Anda di halaman 1dari 14

1

STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI


RS MOH RIDWAN MEURAKSA JAKARTA

IDENTITAS
NAMA : Ny. SF
JENIS KELAMIN : Perempuan
USIA : 52 tahun
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Ibu rumah tangga
PENDIDIKAN : -
ALAMAT : Bekasi barat
TGL PEMERIKSAAN : 25 Agustus 2014

ANAMNESA
Autoanamnesa

KELUHAN UTAMA : Keluar cairan hidung dengan bau tidak sedap

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan mengeluarkan cairan dari
hidung atau ingus berbau seperti bau gigi busuk sejak 6 bulan belakangan,
keluhan dirasakan hampir setiap hari . Cairan yang keluar berwarna bening
atau hijau kental, pasien mengatakan sekret yang keluar dari hidung sebanyak
1 sendok teh pada setiap kali pasien membuang ingus, serta pasien
merasakan cairan tersebut ikut tertelan. Pasien mengeluh kadang-kadang
hidungnya tersumbat. Kemudian pasien juga merasa hidungnya seperti kering
setelah keluar cairan dan keluar kotoran seperti kerak berwarna hijau, namun
keluhan ini sedang tidak dirasakan pasien saat ini . Pasien juga mengeluh
bahwa sakitnya memberat saat udara dingin, jika terpapar debu, dan saat
pagi hari . disertai hidung gatal, bersin berulang >8x dan mata berair.

2

Pasien memiliki riwayat gigi molar 2 atas kiri bolong sehingga
berwarna kuning kehitaman, yang dirasa sejak 2 tahun lalu namun pasien
belum pernah berobat ke dokter gigi . Keluhan sakit gigi disangkal oleh pasien
ketika datang ke RS, pasien juga tidak mengeluhkan hidung meler saat datang
ke RS . Keluhan disertai dengan nyeri tekan pada pipi bagian kiri, nafas
berbau, dan hidung kiri mampet .
Pasien tidak mengakui adanya keluhan hidung berdarah, sakit kepala,
gangguan pendengaran, telinga terasa penuh, telinga berdengung, gangguan
tenggorok ( nyeri menelan atau rasa ganjal di tenggorokan ), ataupun demam .
Pasien mengaku memiliki riwayat Diabetes Melitus, sejak 10 tahun lalu . Selama
ini pasien hanya membeli obat obatan warung seperti sanaflu dan panadol
namun pasien merasa obat obat tersebut tidak efektif untuk keluhannya saat ini .

Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya.
Pasien memiliki riwayat gigi bolong pada gigi M2 kiri atas sejak 2 tahun lalu.
Riwayat Diabetes Melitus (+) sejak 10 tahun lalu,terkontrol,dan rutin minum
obat
Riwayat asma disangkal oleh pasien.
Riwayat rhinitis alergi diakui pasien : pada anamnesis terdapat, Pasien juga
mengeluh bahwa sakitnya memberat saat udara dingin, jika terpapar debu,
serta paagi hari disertai hidung gatal, bersin berulang >8x dan mata berair.

Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien.
Ayah pasien memiliki riwayat penyakit ASMA serta diabetes melitus .

Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah ibu dari 2 orang anak, suami pasien merupakan seorang
pekerja di perusahaan swasta dengan penghasilan perbulan yang dirasa
cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari mereka .


3

Riwayat Kebiasaan :
Pasien tidur dalam ruangan ber AC dikarenakan pasien tidak tahan panas .

Riwayat berobat :
Selama ini pasien hanya membeli obat obatan warung seperti sanaflu dan
panadol .

