantung pada etiologinya, apakah prarenal, renal, atau pascarenal, karena ketiganya memiliki patogenesis yang berbeda. ;; 'rarenal Karena berbagai sebab pra(renal, -olume sirkulasi darah total atau efektif menurun, curah jantung menurun, dengan akibat darah ke korteks ginjal menurun dan laju filtrasi glomerulus menurun. *etapi fungsi reabsorbsi tubulus terhadap air dan garam terus berlangsung. 3leh karena itu pada 99A prarenal ditemukan hasil pemeriksaan osmolalitas urin yang tinggi >1BB m3sm@kg dan konsentrasi natrium urin yang rendah ?&B mmol@5 serta fraksi ekskresi natrium (#4Na yang rendah (?1I . Sebaliknya bila telah terjadi nekrosis tubulus (99A renal maka daya reabsorbsi tubulus tidak berfungsi lagi. 8itemukan kadar osmolalitas urin yang rendah ?1BB m3sm@kg sedangkan kadar natrium urin tinggi >&B mmol@5 dan #4Na urin juga tinggi (>1I . $emeriksaan ini dapat digunakan untuk membedakan apakah pasien

DD

99A prarenal yang terjadi sudah menjadi renal. 99A renal terjadi apabila hipoperfusi prarenal tidak cepat ditanggulangi sehingga terjadi kerusakan parenkim ginjal. +eberapa mekanisme terjadi pada hipoperfusi. $eningkatan pelepasan renin dari aparatus jukstaglomerularis menyebabkan peningkatan produksi aldosteron, dimana terjadi peningkatan resorbsi natrium di tubulus kolekti-us. Sebagai tambahan, penurunan -olume cairan ekstraseluler menstimulasi pelepasan hormon antidiuretik (A8% , terjadilah peningkatan absorbsi air di medulla. %asil akhirnya adalah penurunan -olume urin, penurunan kadar natrium urin, dimana semua ini adalah karakteristik dari 99A prarenal. $embedaan ini penting karena 99A prarenal memberi respons diuresis pada pemberian cairan adekuat dengan atau tanpa diuretika. Sedangkan pada 99A renal tidak. $enyebab tersering pada anak adalah dehidrasi berat karena muntah dan diare, perdarahan, luka bakar, syok septik, sindrom nefrotik, pembedahan jantung, dan gagal jantung. ;; renal +erdasarkan etiologi penyakit, penyebab 99A renal dapat dibagi menjadi beberapa kelompok. kelainan -askular, glomerulus, tubulus, interstisial, dan anomali kongenital. *ubulus ginjal karena merupakan tempat utama penggunaan energi pada ginjal, mudah mengalami kerusakan bila terjadi iskemia atau oleh obat nefrotoksik oleh karena itu kelainan tubulus berupa nekrosis tubular akut adalah penyebab tersering dari 99A renal. 1 Kelainan tubulus (Nekrosis tubular akut +entuk nekrosis tubulus ada & tipe. *ipe pertama terjadi akibat Lat nefrotoksik misalnya merkuriklorida. terjadi kerusakan sel(sel tubulus yang luas (tubulolisis tetapi membran basal tubulus tetap utuh. Sel(sel tubulus yang mengalami nekrosis masuk ke lumen tubulus dan dapat menyumbat lumen. *ipe kedua akibat iskemia,

D<

kerusakan terjadi lebih distal dan setempat dengan kerusakan fokal pada membran basal tubulus (tubuloreksis . N*A tipe iskemik ditemukan akibat gastroenteritis dehidrasi, sindrom nefrotik, luka bakar, septisemia gram negatif dan asfiksia perinatal. Sedangkan tipe nefrotoksik ditemukan akibat karbon tetraklorida, hemoglobin, atau mioglobinuria, obat aminoglikosida. Aekanisme terjadinya gagal ginjal pada N*A masih belum jelas. +eberapa mekanisme yang dianggap berperan adalah perubahan hemodinamik intrarenal, obstruksi tubulus oleh sel dan jaringan yang rusak dan perembesan pasif filtrat tubulus melalui dinding tubulus yang rusak masuk ke jaringan interstisial dan peritubular. +eberapa mediator diduga berperan sebagai penyebab -asokonstriksi ginjal yaitu angiotensin ::, menurunnya -asodilator prostaglandin, stimulasi saraf simpatis, -asopresin, dan endotelin. &. Kelainan -askular Kelainan -askular sebagai penyebab 99A dapat berupa trombosis atau -askulitis. *rombosis arteri atau -ena renalis dapat terjadi' pada neonatus yang mengalami kateterisasi arteri umbilikalis, diabetes melitus maternal, asfiksia dan kelainan jantung ba"aan sianotik. $ada anak besar kelainan -askular yang menyebabkan 99A ditemukan pada pasien sindrom hemolitik uremik (S%/ . S%/ adalah penyebab 99A intrinsik tersering yang dikarenakan kerusakan kapiler glomerulus, penyakit ini paling sering menyertai suatu episode gastroenteritis yang disebabkan oleh strain enteropatogen 4scherichia coli (B1D='%= , organisme ini menyebarkan toksin yang disebut -erotoksin yang tampaknya diabsorbsi dari usus dan memulai kerusakan sel endotel.(&1 $ada S%/ terjadi kerusakan sel endotel glomerulus yang mengakibatkan terjadinya deposisi trombus trombosit(fibrin. Selanjutnya terjadi konsumsi trombosit, kerusakan sel darah merah eritrosit yang melalui jaring(jaring fibrin dan obliterasi kapiler glomerulus, kelainan ini disebut mikroangiopati. Kelainan -askuler yang lain yang dapat terjadi adalah -askulitis. 1. Kelainan glomerulus 99A karena kelainan glomerulus dapat ditemukan pada' 1. 9lomerulonefritis akut pasca streptokok (9NA$S

D=

&. 9lomerulonefritis membranoproliferatif tipe & (dense deposit 1. 9lomerulonefritis kresentik idiopatik ,. Sindrom 9oodpasture $ada 9NA$S terjadi pada ?1I pasien dan disebabkan karena menyempitnya kapiler( kapiler glomerulus, terhimpit oleh proliferasi sel mesangial dan sel endotel kapiler sendiri. , Kelainan interstisial 8itemukan pada' 1. Nefritis interstisial akut misalnya pada pasien artritis reumatoid ju-enil atau pemakaian obat(obat &. $ielonefritis akut. 5ebih sering ditemukan pada neonatus dan sering disertai sepsis. D Anomali kongenital Anomali kongenital yang dapat menyebabkan 99A ialah' Agenesis ginjal bilateral 9injal hipoplastik 9injal polikistik infantil *erjadinya 99A karena jumlah populasi nefron yang sedikit atau tidak ada sama sekali. ;; 'asca renal %ambatan aliran urin dapat terjadi pada berbagai tingkat, dari pel-is renalis hingga uretra dan dapat merupakan manifestasi dari malformasi kongenital, obstruksi intrinsik atau kompresi ekstrinsik dari traktus urinarius, dan neurogenic bladder. 99A pasca renal terjadi ketika obstruksi melibatkan kedua ginjal atau satu ginjal pada orang dengan satu ginjal. $atofisiologi 99A pasca renal adalah multifaktor, melibatkan peningkatan tekanan hidrostatik pada ruang bo"man, diikuti oleh perubahan aliran darah kapiler. %asil akhir adalah penurunan filtrasi glomerulus. Airip dengan 99A prarenal, kerusakan parenkim ginjal dapat minimal, dan tergantung dari lamanya obstruksi berlangsung serta

DE

sifat kepenuhan obstruksi. 99A pasca renal biasanya re-ersibel apabila dikenali dan dikoreksi secara dini. Adaptasi fungsional ginjal terhadap obstruksi terjadi sejalan dengan "aktu. $ada stadium a"al, aliran darah ginjal biasanya meningkat "alaupun 9#! dan -olume urin menurun. 3smolalitas urin dapat tinggi dengan konsentrasi natrium urin yang rendah seperti yang terlihat pada 99A prarenal. Stadium ini berlangsung cepat dan sering tidak dikenali. Stadium akhir ditandai dengan penurunan aliran darah ke ginjal dan disfungsi tubular sehingga menghasilkan urin yang encer dengan peningkatan konsentrasi natrium. %ilangnya obstruksi pada fase a"al 99A dapat mengakibatkan diuresis yang berlebihan, disini berperan faktor intrinsik dalam ginjal dan juga akibat penumpukan cairan pada saat oligo@anuria. Aakin lama obstruksi makin sedikit kemungkinan 9#! untuk pulih kembali. 3bstruksi kurang dari = hari sangat mungkin dapat mengalami perbaikan 9#! secara penuh, tetapi lebih lama kemungkinan ini bertambah sedikit. +ukti yang ada saat ini menunjukkan bah"a obstruksi jagka pendek (=& jam ternyata sudah menimbulkan kerusakan permanen pada nefron, dan pulihnya 9#! kembali normal adalah akibat dari hiperfiltrasi nefron yang masih sehat. *ergantung pada derajat dan durasi obstruksi, pengeluaran urin dapat ber-ariasi dari tidak sama sekali sampai beberapa liter per hari. *etapi pengeluaran urin saja tidak dapat dipakai untuk membedakan 99A pascarenal dari 99A prarenal dan renal@intrinsik. 8i :ndonesia 99A pascarenal didapat biasanya adalah akibat dari kristal jengkol (intoksikasi jengkol . Mani<estasi Klinis *anda dan gejala yang disajikan mungkin didominasi atau dimodifikasi oleh penyakit pencetus. *emuan(temuan klinis yang terkait dengan gagal ginjal meliputi pucat (anemia , penurunan curah urin, edema (garam dan air berlebihan , hipertensi, muntah dan letargi (ensefalopati uremik . Komplikasi 99A meliputi kelebihan beban -olume dengan gagal jantung kongestif dan edema paru, aritmia, perdarahan saluran cerna yang disebabkan oleh ulkus stres atau gastritis, kejang(kejang, koma, dan perubahan perilaku.

DG

99A prarenal tipe iskemik yang tidak ditanggulangi dengan segera akan menyebabkan kerusakan epitel tubulus. Aula(mula terjadi nekrosis tubular akut dengan lesi yang tidak merata patchy yang bersifat re-ersibel. +ila berlangsung lebih lama dapat terjadi nekrosis korteks ginjal (renal cortical necrosis yang bersifat irre-ersibel. /ntuk membedakan apakah 99A yang terjadi masih bersifat prarenal (belum ada kerusakan sel tubulus atau sudah bersifat renal (nekrosis tubular akut dapat dilakukan beberapa pemeriksaan. *ujuan pemeriksaan ini adalah untuk melihat apakah sel(sel tubulus masih bisa berfungsi baik atau tidak yaitu dalam penyerapan air dan garam. $emeriksaan ini harus dilakukan sebelum pemberian diuretika. *abel ,. :ndeks /rin pada gagal ginjal akut $emeriksaan $rerenal :ntrinsik +/N@Kreatinin +C urin 3smolalitas urin Natrium urin (m4S@5 #raksi ekskresi Na :ndeks gagal ginjal /@$ /reum /@$ Kreatinin /@$ 3smolalitas >&B

B. Men2in&kirkan ;; 'asca renal Kemungkinan adanya 99A pasca renal perlu disingkirkan sejak a"al, selain dari ri"ayat penyakit misal makan jengkol, keluhan adanya batu kemih maka pemeriksaan ultrasonografi (/S9 ginjal dan saluran kemih sangat membantu menegakkan diagnosis. 8engan /S9 dapat dilihat dilatasi sistem pel-iokalises. $ada beberapa penderita intoksikasi jengkol yang disertai 99A dan sempat dilakukan pemeriksaan /S9 jelas terlihat adanya pelebaran kalises yang kemudian menghilang setelah 99A

<B

dapat diatasi. 8ahulu dianjurkan pemeriksaan pielografi intra-ena ($:H dengan kontras ganda untuk melihat adanya obstruksi, tetapi dengan adanya /S9 pemeriksaan ini sudah tidak lagi dianjurkan karena bahan kontras tersebut dapat menyebabkan 99A. 8iagnosis 1. Anamnesa 8alam anamnesis perlu dicari faktor(faktor yang menyebabkan 99A prarenal, renal dan pasca renal. !i"ayat muntah(berak 1(& hari sebelumnya menunjukkan kearah 99A prarenal atau sindrom hemolitik uremik. Sakit tenggorok 1(& minggu sebelumnya, atau ada koreng(koreng di kulit disertai kencing merah menunjukkan kearah 9NA pasca streptokok. Adanya ri"ayat sering panas, ruam kulit, artritis menunjukan kearah lupus eritematosus sistemik (S54 atau -askulitis. $emakaian obat(obatan sebelumnya perlu diteliti untuk mencari adanya obat nefrotoksik sebagai penyebab 99A. 8i :ndonesia perlu ditanyakan apakah makan jengkol beberapa hari sebelumnya yang disusul dengan kencing berdarah dan sangat nyeri, untuk mencari kemungkinan 99A pascarenal oleh karena keracunan jengkol. 8emikian pula ri"ayat infeksi saluran kemih dan keluarnya batu memikirkan kearah 99A pascarenal. $ada 99A perlu diperhatikan betul banyaknya asupan cairan (input , kehilangan cairan (output melalui urin, muntah, diare, keringat berlebihan, dan lain(lain, serta pencatatan berat badan pasien. 8efisit (keluar lebih banyak dari masuk menunjukkan kehilangan cairan, yang apabila berlebihan dapat mengurangi -olume cairan tubuh. $erlu diperhatikan kemungkinan kehilangan cairan ke ekstra-askular (redistribusi seperti pada peritonitis, asites, ileus paralitik, edema anasarka, trauma luas (kerusakan otot atau crush syndrome . !i"ayat penyakit jantung, gangguan hemodinamik, adanya penyakit sirosis hati, hipoalbuminemia, alergi yang mengakibatkan penurunan -olume efektif perlu selalu ditanyakan. $ada neonatus 99A dicurigai bila bayi tidak kencing dalam &,(,E jam pasca lahir.

<1

99A pascarenal sering terjadi pada neonatus dengan maformasi kongenital seperti striktur uretra, katup uretra posterior, atau neurogenic bladder. !i"ayat ibu dengan oligohidramnion terkadang ada. Neonatus dengan obstruksi saluran kemih dapat tampak normal dengan pengurangan atau bahkan peningkatan jumlah urin. $emeriksaan fisik dapat dijumpai kandung kemih yang teraba atau ginjal yang membesar. 8erajat penyembuhan tergantung dari luasnya kerusakan parenkim dan derajat obstruksi yang telah terjadi in utero. &. $emeriksaan fisis $ada pemeriksaan fisis dapat ditemukan kesadaran menurun sampai koma bila 99A telah berlangsung lama. $asien umumnya menunjukkan pernafasan yang cepat dan dalam (Kussmaul karena adanya asidosis metabolik. $ada pasien 99A berat dapat ditemukan sesak nafas yang hebat karena menderita gagal jantung atau edema paru. %ipertensi sering ditemukan akibat adanya o-erload cairan. *anda(tanda dehidrasi perlu dicari karena merupakan penyebab 99A pra(renal. +ila ada pasien ditemukan oliguria, takikardia, mulut kering, hipotensi ortostatik kemungkinan menyebabkan 99A prarenal. $ada pemeriksaan fisik perlu dicari tanda(tanda penyakit sistemik multiorgan seperti lupus eritematosus sistemik yaitu dengan memeriksa kulit, sendi, kelenjar getah bening. $embesaran ginjal dapat ditemukan bila penyebabnya ginjal polikistik atau multikistik displastik atau hidronefrosis (uropati obstruktif . !etensi urin dengan gejala -esika urinaria yang teraba membesar menunjukkan adanya sumbatan diba"ah -esika urinaria antara lain katup uretra posterior. 9enatalaksanaan &a&al &in!al akut ;; 'ra4renal $ada 99A pra(renal terapi tergantung etiologinya. $ada keadaan tertentu perlu dilakukan pengukuran tekanan -ena sentral (0H$J0entral Henous $ressure untuk e-aluasi hipo-olemia. 0H$ normal J <(&B cm%&3. +ila 0H$ ?Dcm%&3 menunjukkan adanya hipo-olemia. 0H$ juga dipakai untuk memantau hasil pengobatan, apakah cairan yang telah diberikan

<&

telah mencukupi. Cenis cairan tergantung etiologi hipo-olemia. $ada gastroenteritis diberikan !inger 5aktat atau 8arre" glukosa sesuai protokol. $ada syok hemoragik diberikan transfusi darah. $ada syok yang terjadi pada sindrom nefrotik akibat hipoalbuminemia diberikan infus albumin atau plasma. $ada dehidrasi yang tidak jelas sebabnya sebaiknya diberikan !inger 5aktat &B ml@kg++ dalam "aktu 1 jam. +iasanya terjadi diuresis setelah &(, jam pemberian terapi rehidrasi. ;; 'asca renal +ila ditemukan 99A pasca renal pada /S9 maka perlu ditentukan lokalisasi obstruksi dengan pielografi antegrad atau retrograd. *indakan bedah tergantung pada situasi, dapat bertahap dengan melakukan nefrostomi dulu untuk mengeluarkan urin dan memperbaiki keadaan umum atau segera melakukan pembedahan definitif dengan menghilangkan obstruksinya. ;; renal *ujuan pengobatan pada 99A renal adalah mempertahankan homeostasis tubuh sambil menunggu ginjal berfungsi kembali. $emantauan yang perlu dilakukan adalah' 1. *anda(tanda -ital' tensi, nadi, pernafasan, ritme jantung &. pemeriksaan darah. %b, %t, trombosit 1. darah ureum dan kreatinin ,. elektrolit ' K, Na, 0l, 0a, $ dan asam urat D. analisis gas darah <. pengukuran diuresis *erapi 99A renal dapat dibagi dua yaitu' 1. *erapi konser-atif &. *indakan dialisis *erapi Konser-atif &1(&<

