BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perineum merupakan bagian yang sangat penting dalam fisiologi.
Keutuhan perineum tidak hanya berperan atau menjadi bagian penting dari proses
persalinan, tetapi juga diperlukan untuk mengontrol proses buang air besar dan
buang air kecil, menjaga aktifitas peristaltik normal (dengan menjaga tekanan
intra abdomen) dan fungsi seksual yang sehat. Robekan perineum terjadi hampir
semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya.
Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga tidak sampai dasar
panggul dilalui kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan
lahir tidak ditahan terlampau kuat dan lama karena menyebabkan asfiksia
perdarahan dalam tengkorak janin dan melemahkan otot-otot dan pada dasar
panggul karena direnggangkan terlalu lama.
Pesalinan seringkali menyebabkan perlukaan jalan lahir. Luka yang biasa
terjadi biasanya ringan tetapi sering kali juga terjadi luka yang luas dan
berbahaya, untuk itu setelah persalinan harus dilakukan pemeriksaan vulva dan
perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum perlu dilakukan
setelah pembedahan pervaginam.
B. Tujuan
Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan asuhan kebidanan pada ibu
inpartu dengan kasus robekan perineum tingkat 3 dan tingkat 4 pada persalinan.

BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Ruptur Perineum
1. Ruptur Perineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara
spontan maupun dengan menggunakan alat atau tindakan. Robekan perineum
umumnya terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin
terlalu cepat. Robekan perineum terjadi pada hampir semua primipara
(Winkjosastro,2005).
2. Ruptur perineum adalah robekan yang terjadi pada perineum yang biasanya
disebabkan oleh trauma saat persalinan (Maemunah, 2005).
3. Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang
juga pada persalinan berikutnya (Prawirohardjo,2007).
B. Faktor-faktor yang mempengaruhi sehingga terjadi robekan
1. Faktor Predisposisi
Faktor penyebab ruptur perineum diantaranya adalah faktor ibu, faktor janin,
dan faktor persalinan pervaginam. Diantara faktor-faktor tersebut dapat diuraikan
sebagai beriut :
1) Faktor Ibu
a) Paritas
Menurut panduan Pusdiknakes 2003, paritas adalah jumlah kehamilan yang
mampu menghasilkan janin hidup di luar rahim (lebih dari 28 minggu). Paritas
menunjukkan jumlah kehamilan terdahulu yang telah mencapai batas viabilitas
dan telah dilahirkan, tanpa mengingat jumlah anaknya (Oxorn, 2003). Menurut
Kamus Besar Bahasa Indonesia paritas adalah keadaan kelahiran atau partus. Pada
primipara robekan perineum hampir selalu terjadi dan tidak jarang berulang pada
persalinan berikutnya (Sarwono, 2005).
b) Meneran
Secara fisiologis ibu akan merasakan dorongan untuk meneran bila pembukaan
sudah lengkap dan reflek ferguson telah terjadi. Ibu harus di dukung untuk
meneran dengan benar pada saat ia merasakan dorongan dan memang ingin
mengejang (Jhonson, 2004). Ibu mungkin merasa dapat meneran secara lebih
efektif pada posisi tertentu (JHPIEGO, 2005). Beberapa cara yang dapat
dilakukan dalam memimpin ibu bersalin melakukan meneran untuk mencegah
terjadinya ruptur perineum, diantaranya :
- Menganjurkan ibu untuk meneran sesuai dengan dorongan alamiahnya selama
kontraksi.
- Tidak menganjurkan ibu untuk menahan nafas pada saat meneran.
- Mungkin ibu akan merasa lebih mudah untuk meneran jika ibu berbaring miring
atau setengah duduk, menarik lutut ke arah ibu, dan menempelkan dagu ke dada.
- Menganjurkan ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran.
- Tidak melakukan dorongan pada fundus untuk membantu kelahiran bayi.
Dorongan ini dapat meningkatkan resiko distosia bahu dan ruptur uteri.
- Pencegahan ruptur perineum dapat dilakukan saat bayi dilahirkan terutama saat
kelahiran kepala dan bahu.