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit ringan
KESADARAN : Compos Mentis
TANDA VITAL :
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : afebris
Tekanan Darah : 120/90 mmHg

STATUS GENERALIS
KEPALA : Normocephal
MATA
KONJUNGTIVA : Anemis -/-
SKLERA : Ikterik -/-
PUPIL : Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+
LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-)
THORAX
INSPEKSI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri.
PALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri
PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru

AUSKULTASI
Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-
ABDOMEN
INSPEKSI : Simetris datar

4

AUSKULTASI : Normal
PALPASI : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
PERKUSI : Timpani
EKSTREMITAS
EDEMA : - -
SIANOSIS : - -
NEUROLOGIS
REFLEK FISIOLOGIS : +/+
REFLEK PATOLOGIS : -/-
GENITALIA : Tidak diperiksa


STATUS LOKALIS
A. TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
Preaurikuler Bentuk
Warna
Massa
Nyeri tekan tragus
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

Aurikuler Bentuk
Warna
Massa
Sikatrik
Hiperemis
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Retroaurikuler Edema
Nyeri Tekan
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

5

A. T
E
L
I
N
G
A



TES PENDENGARAN KANAN KIRI
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan


Fluktuasi (-) (-)
CAE Bentuk
Kulit
Sekret
Cerumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Membran
Timpani
Warna
Intak
Refleks Cahaya
Gambar
Putih perak
(+)
(+)


Putih perak
(+)
(+)

Cavum
Timpani
Tidak dapat
dinilai
Tidak dapat dinilai


6

B. HIDUNG
PEMERIKSA
AN
KELAINAN KANAN KIRI
Keadaan luar Bentuk dan
ukuran
Normal Normal
Rhinoskopi
Anterior





Mukosa Tenang Tenang
Sekret (-)

(+)
kental, kehijauan,
berbau, pada meatus
media.
Krusta (-) (-)
Konka inferior normal Hipertrofi konka




Septum
deviasi
(-)
Polip tumor (-) (-)
Pasase udara (+) baik (+) menurun
Gambar:


Rhinoskopi
Posterior
Mukosa Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sekret Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Choana Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fossa
Rossenmuller
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Massa/tumor Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Os.tuba
eustachius
Tidak dilakukan Tidak dilakukan



Hipertrofi konka inferior

7

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN
Mukosa Normal
Lidah Normal
Gigi geligi M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2 I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3
M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2 I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3
Keterangan : Gigi seri 12 dextra merupakan gigi palsu,
Gigi M2 kiri atas bolong ( saat diketok dengan
spatula pasien merasa nyeri pada gigi M2 ini )
Uvula Dalam batas normal
Pilar Tenang, simetris +/+
Halitosis ( + )
Palatum Molle Tenang, simetris
Tonsil
- Mukosa
- Besar
- Kripta
- Detritus
- Perlengketan
Gambar

Tenang
T1-T1
Dalam batas normal
(-/-)
(-/-)


Faring
- Mukosa
- Granula
- Post nasal drip

Tenang
( + )
( + ), terdapat pada bagian kiri dinding faring
Laring

8

1. Epiglotis
2. Kartilago
arytenoid
3. Plika
vestibularis
4. Plika vokalis
5. Plika
aryepiglotika
6. Rima glotis
Tidak diperiksa



D. MAXILLOFACIAL
BAGIAN KETERANGAN
Maxillofacial
- Bentuk
- Parese
N.Cranialis

Simetris
(-)



E. LEHER

BAGIAN KETERANGAN
Leher
- Bentuk
- Massa

Simetris,
(-)


9

PEMERIKSAAN SINUS PARANASAL
SINUS PARANASAL NYERI TEKAN / NYERI KETOK
Sinus frontalis ( - )
Sinus ethmoidalis ( - )
Sinus maksilaris ( + ) pada pipi kiri
Sinus spenoidalis ( - )