<1

1. *erapi cairan dan kalori $emberian cairan diperhitungkan berdasarkan insensible "ater loss (:Q5 M jumlah urin 1 hari sebelumnya ditambah dengan cairan yang keluar bersama muntah, feses, selang nasogastrik, dll. dan dikoreksi dengan kenaikan suhu tubuh setiap 1o0 sebanyak 1&I berat badan. $erhitungan :Q5 didasarkan pada caloric eKpenditure yaitu sebagai berikut. +erat badan B(1B kg' 1BB kal@kg++@hari 1&(&Bkg' 1BBB kal M DB kal@kg++@hari diatas 1B kg++ &B kg ' 1DBB kal M &B kal@kg++@hari diatas &B kg++ Cumlah :Q5 J &D ml per 1BB kal Secara praktis dapat dipakai perkiraan perhitungan sebagai berikut' Neonatus J DB ml@kg++@hari +ayi ?1 tahun J ,B ml@kg++@hari Anak ?D tahun J 1B ml@kg++@hari Anak >D tahun J &B ml@kg++@hari 0airan sebaiknya diberikan per oral kecuali bila penderita sering muntah diberikan infus. Cenis cairan yang dipakai ialah' $ada penderita anuria glukosa 1B(&BI $ada penderita oligouria glukosa (1BI (Na0l J 1'1 +ila dipakai -ena sentral dapat diberikan larutan glukosa 1B(,BI. Cumlah kalori minimal yang harus diberikan untuk mencegah katabolisme ialah ,BB kal@m&@hari. &. Asidosis +ila hasil pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan hasil asidosis metabolik, dikoreksi dengan cairan natrium bikarbonat sesuai dengan hasil analisis gas darah yaitu' +4 K ++ K B,1 (m4S

<,

Atau kalau hal ini tidak memungkinkan maka dapat diberikan koreksi buta &(1 m4S@kg++@hari. +ila terapi konser-atif tetap berlangsung lebih dari 1 hari harus dipertimbangkan pemberian emulsi lemak dan protein B,D(1 g@kg++@hari. $emberian protein kemudian dinaikkan sesuai dengan jumlah diuresis. 1. %iperkalemia %iperkalemia perlu segera ditanggulangi karena bisa membahayakan ji"a penderita. +ila kadar K serum D,D(=,B m4S@5 perlu diberi kayeKalat yaitu suatu kation eKchange resin (!esonium A 1 g@kg++ per oral atau per rektal ,K sehari. +ila kadar K >= mg@5 atau ada kelainan 4K9 (berupa gelombang * yang meruncing, pemanjangan inter-al $! dan pelebaran kompleks \!S ,atau aritmia jantung perlu diberikan' ] 9lukonas kalsikus 1BI B,D ml@kg++ i.-. dalam D(1B menit ] Natrium bikarbonat =,DI &,D m4S@kg++ i.-. dalam 1B(1D menit +ila hiperkalemia tetap ada diberi glukosa &BI per infus ditambah insulin B,D unit@gram glukosa sambil menyiapkan dialisis. ,. %iponatremia %iponatremia ?11B m4S@5 sering ditemukan karena pemberian cairan yang berlebihan sebelumnya dan cukup dikoreksi dengan restriksi cairan. +ila disertai dengan gejala serebral maka perlu dikoreksi dengan cairan Na0l hipertonik 1I (B,D mmol@ml . $emberian Natrium dihitung dengan rumus. Na (mmol J (1,B Na K B,< K ++ 8iberikan hanya separuhnya untuk mencegah terjadinya hipertensi dan o-erload cairan. $endapat lain menganjurkan koreksi natrium cuku sampai natrium serum 1&D m4S@5 sehingga pemberian Na J (1&D Na serum K B,< K ++. D. *etani +ila timbul gejala tetani akibat hipokalsemia perlu diberikan glukonas kalsikus 1BI i.-. B,D ml@kg++ pelan(pelan D(1B menit, dilanjutkan dengan dosis rumat kalsium oral 1(, gram@hari. /ntuk mencegah terjadinya tetani akibat koreksi asidosis dengan

<D

bikarbonas natrikus, maka sebaiknya diberikan glukonas kalsikus i.-. segera sebelum diberikan pemberian alkali. <. Kejang +ila terjadi kejang dapat diberikan 8iaLepam B,1(B,D mg@kg++ i.-. dan dilanjutkan dengan dosis rumat luminal ,(E mg@kg++@hari atau difenilhidantoin E mg@kg++. Kejang pada 99A dapat disebabkan oleh gangguan elektrolit hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia atau karena hipertensi@uremia. =. Anemia *ransfusi dilakukan bila kadar %b ? < g@d5 atau %t ? &BI, sebaiknya diberikan packed red cell (1B ml@kg++ untuk mengurangi penambahan -olume darah dengan tetesan lambat ,(< jam (lebih kurang 1B tetes@menit . $emberian transfusi darah yang terlalu cepat dapat menambah beban -olume dengan cepat dan menimbulkan hipertensi, gagal jantung kongestif, dan edema paru. E. %ipertensi %ipertensi ditanggulangi dengan diuretika, bila perlu dikombinasi dengan kaptopril B,1 mg@kg++@kali. $ada hipertensi krisis dapat diberikan klonidin drip atau nifedipin sublingual (B,1 mg@kg++@kali atau nitroprusid natrium B,D mg@kg++@menit. G. 4dema paru 4dema paru merupakan hal yang sangat berbahaya dan dapat menimbulkan kematian dalam "aktu singkat, sebagai tindakan percobaan dapat diberikan furosemid i.-. 1 mg@kg++ disertai dengan torniket dan flebotomi. 8isamping itu dapat diberikan morfin B,1 mg@kg++. +ila tindakan tersebut tidak memberi hasil yang efektif, dalam "aktu &B menit, maka dialisis harus segera dilakukan. 1B. Asam urat serum Asam urat serum dapat meningkat sampai 1B(&D mgI, kadang(kadang sampai DB mg

<<

I, untuk itu perlu diberi alupurinol dengan dosis 1BB(&BB mg@hari pada anak umur ?E tahun dan &BB(1BB mg@hari diatas E tahun. Tera'i dialisis :ndikasi dialisis pada anak dengan 99A ialah' 1 Kadar ureum darah >&BB mgI & %iperkalemia >=,D m4S@5 1 +ikarbonas serum ?1& m4S@5 , Adanya gejala(gejala o-erhidrasi' edema paru, dekompensasi jantung dan hipertensi yang tidak dapat diatasi dengan obat(obatan. D $erburukan keadaan umum dengan gejala uremia berat' perdarahan, kesadaran menurun sampai koma. 8ialisis dapat dilakukan dengan dialisis peritoneal atau hemodialisis. 8ialisis $eritoneal (8$ mudah dilakukan pada anak terutama bayi kecil, tidak memerlukan alat yang canggih dan dapat dilakukan didaerah terpencil. Karena itu 8$ lebih banyak dipakai pada anak. %emodialisis (%8 mempunyai keuntungan dapat lebih cepat memperbaiki kelainan biokimia dalam darah. $ada pasien yang baru saja mengalami operasi intra abdomen, %8 dapat dipakai sedangkan $8 tidak. 9ro&nosis Angka kematian pada gagal ginjal akut tergantung pada penyebabnya, umur pasien dan luas kerusakan ginjal yang terjadi. $ada 99A yang disebabkan oleh sepsis, syok kardiogenik, operasi jantung terbuka angka kematiannya diatas DBI. *etapi pada 99A yang disebabkan oleh glomerulonefritis, sindrom hemolitik uremik, nefrotoksik berkisar antara 1B(&BI. $asien 99A non oligurik mempunyai laju filtrasi glomerulus dan -olume urin yang lebih tinggi daripada 99A oligurik, sehingga air, metabolit nitrogen, dan elektrolit lebih banyak dikeluarkan melalui urin. Komplikasi yang ditemukan lebih sedikit, periode aLotemia lebih singkat, lebih jarang memerlukan dialisis dan mortalitas lebih rendah. +ila ditinjau dari pulihnya fungsi ginjal maka bila penyebabnya prarenal, nekrosis

<=

tubular akut, nefropati asam urat dan intoksikasi jengkol umumnya fungsi ginjal akan kembali normal. *etapi bila penyebabnya glomerulonefritis progresif cepat, trombosis -ena renalis bilateral atau nekrosis korteks bilateral, fungsi ginjal biasanya tidak dapat pulih kembali dan dapat berakhir menjadi gagal ginjal terminal.

B. STE?EN JO8NSON Etiolo&i

4tiologi SSC sukar ditentukan dengan pasti karena dapat disebabkan oleh berbagai faktor, "alaupun pada umumnya sering dikaitkan dengan respons imun terhadap obat. +eberapa faktor penyebab timbulnya SSC diantaranya ' infeksi (-irus, jamur, bakteri, parasit , obat (salisilat, sulfa, penisilin, etambutol, tegretol, tetrasiklin, digitalis, kontraseptif , makanan (coklat , fisik (udara dingin, sinar matahari, sinar U , lain(lain (penyakit polagen, keganasan, kehamilan . :odiopatik pada &DI( DBI kasus.

<E

Keterlibatan kausal obat tersebut ditujukan terhadap obat yang diberikan sebelum masa a"itan setiap gejala klinis yang dicurigai (dapat sampai &1 hari . +ila pemberian obat diteruskan dan geja[a klinis membaik maka hubungan kausal dinyatakan negatif. +ila obat yang diberikan lebih dari satu macam maka semua obat tersebut harus dicurigai mempunyai hubungan kausal. 3bat tersering yang dilaporkan sebagai penyebab adalah golongan salisilat, sulfa, penisilin, antikon-ulsan dan obat antiinflamasi non(steroid. Sindrom ini dapat muncul dengan episode tunggal namun dapat terjadi berulang dengan keadaan yang lebih buruk setelah paparan ulang terhadap obat(obatan penyebab. E'ide.iolo&i Sinonimnya antara lain ' sindrom de #riessinger(!endu, eritema eksudati-um multiform mayor, eritema poliform bulosa, sindrom muko(kutaneo(okular, dermatostomatitis, dll. :stilah eritema multiforme yang sering dipakai sebetulnya hanya merujuk pada kelainan kulitnya saja. +entuk klinis SSC berat jarang terdapat pada bayi, anak kecil atau orang tua. 5elaki dilaporkan lebih sering menderita SSC daripada perempuan.*idak terdapat kecenderungan rasial terhadap SSC "alaupun terdapat laporan yang menghubungkan kekerapan yang lebih tinggi pada jenis %5A tertentu.Sindrom Ste-ens(Cohnson adalah suatu kondisi yang jarang, dengan insiden dilaporkan sekitar &,< untuk <,1 kasus per juta orang per tahun. 8i Amerika Serikat, ada sekitar 1BB diagnosa baru per tahun. Kondisi ini lebih umum pada orang de"asa dibandingkan pada anak(anak. Qanita lebih sering terkena daripada pria, dengan kasus yang terjadi pada rasio B'DE (&'1 :nsiden diperkirakan &(1 kasus @ juta penduduk @ tahun di 4urope. 5ebih umum di Kaukasia. 5ebih umum pada "anita dibandingkan males. Kebanyakan pasien berusia 1B(1B tapi kasus telah dilaporkan pada anak(anak semuda 1 bulan. 0enderung lebih umum pada musim dingin dan a"al musim semi. ;e!ala Klinis(

9ejala prodromal berkisar antara 1(1, hari berupa demam, malaise, batuk, koriLal, sakit menelan, nyeri dada, muntah, pegal otot dan atralgia yang sangat ber-ariasi dalam derajat berat dan kombinasi gejala tersebut.

<G

Kulit berupa eritema, papel, -esikel, atau bula secara simetris pada hampir seluruh tubuh. Aukosa berupa -esikel, bula, erosi, ekskoriasi, perdarahan dan kusta ber"arna merah. +ula terjadi mendadak dalam 1(1, hari gejala prodormal, muncul pada membran mukosa, membran hidung, mulut, anorektal, daerah -ul-o-aginal, dan meatus uretra. Stomatitis ulseratif dan krusta hemoragis merupakan gambaran utama.

Aata ' konjungti-itas kataralis, blefarokonjungti-itis, iritis, iridosiklitis, kelopak mata edema dan sulit dibuka, pada kasus berat terjadi erosi dan perforasi kornea yang dapat menyebabkan kebutaan. 0edera mukosa okuler merupakan faktor pencetus yang menyebabkan terjadinya ocular cicatricial pemphigoid merupakan inflamasi kronik dari mukosa okuler yang menyebabkan kebutaan. Qaktu yang diperlukan mulai onset sampai terjadinya ocular cicatricial pemphigoid ber-ariasi mulai dari beberapa bulan sampai 11 tahun. Sering dimulai dengan infeksi non(spesifik saluran pernapasan bagian atas, yang

mungkin berhubungan dengan demam, sakit tenggorokan, menggigil, sakit kepala, arthralgia, muntah dan diare, dan malaise. 5esi mukokutan berkembang tiba(tiba dan kelompok "abah terakhir dari &(, minggu. 5esi biasanya tidak pruritus. Keterlibatan mulut mungkin cukup parah sehingga pasien tidak dapat makan atau minum. Keterlibatan pernapasan dapat menyebabkan batuk produktif dari sputum purulen tebal. $asien dengan keterlibatan genitourinari mungkin mengeluh disuria atau ketidakmampuan untuk buang air koma. Kulit' 5esi dapat terjadi di mana saja, tapi paling umum mempengaruhi telapak tangan, telapak, punggung tangan dan permukaan ekstensor. !uam bisa bera"al sebagai makula yang berkembang menjadi papula, -esikel, bula, plak urtikaria, atau eritema konfluen. $usat lesi dapat -esikular, purpura, atau nekrotik. 5esi khas memiliki penampilan dari target, yang dianggap patognomonik. 5esi dapat menjadi pecah dan kemudian bulosa. Kulit menjadi rentan terhadap infeksi sekunder. 5esi urtikaria biasanya tidak pruritus. kecil. $emeriksaan umum' demam, takikardi, hipotensi. $erubahan tingkat kesadaran, kejang,

=B

Keterlibatan mukosa' eritema, edema, peluruhan, terik, ulserasi dan nekrosis. Aata' konjungti-itis, ulserasi kornea. 9enital' -ul-o-aginitis erosif atau balanitis. 9ato<isiolo&i(

$atogenesis SSC sampai saat ini belum jelas "alaupun sering dihubungkan dengan reaksi hipersensiti-itas tipe ::: (reaksi kompleks imun yang disebabkan oleh kompleks soluble dari antigen atau metabolitnya dengan antibodi :gA dan :g9 dan reaksi hipersensiti-itas lambat (delayed(type hypersensiti-ity reactions, tipe :H adalah reaksi yang dimediasi oleh limfosit * yang spesifik.

$ada beberapa kasus yang dilakukan biopsi kulit dapat ditemukan endapan :gA, :gA, 01, dan fibrin, serta kompleks imun beredar dalam sirkulasi. Antigen penyebab berupa hapten akan berikatan dengan karier yang dapat merangsang respons imun spesifik sehingga terbentuk kompleks imun beredar. %apten atau karier tersebut dapat berupa faktor penyebab (misalnya -irus, partikel obat atau metabolitnya atau produk yang timbul akibat akti-itas faktor penyebab tersebut (struktur sel atau jaringan sel yang rusak dan terbebas akibat infeksi, inflamasi, atau proses metabolik . Kompleks imun beredar dapat mengendap di daerah kulit dan mukosa, serta menimbulkan kerusakan jaringan akibat akti-asi komplemen dan reaksi inflamasi yang terjadi.

Kerusakan jaringan dapat pula terjadi akibat akti-itas sel * serta mediator yang dihasilkannya. Kerusakan jaringan yang terlihat sebagai kelainan klinis lokal di kulit dan mukosa dapat pula disertai gejala sistemik akibat akti-itas mediator serta produk inflamasi lainnya.

Adanya reaksi imun sitotoksik juga mengakibatkan apoptosis keratinosit yang akhirnya menyebabkan kerusakan epidermis.

9enatalaksanaan $ada umumnya penderita SSC datang dengan keadan umum berat sehingga terapi yang diberikan biasanya adalah '

=1

0airan dan elektrolit, serta kalori dan protein secara parenteral. Antibiotik spektrum luas, selanjutnya berdasarkan hasil biakan dan uji resistensi kuman dari sediaan lesi kulit dan darah.

Kotikosteroid parenteral' deksamentason dosis a"al 1mg@kg ++ bolus, kemudian selama 1 hari B,&(B,D mg@kg ++ tiap < jam. $enggunaan steroid sistemik masih kontro-ersi, ada yang mengganggap bah"a penggunaan steroid sistemik pada anak bisa menyebabkan penyembuhan yang lambat dan efek samping yang signifikan, namun ada juga yang menganggap steroid menguntungkan dan menyelamatkan nya"a.

Antihistamin bila perlu. *erutama bila ada rasa gatal. #eniramin hidrogen maleat (A-il dapat diberikan dengan dosis untuk usia 1(1 tahun =,D mg@dosis, untuk usia 1(1& tahun 1D mg@dosis, diberikan 1 kali@hari. Sedangkan untuk setiriLin dapat diberikan dosis untuk usia anak &(D tahun ' &.D mg@dosis,1 kali@hari. > < tahun ' D( 1B mg@dosis, 1 kali@hari. $era"atan kulit dan mata serta pemberian antibiotik topikal.

+ula di kulit dira"at dengan kompres basah larutan +uro"i. *idak diperbolehkan menggunakan steroid topikal pada lesi kulit. 5esi mulut diberi *enalog in orabase. *erapi infeksi sekunder dengan antibiotika yang jarang menimbulkan alergi, berspektrum luas, bersifat bakterisidal dan tidak bersifat nefrotoksik, misalnya klindamisin intra-ena E(1< mg@kg@hari intra-ena, diberikan & kali@hari.