2) Faktor Janin
a) Berat Badan Bayi Baru lahir
Makrosomia adalah berat janin pada waktu lahir lebih dari 4000 gram (Rayburn,
2001). Makrosomia disertai dengan meningkatnya resiko trauma persalinan
melalui vagina seperti distosia bahu, kerusakan fleksus brakialis, patah tulang
klavikula, dan kerusakan jaringan lunak pada ibu seperti laserasi jalan lahir dan
robekan pada perineum (Rayburn, 2001).
b) Presentasi
Menurut kamus kedokteran, presentasi adalah letak hubungan sumbu memanjang
janin dengan sumbu memanjang panggul ibu (Dorland,1998). Presentasi
digunakan untuk menentukan bagian yang ada di bagian bawah rahim yang
dijumpai pada palpasi atau pada pemeriksaan dalam.
Macam-macam presentasi dapat dibedakan menjadi presentasi muka, presentasi
dahi, dan presentasi bokong.
- Presentasi Muka
Presentasi muka atau presentasi dahi letak janin memanjang, sikap extensi
sempurna dengan diameter pada waktu masuk panggul atau diameter submento
bregmatika sebesar 9,5 cm. Bagian terendahnya adalah bagian antara glabella dan
dagu, sedang pada presentasi dahi bagian terendahnya antara glabella dan bregma
(Oxorn, 2003). Sekitar 70% presentasi muka adalah dengan dagu di depan dan
30% posisi dagu di belakang.
Keadaan yang menghambat masuknya kepala dalam sikap flexi dapat menjadi
penyebab pesentasi muka. Sikap ekstensi memiliki hubungan dengan diproporsi
kepala panggul dan merupakan kombinasi yang serius, maka harus diperhitungkan
kemungkinan panggul yang kecil atau kepala yang besar. Presentasi muka
menyebabkan persalinan lebih lama dibanding presentasi kepala dengan UUK
(Ubun-ubun Kecil) di depan, karena muka merupakan pembuka servik yang jelek
dan sikap ekstensi kurang menguntungkan.
Penundaan terjadi di pintu atas panggul, tetapi setelah persalinan lebih maju
semuanya akan berjalan lancar. Ibu harus bekerja lebih keras, lebih merasakan
nyeri, dan menderita lebih banyak laserasi dari pada kedudukan normal. Karena
persalinan lebih lama dan rotasi yang sukar akan menyebabkan traumatik pada ibu
maupun anaknya.
- Presentasi Dahi
Presentasi dahi adalah sikap ekstensi sebagian (pertengahan), hal ini
berlawanan dengan presentasi muka yang ekstensinya sempurna. Bagian
terendahnya adalah daerah diantara margo orbitalis dengan bregma dengan
penunjukknya adalah dahi. Diameter bagian terendah adalah diameter
verticomentalis sebesar 13,5 cm, merupakan diameter antero posterior kepala
janin yang terpanjang (Oxorn, 2003).
Presentasi dahi primer yang terjadi sebelum persalinan mulai jarang
dijumpai, kebanyakan adalah skunder yakni terjadi setelah persalinan dimulai.
Bersifat sementara dan kemudian kepala fleksi menjadi presentasi belakang
kepala atau ekstensi menjadi presentasi muka. Proses lewatnya dahi melalui
panggul lebih lambat, lebih berat, dan lebih traumatik pada ibu dibanding dengan
presentasi lain. Robekan perineum tidak dapat dihindari dan dapat meluas atas
sampai fornices vagina atau rektum, karena besarnya diameter yang harus
melewati PBP (Pintu Bawah Panggul).
- Presentasi Bokong
Presentasi bokong memiliki letak memanjang dengan kelainan dalam
polaritas. Panggul janin merupakan kutub bawah dengan penunjuknya adalah
sacrum. Berdasarkan posisi janin, presentasi bokong dapat dibedakan menjadi
empat macam yaitu presentasi bokong sempurna, presentasi bokong murni,
presentasi bokong kaki, dan presentasi bokong lutut (Oxorn, 2003). Kesulitan
pada persalinan bokong adalah terdapat peningkatan resiko maternal.
Manipulasi secara manual pada jalan lahir akan meningkatkan resiko
infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya dengan segmen bawah
uterus yang sudah tipis, atau persalinan setelah coming head lewat servik yang
belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptur uteri, laserasi serviks,
ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula menyebabkan
robekan perineum yang lebih dalam (Cunningham, 2005).
3) Faktor Persalinan Pervaginam
a) Vakum ekstrasi
Vakum ekstrasi adalah suatu tindakan bantuan persalinan, janin dilahirkan dengan
ekstrasi menggunakan tekanan negatif dengan alat vacum yang dipasang di
kepalanya (Mansjoer, 2002). Waktu yang diperlukan untuk pemasangan cup
sampai dapat ditarik relatif lebih lama daripada forsep (lebih dari 10 menit). Cara
ini tidak dapat dipakai untuk melahirkan anak dengan fetal distress (gawat janin).
Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu adalah robekan pada serviks uteri dan
robekan pada vagina dan ruptur perineum. (Oxorn, 2003).
b) Ekstrasi Cunam/Forsep
Ekstrasi Cunam/Forsep adalah suatu persalinan buatan, janin dilahirkan dengan
cunam yang dipasang di kepala janin (Mansjoer, 2002). Komplikasi yang dapat
terjadi pada ibu karena tindakan ekstrasi forsep antara lain ruptur uteri, robekan
portio, vagina, ruptur perineum, syok, perdarahan post partum, pecahnya varices
vagina (Oxorn, 2003).
c) Embriotomi
Embriotomi adalah prosedur penyelesaian persalinan dengan jalan melakukan
pengurangan volume atau merubah struktur organ tertentu pada bayi dengan
tujuan untuk memberi peluang yang lebih besar untuk melahirkan keseluruhan
tubuh bayi tersebut (Syaifudin, 2002). Komplikasi yang mungkin terjadi atara lain
perlukaan vagina, perlukaan vulva, ruptur perineum yang luas bila perforator
meleset karena tidak ditekan tegak lurus pada kepala janin atau karena tulang
yang terlepas saat sendok tidak dipasang pada muka janin, serta cedera saluran
kemih/cerna, atonia uteri dan infeksi ( Mansjoer, 2002).
d) Persalinan Presipitatus
Persalinan presipitatus adalah persalinan yang berlangsung sangat cepat,
berlangsung kurang dari 3 jam, dapat disebabkan oleh abnormalitas kontraksi
uterus dan rahim yang terlau kuat, atau pada keadaan yang sangat jarang dijumpai,
