PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

FORMULIR LAMARAN
Isilah formulir pendaftaran ini sebanyak 3 rangkap
Jawablah selengkap-lengkapnya. Setelah ditanda tangani oleh yang berkepentingan,
verifikasi ke 3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran (juga rangkap 3
yang diperlukan ke !
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Komplek Zona Pendidikan
Jalan "okter Sutomo #$ Semarang %&'3#
(elp.(&') $3##%'3, $))*+&% (,a-
3 . )

(anda tangan
/sal Instansi !
0ementerian 1emerintah 222222222222222222.
3456 2222222222222222222222222
,0 Swasta 22222222222222222222222..
7S Swasta 22222222222222222222222..
16S 8 Swasta 8 1ra 1(( 2.22222222222222222
"engan surat no. 2222222222222.. tanggal 222222222..
6ama pemohon ! 22222222222222222222222222..
1ermohonan 1endidikan Spesialisasi ! 1rogram Studi 222222222222..
9ampiran !
,oto:opi Ijasah "okter (dilegalisir
,oto:opi (ranskrip /kademik (dilegalisir
0eterangan telah selesai tugas 1(( 8 1enundaan 1((
7ekomendasi I"I
,oto:opi Surat (anda 7egistrasi (S(7
2222222222222222222222222222.
2222222222222222222222222222.
2222222222222222222222222222.
2222222222222222222222222222.
2222222222222222222222222222.
2222222222222222222222222222.
2222222222222222222222222222.
2222222222222222222222222222.
2222222222222222222222222222.
Petunuk
Coret yang dianggap
tidak perlu
(0iriman 8 1erorangan
(0iriman 8 1erorangan
(0iriman 8 1erorangan
(0iriman 8 1erorangan
(1erluasan 81erorangan
,ormulir lamaran (3 rangkap beserta lampirannya diterima dari pelamar
diteruskan kepada !
#."ekan ,akultas 0edokteran 4ndip Semarang
'."irektur 4tama 7S41 "r. 0ariadi Semarang
3.0etua 3agian80etua 1rogram Studi
,orum "ekan8,ormat 9amaran 11"S
) . *
!AGIAN I " RI#A$AT PRI!ADI
#. 6ama lengkap !
'. (empat dan tanggal lahir !

9aki-laki
;anita

3. /gama !
). /lamat korespondensi !
(elepon !
<1. !
/lamat rumah !
(elepon !
<1. !
%. 7iwayat keluarga
A%a&
6 a m a !
/gama !
1ekerjaan8jabatan !
/lamat !
I'u
6 a m a !
/gama !
1ekerjaan8jabatan !
/lamat !
I(te)i atau Suami
6 a m a !
(empat8tanggal lahir !
1ekerjaan8Jabatan !
/lamat !
(anggal perkawinan !
/nak-anak
(nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan
!AGIAN II " RI#A$AT PENDIDIKAN
,orum "ekan8,ormat 9amaran 11"S
( 6ama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijasah
#. Sekolah "asar !
'. Sekolah 5enengah 1ertama !
3. Sekolah 5enengah /tas !
). ,akultas 0edokteran
(9ampiran ,oto:opy ijasah dan transkrip akademik selama di ,0 !
). 1endidikan 8 pelatihan lain (perin:i
!AGIAN III " RI#A$AT PEKER*AAN
,orum "ekan8,ormat 9amaran 11"S
#.(Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta
nama, dan jabatan atasan langsung se:ara kronoligik
'. Jabatan sekarang
(Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan8beslit terakhir
3. 6ama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta
). 0arya Ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya
%. 0egiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya !
(sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi8ormas tersebut
*. 1enghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya
,orum "ekan8,ormat 9amaran 11"S
!AGIAN IV " PROGRAM STUDI $ANG DIINGINKAN
#. 1rogram studi yang diinginkan
1rogram Studi Ilmu 3edah
1rogram Studi Ilmu 1enyakit "alam
1rogram Studi Ilmu 0esehatan /nak
1rogram Studi Ilmu 0ebidanan = 1enyakit 0andungan
1rogram Studi 7adiologi
1rogram Studi /nestesiologi
1rogram Studi 1sikiatri
1rogram Studi Ilmu 1enyakit 5ata
1rogram Studi Ilmu 0esehatan 0ulit = 0elamin
1rogram Studi 1atologi /natomi
1rogram Studi Ilmu 0esehatan (<( > 09
1rogram Studi Ilmu 0edokteran ,orensik
1rogram Studi 6eurologi
1rogram Studi Ilmu 0edokteran ,isik = 7ehabilitasi
1rogram Studi 1atologi 0linik
1rogram Studi Ilmu 1enyakit Jantung = 1embuluh "arah
1rogram Studi 5ikrobiologi 0linik
1rogram Studi ?i@i 0linik
'. 1usat 1endidikan ! ,akultas 0edokteran 46"I1
3. ;aktu mulai pendidikan ' Januari 22222 # Juli 2222
Aang diinginkan
). 4raikan se:ara singkat alasan untuk memilih 1rogram studi (# 1usat 1endidikan(' dan waktu (3 di atas
%. 7eferensi (sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh 1usat 1endidikan untuk tambahan informasi
dari Saudara
6ama Jabatan /lamat Batatan

#. (dari org.profesi
'. (dari jabatan
3. ( bebas
,orum "ekan8,ormat 9amaran 11"S
!AGIAN V " PERN$ATAAN

Saya 222222222222222. Aang bertanda tangan di bawah ini dengan disaksikan
oleh 222222222222222.. atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut !
#. Semua keterangan yang ditulis diatas adalah 3 C 6 / 7
'. Saya tidak berkeberatan jika 1usat 1endidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada
mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.
3. Saya tidak berkeberatan jika 1usat 1endidikan mengadakan test-test khusus (akademik, kesehatan,
psikotest, dll dalam rangka lamaran ini.
). Jika saya diterima dalam pendidikan "okter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala
ketentuan yang berlaku.
%. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di suluruh Indonesia dengan
peraturan yang berlaku.
2222222., 222222.
5engetahui85enyetujui ! 1elamar,
MATERAI
RP +,---.--
(6ama, tanda tangan, :ap (6ama pelamar, tanda tangan
jabatan atasan langsung diatas materai
,orum "ekan8,ormat 9amaran 11"S