9ence&a3an( Aencegah penyebab yang mungkin mendasari. Sulit untuk mencegah serangan a"al sindrom Ste-ens(Cohnson karena Anda tidak tahu apa yang akan memicu itu. Namun, jika Anda memiliki sindrom Ste-ens(Cohnson sekali, dan dokter Anda menentukan bah"a itu

=&

disebabkan oleh obat, pastikan untuk menghindari bah"a obat dan orang lain dalam kelas yang sama untuk mencegah serangan lain. Cika -irus herpes menyebabkan reaksi Anda, Anda mungkin perlu untuk mengambil obat anti-irus setiap hari untuk mencegah kekambuhan. Ko.'likasi( 1. Secondary skin infeksi (selulitis . :ni infeksi akut pada kulit Anda dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam ji"a, termasuk meningitis ( infeksi pada selaput dan cairan di sekitar otak dan sumsum tulang belakang ( dan sepsis. &. Sepsis. Sepsis terjadi ketika bakteri dari infeksi besar memasuki aliran darah dan menyebar ke seluruh tubuh Anda. Sepsis adalah, cepat berkembang mengancam kehidupan kondisi yang dapat menyebabkan shock dan kegagalan organ. 1. Aasalah mata. !uam disebabkan oleh sindrom Ste-ens(Cohnson dapat menyebabkan peradangan pada mata Anda. $ada kasus ringan, hal ini dapat menyebabkan iritasi dan mata kering. $ada kasus yang parah, dapat mengakibatkan kerusakan jaringan yang luas dan jaringan parut di dalam mata Anda yang dapat mengakibatkan kebutaan. ,. Kerusakan pada organ internal. Sindrom Ste-ens(Cohnson dapat menyebabkan lesi pada organ internal Anda, yang dapat mengakibatkan radang paru(paru Anda (pneumonitis , jantung (miokarditis , ginjal (nefritis dan hati (hepatitis . D. Kerusakan kulit secara permanen. Ketika kulit Anda tumbuh kembali berikut sindrom Ste-ens(Cohnson, mungkin memiliki benjolan abnormal dan pe"arnaan (pigmentasi . +ekas luka mungkin tetap pada kulit Anda, juga. Aasalah kulit yang langgeng dapat menyebabkan rambut Anda rontok, dan kuku kuku kaki Anda dan mungkin tidak tumbuh normal. 9ro&nosis $ada kasus yang tidak berat, prognosisnya baik, dan penyembuhan terjadi dalam "aktu &(1 minggu. Kematian berkisar antara D(1DI pada kasus berat dengan berbagai komplikasi atau pengobatan terlambat dan tidak memadai. $rognosis lebih berat bila terjadi purpura yang lebih luas. Kematian biasanya disebabkan oleh gangguan

=1

keseimbangan cairan dan elektrolit, bronkopneumonia, serta sepsis. SCS yang tepat (dengan kurang dari 1BI dari luas permukaan tubuh terlibat memiliki angka kematian sekitar DI. !isiko kematian dapat diperkirakan dengan menggunakan skala S03!*4N, yang membutuhkan sejumlah indikator prognostik ke dalam jumlah. %asil lainnya termasuk kerusakan organ @ kegagalan, kornea menggaruk, dan kebutaan.

-. URTIK RI De<inisi /rtikaria atau dikenal juga dengan 2hi-es7 adalah kondisi kelainan kulit berupa reaksi -askular terhadap bermacam(macam sebab, biasanya disebabkan oleh suatu reaksi alergi, yang mempunyai karakteristik gambaran kulit kemerahan (eritema dengan sedikit oedem atau penonjolan (ele-asi kulit berbatas tegas yang timbul secara cepat setelah dicetuskan oleh faktor presipitasi dan menghilang perlahan(lahan. 8alam istilah a"am lebih dikenal dengan istilah 2kaligata7 atau 2biduran7. Aeskipun pada umumnya

=,

penyebab urtikaria diketahui karena rekasi alergi terhadap alergen tertentu, tetapi pada kondisi lain dimana tidak diketahui penyebabnya secara signifikan, maka dikenal istilah urtikaria idiopatik. &B na.nesis ( *anyakan tentang faktor presipitan, seperti panas, dingin, tekanan, akti-itas berat, cahaya matahari, stres emosional, atau penyakit kronik (misalnya, hipertiroidisme, rheumatoid polimiositis, amiloidosis, polisitemia -era, karsinoma, limfoma . ( *anyakan tentang penyakit lain yang dapat menyebabkan pruritus, seperti diabetes mellitus (8A , insufisiensi ginjal kronik, sirosis bilier primer, atau kelainan kulit nonurtikaria lainnya (misalnya, ecLema, dermatitis kontak . ( *anyakan tentang ri"ayat angioedema pada keluarga dan pribadi, dimana urtikaria pada jaringan yang lebih dalam dan dapat mengancam nya"a jika mengenai laring dan pita suara. /ntuk urtikaria akut, tanyakan tentang kemungkinan pencetus@presipitan, seperti di ba"ah ini' ( ( $enyakit sekarang (misalnya, demam, nyeri tenggorokan, batuk, pilek, muntah, diare, nyeri kepala $emakaian obat(obatan meliputi penisilin, sefalosporin, sulfa, diuretik, nonsteroidal anti(inflammatory drugs (NSA:8s , iodida, bromida, Suinidin, chloroSuin, -ancomycin, isoniaLid, antiepileptic agents, dll. ( ( ( ( ( ( :ntra-enous media radiokontras !i"ayat bepergian (amebiasis, ascariasis, strongyloidiasis, trichinosis, malaria Aakanan (eg, kerang, ikan, telur, keju, cokelat, kacang, tomat $emakaian parfum, pengering rambut, detergen, lotion, krim, atau pakaian Kontak dengan he"an peliharaan, debu, bahan kimia, atau tanaman Kehamilan (biasanya terjadi pda trimester ketiga dan biasanya sembuh spontan segera setelah melahirkan arthritis, S54,

=D

( ( (

Kontak dengan bahan nikel (eK, perhiasan, kancing celana jeans , karet (eK, sarung tangan karet, elastic band , lateK, dan bahan(bahan industri $aparan panas atau sinar matahari Akti-itas berat

9e.eriksaan Fisik /rtikaria mempunyai karakteristik ruam kulit pucat kemerahan dengan ele-asi kulit, dapat linier, annular (circular , atau arcuate (serpiginous . 5esi ini dapat terjadi pada daerah kulit manapun dan biasanya sementara dan dapat berpindah. ( $emeriksaan fisik sebaiknya terfokus pada keadaan yang memungkinkan menjadi presipitasi urtikaria atau dapat berpotensi mengancam nya"a. 8i antaranya ' o #aringitis atau infeksi saluran nafas atas, khususnya pada anak(anak o Angioedema pada bibir, lidah, atau laring o Skleral ikterik, pembesaran hati, atau nyeri yang mengindikasikan adanya hepatitis atau penyakit kolestatik hati o $embesaran kelenjar tiroid o 5ymphadenopati atau splenomegali yang dicurigai limfoma o $emeriksaan sendi untuk mencari bukti adanya penyakit jaringan penyambung, rheumatoid arthritis, atau systemic lupus erythematosus (S54 o $emeriksaan pulmonal untuk mencari pneumonia atau bronchospasm (asthma o 4Ktremitias untuk mencari adanya infeksi kulit bakteri atau jamur Mani<estasi Klinis 21 Aanifestasi klinis urtikaria yaitu 1. berupa munculnya ruam atau lesi kulit berupa biduran yaitu kulit kemerahan dengan penonjolan atau ele-asi berbatas tegas dengan batas tepi yang pucat disertai dengan rasa gatal (pruritus sedang sampai berat, pedih, dan atau sensasi panas seperti terbakar.

=<

&. 5esi dari urtikaria dapat tampak pada bagian tubuh manapun, termasuk "ajah, bibir, lidah, tenggorokan, dan telinga. 8iameter lesi dapat ber-ariasi dari sekitar D mm (B,& inchi sampai dapat sebesar satu piring makan. Ketika proses oedematous meluas sampai ke dalam dermis dan atau subkutaneus dan lapisan submukosa, maka ia disebut angioedema. 1. Angioedema umumnya mengenai "ajah atau bagian dari ekstremitas, dapat disertai nyeri tetapi jarang pruritus, dan dapat berlangsung sampai beberapa hari. Keterlibatan bibir, pipi, dan daerah periorbita sering dijumpai, tetapi angioedema juga dapat mengenai lidah dan faring. 5esi indi-idual urtikaria timbul mendadak, jarang persisten melebihi &,(,E jam, dan dapat berulang untuk periode yang tidak tentu. N;IOEDEM 8EREDITER D N DID 9 T Angioedema herediter merupakan kelainan yang diturunkan secara dominan yang ditandai dengan serangan berulang@rekuren angioedema yang melibatkan kulit dan membran mucus saluran respirasi dan gastrointestinal. *erdapat defisiensi fungsional dari inhibitor komponen first acti-ated dari sistem komplemen (01:N% . Angioedema didapat dengan deplesi 01:N% mempunyai dua bentuk. Satu berhubungan dengan keganasan, yaitu limfoma sel + dan autoantibodi terhadap protein. +entuk yang lain berhubungan dengan autoantibodi secara langsung mela"an molekul 01:N%. Kompleks gejala klinis yang mirip dengan angioedema herediter dan mempunyai gambaran U(linked inheritance telah dilaporkan pada banyak "anita dengan angioedema tanpa urtikaria dan dengan oedem laring dan nyeri abdomen. Kadar dan fungsi 0, dan 01:N% adalah normal. +entuk estrogen(dependent dari angioedema yang mirip dengan angioedema herediter telah dilaporkan pada satu keluarga dengan tujuh anggota keluarga yang terkena dalam tiga generasi, menunjukkan gambaran autosomal dominant inheritance. 9ambaran klinis diantaranya angioedema tanpa urtikaria, oedem laring, dan nyeri abdomen dengan muntah(muntah. Serangan dapat terjadi selama kehamilan dan dengan pemberian estrogen eksogen. 21 Faktor4<aktor 9resi'itan 22 /rtikaria umumnya sering dicetuskan oleh beberapa faktor presipitan di ba"ah ini '

==

1. 3bat(obatan atau +ahan kimia. $enisilin dan deri-atnya kemungkinan merupakan penyebab obat paling sering dari urtikaria akut. &. Aakanan. Aakanan merupakan penyebab yang umum dari urtikaria akut. *erutama adalah makanan seafood, sedangkan makanan lainnya yang sering dilaporkan adalah stra"berry, cokelat, kacang, keju, telur, gandum, dan susu. 1. 9igitan dan sengatan serangga. 9igitan serangga, sengatan nyamuk, kutu, atau laba(laba, dan kontak dengan ngengat, lintah, dan ubur(ubur dapat menyebabkan timbulnya urtikaria. ,. Agen #isik. /rtikaria juga dapat merupakan akibat dari paparan panas, dingin, radiasi, dan cidera fisik. D. :nhalan. Nasal spray, insect spray, inhalasi dari debu, bulu(bulu binatang atau karpet, dan serbuk merupakan beberapa faktor pencetus melalui inhalasi. <. :nfeksi. Adanya fokus infeksi sering dipertimbangkan, cepat atau lambat, pada kasus kronik, dan pada penyebab yang tidak biasa. Sinus, gigi geligi, tonsil, kandung empedu, dan saluran genitourinaria sebaiknya diperiksa. =. $enyakit dalam. /rtikaria dapat timbul pada penyakit hati, parasit usus, kanker, demam rematik, dan lainnya.

E. $sikis. Setelah semua penyebab urtikaria kronik telah disingkirkan, masih terdapat sejumlah kasus yang muncul berhubungan dengan stress atau ner-ous, cemas, atau kelelahan. G. Sindroma /rtikaria Kontak.

=E

!espon yang tidak laLim ini dapat diakibatkan karena kontak antara kulit dengan obat(obatan, bahan kimia, makanan, serangga, he"an, dan tanaman. E'ide.iolo&i /rtikaria merupakan penyakit kulit yang sering dijumpai. /sia, ras, jenis kelamin, pekerjaan, lokasi geografik, dan musim dapat menjadi agen predisposisi bagi urtikaria. +erdasarkan data dari National Ambulatory Aedical 0are Sur-ey dari tahun 1GGB sampai dengan 1GG= di /SA, "anita terhitung <GI dari semua pasien urtikaria yang datang berobat ke pusat kesehatan. 8istribusi usia paling sering adalah B(G tahun dan 1B(,B tahun. /rtikaria disebut akut jika berlangsung kurang dari < minggu. $aling sering episode akut pada anak(anak adalah karena reaksi merugikan atau efek samping dari makanan atau karena penyakit(penyakit -irus. 4pisode urtikaria yang persisten melebihi < minggu disebut kronik dan paling sering adalah urtikaria idiopatik atau urtikaria yang disebabkan karena autoimun. Sekitar DBI pasien dengan urtiakria sendirian tanpa lesi kulit lainnya dapat bebas dari lesi dalam 1 tahun, <DI dalam 1 tahun, dan EDI dalam D tahun. kurang dari DI lesi hilang lebih dari 1B tahun. 9e.eriksaan 9enun!an& . Serum hypocomplementemia tidak tampak dalam urtikaria kronik idiopatik, dan berarti kadar serum :g4 normal. 0ryoprotein sebaiknya dilihat pada pasien dengan acSuired cold urticaria. *es antinuclear antibody sebaiknya dilakukan pada pasien(pasien dengan solar urticaria. Autoantibodi terhadap thyroglobulin dan peroKidase dapat ditemukan pada indi-idu dengan penyakit tiroid autoimun dan urtikaria@angioedema. skrining rutin pada pasien( pasien dengan urtikaria kronik untuk autoimunitas tiroid dianjurkan oleh beberapa peneliti tetapi tidak oleh lainnya. $enilaian serum complement protein dapat membantu dalam mengidentifikasi pasien(pasien dengan urticarial -enulitis, juga pada mereka yang dengan bentuk defisiensi 01:N% herediter dan didapat. +iopsi kulit dari lesi urtikaria kronik sebaiknya dilakukan hanya untuk mengidentifikasi urticarial -enulitis. *erdapat sedikit peran untuk prick skin tes rutin atau radioallergosorbent test (!AS* dalam diagnosis dari specific :g4(mediated antigen =G

sensiti-ity pada urtikaria kronik. +ahan(bahan inhalan jarang menyebabkan urtikaria, dan food skin test mungkin sulit untuk menginterpretasikan. *es(tes untuk obat(obatan terbatas pada penisilin tetapi tidak dapat dilakukan pada pasien(pasien dengan dermographism. !AS* sebaiknya disediakan bagi mereka yang memiliki kontraindikasi terhadap tes kulit atau tidak tersedia. $enggunaan serum autologus skin tes untuk melihat autoantibodi terhadap #ce!:a atau :g4 masih merupakan teknik yang diteliti. $elepasan histamin dari basofil perifer telah mendukung diagnosis anaphylactic sensiti-ity terhadap beberapa antigen, dimana di antaranya pollen dan racun serangga, dan mungkin mengindikasikan adanya autoantibody #ce!:a, tetapi teknik ini juga masih diteliti. 9ato&Cnesis 23 Sel mast adalah sel efektor utama pada kebanyakan bentuk urtikaria, meskipun tipe(tipe sel lainnya juga dapat terlibat. Sel mast kutaneus melepaskan histamin dalam respon terhadap 0Da, morfin, dan kodein. Neuropeptida substansi $ (S$ , -asoacti-e intestinal peptide (H:$ , dan somatostatin, neurokinin A dan +, bradikinin, dan calcitonin generelated peptide (09!$ , kesemuanya dapat mengakti-asi sel(sel mast untuk mensekresi histamin. *idak semua produk biologik potensial tersebut diproduksi ketika sel mast kutaneus terstimulasi. $ermeabilitas -askuler di kulit diakibatkan secara predominan oleh reseptor histamin % 1, meskipun reseptor histamin % & juga dapat berperan. /rtikaria disebabkan karena pelepasan histamin, bradikinin, leuketrien 0,, prostaglandin 8&, dan substansi -asoaktif lainnya lainnya dari sel mast dan basofil di kulit. Substansi(substansi tersebut menyebabkan ekstra-asasi cairan ke kulit, mengakibatkan timbulnya lesi urtikaria. :ntensitas pruritus dari urtikaria adalah hasil dari pelepasan histamin ke kulit. Akti-asi reseptor histamin %1 pada sel(sel endotel dan otot polos menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler. Sedangkan akti-asi reseptor histamin%& menyebabkan -asodilatasi arteriol dan -enula. $roses ini disebabkan oleh beberapa mekanisme. !espon alergi tipe : :g4 diinisiasi oleh kompleks imun antigen(mediated :g4 yang mengikat dan cross(link reseptor #c pada permukaan sel(sel mast dan basofil, hal tersebut menyebabkan pelepasan histamin. !espon alergi tipe :: dimediasi oleh sel(sel * sitotoksik, EB

menyebabkan deposit :g, komplemen, dan fibrin di sekitar pembuluh darah. %al ini menyebabkan -askulitis urtikaria. $enyakit kompleks imun tipe ::: berhubungan dengan S54 dan penyakit autoimun lainnya yang dapat menyebabkan urtikaria. Komplemen(mediated urtikaria disebabkan oleh infeksi bakteri dan -irus, serum sickness, dan reaksi transfusi. !eaksi transfusi urtikaria terjadi ketika substansi alergenik dalam plasma dari produk darah donor bereaksi dengan antibodi :g 4 resipien. +eberapa obat(obatan (opioids, -ecuronium, succinylcholine, -ancomycin, dan lain(lain juga agen( agen radiokontras menyebabkan urtikaria karena degranulasi sel mast melalui mekanisme mediasi non(:g 4. /rtikaria fisik pada beberapa stimulus fisik yang menyebabkan urtikaria meliputi immediate pressure urticaria, delayed pressure urticaria, cold urticaria, dan cholinergic urticaria. *erakhir, urtikaria kronik dimana penyebabnya tidak dapat ditemukan secara signifikan, merupakan idiopatik. 9enatalaksanaan && 9eraDatan 're43os'ital

Saat iba"a ke :98 untuk setiap pasien dengan tanda atau gejala reaksi alergi, termasuk urtikaria, angioedema, atau syok anafilaksis adalah penting. /rtikaria akut dapat progresif mengancam nya"a menjadi angioedema dan atau syok anafilaksis dalam periode "aktu yang sangan singkat, meskipun demikian biasanya syok rapid(onset tanpa disertai urtikaria atau angioedema.

Cika angioedema tampak menyertai urtikaria, pemberian B.1(B.D mg epinefrin i.m dapat diperlukan. Cika bronkospasme muncul, nebulisasi bronkodilator seperti albuterol diperlukan. $enilaian lainnya mungkin diperlukan, seperti 4K9 serial, monitoring tekanan darah dan pulse oKimetry. berikan kristaloid i.- jika pasien hipotensi. dan berikan oksigen.