tidak adanya rasa nyeri pada saat his sehingga ibu tidak menyadari adanya proses
persalinan yang sangat kuat (Cunningham, 2005). Sehingga sering petugas belum
siap untuk menolong persalinan dan ibu mengejan kuat tidak terkontrol, kepala
janin terjadi defleksi terlalu cepat. Keadaan ini akan memperbesar kemungkinan
ruptur perineum (Mochtar, 1998). Menurut buku Acuan Asuhan Persalinan
Normal (2008) laserasi spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat
kepala dan bahu dilahirkan. Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan
terlalu cepat dan tidak terkendali.
4) Faktor Penolong Persalinan
Penolong persalinan adalah seseorang yang mampu dan berwenang dalam
memberikan asuhan persalinan. Pimpinan persalinan yang salah merupakan salah
satu penyebab terjadinya ruptur perineum, sehingga sangat diperlukan kerjasama
dengan ibu dan penggunaan perasat manual yang tepat dapat mengatur ekspulsi
kepala, bahu, dan seluruh tubuh bayi untuk mencegah laserasi.
C. Klasifikasi Ruptur Perineum
Menurut buku Acuan Asuhan Persalinan Normal (2008), derajat ruptur
perineum dapat dibagi menjadi empat derajat, yaitu :
1. Ruptur perineum derajat satu, dengan jaringan yang mengalami robekan adalah :
a) Mukosa Vagina
b) Komisura posterior
c) Kulit perineum
2. Ruptur perineum derajat dua, dengan jaringan yang mengalami robekan adalah :
a) Mukosa Vagina
b) Komisura posterior
c) Kulit perineum
d) Otot perineum
3. Ruptur perineum derajat tiga, dengan jaringan yang mengalami robekan adalah :
a) Sebagaimana ruptur derajat dua
b) Otot sfingter ani
4. Ruptur perineum derajat empat, dengan jaringan yang mengalami robekan adalah :
a) Sebagaimana ruptur derajat tiga
b) Dinding depan rectum
D. Tanda dan Gejala Ruptur Perineum
Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan
kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari
perlukaan jalan lahir (Depkes RI, 2004). Tanda-tanda yang mengancam terjadinya
robekan perineum antara lain :
1 1. Kulit perineum mulai melebar dan tegang.
2 2, Kulit perineum berwarna pucat dan mengkilap.
3 3. Ada perdarahan keluar dari lubang vulva, merupakan indikasi robekan
pada mukosa vagina.
4 4. Bila kulit perineum pada garis tengah mulai robek, di antara fourchette
dan sfingter ani.
E. Penanganan Ruptur Perineum
Penanganan ruptur perineum diantaranya dapat dilakukan dengan cara
melakukan penjahitan luka lapis demi lapis, dan memperhatikan jangan sampai
terjadi ruang kosong terbuka kearah vagina yang biasanya dapat dimasuki bekuan-
bekuan darah yang akan menyebabkan tidak baiknya penyembuhan luka. Selain
itu dapat dilakukan dengan cara memberikan antibiotik yang cukup (Moctar,
1998). Prinsip yang harus diperhatikan dalam menangani ruptur perineum adalah :
1. Bila seorang ibu bersalin mengalami perdarahan setelah anak lahir, segera
memeriksa perdarahan tersebut berasal dari retensio plasenta atau plasenta lahir
tidak lengkap.
2. Bila plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan bahwa
perdarahan tersebut berasal dari perlukaan pada jalan lahir, selanjutnya dilakukan
penjahitan. Prinsip melakukan jahitan pada robekan perineum :
a) Reparasi mula-mula dari titik pangkal robekan sebelah dalam/proksimal ke arah
luar/distal. Jahitan dilakukan lapis demi lapis, dari lapis dalam kemudian lapis
luar.
b) Robekan perineum tingkat I : tidak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan
aposisi luka baik, namun jika terjadi perdarahan segera dijahit dengan
menggunakan benang catgut secara jelujur atau dengan cara angka delapan.
c) Robekan perineum tingkat II : untuk laserasi derajat I atau II jika ditemukan
robekan tidak rata atau bergerigi harus diratakan terlebih dahulu sebelum
dilakukan penjahitan. Pertama otot dijahit dengan catgut kemudian selaput lendir.
Vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Penjahitan
mukosa vagina dimulai dari puncak robekan. Kulit perineum dijahit dengan
benang catgut secara jelujur.
d) Robekan perineum tingkat III : penjahitan yang pertama pada dinding depan
rektum yang robek, kemudian fasia perirektal dan fasia septum rektovaginal
dijahit dengan catgut kromik sehingga bertemu kembali.
e) Robekan perineum tingkat IV : ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah karena
robekan diklem dengan klem pean lurus, kemudian dijahit antara 2-3 jahitan
catgut kromik sehingga bertemu kembali. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi
lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat I.
F. Meminimalkan Derajat Ruptur Perineum
Menurut Mochtar (1998) persalinan yang salah merupakan salah satu sebab
terjadinya ruptur perineum. Menurut Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal
(2008) kerjasama dengan ibu dan penggunaan perasat manual yang tepat dapat
mengatur ekspulsi kepala, bahu, dan seluruh tubuh bayi untuk mencegah laserasi
atau meminimalkan robekan pada perineum. Cara-cara yang dianjurkan untuk
meminimalkan terjadinya ruptur perineum diantaranya adalah
Saat kepala membuka vulva (5-6 cm), penolong meletakkan kain yang bersih
dan kering yang dilipat sepertiganya di bawah bokong ibu dan
menyiapkan kain
atau handuk bersih di atas perut ibu, untuk mengeringkan bayi segera
setelah lahir.
2. Melindungi perineum dengan satu tangan dengan kain bersih dan kering, ibu jari
pada salah satu sisi perineum dan empat jari tangan pada sisi yang lain pada
belakang kepala bayi.
3. Menahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar
secara bertahap melewati introitus dan perineum.
4. Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala, bahu, dan seluruh
tubuh bayi secara bertahap dengan hati-hati dapat mengurangi regangan
berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum.
G. Bahaya dan Komplikasi Ruptur Perineum
1. Perdarahan pada ruptur perineum dapat menjadi hebat khususnya pada ruptur
derajat dua dan tiga atau jika ruptur meluas ke samping atau naik ke vulva
mengenai clitoris.
2. Laserasi perineum dapat dengan mudah terkontaminasi feses karena dekat dengan
anus. Infeksi juga dapat menjadi sebab luka tidak segera menyatu sehingga timbul
jaringan parut.
F. Perawatan Ruptur Perineum
Perawatan khususnya perineum bagi wanita setelah melahirkan
mengurangi rasa ketidaknyamanan, kebersihan, mencegah infeksi dan
meningkatkan penyembuhan. Prinsip-prinsip dasarnya adalah sebagai berikut :
1. Mencegah kontaminasi dari rektum
2. Menangani dengan lembut pada jaringan yang terkena trauma.
3. Membersihkan semua keluaran yang menjadi sumber bakteri dan bau.
Dengan menerapkan prinsip ini, prosedur yang di sarankan pada ibu
adalah :
1. Mencuci tangan.
2. Buang pembalut yang telah penuh dengan gerakan ke bawah mengarah ke rektum
dan letakkan pembalut tersebut ke dalam kantong plastik.
3. Berkemih dan BAB ke toilet
4. Cuci tangan.
a. Persiapan alat dan bahan
1. Satu pasang handscoen
2. Gaas Steril
3. Kom berisi bethadine
4. Kapas Savlon
5. Nerbeken
b. Cara Kerja
a) Vulva Hygiene
a) Membantu ibu untuk mengambil posisi litotomi
b) Cuci tangan dengan menggunakan sabun dan air yang bersih yang mengalir.
c) Pakai sarung tangan disenfeksi tinggi atau steril.
d) Dengan menggunakan 1 kapas savlon, oleskan dari atas ke bawah pada labia
minora (dimulai dari bagian yang terjauh dari petugas). Terakhir oleskan 1 kapas
savlon dari bagian sampai ke bawah vulva 1 kali.
b) Vagina toilet
a) Gulungkan gaas bethadin pada jari telunjuk dan jari tengah, kemudian oleskan ke
dalam vagina dengan memutar 360 derajat.
b) Kompres bethadine
G. Proses Manajemen Asuhan Kebidanan
1. Pengertian Manajemen Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang di gunakan oleh bidan dalam
menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari pengkajian,
analisa data, diagnosis kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
a. Tahapan dalam Manajemen Kebidanan
Menurut Varney (2008) proses manajemen kebidanan dalam tujuh langkah yang
pada waktu tertentu dapat diperluas dan diperbaharui. Hal ini mulai dengan
pengumpulan data dasar dan di akhiri dengan evaluasi. Tujuh langkah itu adalah :
a) Langkah I : Identifikasi dan analisa Data
Identifikasi dan analisa data (pengkajian) pengumpulan data untuk menialai
kondisi klien. Yang termasuk data dasar adalah riwayat kesehatan klien,
pemeriksaan panggul, pemeriksaan fisik, serta catatan tentang kesehatan yang lalu
dan sekarang serta hasil pemeriksaan laboratorium.
b) Langkah II : Merumuskan Diagnosa/Masalah Aktual
Mengidentifikasi data secara spesifik ke dalam suatu rumusan diagnosa kebidanan
dan masalah. Kata diagnosa dan masalah digunakan kedua-duanya dan
mempunyai pengertian yang berbeda-beda. Problem klien menguraikan keadaan
yang ia rasakan, sedangkan diagnosa lebih sering di definisikan oleh bidan yang di
fokuskan pada apa yang di alami oleh klien.
c) Langkah III : Identifikasi Diagnosa/ Masalah potensial
Dari kumpulan masalah dan diagnosa, identifikasi faktor-faktor potensial yang
memerlukan antisipasi segera tindakan pencegahan jika memungkinkan atau
waspada sambil menunggu dan mempersiapkan pelayanan untuk segala sesuatu
yang mungkin terjadi..
d) Langkah IV : Perlunya Tindakan Segera/ Kolaborasi
Proses manajemen kebidanan dilakukan secara terus menerus selama klien dalam
perawatan bidan. Proses terus menerus ini menghasilkan data baru segera di nilai.
Data yang muncul dapat menggambarkan suatu keadaan darurat di mana bidan
harus segera bertindak untuk menyelamatkan klien.
e) Langkah V : Rencana Asuhan Kebidanan
Dikembangkan berdasarkan intervensi saat sekarang dan antisipasi diagnosa dan
problem serta meliputi data-data tambahan setelah data dasar. Rencana tindakan
komprehensif bukan hanya meliputi kondisi klien serta konseling, bila perlu
mengenai ekonomi, agama, budya, ataupun masalah psikologis.
f) Langkah IV: Implementasi Asuhan Kebidanan
Implementasi dapat dikerjakan keseluruhan oleh bidan ataupun bekerja sama
dengan tim kesehatan lain. Bidan harus melakukan implementasi yang efisien dan
akan mengurabgi waktu perawatn dan biaya perwatan serta akan meningkatkan
kualitas pelayanan kebidanan klien.
g) Langkah VII: mengetahui sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan yang diberikan
kepada klien. Pada tahap evaluasi ini bidan harus melakukan pengamatan dan
obsevasi terhadap masalah di atasi seluruhnya, sebagian telahdipecahkan atau
mungkin timbul masalah baru.Pada prinsipnya tahapan evaluasi adalah pengkajian
kembali terhadap klien untuk menjawabpertanyaan seberapa jauh tercapainya
rencana yang dilakukan.
b. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan
Menurut Simatupang E.J (2006), metode empat pendokumentasian yang di sebut
soap ini dijadikan proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk
mendokumentasikan hasil klien dalam rekaman medis klien sebagai catatan
perkembangan kemajuan yaitu:
a) Subjektif (S)
Apa yang dikatakan, disampaikan, dikeluhkan oleh bidan
b) Objektif (O)
Apa yang dilihat dan di raba, dirasakan oleh bidan saat melakukan pemeriksaan,
serta pemeriksaan laboratorium.
c) Assesment (A)
Kesimpulan apa yang di buat berdasarkan data subjektif dan objektif sebagai hasil
pengambilan keputusan klinis terhadap klien tersebut.
d) Planning (P)
Apa yang dilakukan berdasarkan hasil kesimpulan dan evaluasi terhadap
keputusan klinis yang diambil dalam rangka mengatasi masalah klinis klien atau
memenuhi kebutuhan klien.


