SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MEMBAYAR GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat Tempat Tinggal :

Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. berminat menjadi CPNS Kementerian Pekerjaan Umum dan akan mengikuti
seluruh tahapan Pengadaan CPNS Kementerian Pekerjaan Umum Tahun 2013.

2. bersedia membayar ganti kerugian sebesar Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh lima
juta rupiah) dengan cara mentransfer ke rekening kas negara dan
menyerahkan bukti setoran kepada Panitia Pengadaan CPNS 2013 apabila:

a. Mengundurkan diri setelah melakukan daftar ulang pada Panitia Pengadaan
CPNS Kementerian Pekerjaan Umum pada saat ybs sudah dinyatakan lulus
sebagai CPNS Kementerian Pekerjaan Umum,

b. Mengundurkan diri dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terhitung mulai
tanggal (TMT) ditetapkan sebagai CPNS Kementerian Pekerjaan Umum
tahun 2013,

dan atau

c. Tidak bersedia untuk ditempatkan sesuai alokasi dan kebutuhan
Kementerian Pekerjaan Umum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan
sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pejabat Pembina Kepegawaian Kementerian Pekerjaan Umum apabila di
kemudian hari saya melanggar Pernyataan ini.

......................, ................................... 2013
Yang membuat pernyataan,





(..............................................)

Meterai
Rp. 6000