8iphenhydramine (&D mg :H atau DB mg :A or $3 atau hydroKyLine (DB mg :A atau $3 sebaiknya diberikan

E.er&enc2 De'art.ent @are $rinsip terapi utama urtikaria adalah mengindari pajanan antigen. E1

Antihistamin, terutama yang menghambat reseptor %1, merupakan terapi lini pertama urtikaria. 8iphenhydramin dan hydroKyLin adalah %1 blocker yang paling sering digunakan. :a beraksi lebih cepat daripada %1 blocker minimal sedatif. 3bat(obatan ini berpotensi sedati-e, dan pasien sebaiknya tidak diperbolehkan mengendarai kendaraan dalam < jam dari pemberian obat.

%1 blocker efektif dalam meredakan pruritus dan rash dari urtikaria akut. %1 blocker sedati-e minimal yang lebih baru seperti feKofenadine, loratadine, desloratadine, cetiriLine, dan le-ocetiriLine digunakan terutama dalam manajemen urtikaria kronik dari pada akut. Akan tetapi, jika urtikaria akut persisten selama > &,( ,E jam, antihistamin dengan sedati-e minimal sebaiknya diberikan, dengan suplementasi antihistamin sedati-e jika pruritus dan urtikaria sukar disembuhkan.

Antihistamin %&, seperti cimetidine, famotidine, dan ranitidine, dapat berperan ketika dikombinasikan dengan antihistamin %1 pada beberapa kasus urtikaria. Antihistamin %1 dan %& diduga mempunyai efek sinergis dan sering memberikan hasil yang lebih cepat dan resolusi lengkap urtikaria daripada pemberian %1 blocker sendirian, terutama jika diberikan secara simultan secara i.-.

8oKepin adalah antidepressant dan antihistamin yang menghambat reseptor %1 dan %& dan mungkin efektif pada kasus yang sulit disembuhkan dalam dosis &D(DB mg saat tidur atau 1B(&D mg 1(, kali per hari.

9lukokortikoid dapat menstabilisasi membran sel mast dan menghambat pelepasan histamin lebih lanjut. :a juga mengurangi efek inflamasi dari histamin dan mediator lainnya.
o

Keefektifan dari glukokortikoid pada urtikaria akut masih kontro-ersial. 8alam satu kasus, urtikaria akut membaik lebih cepat pada kelompok yang diterapi dengan prednisone daripada dengan kelompok yang diterapi dengan placebo. $ada de"asa, prednisone ,B(<B mg@hari selama D hari. $ada anak(anak, terapi 1 mg@kg@hari selama D hari. *apering off dosis kortikosteroid tidak diperlukan pada kebenyakan kasus urtikaria akut.

E&

&

Keefektifan epinefrin pada urtikaria akut adalah kontro-ersial. Cika angioedema

tampak disertai dengan urtikaria, epinefrin B.1(B.D mg dapat diberikan secara i.m. *etapi harus diingat bah"a A04(inhibitorinduced angioedema biasanya tidak berespon terhadap epinefrin atau pada terapi umum lainnya, karena ia tidak dimediasi :g4. 1 $enggunaan methotreKate, colchicine, dapsone, indomethacin, dan hydroKychloroSuine dapat efektif dalam manajemen -asculitic urticaria. $asien(pasien dengan urtikaria kronik atau rekuren sebaiknya dirujuk ke ahli kulit untuk e-aluasi dan manajemen lebih lanjut.

". S%E 9e.eriksaan 9e.eriksaan la#otariu. 2an& da'at dilakukan ( $ada pasien dengan kecurigaan klinis tinggi atau titer ANA yang tinggi, pengujian tambahan ditunjukkan. %al ini biasanya meliputi e-aluasi antibodi terhadap ds8NA, melengkapi, dan ANA subtipe seperti Sm, SSA, SS+, dan ribonucleoprotein (!N$ (sering disebut panel 4NA .&,

E1

Etiolo&i 5upus eritematosis sistemik atau S54 merupakan penyakit inflamasi multi sistem yang tidak diketahui penyebabnya penyakit akut atau kronik dengan remisi dan eksaserbasi disertai oleh terdapatnya berbagai macam autoantibodi. &D Atas dasar yang belum jelas, pasien S54 membentuk imunoglobulin terhadap beberapa komponen badan misalnya 8NA. %al ini merupakan tanda utama dari S54. S54 merupakan prototipe kelainan autoimun sistemik yang ditandai oleh sejumlah autoantibodi, khususnya antibodi antinukleus (ANA .&< #aktor genetik ada kaitannya sekitar 1BI diantaranya %0A, +E, 8!&,8!1,8!QD&,8\1B1,8\Q5, dan 8\Q&, N/55 untuk 0,( banyak ditemui pada pasien dan keluarganya. #aktor lingkungan seperti obat kontrasepsi oral diduga penyebab timbulnya penyakit ini serta paparan sinar matahari juga mempengaruhi serangan pendahuluan S54, pada sekitar 1@1 penderita. E'ide.iolo&i $re-alensi antara DB,E per 1BB.BBB orang umur diatas 1= tahun. $re-alensi pada "anita kulit putih umur antara 1E(<D tahun sekitar 1@1BBB dan pada "anita kulit hitam adalah 1@&DB. $ada antara umur tersebut diatas, "anita 1B kali lebih banyak dari pria. 8i antara anak(anak dan orang tua, penyakit tersebut pada laki(laki & kali daripada "anita. 9ato<isiolo&i 5upus eritematosus sistemik (S54 dimasukan dalam golongan penyakit autoimun.&= $enyakit autoimun ini terjadi karena gangguan pada toleransi terhadap diri sendiri (self(tolerance Ryaitu suatu keadaan nonresponsif yang normal terhadap antigen( diri sendiri. Karena set *(helper mengendalikan imunitas seluler maupun humoral,toleransi sel *(helper dianggap sangat penting bagi pencegahan penyakit autoimun.&E +erdasarkan profil sitokin sel * dibagi menjadi & yaitu *h1 dan *h&. Sel *h1 berfungsi mendukung cell&mediated immunity, sedangkan *h& menekan sel tersebut dan membantu sel + untuk memproduksi antibodi. $ada pasien S54 ditemukan adanya :5(1B

E,

yaitu sitokin yang diproduksi oleh sel *h& yang berfungsi menekan sel *h1 sehingga mengganggu cell&mediated immunity. Sel * pada S54 juga mengalami gangguan berupa berkurangnya produksi :5(& dan hilangnya respon terhadap rangsangan pembentukan :5(& yang dapat membantu meningkatkan ekspresi sel *. Abnormalitas dan disregulasi sistem imun pada tingkat seluler dapat berupa gangguan fungsi limfosit * dan +, NK0, dan A$0s. %iperakti-itas sel + terjadi seiring dengan limfositopenia sel * karena antibodi antilimfosit *. $eningkatan sel + yang terakti-asi menyebabkan terjadinya hipergamaglobulinemia yang berhubungan dengan reakti-itas self(antigen. $ada sel +, reseptor sitokin, :5(&, mengalami peningkatan sedangkan 0!1 menurun. %al ini juga meningkatkan heat shoc* protein GB (hsp GB pada sel + dan 08,M. Kelebihan hsp GB akan terlokalisasi pada permukaan sel limfosit dan akan menyebabkan terjadinya respon imun. Sel * mempunyai & subset yaitu 08EM (supresor@sitotoksik dan 08,M (inducer@helper . S54 ditandai dengan peningkatan sel + terutama berhubungan dengan subset 08,M dan 08,D!M. 08,M membantu menginduksi terjadinya supresi dengan menyediakan signal bagi 08EM . +erkurang jumlah total sel * juga menyebabkan berkurangnya subset tersebut sehingga signal yang sampai ke 08EM juga berkurang dan menyebabkan kegagalan sel * dalam menekan sel + yang hiperaktif. +erkurangnya kedua subset sel * ini yang umum disebut double negati,e (08,(,08E( mengaktifkan sintesis dan sekresi autoantibodi. 0iri khas autoantibodi ini adalah bah"a mereka tidak spesifik pada satu jaringan tertentu dan merupakan komponen integral dari semua jenis sel sehingga menyebabkan inflamasi dan kerusakan organ secara luas melalui 1 mekanisme yaitu pertama kompleks imun (misalnya 8NA(anti 8NA terjebak dalam membran jaringan dan mengaktifkan komplemen yang menyebabkan kerusakan jaringan. Kedua, autoantibodi tersebut mengikat komponen jaringan atau antigen yang terjebak di dalam jaringan, komplemen akan terakti-asi dan terjadi kerusakan jaringan. Aekanisme yang terakhir adalah autoantibodi menempel pada membran dan menyebabkan akti-asi komplemen yang berperan dalan kematian sel atau autoantibodi masuk ke dalam sel dan berikatan dengan inti sel dan menyebabkan menurunnya fungsi sel tetapi belum diketahui mekanismenya terhadap kerusakan jaringan.

ED

9angguan sistem imun pada S54 dapat berupa gangguan klirens kompleks imun, gangguan pemrosesan kompleks imun dalam hati, dan penurunan up&ta*e kompleks imun pada limpa. 9angguan klirens kompleks imun dapat disebabkan berkurangnya 0!1 dan juga fagositosis yang inadekuat pada :g9& dan :g91 karena lemahnya ikatan reseptor #c^!::A dan #c^!:::A. %al ini juga berhubungan dengan defisiensi komponen komplemen 01, 0&, 0,. Adanya gangguan tersebut menyebabkan meningkatnya paparan antigen terhadap sistem imun dan terjadinya deposisi kompleks imun pada berbagai macam organ sehingga terjadi fiksasi komplemen pada organ tersebut. $eristi"a ini menyebabkan akti-asi komplemen yang menghasilkan mediator(mediator inflamasi yang menimbulkan reaksi radang. !eaksi radang inilah yang menyebabkan timbulnya keluhan@gejala pada organ atau tempat yang bersangkutan seperti ginjal, sendi, pleura, pleksus koroideus, kulit, dan sebagainya. $ada pasien S54, adanya rangsangan berupa /H+ (yang dapat menginduksi apoptosis sel keratonosit atau beberapa obat (seperti klorpromaLin yang menginduksi apoptosis sel limfoblas dapat meningkatkan jumlah apoptosis sel yang dilakukan oleh makrofag. Sel dapat mengalami apoptosis melalui kondensasi dan fragmentasi inti serta kontraksi sitoplasma. Phosphatidylserine ($S yang secara normal berada di dalam membran sel, pada saat apoptosis berada di bagian luar membran sel. Selanjutnya terjadi ikatan dengan 0!$, *S$, SA$, dan komponen komplemen yang akan berinteraksi dengan sel fagosit melalui reseptor membran seperti transporter A+01, complement receptor (0!1, 1, , , reseptor _H`1, 081<, 081,, lektin, dan mannose receptor (A! yang menghasilkan sitokin antiinflamasi. Sedangkan pada S54 yang terjadi adalah ikatan dengan autoantibodi yang kemudian akan berinteraksi dengan reseptor #c^! yang akan menghasilkan sitokin proinflamasi. Selain gangguan apoptosis yang dilakukan oleh makrofag, pada pasien S54 juga terjadi gangguan apoptosis yang disebabkan oleh gangguan #as dan bcl(&. Work Dia&nosis Kriteria diagnosis laboratorium S54 menurut the American !heumatology Association (A!A antara lain adanya beberapa autoantibodi yaitu ANA, anti ds(8NA, anti Sm dan antifosfolipid seperti A0A, 5A, atau H8!5 positif palsu. ANA sangat

E<

sensitif untuk S54 karena dijumpai pada GB(1BBI penderita sehingga merupakan pemeriksaan pertama pada penderita yang diduga S54.&G ANA umumnya terdeteksi le"at imunofluoresensi tak langsung. $ola imunofluoresensi ( misalnya bersifat homogen, perifer, bercak nukleoler R "alaupun tidak spesifikR dapat menunjukan tipe antibodi yang beredar. ANA dapat pula ditemukan pada kelainan autoimun (terdapat hingga 1BI dari orang(orang normal tetapi adanya antibodi(anti8NA benang rangkap dan antibodi antigen anti(Smith merupakan petunjuk kuat ke arah S54. Sebagian lainnya mempengaruhi pemeriksaan assay koagulasi in -itro (memperpanjang masa pembekuan . Antibodi yang disebut antikoagulan lupus ini sebenarnya menimbulkan efek prokoagulan in -i-o sehingga terjadi trombosis -askuler rekuren, keguguran dan iskemia seberal (sindrom antibodi antifosfolipid sekunder . &< Ta#el + Kriteria No. 1. &. 1. ,. D. <. =. .erican R3eu.atis. ssociation untuk 'en&&olon&an Keterangan !uam malar !uam diskoid #otosensiti-itas /lkus pada mulut Artritis ' nyeri membengkak, mengenai sendi perifer, tidak erosif Serositis ' pleuritis, perikarditis 9angguan ginjal ' proteinuria (M1 atau B,D g@hari proteinuria persisten atau silinder sel khas E. G. 1B. 9angguan neurologi ' kejang atau psikosis tanpa adanya penyebab lain 9angguan hematologi ' anemia hemolitik, leukopenia, limfopenia, atau trombositopenia $reparat sel lupus eritematosus positif, titer antibodi anti( 8NA, titer antibodi anti(Smith abnormal, atau hasil uji 11. serologi sifilis positif palsu *iter antibodi antinukleus abnormal tanpa berkaitan dengan

%u'us Erite.atosus Siste.ik&Da

E=

obat yang menyebabkan lupus eritematosus akibat obat a 8itemukan empat kriteria atau lebih secara berurutan atau secara simultan konsisten dengan diagnosis lupus eritematosus sistemik. Dia&nosis Bandin& 1. &. 1. 8ermatomiosis, karena sering ditemukan sklerosis pada jaringan(jaringan ikat dan subkutis $urpura trombositpenia oleh karena sering ditemukan lesi(lesi petekie dan ekimosis di daerah lengan ba"ah Artritis reumatika, oleh karena sering terjadi artritis dan artralgia &= Atritis reumatoid pengertian penyakit inflamasi sistemik kronik yang terutama mengenai sendi diartrodial. *ermasuk penyakit autoimun dengan etiologi yang tidak diketahui. $enyakit ini merupakan suatu penyakit autoimun yang ditandai dengan terdapatnya sino-itis erosif simetrik yang "alaupun terutama mengenai jaringan persendian, seringkali juga melibatkan organ tubuh lainnya Sebagian besar penderita menunjukkan gejala penyakit kronik yang hilang timbul, yang jika tidak diobati akan menyebabkan terjadinya kerusakan persendian dan deformitas sendi yang progresif yang menyebabkan disabilitas bahkan kematian dini. Qalaupun faktor genetik, hormon seK, infeksi dan umur telah diketahui berpengaruh kuat dalam menentukan pola morbiditas penyakit ini hingga etiologi A! yang sebenarnya tetap belum dapat diketahui dengan pasti. 9ejala klinis utama A! adalah poliartritis yang mengakibatkan terjadinya kerusakan pada ra"an sendi dan tulang disekitarnya. Kerusakan ini terutama mengenai sendi perifer pada tangan dan kaki yang umum nya bersifat simetris. $ada kasus A! yang jelas diagnosis tidak begitu sulit untuk ditegakkan. Akan tetapi pada masa permulaan penyakit, seringkali gejala A! tidak bermanifestasi dengan jelas, sehingga kadang kadang timbul kesulitan dalam menegakkan diagnosis. Kriteria 8iagnosis

EE

Susunan kriteria tersebut berdasarkan 1GE= !e-ised A.!.A. 0riteria for !heumatoid Arthritis sebagai berikut ' 1. Kaku pagi hari &. Artritis pada 1 daerah persendian atau lebih 1. Artritis pada persendian tangan ,. Artritis simetris $enderita dikatakan menderita A! jika memenuhi sekurang kurangnya kriteria 1 sampai , yang diderita sekurang kurangnya < minggu. 9enatalaksanaan $enderita dengan S54 membutuhkan pengobatan dan pera"atan yang tepat dan benar. $engobatan pada penderita S54 ditujukan untuk mengatasi gejala dan induksi remisi serta mempertahankan remisi selama mungkin pada perkembangan penyakit. Karena manifestasi klinis yang sangat ber-ariasi maka pengobatan didasarkan pada manifestasi yang muncul pada masing(masing indi-idu. Aedical Aentosa 1B D. Nodul reumatoid <. #aktor reumatoid serum positif =. $erubahan gambaran radiologi

Tabel 2. : Obat-obat yang sering digunakan pada penderita LES Antimalaria 8idroksiklorokin 1(= mg@kg@hari $3 sebagai garam sulfat (maksimal ,BB mg@hari 3orti*o&steroid 9rednison 8osis harian(1 mg@kg@hari . prednison dosis alternate yang lebih tinggi (D mg@kg@hari, tak lebih 1DB(&DB mg . prednison dosis rendah harian (B.D mg@kg @hari yg digunakan bersama.et32l'rednisolone dosis tinggi intermitten (1B mg@kg@dosis, maksimum mg per minggu Obat imuno&supresif Siklo<os<a.id DBB(=DB mg@m& :H 1 kali sehari selama 1 minggu. maksimal 1 g@m&. %arus diberikan :H dengan infus terpasang, dan dimonitor. Aonitor lekosit pada E(1, hari mengikuti setiap dosis (lekosit dimaintenance > &BBB(1BBB@mm1 Eat3io'rine 1(1 mg@kg@hari $3 , kali sehari -on&steroidal anti&inflam&matory drugs (-SA45s) Na'roFen =(&B mg@kg@hari $3 dibagi &(1 dosis maksimal DBB(1BBB mg@hari Tol.etin 1D(1B mg@kg@hari $3 dibagi &(1 dosis maksimal 1&BB(1EBB mg@hari Diclofenac

EG

? 1& tahun ' tak dianjurkan > 1& tahun ' &(1 mg@kg@hari $3 digagi & dosis maksimal 1BB(&BB mg@hari Suplemen 3alsium dan ,itamin 5 Kalsiu. kar#onat ? < bulan ' 1<B mg@hari <(1& bulan ' D,B mg@hari 1(1B bulan ' EBB mg@hari 11(1E bulan ' 1&BB mg@hari @alci<ediol ? 1B kilogram ' &B mcg $3 1 kali@minggu > 1B kilogram ' DB mcg $3 1 kali@minggu Anti&hipertensi Ni<edi'in B.&D(B.D mg@kg@dosis $3 dosis a"al, tak lebih dari 1B mg, diulang tiap ,(E jam. Enala'ril B.1 mg@kg@hari $3 , kali sehari atau & kali sehari bisa ditingkatkan bila perlu, maksimum B.D mg@kg@hari 9ro'ranolol B.D(1 mg@kg@hari $3 dibagi &(1 dosis, dapat ditingkatkan bertahap dalam 1(= hari dengan dosis biasa 1(D mg@kg@hari

Non(Aedical Aentosa 1. %indari sinar ultra-iolet dan paparan sinar matahari untuk meminimalkan gejala memburuk akibat photosensiti-ity. &. *erapi 4strogen yang biasanya dihindari untuk mencegah flare penyakit. kontrasepsi progesteron telah didorong. Namun, studi terbaru menyarankan bah"a kontrasepsi oral tidak dapat dikaitkan dengan flare penyakit atau risiko trombosis pada pasien dengan lupus ringan tanpa antifosfolipid antibodies. 1. $enggunaan minyak ikan pada pasien S54 yang mengandung -itamin 4 =D :/ and DBB :/@kg diet dapat menurunkan produksi sitokin proinflamasi seperti :5(,, :5(<, *N#(a, :5(1B, dan menurunkan kadar antibodi anti(8NA. ,. *erapi antimalaria (hydroKychloroSuine telah ditunjukkan untuk

mencegah relaps dan meningkatkan mortality. D. <. Angiotensin(con-erting enLyme (A04 inhibitor dan @ atau angiotensin reseptor blockers mungkin berguna pada pasien dengan penyakit ginjal. Kalsium, -itamin 8, dan bifosfonat profilaksis dapat mengurangi risiko osteoporosis yang diinduksi glukokortikoid.