BAB III
STUDI KASUS
ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PATOLOGI
PADA NY. A DENGAN LUKA PERINEUM DERAJAT III
DI RUMAH SAKIT AJAPPANGE KAB. SOPPENG
TANGGAL 06 JULI 2012

Nomor register : 21 45 46
Tanggal masuk : 06 Juli 2012 Pukul : 00 : 30 Wita
Tanggal partus : 06 Juli 2012 Pukul : 04 : 50 Wita
Tanggal pengkajian : 06 Juli 2012 Pukul : 15 : 00 Wita

Langkah 1. Identifikasi Data Dasar
A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny. A / Tn. B
Umur : 20 tahun / 24 tahun
Nikah/Lamanya : 1 kali / 2 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : Sma / S1
Pekerjaan : URT / Guru
Alamat : Jalan Bila Selatan
B. Data biologis/fisiologis
a. Keluhan Utama
Ibu merasa nyeri pada bekas luka jahitan
b. Riwayat keluhan utama
1) Nyeri di rasakan setelah melahirkan pada tanggal 06 Juli 2011, pukul 04:50 wita.
2) Sifat Keeluhan di rasakan lebih berat jika ibu terlalu banyak bergerak.
3) Ibu berusaha mengatasi nyeri perineum dengan beristirahat baring di tempat tidur
4) Keluhan lain yang dirasakan ibu yaitu nyeri pada perut bagian bawah sejak
melahirkan.
c. Riwayat kesehatan lalu
1) Ibu tidak pernah menderita penyakit hipertensi, DM, jantung, malaria, dan TBC
2) Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu
3) Tidak ada riwayat penyakit keturunan
C. Riwayat Obstetri
1) G1 P0 A0
2) Riwayat Haid
a) Menarche umur 14 tahun
b) Siklus haid 28 hari
c) Lamanya 6 hari
d) Ibu tidak pernah merasakan adanya keluhan saat haid
D. Riwayat Ginekologi
1. Tidak pernah menderita tumor rahim/ginekologi.
2. Tidak pernah di operasi ginekologi.
E. Riwayat kehamilan sekarang
1. HPHT : 05 Oktober 2011
2. HTP : 12 Juli 2012
3. ANC : 5x selama hamil, di BPS
4. Ibu telah mendapat imunisasi TT selama hamil sebanyak 2x di BPS
TT1 : 05 Januari 2012
TT2 : 14 Maret 2012
5. Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit serius.
F. Riwayat Persalinan ( Di tinjau Ulang proses persalinan/ medical record)
1. Kala 1
a. Lamanya 9 jam 30 menit.
b. Masuk Rumah Sakit 06 Juli 2012 Pukul 00:30 wita.
c. Sakit perut tembus ke belakang di sertai pengeluaran lendir dan darah di rasakan
sejak jam 19:00 wita.
d. Pikul 04:25 Wita pembukaan lengkap (10 cm).
2. Kala II
a. Lamanya 25 menit.
b. Melahirkan tanggal 06 Juli 2012 pukul 04:50 wita.
c. Persalinan spontan, lahir bayi laki-laki, presentasi belakang kepala,segera
menangis, BBL 3300 gr, PB 47 cm, A/S : 8/10, Anus (+).
3. Kala III :
a. Lamanya 13 menit
b. Jam 04:55 Wita, plasenta lahir lengkap.
c. Perdarahan 150 cc
d. Ruptur perineum tingkat 3
4. Kala IV (kala pengawasan)
a. Kontraksi uterus baik.
b. Tinggi Fundus Uterus 1 jari bawah pusat
c. Tanda-tanda vital:
1) Tekanan darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 84 x/menit
3) Pernafasan : 24 x/menit
4) Suhu : 36,5 C
G. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB.
H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan nutrisi
a) Pola makan : Nasi, Sayur dan lauk
b) Frekuensi Makan : 3 kali sehari
c) Nafsu Makan : 3 kali sehari
d) Minum : 6-8 gelas/ hari
2. Pola kebutuhan eliminasi
a. Pola kebiasaan sebelum post partum
a) BAK : 3-4x sehari
b) BAB : 1x sehari
b. Pola selama post partum
a) BAK : 3-4x sehari
b) BAB : 1x sehari
3. Personal hygiene
a. Kebiasaan sebelum post partum
a) Mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi
b) Gosok gigi 2x sehari
c) Keramas 3x seminggu
d) Ganti pakaian 2x sehari
b. Kebiasaan selama post partum
a) Mandi 2x sehari
b) Gosok gigi 2x sehari
c) Keramas 1x sehari
d) Ganti pakaian 2x sehari
e) Ganti pembalut 2-3x sehari atau tiap kali penuh


