1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen
asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat
menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala
tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum
semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat
dibutuhkan.
Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi,
proses keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan
efesiensi sangat bermanfaat dalam megumpulkan informasi yang relevan
serta akan meingkatkan kualitas dokumentasi keperawatan.
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi
keperawatan profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem
pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan
pendokumentasian sesuai standar asuhan keperawatan.
Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu di susun standar
dokumentasi keprawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi
perawat dengan harapan asuhan keperawataab yang dihasilkan mempunyai
efektifitas dan efesiensi.

1.2 Rumusan Masalah
1. Apakah pengertian Timbang terima?
2. Bagaimana komponen model dokumentasi Timbang terima?
3. Bagaimana contoh format untuk dokumentasi asuhan keperawatan
Timbang terima?
4. Apa saja kelebihan dan kekurangan dari format dokumentasi asuhan
keperawatan Timbang terima?



2

1.3 Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui pengertian Timbang terima.
2. Untuk mengetahui komponen medel dokumentasi keperawatan
Timbang .
3. Untuk mengetahui bagaimana saja contoh format yang dipakai untuk
dokumentasi asuhan keperawatan Timbang terima.
4. Untuk mengetahui apa saja kelebihan dan kekurangan dari format
dokumentasi asuhan keperawatan Timbang Terima.

























3

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Timbang terima
Timbang terima (operan) merupakan teknik atau cara untuk
menyampaikan sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan klien.
Timbang terima merupakan suatu sistem komunikasi yang bertujuan
mentransfer informasi yang essensial bagi perawatan klien secara aman
danholistik (Riegel, 1985). Dengan demikian tersedianya kontinuitas
yang lebih baik dari pelayanan keperawatan antara perawat yang satu
dengan lainnya.
Operan selama ronde dilakukan oleh perawat untuk segera dapat
melakukan feed back pertanyaan-pertanyaan yang diberikan selama
perawatan klien.

2.2 Komponen Medel Dokumentasi Keperawatan Timbang Terima
A. Tujuan
Tujuan Umum
a. Perawat dapat mengikuti perkembangan klien secara paripurna
b. Meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat
c. Menjalin hubungan kerjasama yang bertanggung jawab antar anggota
tim perawat.
d. Pelaksanaannya asuhan keperawatan terhadap klien yang
berkesinambungan.
Tujuan Khusus
a. Menyampaikan kondisi dan keadaan klien (data fokus)
b. Menyampaikan hal-hal yang sudah dilakukan dalam askep pada klien
c. Menyampaikan permasalahan keperawatan klien yang masih ada dan
yangsudah terselesaikan.
d. Menyampaikan hal-hal penting yang harus ditindak lanjuti oleh
dinas berikutnya
e. Menyusun rencana kerja untuk dinas berikutnya.


4

B. Langkah-Langkah Operan
Kedua kelompok shift dalam keadaan sudah siap.
Petugas Shift yang akan mengoperkan mempersiapkan hal-hal yang akan
disampaikan.
Perawat primer atau ketua tim menyampaikan kepada penanggung jawab
shift yang selanjutnya.
Penyampaian operan diatas harus dilakukan secara jelas & tidak terburu-
buru.
Perawat primer atau ketua tim & anggota kedua shift observasi langsung
kondisi klien.

C. Prosedur Operan
1. Persiapan
Kedua kelompok sudah dalam keadaan siap.
Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku catatan.
2. Pelaksanaan
Operan dilaksanakan setiap pergantian shift.
Dari Nurse station perawat berdiskusi untuk melaksanakan operan
dengan mengkaji secara komprehensif yang berkaitan tentang masalah
keperawatan klien, rencana tindakan yang sudah & yang belum
dilaksanakan serta hal-hal penting lainnya yang perlu dilimpahkan.
Hal-hal yang sifatnya khusus dan memerlukan perincian yang lengkap
sebaiknya dicatat secara khusus untuk kemudian diserahterimakan
kepada perawat jaga berikutnya.
Hal-hal yang perlu disampaikan pada saat operan :
a. Identitas pasien & diagnosa medis
b. Masalah keperawatan yang muncul
c. Tindakan keperawatan yang sudah dan yang belum
d. Intervensi kolaboratif dan dependensi
e. Rencana umum & persiapan lain.


5

Perawat yang melakukan operan dapat melakukan klarifikasi, tanya
jawab dan melakukan validasi terhadap hal-hal yang dioperkan.
Penyampaian pada operan secara singkat & jelas.
Lama operan untuk tiap pasien tidak lebih dari 5 menit, kecuali pada
kondisi khusus.
Pelaporan untuk operan dituliskan secara langsung pada buku laporan
ruangan oleh Perawat primer.

D. Dokumentasi Dalam Timbang Terima
Identitas klien
Diagnosa medis klien
Dokter yang menangani
Kondisi saat klien ini
Masalah Keperawatan
Intervensi yang sudah dilakukan
Intervensi yang belum dilakukan
Tindakan kolaborasi
Rencana umum dan persiapan lain
Tanda tangan dan nama terang.