GB

9ence&a3an 9ejala yang sering muncul pada penderita S54 adalah lemah sehingga diperlukan keseimbangan antara istirahat dan kerja, dan hindari kerja yang terlalu berlebihan. $enderita S54 sebaiknya menghindari merokok karena hidrasin dalam tembakau diduga juga merupakan faktor lingkungan yang dapat memicu terjadinya S54. *idak ada diet yang spesifik untuk penderita S54.$enggunaan sunbloc* (S$# 1D dan menggunakan pakaian tertutup untuk penderita S54 sangat disarankan untuk mengurangi paparan sinar /H yang terdapat pada sinar matahari ketika akan berakti-itas di luar rumah. Ko.'likasi :nfeksi oportunistik dapat terjadi, paling sering pada pasien yang menerima terapi imunosupresif kronis. Komplikasi lain yang kurang umum adalah osteonekrosis, terutama bagian pinggul dan lutut setelah penggunaan dosis tinggi kortikosteroid berkepanjangan. 5ebih umum, penyakit aterosklerosis prematur dan infark miokard adalah komplikasi indolen peradangan kronis. 6ang paling sering ditakutkan adalah jika pada ginjal dan jantung terjadi kelainan sistemik. $enyebab mortalitas paling tinggi terjadi pada a"al perjalanan penyakit S54 adalah infeksi yang disebabkan oleh pemakaian imunosupresan. Sedangkan mortalitas pada penderita S54 dengan komplikasi nefritis paling banyak ditemukan dalam D tahun pertama ketika dimulainya gejala. $enyakit jantung dan kanker yang berkaitan dengan inflamasi kronik dan terapi sitotoksik juga merupakan penyebab mortalitas.$enyebab peningkatan penyakit coronary artery disease (0A8 merupakan multifaktor termasuk disfungsi endotelial, mediator inflamasi, kortikosteroid yang menginduksi arterogenesis, dan dislipidemia yang berkaitan dengan penyakit ginjal (salah satu manifestasi klinis dari S54 . 9ro&nosis Kurang baik $enyebab kematian dapat langsung akibat penyakit lupus, yaitu karena gagal ginjal, hipertensi maligna, kerusakan SS$, perikarditis, sitopenia autoimun. 8ata dari beberapa penelitian tahun 1GDB(1G<B, menunjukkan 5&year sur,i,al rates sebesar 1=.DI(

G1

<GI. Sedangkan tahun 1GEB(1GGB, 5&year sur,i,al ratessebesar E1I(G1I. +eberapa peneliti melaporkan bah"a =<I(EDI pasien 54S dapat hidup selama 1B tahun sebesar EEI dari pasien mengalami sedikitnya cacat dalam beberapa organ tubuhnya secara jangka panjang dan menetap.1B

,. 8I9ERKO%ESTRO%EMI Kolesterol merupakan komponen penting dalam dinding sel sebagai prekursor asam empedu dan hormon steroid. %ati mensintesis kolesterol. Sbntesis kolesterol terutama berasal dari asetil koenLim A. $ada kasus sbndrome nefrotik, gejala hiperkolesterolemia terjadi sekunder akibat sbndrome nefrotik itu sendiri. Kadar albumin yang rendah di dalam darah serta tekanan onkotik rendah menyebabkan peningkatan sbntesis lipoprotein lipid di hati. Seterusnya menyebabkan terjadi manifestasi peningkatan kolesterol dalam darah yang disebut hiperkolesterolemia pada sindrom nefrotik. Kebanyakan orang tidak mempunyai apa(apa gejala kolesterol tinggi. /jian darah adalah satu(satunya cara untuk memeriksa tahap kolesterol dalam darah. Cika tahap

G&

kolesterol anda melebihi &BB mg@d5 atau %85 di ba"ah ,B, doktor mungkin akan melakukan profil lipid puasa (uji yang dijalankan selepas berpuasa selama 1& jam . Qalaupun tahap kolesterol melebihi &BB mg@dl secara amnya dianggap tinggi, apa yang dianggap selamat bagi setiap orang bergantung kepada sama ada seseorang indi-idu itu berisiko untuk dapat penyakit jantung atau telah menderita penyakit jantung. Total c3olesterol levels(

8esirable' di ba"ah &BB mg@d5 +orderline high' &BB &1Gmg@d5 %igh' di atas &,Bmg@d5

%D% c3olesterol levels(

3ptimal untuk indi-idu dengan penyakit jantung atau yang beresiko tinggi' ? =B mg@d5 3ptimal untuk indi-idu dengan risiko penyakit jantung' ? 1BBmg@d5 3ptimal' 1BB 1&Gmg@d5 +orderline high' 11B 1DGmg@d5 %igh' 1<B 1EGmg@d5

8D% c3olesterol levels(

$oor' ? ,B mg@d5 Acceptable' ,B ( DG 3ptimal' <B atau lebih N % BOR TORIUM( 9e.eriksaan kadar kolesterol

9EMERIKS

$emeriksaan kadar kolesterol dan lipoprotein dapat mengidentifikasi anak(anak yang berada dalam kategori acceptable borderline atau high. $emeriksaan ini dianjurkan pada anak(anak yang' Aemiliki orang tua atau kakek@nenek yang pada usia diba"ah DD tahun menderita penyakit jantung koroner, menjalani pemeriksaan arteriografi koroner atau didiagnosa menderita kelainan aterosklerosis koroner. :ni termasuk mereka yang menjalani balon angioplasti atau coronary artery bypass surgery.

G1

Aemilki orang tua atau kakek@nenek yang pada usia diba"ah dari DD tahun didiagnosa menderita infark miokard, angina pektoris, peripheral ,ascular diseases, penyakit serebro -askuler dan sudden death.

Aemiliki orang tua dengan kadar kolesterol total melebihi &,B mg@dl. Keluarga dengan kelainan kadar lipid. +erada dalam kondisi medis yang mengarah kepada kemungkinan menderita penyakit jantung koroner seperti obesitas, akti-itas fisik yang kurang, merokok, diabetes, peningkatan tekanan darah, penyakit ginjal dan akti-itas tyroid yang kurang.

!i"ayat keluarga yang tidak diketahui

$emeriksaan total kolesterol dapat dilakukan setiap D tahun pada anak dengan total kolesterol kurang dari 1=B mg@dl. sedangkan anak dengan total kolesterol antara 1=B( 1GG@1BBml perlu dilakukan analisa lipoprotein yang difollo$ up secara reguler sesuai dengan hasil analisa tersebut.1D $emeriksaan yang dilakukan harus didasarkan pada alasan mengapa pemeriksaan dikerjakan. Aisalnya jika pemeriksaan pada anak dilakukan karena orang tuanya memiliki kadar kolesterol total melebihi &,B mg@dl, maka pemeriksaan a"al yang dilakukan adalah kadar kolesterol total anak. +ila kadar ini melebihi &BB mg@dl, barulah pemeriksaan analisa lipoprotein puasa dilakukan. Sebaliknya, bila anak memiliki orang tua dengan diagnosa kelainan kardio-askular premature, pemeriksaan analisa lipoprotein puasa perlu dilakukan secara lengkap.

MET BO%ISME %I9ID D N 9 TOFISIO%O;I 5ipid plasma utama terdiri atas kolesterol trigliserida, phosfolipid dan free fatty acid. Namun karena lipid ini bersifat hidrofobik maka sirkulasinya dalam darah adalah dalam bentuk kompleks lipid(protein atau lipoprotein. $lasma lipoprotein sendiri, berdasarkan densitasnya, terdiri atas' kilomikron !L5L, L5L dan .5L. Komposisi dan fungsi dari tiap lipoprotein ini berbeda(beda. Kandungan terbanyak dari L5L, misalnya, G,

adalah kolesterol (DBI dan phospolipid (&DI , sedangkan kandungan terbanyak dari %85 adalah protein (DBI .

Aetabolisme lipid dan lipoprotein pada dasarnya terbagi atas' 1. Extrahepatic pathway Kolesterol dan free fatty acid yang masuk kedalam tubuh le"at asupan akan diserap di intestinal mikro-ili dimana mereka akan diubah menjadi kolesterol ester dan trigliserida. Kedua Lat ini kemudian dikemas dalam bentuk kilomikron dan disekresi kedalam sistem limfatik dan memasuki sirkulasi sistemik. 8ikapiler jaringan lemak dan otot, trigliserida mengalami hidrolisis menjadi mono dan diglyserida. Akibatnya, ukuran kilomikron menjadi berkurang dan karenanya ditransfer menjadi %85. Kilomikron yang tersisa, meskipun mengalami penurunan -olume, masih tetap mengandung kolesterol dan trigliserida yang berpotensi menimbulkan atherogenik. Kilomikron ini kemudian dikeluarkan dari sistem sirkulasi oleh hepar, meskipun sebagian kolesterol disekresi sebagai asam empedu kedalam kantung empedu. 2. Endogenous pathway Calan ini dimulai dengan sintesa !L5L oleh hepar yang kemudian disirkulasikan ke jaringan lemak dan otot. *rigliserida yang ada pada Lat ini kemudian diambil oleh lemak dan otot sekitar, sedangkan komponen permukaannya ditransfer kebentuk %85. Sekitar DBI dari H585 dikeluarkan oleh hepar melalui 585 reseptor. Selain itu, hepar juga dapat mengeluarkan 585 (suatu lipoprotein yang mengandung cholesterol ester dan apoprotein 0&/66 . %85 sendiri merupakan suatu lipoprotein yang disintesa di hepar dan intestinum dan terdiri atas DBI protein dan &BI kolesterol. %85 ini bersifat protektif terhadap aterosklerosis.

GD

Fi&ure +

Sesaat setelah terjadinya peningkatan kadar 585 dan atau kolesterol, sejumlah monosit akan melekat pada permukaan endotel arteri dan selanjutnya melakukan migrasi kedalam ruangan subendotel. Setelah berbulan(bulan akan terjadi penumpukan kolesterol dan makrofag dalam ruangan subendotel ini dan disebut foam cell. 7oam sell yang bertumpuk kemudian akan menimbulkan fatty strea*. Sejalan dengan peningkatan kadar kolesterol, sejumlah sel otot halus muncul pada permukaan subendotel. Sel otot halus ini kemudian secara progresif memproduksi kolagen dan membentuk fibrous cap di atas inti lemak dari lesi. Kolagen yang terbentuk secara terus menerus kemudian menimbulkan bentuk athresclerotik yang disebut fibrous plaSue. Kestabilan pla8ue sangat menentukan apakah lesi aterosklerosis ini akan menimbulkan kelainan kardio-askuler. Pla8ue yang stabil merupakan hasil langsung dari kemampuan sel otot halus untuk memproduksi kolagen dan membentuk fibrous cap. Pla8ue yang stabil adalah pla8ue yang memiliki fibrous cap yang tebal yang menghalangi inti lemak kontak dengan darah. Sedangkan pla8ue yang tidak stabil adalah pla8ue yang mengandung inti lemak yang tebal atau banyak ditutupi oleh fibrous cap

G<

yang tipis. Adanya flo$ shear stress, hipertensi dan hiperlipidemia akan mengiritasi atau menimbulkan fissura9rupture dari pla8ue yang ada dan selanjutnya menimbulkan kondisi aterogenik berupa aggregasi platelet dan trombus. Keadaaan ini menimbulkan sumbatan atau obstruksi yang signifikan terhadap -askularisasi koroner dan menimbulkan manifestasi klinis penyakit kardio-askuler. ETIO%O;I Secara umum, kadar kolesterol darah anak usia &(1G tahun dapat dibagi atas' 1. Acceptable. yakni kadar total kolesterol kurang dari 1=B mg@dl dan atau kadar 585 kolesterol kurang dari 11B mg@dl. &. 0orderline. yaitu kadar total kolesterol antara 1=B(1GG mg@dl dan atau kadar 585 kolesterol antara 11B(1&G mg@dl. 1. .igh. yaitu kadar total kolesterol lebih &BB mg@dl dan atau kadar 585 kolesterol lebih dari 11B mg@dl. Anak(anak yang kadar kolesterolnya dikategorikan sebagai chighF dapat diklassifikasikan atas & jenis' +. 8i'erkolesterole.ia sekunder. Kadar hiperkolesterolemia yang terjadi pada kelainan ini disebabkan oleh berbagai kelainan organik dan fungsional yang terjadi pada anak. #aktor(faktor penyebab kelainan ini adalah' a. #aktor eksogen' obat(obatan seperti kortikosteroid, antikon-ulsan, beta bloker, alkohol dan obesitas. b. 9angguan endokrin dan metabolik' hipotiroidisme, diabetes mellitus, hiperkalsemia idiopatik. c. $enyakit obstruktif hepar' atresia biliaris dan sirosis hati. d. $enyakit ginjal kronik ' sindroma nefrotik. e. 5ain(lain' anoreksia ner-osa, penyakit kolagen dan 3linifelter syndrome. 5. 8i'erkolesterole.ia 'ri.er. Kriteria hiperkolesterolemia primer dapat ditegakkan apabila semua faktor penyebab dari hiperkolesterolemia sekunder dapat disingkirkan. Kelainan ini

G=

umumnya bersifat familiar dan karena itu skrining terhadap anggota keluarga perlu dilakukan. +erdasarkan gambaran klinik dan penyebab kelainan ini, 7redric*son dan Lees membagi jenis kelainan ini atas type :, ::a, ::b, :::, :H dan H. *ype ::a, yakni terdapatnya peningkatan kadar 585 dan kolesterol, merupakan type yang paling sering didapatkan pada anak. *ype ini dapat dibedakan lagi menjadi' a. %iperkolesterolemia familial. Kelainan yang disebabkan oleh kekurangan reseptor 585 ini dapat bersifat heteroLigot dan homoLigot. $ada jenis heteroLigot, kadar total kolesterol dan 585 biasanya mencapai &(1 kali nilai normal dengan rata(rata 1BB mg@1BBml. sedangkan kadar 585(nya lebih 1<B mg@1BB ml dengan rata(rata &,B mg@1BBml. $ada jenis homoLigot, kadar rata(rata kolesterol total dapat mencapai =BB(1BBB mg@1BB ml. %al ini disebabkan oleh terdapatnya mutasi gen hiperkolesterolemia familial. b. 7amilial combined hyperlipidemia. $ada kelainan ini terjadi produksi berlebihan dari apo +(1BB oleh hepar dan karenanya terdapat peningkatan kadar trigliserida pada anak (1&B(11B mg@dl disertai kadar kolesterol total dan 585 yang lebih rendah dari jenis hiperkolesterolemia familial atau bahkan normal. Kadar 585 dapat ber-ariasi dari "aktu ke "aktu. demikian pula dengan kadar trigliserida yang berfluktuasi berla"anan. F KTOR RESIKO *erdapat beberapa faktor yang meningkatkan risiko seseorang untuk mempunyai kolesterol yang tinggi. Qalaupun sebahagian dari orang(orang tidak boleh diubah, ramai yang boleh. #aktor(faktor risiko yang paling penting untuk kolesterol tinggi adalah seperti berikut ' +erat badan berlebihan atau obese Aakan diet yang tinggi dalam asam lemak dan trans lemak tepu (yang terdapat dalam makanan diproses dan goreng . Kurang bersenaman Aempunyai ri"ayat keluarga penyakit jantung *ekanan darah tinggi

GE

kencing manis merokok

M NIFEST SI K%INIS +iasanya kolesterol tinggi dalam darah tidak menunjukkan sebarang gejala atau symptom, terutama pada fase a"al. Satu(satunya cara untuk mengetahui bah"a tubuh mengandung kadar kolesterol yang tinggi adalah melalui uji darah. 9EN T % KS N N

Anak(anak dengan kadar kolesterol(585 acceptable hendaknya diberikan pendidikan atau pemahaman mengenai pola makan yang baik yang dapat menghindari terjadinya hiperlipidemia. +agi mereka dengan kadar kolesterol(585 yang dikategorikan sebagai borderline, hendaknya diinformasikan mengenai risiko menderita kelainan kardio-askuler serta dapat dimulai diet yang diikuti oleh penatalaksanaan terhadap faktor(faktor risiko. +agi mereka yang digolongkan sebagai kolesterol(585 high, hendaknya dilakukan pemeriksaan terhadap kemungkinan penyakit lain (kelainan tiroid, ginjal dan hati serta dilakukan diet yang diikuti oleh skrening terhadap anggota keluarga

GG

8iet' $engaturan diet ditujukan untuk mengurangi asupan kolesterol dan asam lemak jenuh dan hal ini dibagi atas dua tahap. *ahap pertama adalah memberikan diet sesuai dengan rekomendasi diet pada populasi umum yakni' o asam lemak jenuh harus kurang 1BI dari kalori total, o total lemak tidak boleh melebihi 1BI dari total kalori, o kadar kolesterol harus kurang dari 1BB mg perhari.