4. Pola istirahat
Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada luka perineum dan ibu istrahat
baring.
I. Riwayat psikososial, ekonomi, dan spiritual
1. Suami dan keluarga sangat senag dan bahagia dengan kelahiran bayinya.
2. Suami dan keluarga menyambut dengan bahagia kelahiran sang bayi dan berharap
ibu dan bayinya sehat.
3. Ibu dapat beradaptasi dengan keadaan dan lingkungannya.
4. Hubungan ibu, suami, dan keluarga sangat harmonis.
5. Keluarga mengharapkan agar ibu dan bayinya sehat
6. Ibu bersyukur atas anugerah Tuhan dengan kelahiran bayinya dan berdoa agar
kelak bayinya jadi anak yang soleh.
J. Pemeriksaan Umum dan Fisik
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum baik : Klien masih nampak lemah
2) Kesadaran komposmentis : Composmentris
3) Tanda-Tanda Vital :
a) Tekanan darah : 110/80 mmHg
b) Nadi : 84x/mnt
c) Pernafasan : 24 x/ menit
d) Suhu : 36,5C
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a) Inspeksi : kulit kepala dan rambut bersih, ikal dan tidak mudah rontok
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2) Muka/Wajah
a) Inspeksi : ekspresi wajah ibu meringis saat bergerak, pucat, dan tidak ada cloasma.
b) Palpasi : tidak oedema pada wajah.
3) Mata
Inspeksi : Konjungtiva pucat dan skelera putih
4) Hidung
a) Inspeksi : tidak ada sekret
b) Palpasi : tidak ada polip
5) Mulut dan gigi
Inspeksi :
a) Bibir : lembab
b) Gusi : warna merah muda, tidak ada oedema dan perdarahan.
c) Gigi : bersih dan tidak ada caries.
d) Lidah : Bersih
6) Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
7) Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan ven jugularis
8) Dada
a) Inspeksi : pola pernafasan normal, payudara simetris kiri dan kanan, puting susu
terbentuk, hyperpigmentasi pada areola mammae.
b) Palpasi : tidak ada benjolan, kolostrum ada jika areola di pencet.
9) Abdomen
a) Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi terdapat striae livida dan linea nigra.
b) Palpasi : tinggi fundus uteri setinggi pusat, uterus teraba keras dan bulat.
10) Genetalia
a) Inspeksi : Tidak ada varises, luka masih basah, tampak jahitan jelujur pada
perineum dan pengeluaran lochia rubra.
b) Palpasi : nyeri tekan pada perineum dan tidak ada oedema.
11) Anus
Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda haemoroid
12) Ekstremitas
a) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak varices
b) Palpasi : Tidak ada oedema
c) Perkusi : Refleks patella positif kiri dan kanan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Post partum hari pertama
Masalah Aktual : Nyeri pada daerah perineum
a. Data subjektif:
1. Melahirkan tanggal 06 Juli 2012 Pukul 04:50 Wita.
2. Ibu mengatakan ada jahitan pada perenium.
3. Ibu mengeluh nyeri bila duduk dan berjalan.
b. Data objektif:
1. Nampak luka jahitan perineum tingkat III masih basah
2. Ibu nampak kesakitan bila bergerak
3. TFU 1 jari di bawah pusat
4. Kontraksi uterus teraba keras dan bundar
5. Pengeluaran lochia rubra
Analisa dan interpretasi data
a. Adanya luka mengakibatkan terputusnya kontinuitas jaringan pembuluh darah dan
serabut saraf yang ada di sekitar luka , sehingga impuls di bawah ke sistem saraf
sentral melalui saraf asendens. Bila informasi ini sudah di sampaikan ke cortex
serebri maka seseorang akan merasa nyeri (Sumber: Sipnopsis obsteri oleh
Rustam Mochtar. Hal 116)
b. Setelah bayi lahir TFU 12,5 cm di atas sympisis, setinggi pusat atau I jari bawah
pusat.Dengan adanya proses involusi ukuran uterus harus kembali normal yaitu
P= 8cm, L=5cm, B= 60(Sumber: Asuhan kebidanan nifas, oleh Eny Retna
Ambarwati. Hal.73-74)
c. Lochia adalah cairan yang berasal dari uterus melalui vagina dalam masa nifas.
Pada hari 1-3 (luchia rubra) berisi darah segar dan sisa selaput ketubanSel-sel
desidua, verniks cascosa lanugo dan mekanium(Sumber: Asuhan kebidanan nifas,
oleh Eny Retna Ambarwati. Hsl 77-78)
Masalah aktual : Nyeri pada perut bagian bawah
Data Subjektif : Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah
Data Objektif :
1. TFU: 1 jari dibawah pusat
2. Kontraksi uterus: baik teraba keras dan bundar
3. Pengeluaran lochia rubra merah ketuaan
Analisa dan interpretasi data
a. Setelah melahirkan uterus berkontraksi sehingga menjadi keras. Pembuluh-
pembuluh darah yang berada di antara anyaman otot uterus akan terjepit. Proses
ini menghentikan pendarahan (Sumber: perawatan kebidanan oleh cristina S.
Ibrahim hal 16-17)
b. Setelah bayi lahir TFU 12,5 cm di atas sympisis, setinggi pusat atau I jari bawah
pusat.Dengan adanya proses involusi ukuran uterus harus kembali normal yaitu
P= 8cm, L=5cm, B= 60(Sumber: Asuhan kebidanan nifas, oleh Eny Retna
Ambarwati. Hal.73-74).
Langkah III. Antisipasi Diagnosa/Masalah Potensial
Potensial terjadinya infeksi luka perineum
Diagnosa : post partum hari pertama dengan nyeri luka perenium derajat III
DS : - Ibu mengeluh nyeri bila duduk dan berjalan
- Ada pengeluaran darah dari jalan lahir
DO : - Terdapat jahitan pada perineum masih basah
- Ibu tampak kesakitan bila bergerak dan berjalan.
Analisa dan interpretasi data
a. Luka persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam tubuh, sehingga
menimbulkan infeksi pada kala nifas. (Sumber: ide bagus Gede Manuaba, Ilmu
kebidanan, Penyayat kandungan dan KB untu k Dik.Bidan hal.313)
b. Pada daerah vulva perineum merupakantempat yang lembab dan tempat
berkembang biaknya mikroorganisme karena adanya pengeluaran lochia sehingga
kuman bisa masuk sampai ke endometrium sebab oustium internum masih terbuka
apalagi ada luka yang memudahkan kuman patogen masuk yang dapat
menimbulkan infeksi (Wiknjosastro,2005).

