SURAT PERNYATAAN BUNKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : S U N O T O
Jabatan : MANAGER
Alamat :
Sebagai : Perusahaan Pelayaran Pemili! "a#al
Nama Kapal / Tanda Selar : KMP. RAJAWALI NUSANTARA
Pemilik : PT. JEMBATAN NUSANTARA
Sehubungan dengan #ermintaan #embelian $$M $ersubsidi untu! !ebutuhan bun!er !a#al !ami% ma!a !ami
bersedia memenuhi semua #ersyaratan yang diteta#!an &leh PT' Pertamina ( Perser& ) dan menyata!an
bahwa :
*' +&!umen data !a#al atau #erusahaan yang !ami beri!an adalah benar dan da#at di#ertanggung
,awab!an'
-' Perusahaan !ami bersedia diberi!an san!si beru#a #embayaran selisih harga $$M $ersubsidi dengan
harga $$M "ee!&n&mian a#abila di !emudian hari terda#at ditemu!an #enyim#angan sebagai beri!ut :
a' +&!umen data !a#al atau #erusahaan yang !ami beri!an #ada saat #ermintaan #embelian $$M
$ersubsidi tida! .alid atau #alsu'
b' Ter,adi #erubahan tu,uan berlayar ( de.isiasi ) dengan ,ara! #elabuhan yang lebih de!at sehingga
terda#at !elebihan #erhitungan bun!er $$M $ersubsidi'
/' Perubahan tu,uan berlayar dari semula dalam negeri men,adi luar negeri'
d' "etida! sesuaian ,enis muatan !a#al dengan yang ter/antum didalam mani0est'
1' A#abila #erusahaan !ami belum menyelesai!an !e!urangan #embayaran se#erti butir - (dua) tersebut di
atas% ma!a PT' Pertamina (#erser&) hanya a!an melayani #ermintaan #erusahaan !a#al !ami dengan
harga !ee!&n&mian'
2' Setia# !a#al yang memili!i lebih dari satu buah $u!u 3angganan $un!er ($3$) ma!a !elebihan $3$
harus segera di!embali!an !e#ada PERTAM4NA' A#abila #etugas PERTAM4NA atau instansi lainnya
menemu!an du#li!at $3$ ma!a #iha! "a#al beserta Agen #elayaran a!an di!ena!an skrsin! selama "
#$lan% a#abila hal tersebut terulang !edua !alinya ma!a #iha! !a#al dan agenya a!an di!ena!an s!&rsing
5 bulan% dan a#abila terulang !etiga !alinya a!an di!ena!an bla/!list diseluruh 0asilitas bun!er
PERTAM4NA'
6' $$M $ersubsidi yang dibeli dari PT' Pertamina (#erser&) semata7mata hanya diguna!an untu! !e#erluan
sendiri (Mesin dan Penerangan di!a#al) dan tida! di#er,ual beli!an !e#ada #iha! lain dan a#abila ter,adi
#enyim#angan dari #engguna $$M $ersubsidi tersebut% ma!a hal ini men,adi tanggung ,awab !ami
se#enuhnya'
5' Petugas Pertamina berha! melihat mem0&t&/&#y men/atat d&!umen !a#al : 3&gb&&! (Shi# J&urnal)%
$u!u "esehatan% S4$ dan d&!umen lain yang ter!ait dengan #r&ses administrasi bun!er untu!