Karena dengan diet ini anak memperoleh sedikit kalori dari lemak maka mereka harus memperoleh kalori yang cukup dengan mengkonsumsi buah(buahan, sayur( sayuran, susu rendah lemak atau makanan kaya kalsium. Anak harus diberikan makanan yang ber-ariasi luas untuk menjamin tercukupinya Lat giLi yang diperlukan bagi proses pertumbuhan dan perkembangan mereka. +ila dalam "aktu 1 bulan diet tahap pertama tidak memberikan hasil, maka diet tahap kedua harus dilakukan. 8iet ini terdiri atas pengurangan kadar asam lemak jenuh hingga kurang =I dari kalori dan pengurangan asupan kolesterol hingga kurang dari &BB mg perhari. Secara bersamaan, Lat giLi, -itamin dan mineral harus ditambahkan dalam jumlah yang cukup guna untuk memperbaiki proses metabolisme dan pertumbuhan tubuh. *erapi medikamentosa'

%ovastatin :ndikasi' menurunkan kadar kolesterol total dan 585 pada pasien dengan hiperkolesterolemia primer yang tidak dapat diatasi dengan diet atau tindakan non( farmakologi lain, serta menurunkan dan kadar kolesterol pada pasien hiperkolesterolemia hipertrigliseridemia.

Kontraindikasi' pasien dengan penyakit hati aktif atau peningkatan serum transaminase yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. 8osis' A"al &B mg@hari, diberikan bersamaan makan malam. 8apat ditingkatkan sampai maksimal EB mg &K@hari dengan inter-al , minggu. 4fek samping' pusing, sakit kepala, konstipasi, diare, dispepsia, mual, ruam kulit, nyeri abdomen, nyeri dada, gangguan penglihatan. 1BB

9RO;NOSIS Cika penatalaksanaan cara hidup sihat dilakukan serta pengobatan pada pasien yang familial hiperkolesterolemia dilakukan dengan baik, maka dapat mengurangi resiko penyakit kardio-askular.

1B1

*. ; ; % J NTUN;
I. De<inisi 9agal jantung ialah keadaan jantung yang tidak sanggup dipompakan darah secara adekuat untuk memenuhi kebutuhan tubuh, sedangkan -enousfilling pressure cukup baik. II. na.nesis 8ari anamnesis dapat ditanyakan mengenai adanya sesak napas, kesulitan minum@makan, bengkak pada kelopak mata dan@atau tungkai, gangguan pertumbuhan dan perkembangan (pada kasus kronis , penurunan toleransi latihan, maupun keringat berlebihan di dahi.
III.

9e.eriksaan <isik 8ari pemeriksaan fisik, akibat respons kompensasi karena fungsi jantung yang menurun maka akan tampak takikardia, irama galop, peningkatan rangsangan simpatis, keringat dan kulit dingin@lembab, kardiomegali serta gagal tumbuh. Akibat bendungan pada -ena pulmonalis akan tampak takipnea, ortopnea, "heeLing dan ronki pada auskultasi paru. Akibat bendungan -ena sistemik akan tampak peningkatan tekanan -ena jugularis, palpebra udem pada bayi, hepatomegali, udem tungkai pada anak.

IV.

E'ide.iolo&i 31 $ada penderita kelainan jantung ba"aan, komplikasi gagal jantung terjadi GBI sebelum umur 1 tahun, sedangkan sisanya antara umur 1(D tahun. $enyebab gagal jantung pada umur D(1D tahun umunya kelainan jantung didapat.

V.

Etiolo&i 8 $enyebab gagal jantung dapat digolongkan berdasarkan pada gangguan myocardial performance akibat beban yang berlebihan pada jantung dan gangguan primer pada otot jantung. Kedua penyebab ini dapat berdiri sendiri atau dalam kombinasi

1B&

VI.

9ato<isiolo&i 32 Qalaupun patofisiologi gagal jantun belum jelas diketahui seluruhnya, tetapi penampilan miokard (myocard performance memegang peran yang paling penting. $enampilan miolard tersebut bergantung pada akit-itas kontraktilitas miokard. /nsure dasar kontraktilitas adaalah sarkomer. *enaga kimia"i dapat diubah oleh otot jantung melalui mekanisme yang rumit menjadi tnaga mekanik oleh pompa kalsium, troponin, tropomiosin, adenosine trifosfatase, dan lain(lain. Aiokard bayi mempunyai tegangan otot yang lebih tinggi pada "aktu istirahat pada "aktu istirahat daripada miokard orang de"asa, karena relati-e lebih sedikit mengandung sarkomer dan relati-e lebih banyak air. Sebaliknya bila dirangsang, tegangan otot jantung pada bayi kurang meningkat dibandingkan pada orang de"asa. Karena penampilan miokard bayi dan orang de"asa sama, maka dapat dimengerti kalau kontraksi -entrikel pada orang de"asa memberikan tenaga lebih pada perm 2unit area7 . terdapat , faktor yang menentukan penampilan miokard, yaitu preload, afterload, kontraktilitas otot jantung, serta frekuensi jantung. 9reload. #actor ini mempunyai hubungan yang erat dengan pengisian -entrikel, yang dapat diketahui dengan mengukur isi diastolic akhir. Apabila terjadi peninggian alir balik, berarti terjadi peninggian preload. Sesuai dengan mekanisme #rank Starling, maka akan terjadi penambahan kekuatan denyut jantung untuk meningkatkan pengosongan -entrikel. $ada keadaan beban -olume yang meningkat ini, maka akan terjadi peninggian fraksi ejeksi, curah jantung dan peak dp@dt (keepatan peningkatan tekanan -entrikel "aktu kontraksi . <terload. 6ang dimaksud di sini adalah factor pembebanan pada daya pemendekan serabut otot jantung. +eban tekanan pada -entrikel kiri pada anak besar dan orang de"asa akan meninggikan fraksi ejeksi dan menyebabkan terjadinya hipertrofi -entrikel untuk mela"an beban tekanan. *etapi pada bayi yang menderita stenosis aorta yang disertai gagal jantung, terjadi penurunan fraksi ejeksi dan tidak terjadi peninggian isi diastolic akhir -entrikel kiri. Kontraktilitas .iokardiu.. Kontraktilitas miokardium menggambarkan kecepatan dan kekuatan kontraksi otot jantung untuk mengatasi preload. $enururnan kontraktilitas akan

1B1

menyebabkan penurunan dp@dt, fraksi ejeksi dan curah jantung. sebaliknya isi diastolic( akhir akan tetap normal atau meningkat. Frekuensi !antun&. $ada peninggian frekuensi denyut jantung akan terjadi penurunan isi diastolic(akhir. /mumnya takidisritmia akan menyebabkan penururnan fraksi ejeksi dan curah jantung dan peninggian dp@dt. ?II. Mekanis.e da'tasi 9ejala klinis yang timbul ada kaitannya dengan beberapa mekanisme adaptasi yang terkait pada gagal jantung, berupa' Factor .ekanis. $erubahan terjadi pada jantung sendiri untuk mengatasi beban -olume maupun beban tekanan, berupa hipertrofi dan dilatasi -entrikel. %ipertrofi -entrikel lebih banyak disebabkan oleh pembesaran sel daripada hyperplasia sel. *erdapat ketidakseimbangan antara oksigen dan jumlah kapiler yang ada, sehingga mengakibatkan insufisiensi koroner relati-e. %ipertrofi -entrikel yang disebabkan oleh beban tekanan akan lebih menunjukkan penambahan kontraktilitas dan tenaga pompa dibandingkan dengan hipertrofi oleh beban -olume. 8ilatasi -entrikel yang timbul seseuai dengan mekanisme #rank Starling untuk menambah isi diastolic, hingga menghasilkan isi sekuncup yang lebih besar. Factor #ioki.ia. 9agal jantung akan menimbulkan perubahan produksi, penyimpanan dan penggunaan energy. Aekanisme kontraksi miokard akan terganggu karena ada perubahan pada akti-itas adenosine(trifosfatase (A*$(ase miofibrilar, serta gangguan pada pompa kalsium. Aekanisme adrenergic. System saraf autonom berperan pula pada gagal jantung. $ada orang de"asa terjadi penurunan cadangan norepinefrin karena terdapat pengurangan tirosin hidroksilase, suatu enLim untuk sintesis norepinefrin. $eningkatan ekskresi hasil metabolism katekolamin ditemukan pada bayi yang menderita gagal jantung. 9eran eritrosit. *erdapat pergeseran kur-e disosiasi oksihemoglobin ke kanan, sehingga memungkinkan pemanfaatan oksigen pada saturasi 3& yang relati-e rendah seperti halnya pada keadaan sianosis pada umumnya, pada anemia, di daerah dataran tinggi dan hipoksia.

1B,

9eru#a3an 'aru. 4dema paru timbul karena terdapat ketidakseimbangan cairan dalam paru. Sebelum terjadi edema al-eoli akan timbul dulu eema jaringan intestisial. *erjadi takipne akibat rangsangan pada reseptor yukstakapiler yang letaknya dalam ruang interstisial paru, sehingga memungkinkan pengeluaran cairan lebih banyak melalui saluran limfe. $ada keadaan yang lebih lanjut akan terjadi edema al-eoli, yang selanjutnya akan menurunkan $a 3& arterial dan meninggikan $03& arterial. $ada stadium ini akan terdengar ronki dan "heeLing. $ermeabilitas membrane al-eolar(kapiler pada bayi lebih tinggi daripada pada orang de"asa, sehingga lebih mudah terjadi kebocoran pada peninggian tekanan diastolic akhir -entrikel yang relati-e lebih rendah. Mekanis.e &in!al. $ada gagal jantung akan terjadi pengrangan aliran darah ke ginjal, yang akan menimbulkan peninggian rangsangan saraf simpatik sehingga terjadi -asokonstriksi pembuluh arteri ginjal. 9#! akan menurun, dan terdapat penurunan penyediaan natrium pada macula densa distal yang akan merangsang pengeluaran rennin dan aldosteron sehingga akhirnya terjadi retensi natrium dan air. 9eru#a3an sirkulasidara3 te'i. $enurunan curah jantung pada gagal jantung akan menimbulkan refleK -asokonstriksi untuk meninggikan tekanan darah yang sangat berguna untuk perfusi yang adekuat. Hasokonstriksi terjadi terutama pada organ(organ yang kurang -itasl, seperti kulit dan otot skelet, yang ditandai oleh "arna kebiruan pada ujung ekstremitas 9eru#a3an .eta#olis.. $erubahan metabolism terjadi akibat adanya hipoksia selular pada gagal jantung yang menimbulkan gangguan giLi, dan dapat diperberat oleh adanya hipermetabolisme, protein losing enteropathy serta sindrom malabsorbsi lemak.
VIII.

Mani<estasi klinis 8 $erubahan pada jantung Takikardia. *erjadi akibat rangsangan saraf simpatis, pada bayi mencapai &BB kali permenit, pada anak 1BB(1DB kali permenit. *akikardi ini merupakan mekanisme adabtasi untuk menambah suplai oksigen ke jaringan pada keadaan perfusi yang rendah. Kardio.e&ali. Secara prraktis, gagal jantung berarti kardiomegali, dengan sedikit pengecualian, misalnya pada miokarditis stadium permulaan, takidisritmia, atau obstruksi pada -ena pulmonalis. $ada keadaan tanpa kardiomegali ini, terdapatnya kongesti paru 1BD

pada pemeriksaan kardiologik sangat penting artinya, "alaupun pada bayi sukar untuk membedakan antara pembuluh arteri dan -ena. Ira.a dera'. Adanya triple rhythm pada bayi selalu patologik dan menandakan adanya gagal jantung. ;an&&uan 'ulsasi arteri 'eri<er. $ada gagal jantung pulsasi arteri tepi menjadi lemah disertai tekanan nadi yang menurun akibat menururnnya curah jantung. *etapi hal ini tidak didapatkan pada high output failure. Kadng didapatkan pulsus alternans, yaitu isi nadi yang berselang(seling kuat dan lemah akibat gangguan penampilan miokard. Cuga dapat ditemukan pulsus paradoksus yang menunjukkan perbedaan yang mencolok antara tekanan sistolik "aktu inspirasi dan "aktu ekspirasi. %ali ini dapat dijumpai pada pirau kiri ke kanan yang besar dan tamponade jantung. ;an&&uan 'ertu.#u3an. *erjadi karena turunnya curah jantung, diperberat oleh gangguan pernapasan, kesukaran masukan kalori dan terdapatnya hipermetabolisme sekunder akibat rangsangan saraf simpatis. IG. Mani<estasi kon&esti 'aru ;an&&uan 'erna<asan. Aula(mula timbul takipne sebagai terangsangnya beberapa reseptor pada paru dan jantung untuk menambah pengeluaran cairan melalui saluran limfe. $ada bayi yang tidur frekuensi pernapasan dangkal dan cepat, mencapai DB(1BB kali permenit. $ada keadaan yang lebih lanjut terjadi edema al-eoli disertai gangguan -entilasi, timbul air hunger dan merintih pada bayi. $ada anak yang lebih besar timbul ortopne. QheeLing dan ronki. Akibat penekananjalan napas oleh pembesaran pembulh darah paru, atrium kiri, dan edema paru. Apabila sudah terdengar ronki basah halus tidak nyaring terutama pada kedua basal paru, berarti tidak hanya terdapat edema jaringan intersisial, melainkan sudah timbul edema al-eoli. Batuk. +atuk yang kronik timbul akibat kongesti mukosa bronkus, diperberat oleh adanya infeksi sekunder, sputum dapat bercampur darah.

1B<

G.

Mani<estasi #endun&an vena siste.ik

+ila gejala bendungan -ena sistemik tidak disertai gejala bendungan paru, maka keadaan yang terjadi disebut gagal jantung kanan murni, seperti misalnya pada stenosis katup pulmonal yang berat. +ila disertai gagal jantung kiri maka disebut gagal jantung kongestif. 8e'ato.e&ali. 8itemukan pada gagal jantung kanan maupun kiri. %epatomegali menggambarkan perubahan -olume darah dan peninggian tonus pembuluh darah. +erbeda dengan hepatomegali yang ditemukan pada penyakit hati dan gangguan giLi, bendungan -ena menyebabkan pinggir hati pada gagal jantung menjadi tumpul. $ulsasi hati ditemukan bila ada insufisiensi tricuspid baik fungsional maupun organic. Cuga dapat ditemukan refluks hepatojugular. 9enin&katan tekanan vena !u&ularis. 8apat dilihat pada anak yang sudah besar, sedangkan pada bayi karena lehernya pendek hal ini sukar diperiksa. Sebagai petunjuk lain dapat dilihat adanya pengisian -ena di tangan yang akan menghilang bila diangkat setinggi angulus sternum. Ede.a. *erjadi akibat terganggunay keseimbangan tekanan kapiler dan resistensi jaringan. $ada bayi edema jarang terjadi. pembengkakan dapat dilihat di daerah punggung, punggung tangan dan tungkai dan sekitar mata. +ila hal ini terjadi menunjukkan prognosis yang buruk Sianosis te'i. Sianosis terjadi akibat meningkatnya ambilan oksigen jaringan karena lambatnya aliran darah. 8apat pula diperberat oleh adanya sianosis sentral akibat terjadinya gangguan oksigen paru dan pirau kanan ke kiri yang mungkin sudah ada sebelumnya.
XI.

9e.eriksaan 'enun!an& 8 Dara3. %emoglobin dan eritrosit biasanya sedikit menurun karena terjadi hemodilusi. +ila hemoglobin diba"ah D g I, se"aktu("aktu dapat terjadi gagal jantung kiri akut. Adanya leukositosis ringan bukan berarti terdapat infeksi. Sebaliknya dapatjuga terjadi leucopenia misalnya pada miokarditis -irus. 5aju endap darah pada umumnya menurun. $eninggian laju endap darah pada penyakit jantung reumatik dengan gagal jantun

1B=

menandakan adanya proses rumatik aktif. Kadar gula darah dapat menurun akibat berkurangnya cadadngan glikogen hati. Kadar gula yang sangat rendah pada bayi dapat menimbulkan gagal jantung, yang sangat rendah pada bayi dapt menimbulkan gagal jantung, yang segera dapat diatasi dengan pemberikan glucose. 8emikian pula bila terdapt hipokalsemia, maka pemberian kalsium segera memperbaiki fungsi jantung. *erjadi pula hiponatrremia karena retensi cairan lebih besar daripada retensi natrium. Kadar kalium darah meningkat sebagai akibat keluarnya kalum intrasel karena gangguan perfusi jaringan. Akibat hipoksia, juga terdapat peninggian asam laktat dalam darah. 9angguan asam basa yang terjadi bergantung pada masukan kalori, keadaan paru, besarnya pintasan dan faal ginjal. $ada beban -olume dengan pirau kiri ke kanan yang besar yang mengakibatkan bendungan paru, terjadi sedikit penurunan $a3& dan terjadi sedikit kenaikan $a03& yang mengakibatkan asidosis resiratorik ringan. Sedangkan pada beban tekanan dengan $a3& arteri yang rendah akan timbul asidosis metabolic karena meningkatnya metabolism anaerob. Urin. *erdapat oliguria, disertai peninggian berat jenis, albumninuria ringan, dan hematuria mikroskopik. Foto ront&en dada. *erdapat kardiomegali disertai bendungan paru. $ada paru didapatkan bendungan -ena yang sangat berat sehingga terjadi edema paru. EK;. *idak khas, kadang ditemukan perubahan S*(* dan perubahan gelombang $. gelombang \!S ber-oltase rendah dijumpai pada miokarditis. $emeriksaan 4K9 berguna untuk menentukan apakah disritmia yang ada berasal dari -entrikel atau atrium,yang mungkin menjadi penyebab gagal jantung. Cuga adanya hipertrofi dapat membantu menentukan latar belakang penyakit sebelumnya. Ekokardio&ra<i dan Do''ler. Adanya dilatasi dan hipertrofi, perubahan fraksi ejeksi dan inter-al "aktu systole dapat diketahui dengan pemeriksaan ekokardiografi. 0urah jantung dapat pula diperkirakan dengan teknik eko(doppler. 9e.eriksaan kardiolo&ik invasi<. $ada kateterisasi jantung terdapat peninggian tekanana diastolic(akhir -entrikel kiri, kemudian atrium kiri baru tekanan -ena pulmonalis. $ada bayi peninggian tekanan atrium kanan baru timbul pada keadaan yang lanjut, karena system -ena sistemik dapat menampung relati-e lebih banyak kongesti daripada orang de"asa. Cuga dapat diukur besarnya curah jantung pada peak dp@dt.