Langkah IV. Tindakan segera/kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk pemberian obat
Langkah V. Rencana tindakan
Post partum hari pertama dengan masalah nyeri pada luka perineum tingkat III
1. Tujuan:
a. Post partum hari 1 berlangsung normal
b. Ibu dapat beradaptsi dengan nyeri perineum
2. Kriteria: KU ibu baik
a. Involutio uterus berjalan normal
b. TTV dalam batas normal
a) TD : 110/80 mmHg
b) P : 24x/ mnt
c) N : 84x / mnt
d) S : 36,5C
c. TFU berkurang 1cm setiap hari
d. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
e. Pengeluaran lochia berubah seiring waktu dan proses perawatan
f. Ibu tidak meringis bila bergerak
g. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti:
a) Color (panas)
b) Rubur(merah)
c) Dolor (nyeri)
d) Tuinor (pembengkakan)
e) Funcio leansa (kerusakan pada jaringan)
3. Intervensi
a. Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu
Rasional: Dengan mengobservasi tanda-tanda vital setiap hari dapat diketahui
keadaan umum ibu karena tanda-tanda vital merupakan salah satu indikator untuk
mengetahui keadaan umum ibu.
b. Lakukan perawatan dan kebersihan payudara
Rasional : Dengan melakukan perawatan dan kebersihan payudara diharapkan ibu
dapat mengerti manfaat perawatan dan kebersihan payudara yang dilakukan serta
mau melakukannya sendiri.
c. Observasi involusio uteri setiap hari
Rasional : Dengan mengobservasi involusio uteri setiap hari dapat diketahui
bahwa proses involusio berjalan normal di mana TFU mengalami penurunan 1 cm
per harinya dan uterus teraba bulat dan keras.
d. Observasi pengeluaran lochia
Rasional : Adanya perubahan warna, bau, banyaknya dan perpanjangan lochia
merupakan tanda terjadinya infeksi yang di sebabkan involusio yang kurang baik.
e. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan
Rasional : dengan mengetahui penyebab nyeri atas penjelasan yang diberikan
ibu dapat mengerti dan beradaptasi dengan keadaannya sehingga dapat
mengurangi kecemasan ibu
f. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Rasional : Dengan mobilisasi akan mempercepat proses involusio dan sirkulasi
darah ke jaringan.
g. Beri healt education (HE) pada ibu tentang:
1) Gizi
Anjurkan ibu makan makanan yang bergizi, cukup protein, vitamin, kalori,
minum 8 gelas sehari
Rasional : dengan makan makanan yang bergizi proses pemulihan dapat
berlangsungdengan cepat dan stamina tubuh terjagab.
2) Personal Hygiene
Anjurkan ibu untuk sering menjaga kebersihan dirinya dengan menjaga
kebersihan dirinya dengan mandi paling tidak 2x sehari dan mengganti pakaian.
Rasional : dengan mengajarkan pada pasien tentang personal Hygiene dapat
mencegah masuknya penyakit karena pasien selalu menjaga kebersiahan dirinya.
3) Vulva Hygiene
Ajarkan ibu untuk melakukan vulva hygiene untuk kebersihan perineum dan
vulva
Rasional : dengan melakukan vulva hygiene dapat mencegah terjadinya terjadinya
infeksi vulva perineum serta untuk penyembuhan luka perineum.
4) Istirahat
Anjurkan pada pasien untuk istirahat siang minimal 2 jam, malam 7-8 jam
Rasional : Dengan istirahat dapat membantu memulihkan kondisi tubuh setelah
menghadapi persalinan
h. Anjurkan ibu sesering mungkin menyusui bayinya
Rasional : ASI dapat memenuhi kebutuhan nutrisi untuk bayi serta ASI
merangsang terbentuknya oksitosin yang mempengaruhi proses involusio,
sehingga akan berlangsung cepat
i. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : Dengan mengetahui penyebab nyeri, ibu dapat memahami dan mengerti
timbulnya nyeri yang dirasakan.
j. Ajarkan ibu untuk perawatan payudara
Rasional : perawatan payudara yang benar dan teratur akan memperlancar dan
meningkatkan produktifitas ASI
k. Bantu ibu untuk mobilisasi dini
Rasional : mobilisasi dini mempercepat proses involusio dan juga
memperlancar sirkulasi darah ke jaringan sehingga dapat mempercepat proses
penyembuhan
l. Penatalaksanaan pemberian obat
Amoxicillin 500mg dan asam mefenamat 500mg
Rasional : amoxicillin sebagai antibiotik dapat membunuh kuman penyebab
infeksi dan asam mefenamat sebagai analgetik dapat mengurangi rasa sakit.
m. Observasi tanda-tanda infeksi seperti: tuinor(pembengkakan), rubor (kemerahan),
dolor (nyeri), color (panas), funcio leansa (kerusakan pada jaringan).
Rasional : dengan mengetahui tanda-tanda infeksi, dapat mencegah terjadinay
infeksi.