memasti!an bahwa $$M $ersubsidi yang di#er&leh dibeli dari PT' Pertamina ( Perser& ) telah sesuai
dengan #eruntu!annya'
8' A#abila terda#at !etida! sesuaian% bai! yang ter!ait dengan d&!umen data !a#al yang diberi!an #ada
saat #ermintaan #embelian $$M !e#ada PT' Pertamina ( Perser& ) mau#un #engguna $$M $ersubsidi
&leh #iha! !a#al Perusahaan !ami yang tida! sesuai dengan #eruntu!annya% ma!a hal ini men,adi
tanggung ,awab !ami se#enuhnya dan membebas!an PT' Pertamina (#erser&) dan #e!er,a dari segala
tuntutan% gugatan dari #iha! mana#un ,uga'
Tan,ungwangi% -9 Maret -:*2
PT' JEM$ATAN NUSANTARA
S U N % T %
MANA&ER
SURAT PERNYATAAN BUNKER
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : S U N O T O
Jabatan : MANAGER
Alamat :
Sebagai : Perusahaan Pelayaran Pemili! "a#al
Nama Kapal / Tanda Selar : KMP. MARINA PRATAMA
Pemilik : PT. PRIMA EKSEKUTI'
Sehubungan dengan #ermintaan #embelian $$M $ersubsidi untu! !ebutuhan bun!er !a#al !ami% ma!a !ami
bersedia memenuhi semua #ersyaratan yang diteta#!an &leh PT' Pertamina ( Perser& ) dan menyata!an
bahwa :
*' +&!umen data !a#al atau #erusahaan yang !ami beri!an adalah benar dan da#at di#ertanggung
,awab!an'
-' Perusahaan !ami bersedia diberi!an san!si beru#a #embayaran selisih harga $$M $ersubsidi dengan
harga $$M "ee!&n&mian a#abila di !emudian hari terda#at ditemu!an #enyim#angan sebagai beri!ut :
a' +&!umen data !a#al atau #erusahaan yang !ami beri!an #ada saat #ermintaan #embelian $$M
$ersubsidi tida! .alid atau #alsu'
b' Ter,adi #erubahan tu,uan berlayar ( de.isiasi ) dengan ,ara! #elabuhan yang lebih de!at sehingga
terda#at !elebihan #erhitungan bun!er $$M $ersubsidi'
/' Perubahan tu,uan berlayar dari semula dalam negeri men,adi luar negeri'
d' "etida! sesuaian ,enis muatan !a#al dengan yang ter/antum didalam mani0est'
1' A#abila #erusahaan !ami belum menyelesai!an !e!urangan #embayaran se#erti butir - (dua) tersebut di
atas% ma!a PT' Pertamina (#erser&) hanya a!an melayani #ermintaan #erusahaan !a#al !ami dengan
harga !ee!&n&mian'
2' Setia# !a#al yang memili!i lebih dari satu buah $u!u 3angganan $un!er ($3$) ma!a !elebihan $3$
harus segera di!embali!an !e#ada PERTAM4NA' A#abila #etugas PERTAM4NA atau instansi lainnya
menemu!an du#li!at $3$ ma!a #iha! "a#al beserta Agen #elayaran a!an di!ena!an skrsin! selama "
#$lan% a#abila hal tersebut terulang !edua !alinya ma!a #iha! !a#al dan agenya a!an di!ena!an s!&rsing
5 bulan% dan a#abila terulang !etiga !alinya a!an di!ena!an bla/!list diseluruh 0asilitas bun!er
PERTAM4NA'
6' $$M $ersubsidi yang dibeli dari PT' Pertamina (#erser&) semata7mata hanya diguna!an untu! !e#erluan
sendiri (Mesin dan Penerangan di!a#al) dan tida! di#er,ual beli!an !e#ada #iha! lain dan a#abila ter,adi
#enyim#angan dari #engguna $$M $ersubsidi tersebut% ma!a hal ini men,adi tanggung ,awab !ami
se#enuhnya'
5' Petugas Pertamina berha! melihat mem0&t&/&#y men/atat d&!umen !a#al : 3&gb&&! (Shi# J&urnal)%
$u!u "esehatan% S4$ dan d&!umen lain yang ter!ait dengan #r&ses administrasi bun!er untu!