1BE

GII.

9enatalaksanaan *ujuan terapi pada penderita gagal jantung adalah menghilangkan gejala kongesti pada paru maupun sistemik, memperbaiki penampilan miokard, menghilangkan faktor pencetus, dan yang paling ideal adalah memperbaiki kelainan anatomi jantung. $enatalaksanaan umum' 1. *irah baring, posisi setengah duduk. Sedasi kadang diperlukan ' 5uminal &(1 mg@kg++@dosis tiap E jam selama 1(& hari. &. 3ksigen. 8iberikan oksigen 1B(DBI dengan kelembaban tinggi supaya jalan nafas tidak kering dan memudahkan sekresi saluran nafas keluar. 1. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. ,. $embatasan cairan dan garam. 8ianjurkan pemberian cairan sekitar =B(EBI dari kebutuhan. !estriksi gram jangan terlalu ketat, pada anak garam ?B,D g@hari. D. $emantauan hemodinamik yang ketat. $engamatan dan pencatatan secara teratur pada berat badan, kesadran, tekanan darah, frekuensi denyut jantung, pernafasan, nadi perifer, keseimbangan asam basa. <. %ilangkan faktor yang memperberat ' atasi demam, anemia, infeksi jika ada. =. $enatalaksanaan diit pada penderita yang disertai malnutrisi, memberikan gambaran perbaikan pertumbuhan tanpa memperburuk gagal jantung kongestif bila diberikan makanan pipa yang terus(menerus. $enatalaksanaan secara medikamentosa dapat dengan pemberian obat anti gagal jantung seperti diuretik, -asodilator, dan digitalis. 8iuretik dipergunakan untuk mengurangi preload, karena bersifat menahan kalium, perlu diperhatikan kadar kalium dalam darah. 3bat yang dapai digunakan diantaranya #urosemid B,D(& mg@kg++@dosis i.-. (&(, kali per hari , atau 1(& mg@kg++@dosis oral (1(1 dosis terbagi . 8apat pula diberikan diuretik hemat kalium Spironolakton &(1 mg@kg++@hari (oral dalam &(1 dosis terbagi. Kombinasi #urosemid dan Spironolakton biasa digunakan. Hasodilator bekerja dengan cara mengurangi preload (golongan -enodilator dan@atau afterload (golongan arteriodilator . $emberian -asodilator memerlukan pengamatan

1BG

yang ketat terhadap pengisian jantung dan tekanan darah arteri. Hasodilator terdiri dari -asodilator arterioral (hidralaLin , -enodilator (nitrogliserin, isosorbid dinitrat , dan gabungan (kaptopril, enalapril . 8igitalis merupakan obat anti gagal jantung yang paling banyak dipakai pada bayi dan anak. +ersifat inotropik positif dan kronotropik negatif yang akan meningkatkan curah jantung. $reparat yang sering diuganak adalah 8igoKin dengan dosis pada anak B,B, B,BD mg@kg++@hari. $engaturan diit pada penderita penyakit jantung tidak kalah pentingnya dari penatalaksanaan secara medikamentosa. *ujuan memberikan diit pada penderita penyakit jantung adalah ' 1. /ntuk memberikan cukup makanan agar anak tumbuh dan berkembang optimal, tanpa memberatkan beban jantung. &. Aengurangi dan mencegah retensi garam @ air dalam jaringan tubuh dan menurunkan tekanan darah bila ada hipertensi. 1. Aenyiapkan anak dengan kelainan jantung ba"aan sehingga kondisinya memungkinkan untuk tindakan operasi.

11B

0. ;%OMERU%USNEFRITIS KRONIK
N MNESIS $ertanyaan yang dapat diajukan kepada pasien ' $endekatan umum ' perkenalan diri anda,ciptakan hubungan yang baik,menanyakan identitas pasien. (Nama pasien,umur ) Nilai keluhan utama dan ri"ayatnya ' misalnya bengkak pada anggota badan 7sejak kapan bengkak dialami , lokasi bengkak, apakah menjalar ) *anyakan ri"ayat penyakit dahulu ' :nformasi ri"ayat 9N dalam keluarga, penggunaan obat anti(inflamasi non(steroid, dan ri"ayat infeksi seperti streptococcus, endokarditis, atau -irus yang dapat menyebabkan 9N. Keganasan paru, payudara, gastointestinal, ginjal, penyakit %odgkin, limfoma non(hodgkin, serta penyakit multi sistem seperti 8A, amiloidosis, S54, -askulitis. *anyakan ri"ayat penyakit dahulu ' seperti hipertensi *anyakan mengenai kebiasaan dalam pembuangan urin dan konsistensi urin ' Apakah urin pasien terlihat mengandung darah ) dinamakan hematuria makroskopik ( gross hematuria Ada kesulitan dalam pembuangan urin ) , Ada rasa nyeri pada saat kencing ) +erapa kali buang air kecilnya sehari ), +erapa banyak air seni yang dikeluarkan ) Ada pola perubahan dalam pembuangan urin ) (seperti mengejan atau tidak , dan bagaimana pancaran urinnya ) Keluhan tambahan lainnya ' seperti mual, muntah, kejang, serta pola makan Apakah ada rasa nyeri di daerah pinggang atau daerah lainnya, mual muntah, keringat dingin, lemas )

111

+agaimana pola makan anak teratur atau tidak ) nafsu makan si anak meningkat atau menurun )

Apakah ada alergi pada si anak )

9EMERIKS Fisik

N FISIK

1. $engukuran tanda -ital ' suhu, tekanan darah, frekuensi pernapasan, denyut nadi &. :nspeksi, $alpasi, $erkusi, Auskultasi ( sama pada pemeriksaan abdomen pada umumnya 9 TOFISIO%O;I Kejadian glomerulonefritis telah dikenali selama perjalanan berbagai infeksi kronis, termasuk endokarditis bakterialis subakut ( S. -aridans dan organisme lainnya , pirau -entrikuloatrium yang terinfeksi pada hidrosefalus (Staphylococcus epidermidis , sifilis, hepatitis +, hepatitis 0, kandidiasis, dan malaria. $ada setiap keadaan, organisme penginfeksi mempunyai -irulensi yang rendah, dan hospesnya secara kronis ditempati antigen asing. +ila kadar antigen yang tinggi di dalam sirkulasi, respons antibodi menimbulkan pembentukan kompleks imun yang mengendap dalam ginjal dan menga"ali glomerulonefritis. *emuan(temuan histopatologi dapat menyerupai glomerulonefritis pasca streptococcus, membranosa, atau membranoproliperatif. Aanifestasi klinis nefritis akut atau sindrom nefrotik. Kadar 01 seringkali menurun. $emusnahan infeksi sebelum kerusakan glomerulus berat terjadi biasanya mengakibatkan penyembuhan glomerulonefritisnya. E 9lomerulonefritis kronik merupakan penyakit parenkim gagal progresif dan difus, sering kali berakhir dengan penyakit ginjal kronik. 9lomerulonefritis mungkin berhubungan dengan penyakit penyakit sistemik (glomerulonefritis sekunder seperti S54, poliartritis nod osa, granulomatosus Qagener. 9lomerulonefritis yang berhubungan dengan diabetes mellitus 11&

(glomerulosklerosis tidak jarang dijumpai dan dapat berakhir dengan penyakit ginj al kronik. 9lomerulonefritis yang berhubungan dengan amiloidosis sering dijumpai pada pasien dengan penyakit menahun seperti tuberculosis, lepra, osteomielitis, arthritis rheumatoid dan miel oma. $enyakit ginjal hipertensif (arteriolar nephrosclerosis merupakan salah satu penyeb ab penyakit ginjal kronik. :nsiden hipertensi esensial berat yang berakhir dengan gagal ginjal kronik ?1B I.11 *rade off (:ntake nefron

E'ide.iolo&i 9lomerulonefritis kronis jarang terjadi dan mempengaruhi hanya , dari setiap 1BB.BBB orang. 8ua puluh lima persen indi-idu dengan glomerulonefritis akut akhirnya akan mengembangkan glomerulonefritis kronis. Sekitar &DI dari indi-idu dengan glomerulonefritis kronis sebelumnya tidak memiliki ri"ayat penyakit ginjal, dan dalam kasus ini, gangguan yang pertama muncul sebagai gagal ginjal kronis. 8i AS, glomerulonefritis kronis bertanggung ja"ab untuk 1BI dari semua pasien pada dialisis (Salifu . Faktor4<aktor 9en2e#a#

111

9lomerulonefritis kronis dapat disebabkan oleh berbagai factor, antara lain penyakit ini merupakan penyakit keturunan, didapatkan informasi ri"ayat golmerulonefritis kronik dalam keluarga. 8i samping itu, penggunaan obat antiinflamasi non(steroid, preparat emas organic, heroin, imunosupresif seperti siklosporin atau takrolimus, dan ri"ayat infeksi streptococcus, endokarditis dan -irus juga menjadi faktor penyebab penyakit ini. Keganasan paru, payudara, gastrointestinal, ginjal, penyakit %odgkin dan limfoma non( %odgkin, serta penyakit multisystem seperti diabetes mellitus, amiloidosis, lupus dan -askulitis juga diasosiakan dengan glomerulonefritis kronik. ;e!ala Klinis Kadang(kadang tidak memberi keluhan sama sekali sampai terjadi gagal ginjal yang menyebabkan anak menjadi lemah, lesu, mengeluh nyeri kepala, gelisah, mual, koma dan kejang pada stadium akhir. 4dema sedikit, suhu subfebril. +ila penderita memasuki fase nefrotik dari pada glomerulonefrits kronis, maka edema bertambah jelas perbandingan albumin dan globulin terbalik dan kolesterol darah meninggi, fungsi ginjal menurun, ureum meningkat dan anemia bertambah berat diikuti oleh tekanan darah yang mendadak meninggi. Kadang(kadang anak mendapat serangan enselofati hipertensi dan gagal jantung yang berakhir dengan kematian. 9e.eriksaan la#oratoriu. $ada urin ditemukan albumin (M , silinder, eritrosit, leukosit hilang timbul, berat jenis urin menetap pada 1.BBE(1.B1&. $ada darah ditemukan laju endap darah yang tetap meninggi, ureum darah meningkat, demikian juga fosfor serum, sedangkan kalsium serum menurun. $ada stadium akhir serum natrium dan klorida menurun, sedangkan kalium meningkat. Anemia tetap ada. /ji fungsi ginjal menunjukan kelainan ginjal yang progresif. 9atolo&i anato.i Aakroskopik tampak ginjal mengecil dan mengerut, permukaannya berbutir kecil(kecil. Aikroskopik tampak banyak glomerulus berdegenerasi hialin dan tubulus menjadi atrofik. Nefron yang hilang diganti oleh jaringan ikat dengan infiltrasi limfosit.

11,

9en&o#atan $engobatan ditujukan untuk mengatasi gejala klinis, gangguan elektrolit. Anak diperkenankan melakukan kehidupan sehari(hari sebagai mana biasa dalam batas kemampuannya. $enga"asan hipertensi dengan obat anti hipertensi, anemia dikoreksi serta infeksi di obati dengan pemberian antibiotika. 8ialisisatau transplantasiginjalmungkin diperlukanuntuk mengontrolgejala gagalginjal danuntuk mempertahankan kehidupan.

Ko.'likasi

Sindromnefrotik 9agal ginjal kronis $enyakitginjal stadium akhir %ipertensi hipertensimaligna 0airanyang berlebihan(gagal jantungkongestif, edema paru :nfeksi kronisatauberulangsaluran kemih $eningkatankerentanan terhadapinfeksi lain

9ro&nosis Aenurunnya fungsi ginjal dapat berlangsung perlahan(lahan, tetapi kadang(kadang dapat berlangsung cepat dan berakhir dengan kematian akibat uremiadaam beberapa bulan. Sering kematian terjadi dalam "aktu D(1B tahun bergantung pada kerusakan ginjal. 9ence&a3an

11D

*idak ada pencegahankhusus untukkebanyakan kasusglomerulonefritiskronis.+eberapa kasusdapat dicegahdengan menghindariataumembatasipaparanpelarutorganik, merkuri, dan non(steroidanti(inflamasi analgesik.

ETIO%O;I Sindrom nefrotik dapat merupakan manifestasi sejumlah kondisi klinis berbeda dimana terjadi peningkatan permeabilitas membrana basalis glomerulus terhadap protein, menimbulkan proteinuria yang nyata. $roteinuria merupakan ciri penting dari sindrom ini. $ada anak(anak dengan sindroma nefrotik, ginjal tampaknya merupakan satu(satunya organ utama yang terlibat dan dapat disebut sebagai sindroma nefrotik primer. Sindroma nefrotik dapat pula berkembang dalam perjalanan suatu penyakit sistemik disini sindroma nefrotik dianggap sekunder. 1 4tiologi sindrom nefrotik secara garis besar dapat dibagi menjadi 1, yaitu ' A Sindrom Nefrotik Kongenital Sindrom nefrotik pada tahun pertama kehidupan, terlebih pada bayi berusia kurang dari < bulan merupakan kelainan kongenital (umumnya herediter dan mempunyai prognosis buruk. !esisten terhadap semua pengobatan. 9ejalanya adalah edema pada masa neonatus. Selain itu, penyebabnya bisa karena infeksi kongenital (sifilis, toksoplasmosis, sitomegalo-irus dan sklerosis mesangium difus yang tidak diketahui sebabnya (sindrom drash yang terdiri dari nefropati, tumor "ilms, kelainan kongenital . E + Sindrom Nefrotik $rimer@:diopatik

11<

#aktor etiologinya tidak diketahui. 8ikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. 9olongan ini paling sering dijumpai pada anak. Kelainan glomerulus ini sebagian besar ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskop cahaya, dan apabila diperlukan, disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan imunofluoresensi. 6ang termasuk golongan primer ' = 1 & 1 , D sindrom nefrotik lesi minimal (A0NS J minimal change nephrotic syndrome , sejauh ini A0NS sebanyak =DI yang menyebabkan sindrom nefrotik pada anak sindroma nefrotik dengan poliferasi mesangial difus sindroma nefrotik dengan glomerulosklerosis fokal 9lomerulonefritis membranoproliferatif (A$9N tipe : dan :: 9lomerulopati membranosa

0 +entuk(bentuk sindroma nefrotik sekunder berkembang pada perjalanan berbagai penyakit yang berhubungan, di antaranya diabetes melitus, penyakit Alport, S54, sifilis, malaria, purpura anafilaktoid,amiloidosis, neoplasma limfoproloferatif, glomerulonefritis poststreptokok, dan infeksi sistemik seperti endokarditis bakterialis subakut.< E9IDEMIO%O;I Sindrom nefrotik terbanyak terbanyak pada anak berumur 1(, tahun dengan perbandingan "anita ' priaJ 1' &. Kebanyakan GBI anak yang menderita sindrom nefrotik yang idiopatik yakni ED I lesi minimal, DI proliferasi mesangium, dan sklerosis setempat 1BI. 8an sisanya 1BI oleh karena glomerulonefritis membranosa dan membranoproliferatif. E 9 TOFISIO%O;I =,1, 4kskresi sejumlah besar protein di urine, terutama albumin degan berat molekul rendah adalah kelainan primer pada NS. 8erajat proteinuria dari satu anak ke anak lainnya ber-ariasi. Anak dengan NS aktif yang mempunyai konsentrasi albumin serum & g@dl akan menyekresikan albumin dalam jumlah lebih besar daripada anak yang sama

11=

dengan konsentrasi albumin serum B,D g@dl. 4kskresi minimal yang cocok dengan diagnosis adalah sekitar 1 g@m&@hari. Kejadian a"al yang mengakibatkan proteinuria belum diketahui. $ermeabilitas kapiler glomerulus terhadap albumin meningkat, dan peningkatan pada beban hasil filtrasi ini akan melebihi kemampuan sederhana tubulus untuk menyerap protein kembali. $ermeabilitas berubah secara selektif sedemikian rupa untuk meningkatkan pengangkutan partikel yang bermuatan anion, seperti albumin di kapiler. $rotein plasma yang sangat kationik yang mungkin dapat menetralisasi muatan anionic di dinding kapiler glomerulus telah ditemukan pada anak nefrotik. $ada nefrosis eksperimental serta pada beberapa anak dengan NS primer terjadi pengurangan kandungan normal asam sialat dari membran basalis. 8efisiensi ini memungkinkan meningkatnya pengangkutan komponen(komponen anionic. $eran system klinin juga sedang diteliti karena ekskresi klinin urine meningkat dalam masa eksaserbasi penyakit. Selain itu, terdapat beberapa bukti yang menunjukkan bah"a pasien A0NS mempunyai kelainan fungsi sel *. %ipoalbuminemia terjadi akibat meningkatnya kehilangan protein melalui urine. Aeskipun demikian, factor lain dapat turut menyebabkan hipoalbuminemia dengan di antaranya adalah penurunan sintesis, peningkatan katabolisme, serta peningkatan kehilangan melalui saluran cerna. +erikut merupakan patofisiologi dari manifestasi klinis yang terjadi ' 1,
a. $roteinuria dan hipoalbuminemia

$roteinuria merupakan tanda utama dari SN idiopatik. $roteinuria juga menyebabkan penurunan kadar albumin. $enyebab proteinuria yang pasti belum diketahui. *etapi SN idiopatik diyakini memiliki patogenesis yang dikaitkan dengan system kekebalan. +erbagai penelitian menunjukkan regulasi abnormal subset sel * dan ekspresi factor permeabilitas glomerular. +ukti(bukti yang menunjukkan bah"a SN idiopatik dimediasi oleh system kekebalan ditunjukkan oleh kenyataan bah"a agen imunosupresif seperti kortikosteroid dan agen alkylating dapat meremisi sindrom nefrotik. $ermeabilitas kapiler glomerulus terhadap albumin meningkat dan peningkatan pada beban hasil filtrasi ini akan melebihi kemampuan sederhana tubulus untuk 11E

menyerap protein kembali. $ermeabilitas berubah secara selektif sedemikian rupa untuk meningkatkan pengangkutan partikel yang bermuatan anion. %ipoalbuminemia terjadi akibat meningkatnya kehilangan protein melalui urine. Aeskipun demikian, factor lain dapat turut menyebabkan hipoalbuminemia dengan di antaranya adalah penurunan sintesis, peningkatan katabolisme, serta peningkatan kehilangan melalui saluran cerna.
b. 4dema

%ipoalbuminemia menghasikkan temuan klinis lain berupa edema ' penurunan onkotik plasma dan akibatnya pengurangan -olume plasma yang menghasilkan akumulasi airan interstisial serta penurunan perfusi ginjal, yang terakhir ini merangsang akti-itas system renin(angiotensin aldosteron. Qalaupun 9#! biasanya sedikit menurun, factor ginjal utama yang turut menyebabkan produksi dan mempertahankan edema adalah penambahan reabsorpsi natrium serta air oleh tubulus ginjal. Sebuah hubungan yang rumit antara sejumlah factor fisiologi seperti penurunan tekanan onkotik, peningkatan akti-itas aldosteron serta -asopressin, penyusutan hormone natriuretik atrium dan factor fisik dalam -asa rekti turut berperan dalam menyebabkan akumulasi serta bertahannya edema. $enelitian lain mengatakan bah"a model lain terbentuknya edema adalah o-erfill hypothesis, yaitu edema terjadi akibat defek dalam proses pengelolaan sodium di ginjal. Suatu penyerapan ulang sodium di ginjal, menyebabkan retensi garam dan air. Sedangkan teori terbaru pembentukan edema mengatakan, proteinuria massif menyebabkan peradangan tubulointerstitial dan pelepasan local -asokonstriktor dan penghambatan -asodilatasi. :ni menyebabkan penurunan single nephron glomerular filtration rate dan retensi sodium dan air. 4dema berlangsung dalam beberapa minggu kadang(kadang dengan ri"ayat edema beberapa bulan sebelumnya. Kadang(kadang episode edema a"al dan tak jarang pada fase relaps yang mungkin disebabkan karena infeksi -irus pada saluran pernafasan atas, timbul letargi, anoreksia, pertambahan berat badan akibat edema, serta terjadi penurunan -olume dengan peningkatan kepekatan kemih.