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen sinus paranasal, kesan : Sinus maxillaris sinistra tampak suram dan
tampak air fluid level .
RESUME
Perempuan 52 tahun, dengan keluhan hidung mengeluarkan sekret berbau
seperti bau gigi busuk yang berlangsung hampir setiap hari sejak 6 bulan belakangan
. Sekret yang keluar dari hidung berwarna bening atau terkadang hijau,kental, dan
keluhan di perberat saat pagi hari, jika terkena udara dingin, atau jika terpapar debu,
disertai bersin berulang >8x, hidung gatal, serta mata berair . Keluhan disertai dengan
post nasal drip, nyeri tekan pada pipi kiri, nafas berbau, hidung kiri mampet, serta gigi
M2 kiri atas karies . Keluhan bersin berulang,hidung gatal serta mata berair sudah
dirasakan sejak 4 tahun lalu .
Pasien memiliki riwayat DM terkontrol sejak 10 tahun lalu, karies pada gigi
M2 kiri atas, serta rhinitis alergi . Ayah pasien memiliki riwayat penyakit Asma dan
DM . Pasien memiliki kebiasaan tidur dalam ruangan ber-AC, selama ini pasien hanya
membeli obat-obatan warung seperti sanaflu dan panadol .
Pada pemeriksaan fisik, : status generalis dalam batas normal, pada
pemeriksaan status lokalis hidung : didapatkan sekret kental,kehijauan pada meatus
media hidung kiri, hipertrofi konka inferior hidung kiri serta pasase udara menurun
pada hidung kiri . Pada status lokalis orofaring : didapatkan gigi M2 kiri atas bolong
dan belum pernah diobati, gigi seri 12 dextra merupakan gigi palsu, halositosis (+),
mukosa faring tenang namun tampak granula (+) serta post nasal drip (+) pada
bagian kiri dinding faring. Pada pemeriksaan sinus paranasal : terdapat nyeri tekan
pada sinus maxillaris sinistra . Pada rontgen sinus paranasal,kesan : Sinus maxillaris
sinistra tampak suram dan tampak air fluid level.

10

Anamnesis Pemeriksaan fisik
6 bulan belakangan pasien mengeluhkan
hidung mengeluarkan sekret berbau seperti bau
busuk gigi, berlangsung hampir setiap hari,
sekret kental, berwarna bening hijau kental .
Keluhan diperberat, saat pagi hari, jika
terpapar debu atau saat terkena udara dingin
disertai dengan bersin berulang >8x,hidung
gatal serta mata berair .
Keluhan disertai post nasal drip (+), nyeri
tekan pada pipi kiri (+), nafas berbau .
Terdapat riwayat gigi m2 kiri atas bolong dan
belum diobati hingga sekarang sejak 2 tahun
lalu .
Ayah pasien memiliki riwayat penyakit
ASMA
Pasien memiliki kebiasaan tidur dalam
ruangan ber-AC
Lokalis hidung sinistra : terdapat
sekret berwarna kehijauan, kental,
konka inferior tampak hipertrofi,
pasase udara (+) menurun .
Lokalis orofaring : tampak bolong
pada gigi M2 kiri atas dan belum
pernah diobati ( saat diketok dengan
spatula pasien merasa nyeri),
terdapat post nasal drip (+), mukosa
faring tenang, granula (+),
halositosis (+)
Sinus paranasal : terdapat nyeri
tekan pada sinus maxillaris sinistra.


DIAGNOSIS KERJA
1. Rhinosinusitis maxillaris sinistra kronik ec. Dentogen
Dasar diagnosis, didapatkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik :
Terdapat 4 kriteria mayor rhinosisusitis : sekret purulent, nyeri lokal (
nyeri tekan pada pipi kiri/ sinus maxillaris sinistra), post nasal drip, serta
hidung kiri tersumbat .Terdapat 2 kriteria minor rhinosinusitis : nyeri gigi (
pada saat pemeriksaan fisik,saat gigi m2 kiri atas diketok dengan tank
spatula pasien merasa nyeri ) , dan halositosis .
6 bulan belakangan pasien mengeluhkan hidung mengeluarkan sekret
berbau seperti bau busuk gigi, berlangsung hampir setiap hari, sekret
kental, berwarna bening hijau kental . keluhan diperberat saat terkena
udara dingin,jika terpapar debu, serta saat pagi hari disertai dengan bersin
berulang >8x, hidung gatal dan mata berair .

