Lembar Kuisioner (diisi oleh orang tua/wali)

Hubungan antara Kadar Glukosa Darah Sewaktu dengan Indeks Glikemik Konsumsi
Pangan serta Faktor-faktor Lain yang Mempengaruhinya di SMP 69 Jakarta Barat pada
Bulan Agustus 2014

Tanggal :

Jawaban pada kuisioner ini akan dirahasiakan. Tidak ada jawaban benar ataupun salah. Mohon
Anda menjawab dengan jujur.

Data Umum Responden
Nama orang tua /wali :..........
Nama anak :............................................................................. Jenis Kelamin: L / P
Kelas :..............................................................................
Alamat :


Pertanyaan kuesioner:

1. Apakah ada orang tua kandung atau saudara kandung dari anak Anda yang pernah dinyatakan
memiliki kadar gula darah yang tinggi ?
a. Orang tua kandung
b. Saudara kandung
c. Tidak ada

2. Berapa pendapatan rata-rata keluarga Anda dalam satu bulan ?
a. > Rp. 3.500.000
b. Rp. 2.500.000 Rp. 3.500.000
c. Rp. 1.500.000 Rp. 2.500.000
d. < Rp. 1.500.000