memasti!an bahwa $$M $ersubsidi yang di#er&leh dibeli dari PT' Pertamina ( Perser& ) telah sesuai
dengan #eruntu!annya'
8' A#abila terda#at !etida! sesuaian% bai! yang ter!ait dengan d&!umen data !a#al yang diberi!an #ada
saat #ermintaan #embelian $$M !e#ada PT' Pertamina ( Perser& ) mau#un #engguna $$M $ersubsidi
&leh #iha! !a#al Perusahaan !ami yang tida! sesuai dengan #eruntu!annya% ma!a hal ini men,adi
tanggung ,awab !ami se#enuhnya dan membebas!an PT' Pertamina (#erser&) dan #e!er,a dari segala
tuntutan% gugatan dari #iha! mana#un ,uga'
Tan,ungwangi% -9 Maret -:*2
PT' PR4MA E"SE"UT4;
S U N % T %
MANA&ER
SURAT PERNYATAAN BUNKER
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : S U N O T O
Jabatan : MANAGER
Alamat :
Sebagai : Perusahaan Pelayaran Pemili! "a#al
Nama Kapal / Tanda Selar : KMP. NIA&A 'ERRY II
Pemilik : PT. IN(%NESIA 'ERRY
Sehubungan dengan #ermintaan #embelian $$M $ersubsidi untu! !ebutuhan bun!er !a#al !ami% ma!a !ami
bersedia memenuhi semua #ersyaratan yang diteta#!an &leh PT' Pertamina ( Perser& ) dan menyata!an
bahwa :
*' +&!umen data !a#al atau #erusahaan yang !ami beri!an adalah benar dan da#at di#ertanggung
,awab!an'
-' Perusahaan !ami bersedia diberi!an san!si beru#a #embayaran selisih harga $$M $ersubsidi dengan
harga $$M "ee!&n&mian a#abila di !emudian hari terda#at ditemu!an #enyim#angan sebagai beri!ut :
a' +&!umen data !a#al atau #erusahaan yang !ami beri!an #ada saat #ermintaan #embelian $$M
$ersubsidi tida! .alid atau #alsu'
b' Ter,adi #erubahan tu,uan berlayar ( de.isiasi ) dengan ,ara! #elabuhan yang lebih de!at sehingga
terda#at !elebihan #erhitungan bun!er $$M $ersubsidi'
/' Perubahan tu,uan berlayar dari semula dalam negeri men,adi luar negeri'
d' "etida! sesuaian ,enis muatan !a#al dengan yang ter/antum didalam mani0est'
1' A#abila #erusahaan !ami belum menyelesai!an !e!urangan #embayaran se#erti butir - (dua) tersebut di
atas% ma!a PT' Pertamina (#erser&) hanya a!an melayani #ermintaan #erusahaan !a#al !ami dengan
harga !ee!&n&mian'
2' Setia# !a#al yang memili!i lebih dari satu buah $u!u 3angganan $un!er ($3$) ma!a !elebihan $3$
harus segera di!embali!an !e#ada PERTAM4NA' A#abila #etugas PERTAM4NA atau instansi lainnya
menemu!an du#li!at $3$ ma!a #iha! "a#al beserta Agen #elayaran a!an di!ena!an skrsin! selama "
#$lan% a#abila hal tersebut terulang !edua !alinya ma!a #iha! !a#al dan agenya a!an di!ena!an s!&rsing
5 bulan% dan a#abila terulang !etiga !alinya a!an di!ena!an bla/!list diseluruh 0asilitas bun!er
PERTAM4NA'
6' $$M $ersubsidi yang dibeli dari PT' Pertamina (#erser&) semata7mata hanya diguna!an untu! !e#erluan
sendiri (Mesin dan Penerangan di!a#al) dan tida! di#er,ual beli!an !e#ada #iha! lain dan a#abila ter,adi
#enyim#angan dari #engguna $$M $ersubsidi tersebut% ma!a hal ini men,adi tanggung ,awab !ami
se#enuhnya'
5' Petugas Pertamina berha! melihat mem0&t&/&#y men/atat d&!umen !a#al : 3&gb&&! (Shi# J&urnal)%
$u!u "esehatan% S4$ dan d&!umen lain yang ter!ait dengan #r&ses administrasi bun!er untu!
memasti!an bahwa $$M $ersubsidi yang di#er&leh dibeli dari PT' Pertamina ( Perser& ) telah sesuai
dengan #eruntu!annya'
8' A#abila terda#at !etida! sesuaian% bai! yang ter!ait dengan d&!umen data !a#al yang diberi!an #ada
saat #ermintaan #embelian $$M !e#ada PT' Pertamina ( Perser& ) mau#un #engguna $$M $ersubsidi
&leh #iha! !a#al Perusahaan !ami yang tida! sesuai dengan #eruntu!annya% ma!a hal ini men,adi
tanggung ,awab !ami se#enuhnya dan membebas!an PT' Pertamina (#erser&) dan #e!er,a dari segala
tuntutan% gugatan dari #iha! mana#un ,uga'
Tan,ungwangi% -8 ;ebruari -:*2
PT' 4N+ONES4A ;ERRY
S U N % T %
MANA&ER