11

Keluhan disertai post nasal drip (+), nyeri tekan pada pipi kiri (+), nafas
berbau .
Terdapat riwayat gigi bolong pada gigi M2 kiri atas, sejak 2 tahun lalu
yang belum diobati hingga sekarang .
Ayah pasien memiliki riwayat penyakit ASMA
Pasien memiliki kebiasaan tidur dalam ruangan ber-AC
Pada pemeriksaan fisik : didapatkan sekret kental,berwarna kehijauan
pada hidung kiri, hipertrofi pada konka inferior sinistra, pasase udara
menurun pada hidung kiri.
Pada status lokalis orofaring : didapatkan gigi M2 kiri atas bolong ( dan
saat diketok dengan spatula pasien merasa nyeri), halositosis (+), tampak
granula (+) pada dinding faring, serta post nasal drip (+) . terdapat nyeri
tekan pada sinus maxillaris sinistra .
Terjadi unilateral

2. Faringitis kronik
Pada saat dilakukan anamnesis, pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri
pada faring, tidak ada nyeri menelan ataupun rasa mengganjal pada
tenggorook .
Pada pemeriksaan fisik : didapatkan mukosa faring tenang, namun terdapat
granula (+),dan pada saat pemeriksaan pasien tidak mengeluhkan nyeri
atau sakit pada faring .

DIAGNOSIS BANDING
1. Sinusitis rinogen
Alasan : sinusitis rinogen disebabkan oleh kelainan atau masalah dihidung.
Pada anamnesis didapatkan gejala yang sama seperti bersin berulang, hidung
terasa gatal, hidung tersumbat serta rhinore .
2. Rhinosinusitis maxillaris kronik ec. Jamur
Alasan : Dari anamnesis didapatkan gejala yang sama, seperti rinore purulen
dan berbau, terdapat post nasal drip, nyeri tekan pada sinus maxillaris sinistra,
serta pada riwayat penyakit terdapat riwayat diabetes mellitus. Serta terjadi
unilateral .


12

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( IPDx )
Transiluminasi
Swab hidung dan kultur
RENCANA TATALAKSANA ( IPTx )
Medikamentosa :
- Dekongestan : Psuudoefedrin HCL tab 3 x 8 mg
- Antibiotik : Amoxicilin 3 x 500mg selama 10 hari
- Lokal : Pencuci rongga hidung ( NaCl)
Non - medikamentosa :
- Pungsi + irigasi sinus maxilla sinistra
Bertujuan untuk memperbaiki drainase dan membersihkan sekret dari
sinus maxilla sinistra .
- Pada kausatik faring dengan zat kimia larutan nitras argenti atau dengan listrik (
electro cauter )
- Konsul ke dokter spesialis gigi, mengenai gigi pasien yang bolong agar segera
mendapati penanganan dan mencegah komplikasi lebih lanjut .


MONITOR
o Subjektif :
- Memantau keluhan-keluhan seperti keluarnya sekret kental
kehijauan berbau, dan efek samping obat yang diberikan kepada
pasien. Memantau keluhan tersebut membaik/ berkurang atau
bertambah buruk.
o Objektif :
- Mengevaluasi keadaan umum pasien serta melakukan pemeriksaan
lanjutan dan memantau hasil transiluminasi, swab hidung dan
kultur.
- Evaluasi untuk dilakukannya pungsi + irigasi pada sinus maxillaris
sinistra,jika setelah kunjungan pertama tidak mengalami perubahan
atau sekret tetap purulen.
- Melakukan cauter untuk faringitis kronik





13

EDUKASI
Memberitahu pasien tentang penyakitnya dan memberitahu pasien untuk
melakukan pemeriksaan lebih lanjut tentang penyakitnya.
Memberitahu pasien untuk menghindari alergen atau keadaan yang bisa
menyebabkan kekambuhan pada rhinitis alergi nya .
Memberitahu pasien untuk kontrol ke dokter spesialis gigi, untuk segera
mengobati gigi bolong pada gigi M2 kiri atasnya .
Hindari udara dingin serta pemakaian air conditioner
Menasihati pasien untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan jangan
mengkonsumsi makanan yang mengandung bahan pengawet dan penyedap
rasa pada makanan yang mengandung MSG.
Istirahat yang cukup dan minum air hangat .
Memberitahu pasien agar rutin berobat dan mengontrol kadar gula darahnya .

KOMPLIKASI
- Orbital : Edema palpebra
- Intrakranial : meningitis

PROGNOSIS
QUO AD VITAM : ad bonam
QUO AD FUNCTIONAM : ad bonam
QUO AD SANATIONAM : dubia ad bonam

14