11G

$asien biasanya tidak tampak sakit berat, tampilan yang paling nyata adalah edema umum, seringkali dengan asites dan efusi pleura. 0airan edema berkumpul pada tempat(tempat dependen, setelah tidur malam, "ajah dan kelopak mata atau daerah sacrum dapat mengalami edema, sementara pada siang hari pembengkakan kaki dan abdomen menjadi lebih nyata. *ekanan darah biasanya normal atau sedikit menurun. $ada D(1BI kasus terjadi peningkatan tekanan darah.
c. %iperlipidemia

Aekanisme terjadinya hiperlipidemia belum jelas sepenuhnya. Albumin yang rendah atau tekanan onkotik yang rendah diduga dapat menstimulasi hati untuk meningkatkan sintesis lipoprotein yang mengikat kolesterol. *eori lain mengatakan bah"a adanya proteinuria pada SN menyebabkan terjadinya reaksi balik yang mengakibatkan produksi lipoprotein di hati yang meningkat. Qalaupun hati pada SN dapat menghasilkan lebih banyak lipoprotein, tetapi %85 tidak meningkat. Kadar dari %85 yang merupakan factor protektif terhadap terjadinya aterosklerosis ternyata rendah. %al ini disebabkan karena %85 merupakan molekul yang kecil, sehingga lebih mudah keluar melalui urine. 5ipoprotein lain yang dihasilkan hati pada SN adalah cholesterol ester transfer protein yang juga memegang peranan terjadinya hiperlipidemia. $eran dari protein ini adalah transfer kolesterol ester dari %85 ke lipoprotein 585. $asien SN yang tidak diobati mempunyai kadar cholesterol ester transfer protein yang sangat tinggi bila dibandingkan dengan pasien lain yang mendapat terapi. $enjelasan tradisional untuk hiperlipidemia pada SN adalah peningkatan sintesis lipoprotein yang menyertai peningkatan sintesis albumin hepatic karena hipoalbuminemia. Aeski demikian, kadar kolesterol serum tidak terpengaruh dengan kecepatan sintesis albumin. $enurunan tekanan onkotik plasma, berperan penting dalam meningkatkaan sintesis lipoprotein hepatic, sebagaimana ditunjukkan oleh penurunan hiperlipidemia pada pasien dengan SN yang mendapatkan infuse albumin atau deKtran.
d. %ematuria mikroskopik

1&B

%ematuria mikroskopik ditemukan pada &B(1BI anak. Sekitar ,I hematuria mikroskopik akan berubah menjadi hematuria makroskopik. 9EN T % KS N N<

+ila diagnosis sindrom nefrotik telah ditegakkan, sebaiknya janganlah tergesa( gesa memulai terapi kortikosteroid, karena remisi spontan dapat terjadi pada D(1BI kasus. Steroid dimulai apabila gejala menetap atau memburuk dalam "aktu 1B(1, hari. /ntuk menggambarkan respons terapi terhadap steroid pada anak dengan sindrom nefrotik digunakan istilah(istilah seperti tercantum pada tabel & berikut '

1&1

Tabel 2. Istilah yang menggambarkan respons terapi steroid pada anak dengan sindrom nefrotik
Remisi Proteinuria negatif atau seangin, atau proteinuria < 4 mg/m2/jam selama hari berturut-turut. Proteinuria 2 ! atau proteinuria " 4# mg/m2/jam selama turut, dimana sebelumn$a pernah mengalami remisi. hari berturut-

Kambuh Kambuh tidak sering Kambuh sering

Kambuh < 2 kali dalam masa % bulan, atau < 4 kali dalam periode &2 bulan. Kambuh 2 kali dalam % bulan pertama setelah respons a'al, atau 4 kali kambuh pada setiap periode &2 bulan. Remisi ter(apai han$a dengan terapi steroid saja. )erjadi 2 kali kambuh berturut-turut selama masa tapering terapi steroid, atau dalam 'aktu &4 hari setelah terapi steroid dihentikan.

Responsif-steroid Dependen-steroid

Resisten-steroid Responder lambat

*agal men(apai remisi meskipun telah diberikan terapi prednison %# mg/m2/hari selama 4 minggu. Remisi terjadi setelah 4 minggu terapi prednison %# mg/m2/hari tanpa tambahan terapi lain.

+onresponder a'al +onresponder lambat

Resisten-steroid sejak terapi a'al Resisten-steroid terjadi pada pasien $ang sebelumn$a responsif-steroid

9ROTOKO% 9EN;OB T N :nternational Study of Kidney 8isease in 0hildren (:SK80 menganjurkan untuk memulai dengan pemberian prednison oral (induksi sebesar <B mg@m&@hari dengan dosis maksimal EB mg@hari selama , minggu, kemudian dilanjutkan dengan dosis rumatan sebesar ,B mg@m&@hari secara selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama , minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan.

1&&

. Sindro. ne<rotik seran&an 'erta.a 1 1. $erbaiki keadaan umum penderita ' a. 8iet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak. !ujukan ke bagian giLi diperlukan untuk pengaturan diet terutama pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. b. *ingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi plasma atau albumin konsentrat. c. +erantas infeksi dengan antibiotik d. 5akukan "ork(up untuk diagnostik dan untuk mencari komplikasi. e. +erikan terapi suportif yang diperlukan' *irah baring bila ada edema anasarka. 8iuretik diberikan bila ada edema anasarka atau mengganggu akti-itas. Cika ada hipertensi, dapat ditambahkan obat antihipertensi. &. *erapi prednison sebaiknya baru diberikan selambat(lambatnya 1, hari setelah diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk memastikan apakah penderita mengalami remisi spontan atau tidak. +ila dalam "aktu 1, hari terjadi remisi spontan, prednison tidak perlu diberikan, tetapi bila dalam "aktu 1, hari atau kurang terjadi pemburukan keadaan, segera berikan prednison tanpa menunggu "aktu 1, hari. B. Sindro. ne<rotik ka.#u3 7rela'se= 1 1. +erikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis relapse ditegakkan. &. $erbaiki keadaan umum penderita. a. Sindrom nefrotik kambuh tidak sering Adalah sindrom nefrotik yang kambuh ? & kali dalam masa < bulan atau ? , kali dalam masa 1& bulan. 1. :nduksi $rednison dengan dosis <B mg@m&@hari (& mg@kg ++@hari maksimal EB mg@hari, diberikan dalam 1 dosis terbagi setiap hari selama 1 minggu. &. !umatan

1&1

Setelah 1 minggu, prednison dengan dosis ,B mg@m&@,E jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama , minggu. Setelah , minggu, prednison dihentikan. b. Sindrom nefrotik kambuh sering adalah sindrom nefrotik yang kambuh > & kali dalam masa < bulan atau > , kali dalam masa 1& bulan. 1. :nduksi $rednison dengan dosis <B mg@m&@hari (& mg@kg ++@hari maksimal EB mg@hari, diberikan dalam 1 dosis terbagi setiap hari selama 1 minggu. &. !umatan Setelah 1 minggu, prednison dengan dosis <B mg@m&@,E jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama , minggu. Setelah , minggu, dosis prednison diturunkan menjadi ,B mg@m&@,E jam diberikan selama 1 minggu, kemudian 1B mg@m&@,E jam selama 1 minggu, kemudian &B mg@m&@,E jam selama 1 minggu, akhirnya 1B mg@m&@,E jam selama < minggu, kemudian prednison dihentikan. $ada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral &(1 mg@kg@hari diberikan setiap pagi hari selama E minggu. Setelah E minggu siklofosfamid dihentikan. :ndikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi anak adalah bila pasien tidak respons terhadap pengobatan a"al, relapse frekuen, terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra steroid, atau untuk biopsi ginjal. 1 KOM9%IK SI 1,1D 1. Sindrom nefrotik akut dihubungkan dengan mortalitas substansial, kemungkinan disebabkan oleh sepsis, penyakit tromboembolik, aterosklerosis, dan gagal ginjal. &. *orsi testikular (** yang disebabkan oleh edema skrotum dan terhentinya pertumbuhan pada anak(anak 1. :nfeksi sekunder terutama infeksi kulit yang disebabkan oleh Streptococcus, Staphylococcus, bronkopneumonia dan tuberkulosis. ,. $enyakit ginjal kronis, gagal jantung kongestif, edema paru, malnutrisi

1&,

D. %ipo-olemia, hipertensi, hiperlipidemia,hiperkoagulapati, anemia <. Asites kronis jika tidak diobati dapat menimbulkan umbilical hernia, rectal prolapse,kesulitan bernafas, nyeri skrotum atau labia, dan anasarca. 9EN@E; 8 N +eberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mengurangi timbulnya relaps SN '
(

4dukasi kepada pasien. Keluarga harus memahami bah"a NS merupakan penyakit menahun. Aungkin akan sulit bagi keluarga pasien untuk menerimanya, maka boleh dikonsultasikan dengan ahli nefrologi pediatric agar penyakit ini lebih bisa diterima oleh seluruh keluarga pasien.

:munisasi dan akti-itas. $asien dengan SN akan mudah sekali terkena infeksi. Sehingga disarankan untuk diimunisasi < minggu setelah obat dihentikan. Akti-itas pasien dapat tetap dilakukan seperti biasanya apabila pasien tidak menunjukkan gejala yang signifikan.

9RO;NOSIS $rognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan(keadaan sebagai berikut ' 1. Aenderita untuk pertama kalinya pada umur di ba"ah & tahun atau di atas < tahun. &. 8isertai oleh hipertensi. 1. 8isertai hematuria. ,. *ermasuk jenis sindrom nefrotik sekunder. D. 9ambaran histopatologik bukan kelainan minimal. $ada umumnya sebagian besar (M EBI sindrom nefrotik primer memberi respons yang baik terhadap pengobatan a"al dengan steroid, tetapi kira(kira DBI di antaranya akan relapse berulang dan sekitar 1BI tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid. 1

1&D

D FT R 9UST K 1. &. 1. ,. D. <. =. E. G. 1B.

11.

1&. 11. 1,. 1D. 1<. 1=. 1E. 1G. &B. &1.

Sindrom Nefrotik pada Anak. Semijurnal #armasi dan Kedokteran' 4thical 8igest no.<=.Cakarta ' september &BBG.hal.&D(&E. 6asa-ati K, Aardi S, Cohanna S $, 9racia Q, et al. +uku $anduan Keterampilan Aedik.Cakarta ' #K /K!:8A.&B1B. Sri. :lmu Kesehatan Anak ' $emeriksaan #isik pada Anak. 8iunduh dari ' ikeKtK."eebly.com. &B 3ktober &B11. 5ynn S, +ates +. +uku ajar pemeriksaan fisik dan ri"ayat kesehatan. Cakarta' $enerbit +uku Kedokteran 490.&BBG.hal.111(1D1. Shinta $rati"i. Sindrom Nefrotik dengan Komplikasi %iperlipidemia. 8i unduh dari ' """.fkumyecase.net.B, September &B11. Auhammad SN, Ninik S. Sindrom Nefrotik. 8iunduh dari ' """.pediatrik.com. 11 3ktober &B11. Qaldo 4.Nelson.Neloson ' :lmu Kesehatan Anak -ol.1. 4disi ke(1&.Cakarta' $enerbit +uku Kedokteran 490.1GGE. Qaldo 4.Nelson.Neloson ' :lmu Kesehatan Anak -ol.1. 4disi ke(1D.Cakarta' $enerbit +uku Kedokteran 490.&BBB. 0hris 0allaghan. $roteinuria dan Sindrom Nefrotik. At a 9lance Sistem 9injal. 4disi ke(&. Cakarta' 4rlangga. &BB<.hal.=<(==. Ca"etL, Aelnick, ; Adelberg. Aikrobiologi Kedokteran. $enerbit +uku Kedokteran 490. 4d . &1. Cakarta. &BB=. 5atief A, *umbelaka A!, Aatondang 0S, 0hair :, +isanto C, Abdoerrachman A%. Zet al[. 8iagnosis #isis pada Anak. 4disi ke(&. Cakarta' 0H Sagung Seto. &BB1.h.&=B(EG. Aarkum. A.S, Qiguno .$, Siregar.$. 9lomerulonefritis, :lmu $enyakit 8alam ::. Cakarta' +alai $enerbit #K/:. &BBG.h.&=,(E1. Nefropati :gA :diopatik. +uku ajar :lmu penyakit dalam jilid ::. 4disi ke( D.Cakarta':nterna $ublishing.&BBG.hal GG&(GGD. GG=(GGE. 8r. A.S. Aarkum, 8r. Suhardjono, 8r. 4ndang Susalit, 8r. Cose !oesma. Nefropati :munoglobulin A. Aajalah 0ermin 8unia Kedokteran. Cakarta' $*. Kalbe #arma. &BBB. $ediatric Nephrology.8iunduh dari ' http'@@""".m"d.umn.edu. &1 3ktober &B11. Abdoerrachman A%, Affandi A+, Agusman S, et al. 9lomerulonefritis akut. :n' :lmu Kesehatan Anak. Cakarta' #K/:.&BB=.h.E1D(G. Staf $engajar :lmu Kesehatan Anak #K/:. 9lomerulonefritis akut.Cakarta'infomedika. &BB<.h.E1D(1G Qilson 5A. 9lomerulonefritis. :n' $atofisiologi Konsep Klinis $roses(proses $enyakit. <th ed, &nd -ol. Cakarta' $enerbit +uku Kedokteran 490. &BB<. Noer AS . 9lomerulonefritis. :n Alatas %, *ambunan *, *rihono $$, $ardede S3. +uku Ajar Nefrologi Anak. &nd 4d. Cakarta ' #akultas Kedokteran /ni-ersitas :ndonesia.&BB&.p.1&1(<1. Soter, Allen. /rticaria and Angioedema. 8alam ' #reedberg, 4isen, Qolff, Austen. #itLpatrickFs 8ermatology :n 9enereal Aedicine. 4disi <. Ne" 6ork ' Ac9ra"( %ill :nc. &BB1' 1&&(,D. Aisah. /rtikaria. :lmu $enyakit Kulit dan Kelamin. 4disi &. Cakarta ' #K/:. &BBD' 1<G(=<. 1&<

&&. &1. &,. &D &<. &=. &E. &G. 1B. 11. 1&. 11. 1,. 1D.

5inscott. /rticaria. """.emedicine.com. 8iunduh pada tanggal &1 Agustus &BBE. %all. Hascular 8ermatoses. 8alam ' %all. 9ordon. SauerFs Aanual of Skin 8isease. 4disi E. 5ondon ' 5ippincott Qilliam ; Qilkins. &BBB ' 1G(,1. 4lkon K+. Systemic lupus erythematosus' autoantibodies in S54.edisi ke(&.St. 5ouis'Aosby.1GGE. 9oldstan +9, 9oldstein A. 8ermatologi praktis. Cakarta'%ipokrates.&BB1.p.&<=( &=B. !obins, 9otron. +uku saku dasar patologis penyakit.edisi ke(=. Cakarta'$enerbit +uku Kedokteran 490.&BBE.p.1,<(1,E. ! S Siregar. Saripati penyakit kulit.edisi ke(&. Cakarta'$enerbit +uku Kedokteran 490.&BB,.p.&1&(&1,. Aar"ali %. :lmu penyakit kulit. Cakarta'%ipokrates.&BBB.p.1G1(1G<. Alida !%, 3esman #. $endidikan berkesinambungan patologi klinik. Cakarta' #akultas Kedokteran /:. &BB1.p.<=(<E. Klein 9, Ailler A5. Systemic 5upus 4rythematosus. :n ' +ehrman !4, Kliegman !A, Censon %+. *eKtbook of $ediatrics.edisi ke(1=. $hiladelphia'Q+ Saunders.&BB,.p. EBG(E1&. Sukman *ulus $utra, dkk. 9agal Cantung pada +ayi dan Anak dalam Standar $elayanan Aedis Kesehatan Anak, 4disi :, Cakarta, +adan $enerbit :8A:, &BBD. hal ' 1,1 1,<. +ambang Aadiyono, dkk. 9agal Cantung dalam $enanganan $enyakit Cantung pada +ayi dan Anak, Cakarta, +alai $enerbit #K/:, &BBD. hal ' DD <1. ASK4$(9lomerulonefritis.8i unduh dari ' """.scribd.com@doc. &1 3ktober &B11. !udolph AA, %offman C:4, !udolph 08. +uku Ajar $ediatri edisi &B -olume &. Cakarta ' 490. &BB=. 9reenberg. Sindrom Nefrotik.*eks(Atlas Kedokteran Kedaruratan. Cakarta' 4rlangga. &BBD.hal.1,=.

1&=