Langkah VI. Implementasi
Tanggal 06 Juli 2011 jam 16.00
1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 84 x/ Menit
c. Pernafasan : 24x/ Menit
d. Suhu : 36,5
o
C
2. Lakukan perawatan dan kebersihan payudara
3. Mengobservasi proses involusio uteri setiap hari
4. Mengobservasi pengeluaran lochia setiap hari
5. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan yaitu nyeri ruptur perineum
disebabkan karena terputusnya kontinuitas jaringan otot, kulit dan serabut akibat
dari regangan otot perineum yang berlebihan saat kepala melewati jalan lahir.
Dengan adanya luka ini maka dapat merangsang ujung-ujung syaraf sehingga
timbullah rasa nyeri dan ibu bisa mengerti.
6. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini
7. Memberi healt education (HE) pada ibu tentang:
a) Personal Hygiene yaitu mengganti pakaian dalam jika basah atau sesudah
BAB/BAK.
b) Cara menyusui yang baik dan benar.
8. Penatalaksanaan pemberian obat amoxicillin 500mg dan asam mefenamat 500mg
9. Mengobservasi tanda-tanda infeksi seperti: tuinor(pembengkakan), rubor
(kemerahan), dolor (nyeri), color (panas), funcio leansa (kerusakan pada jaringan).

Langkah VII. Evaluasi
Tanggal 06 Juli 2011 Pukul16:00 Wita
1. Post partum hari I berjalan normal di tandai dengan:
a) Keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital dalam batas normal :

1) TD: 110/80mmHg
2) P : 24/mnt
3) N : 84/mnt
4) S : 36,5C
b) Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
c) Pengeluaran lochia rubra
d) Nyeri daerah prineum sudah berkurang ditandai dengan:
e) Luka jahitan mulai baik.
f) Tidak tanda-tanda infeksi seperti panas, merah, nyeri, bengkak dan kerusakan
pada jaringan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA
NY.A DENGAN LUKA PERINEUM DERAJAT III DI RUMAH
SAKIT AJAPPANGE KAB. SOPPENG
TANGGAL 06 JULI 2012

Nomor register : 21 45 46
Tanggal masuk : 06 Juli 2012 Pukul : 00 : 30 Wita
Tanggal partus : 06 Juli 2012 Pukul : 04 : 50 Wita
Tanggal pengkajian : 06 Juli 2012 Pukul : 15 : 00 Wita

Identitas Istri/Suami
Nama : Ny. A / Tn. B
Umur : 20 tahun / 24 tahun
Nikah/Lamanya : 1 kali / 2 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : Sma / S1
Pekerjaan : URT / Guru
Alamat : Jalan Bila Selatan

DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu melahirkan tanggal 06 Juli 2012 jam 04. 50 Wita.
2. Ibu merasa nyeri pada perineum terutama bila bergerak, duduk, dan berjalan
3. Ada pengeluaran darah dari jalan lahir.
4. Ibu merasa nyeri pada perut bagian bawah
5. ASI belum lancar.
6. Ada pengeluaran darah dari jalan lahir
DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu masih nampak lemah
2. Ekspresi wajah ibu meringis saat bergerak.
3. Kontraksi uterus ibu teraba keras dan bulat.
4. Tinggi Fundus Uterus 1 jari bawah pusat.
5. Pengeluaran lochia rubra
6. Nyeri tekan pada perineum
7. Tanda-tanda Vital :
a) Tekanan darah : 110/80 mmHg
b) Nadi : 84 x/ menit
c) Pernafasan : 24 x/menit
d) Suhu : 36,5
o
C

ASSESMENT (A)
Post partum hari III dengan ruptur perineum tingkat III, potensial terjadi infeksi.

PLANNING (P)
Tanggal 06 Juli 2011 jam 16.00 Wita
1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu:
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 84 x/ menit
c. Pernafasan : 21 x/menit
d. Suhu : 36.5
0
C
2. Melakukan perawatan dan kebersihan payudara
3. Mengobservasi proses involusio uterus setiap hari.
4. Mengobservasi pengeluaran lochia setiap hari.
5. Melakukan vulva hygiene dan vagina toilet.
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini.
7. Menjelaskan penyebab nyeri
8. Memberikan healt education (HE):
a. Cara menyusui yang benar dan baik.
b. Pentingnya menyusui sesering mungkin dan manfaat ASI
9. Penatalaksanaan pemberian obat Amoxicillin 500mg dan asam mefenamat 500mg.
10. Mengobservasi tanda-tanda infeksi seperti: tuinor(pembengkakan),
rubor(kemerahan), dolor(nyeri), color(panas), funcio leansa(kerusakan pada
jaringan).


BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Kami dapat menyimpulkan bahwa perlukaan pada jalan lahir, sebagai akibat
persalinan, terutama pada seorang primipara. Baik itu berupa robekan perinium,
robekan serviks atau rupture uteri. Hal ini dapat diatasi apabila seorang tenaga
kesehatan dapat mengelolanya dengan baik.
B. Saran
1. Bagi Mahasiswa
Mahasiswa diharapkan agar dapat mengerti tentang robekan jalan lahir sampai
dengan bagaimana manifestasi klinik dan penatalaksanaan medisnya, menerapkan
konsep asuhan kebidanan kepada klien dengan perlukaan jalan lahir.
2. Bagi Tenaga Kesehatan
Diharapakan mampu mengerti tentang robekan jalan lahir dan dapat memberikan
pelayanan yang terbaik bagi klien serta mampu memberikan asuhan secara
komprehensif


DAFTAR PUSTAKA

http://aznhysoppenk.blogspot.com/2012/05/askeb-luka-perineum-derajat-iii-
akbid.html
Manuaba I.B.G, 2010, Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana Untuk Pendidikan Bidan. EGC : Jakarta
Mochtar,Rustam. 2005. SinopsisObstetri Fisiologi dan Patologi. EGC: Jakarta.
Salmah.2006. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. EGC: Jakarta
Sumarah. 2008. Perawatan Ibu Bersalin. Fitramaya: Yogyakarta
Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu Kebidanan . Jakarta : Yayasan Bina Pustaka-
Sarwono Prawirohardjo
Varney, Helen. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi I. EGC : Jakarta.
Wiknjosastro, H. 2005. Ilmu Kebidanan . Jakarta : Yayasan Bina Pustaka