E. Hal-hal yang perlu Diperhatikan
1. Dilaksanakan tepat waktu pada saat pergantian dinas yang disepakati.
2. Dipimpin oleh penanggung jawab klien / perawat primer.
3. Diikuti oleh semua perawat yang telah dan akan dinas.
4. adanya unsur bimbingan dan pengarahan dari penanggung jawab.
5. Informasi yang disampaikan harus akurat, singkat, sistematik dan
menggambarkan kondisi klien pada saat ini serta kerahasiaan klien.
6. Timbang terima harus berorientasi pada masalaha keperawatan yang
ada pada klien, dengan kata lain informasi yang diberikan berawal dari
masalahnya terlebih dahulu ( setelah diketahui melalui pengkajian ),


6

baru kemudian terhadap tindakan yang telah dilakukan dan belum
dilakukan serta perkembangan setelah dilakukan tindakan.
7. Timbang terima dilakukan didekat pasien, menggunakan volume suara
yang pelan dan tegas ( tidak berbisik ) agar klien disebelahnya tidak
mendengarkan apa yang dibicarakan untuk menjaga privacy klien,
terutama mengenai hal-hal yang perlu dirahasiakan sebaiknya tidak
dibicarakan secara langsung di dekat klien.
8. Bila ada informasi yang mungkin membuat klien terkejut sebaiknya
jangan dibicarakan didekat klien tetapi diruang perawat.

E. Manfaat
1. Manfaat bagii Perawat
a. Meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat
b. Menjalin suatu hubungan kerjasama dan bertanggung jawab antar
perawat
c. Perawat dapat mengikuti perkembangan klien secara paripurna.
d. Peningkatn pemahaman pelaksanaan timbbang terima pasien.
e. Terhindar dari kekeliruan pemberian tindakan keperawatan
f. Menimbulkan rasa aman.
g. Meningkatkan percay diri/bangga.

2. Manfaat bagi pasien
Kien dapat menyampaikan masalah secara langsung bila ada yang
belum terungkap.

3. Manfaat bagi Rumah Sakit
Meningkatkan pelayanan keperawatan kepada klien secara
komprehensif.





7

2.3 Contoh Format Untuk Dokumentasi Asuhan Keperawatan Timbang
Terima
Format 1

Ruang : ............................

Banjarbaru, ....................

Perawat Shift.............. Perawat Shift................

(...................................) (...................................)





Nama Klien Diagnosa
Medis
Diagnosa
Keperawatan
Keadaan Klien Obat Tindak Lanjut








8

Format Timabng Terima Ke 2



9

BAB III
KELEBIHAN DAN KEKURANGAN FORMAT DOKUMENTASI
TIMBANG TERIMA

1.1 Format Pertama
Kelebihan:
1. Jumlah tabel pengkajian lebih sedikit yang digunakan dalam
dokumentasi.
2. Waktu pendokumentasian lebih cepat.
3. Tercantumnya nama dan tandatangan perawat yang berganti shif
4. Tercantumnya tempat dan tanggal.
Kekurangan:
1. Hanya di gunakan pada satu kali timbang terima, sehingga
memerlukan banyak format.
2. Di dalam format tidak tercantum evaluasi untuk pasien.
3. Tidak adanya kolom atau tempat untuk perawat menyampaikan
pesan atau prosedur tambahan.

1.2 Format Kedua
Kelebihan:
1. Adanya keterangan pada shif pagi, siang, dan malam .
2. Format pendokumentasian lebih lengkap .
3. Data pendokumentasian klien jadi lebih jelas untuk tindakan dishif
selanjutnya.
4. Penjabaran keadaan klien lebih rinci pada pendokumentasian format
ke-2





10



Kekurangan:
1. Memerlukan kerjasama yang solit agar bisa terhubung antara shif
pagi, siang, daan malam.
2. Memerlukan waktu yang lebih lama dibandingkan format pertama
karena pengkajian lebih lengkap.
3. Tidak adanya pencantuman tanggal dan tempat.

















11

BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan
apa yang sudah, sedang, dan yang akan di kerjakan oleh perawat.
Pencatatan proses dokumentasi keperawatan merupaka metode yang
tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan
inset lebh lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,
identefikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian
mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tetangga
kesehatan lainnya.

4.2 Saran
Sebaiknya setiap perawat dan mahasiswa keperawatan memiliki suatu
pemahaman yang baik tentang pencatatan dokumentasi keperawatan.
Sebagai perawat kita juga perlu mengetahui format pengkajian
keperawatan yang mana yang ingin di pakai sesuai dengan keinginan dan
keefesiensinya saat digunakan dalam pengkajian..










12

DAFTAR PUSTAKA
http://id.scribd.com/doc/112857536/58133668-TIMBANG-TERIMA
http://id.scribd.com/doc/48491901/FORMAT-TIMBANG-TERIMA
http://image.slidesharecdn.com/lembartimbangterima-130313024852-
phpapp01/95/slide-1-638.jpg?1363160998
http://rofinursemanager.blogspot.com/2010/02/operan-timbang-terima.html