IDENTITAS NAMA : Ny. SF JENIS KELAMIN : Perempuan USIA : 52 tahun AGAMA : Islam PEKERJAAN : Ibu rumah tangga PENDIDIKAN : - ALAMAT : Bekasi barat TGL PEMERIKSAAN : 25 Agustus 2014
ANAMNESA Autoanamnesa
KELUHAN UTAMA : Keluar cairan hidung dengan bau tidak sedap
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan mengeluarkan cairan dari hidung atau ingus berbau seperti bau gigi busuk sejak 6 bulan belakangan, keluhan dirasakan hampir setiap hari . Cairan yang keluar berwarna bening atau hijau kental, pasien mengatakan sekret yang keluar dari hidung sebanyak 1 sendok teh pada setiap kali pasien membuang ingus, serta pasien merasakan cairan tersebut ikut tertelan. Pasien mengeluh kadang-kadang hidungnya tersumbat. Kemudian pasien juga merasa hidungnya seperti kering setelah keluar cairan dan keluar kotoran seperti kerak berwarna hijau, namun keluhan ini sedang tidak dirasakan pasien saat ini . Pasien juga mengeluh bahwa sakitnya memberat saat udara dingin, jika terpapar debu, dan saat pagi hari . disertai hidung gatal, bersin berulang >8x dan mata berair.
2
Pasien memiliki riwayat gigi molar 2 atas kiri bolong sehingga berwarna kuning kehitaman, yang dirasa sejak 2 tahun lalu namun pasien belum pernah berobat ke dokter gigi . Keluhan sakit gigi disangkal oleh pasien ketika datang ke RS, pasien juga tidak mengeluhkan hidung meler saat datang ke RS . Keluhan disertai dengan nyeri tekan pada pipi bagian kiri, nafas berbau, dan hidung kiri mampet . Pasien tidak mengakui adanya keluhan hidung berdarah, sakit kepala, gangguan pendengaran, telinga terasa penuh, telinga berdengung, gangguan tenggorok ( nyeri menelan atau rasa ganjal di tenggorokan ), ataupun demam . Pasien mengaku memiliki riwayat Diabetes Melitus, sejak 10 tahun lalu . Selama ini pasien hanya membeli obat obatan warung seperti sanaflu dan panadol namun pasien merasa obat obat tersebut tidak efektif untuk keluhannya saat ini .
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat gigi bolong pada gigi M2 kiri atas sejak 2 tahun lalu. Riwayat Diabetes Melitus (+) sejak 10 tahun lalu,terkontrol,dan rutin minum obat Riwayat asma disangkal oleh pasien. Riwayat rhinitis alergi diakui pasien : pada anamnesis terdapat, Pasien juga mengeluh bahwa sakitnya memberat saat udara dingin, jika terpapar debu, serta paagi hari disertai hidung gatal, bersin berulang >8x dan mata berair.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Ayah pasien memiliki riwayat penyakit ASMA serta diabetes melitus .
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah ibu dari 2 orang anak, suami pasien merupakan seorang pekerja di perusahaan swasta dengan penghasilan perbulan yang dirasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari mereka .
3
Riwayat Kebiasaan : Pasien tidur dalam ruangan ber AC dikarenakan pasien tidak tahan panas .
Riwayat berobat : Selama ini pasien hanya membeli obat obatan warung seperti sanaflu dan panadol .
PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM : Sakit ringan KESADARAN : Compos Mentis TANDA VITAL : Frekuensi nadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : afebris Tekanan Darah : 120/90 mmHg
STATUS GENERALIS KEPALA : Normocephal MATA KONJUNGTIVA : Anemis -/- SKLERA : Ikterik -/- PUPIL : Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+ LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-) THORAX INSPEKSI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri. PALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru
AUSKULTASI : Normal PALPASI : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba PERKUSI : Timpani EKSTREMITAS EDEMA : - - SIANOSIS : - - NEUROLOGIS REFLEK FISIOLOGIS : +/+ REFLEK PATOLOGIS : -/- GENITALIA : Tidak diperiksa
STATUS LOKALIS A. TELINGA BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI Preaurikuler Bentuk Warna Massa Nyeri tekan tragus (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-)
Aurikuler Bentuk Warna Massa Sikatrik Hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Retroaurikuler Edema Nyeri Tekan Hiperemis Sikatriks Fistula (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
5
A. T E L I N G A
TES PENDENGARAN KANAN KIRI Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fluktuasi (-) (-) CAE Bentuk Kulit Sekret Cerumen Edema Jaringan granulasi Massa (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Membran Timpani Warna Intak Refleks Cahaya Gambar Putih perak (+) (+)
Putih perak (+) (+)
Cavum Timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
6
B. HIDUNG PEMERIKSA AN KELAINAN KANAN KIRI Keadaan luar Bentuk dan ukuran Normal Normal Rhinoskopi Anterior
Mukosa Tenang Tenang Sekret (-)
(+) kental, kehijauan, berbau, pada meatus media. Krusta (-) (-) Konka inferior normal Hipertrofi konka
Septum deviasi (-) Polip tumor (-) (-) Pasase udara (+) baik (+) menurun Gambar:
Rhinoskopi Posterior Mukosa Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sekret Tidak dilakukan Tidak dilakukan Choana Tidak dilakukan Tidak dilakukan Fossa Rossenmuller Tidak dilakukan Tidak dilakukan Massa/tumor Tidak dilakukan Tidak dilakukan Os.tuba eustachius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hipertrofi konka inferior
7
C. CAVUM ORIS DAN OROFARING
BAGIAN KETERANGAN Mukosa Normal Lidah Normal Gigi geligi M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2 I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3 M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2 I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3 Keterangan : Gigi seri 12 dextra merupakan gigi palsu, Gigi M2 kiri atas bolong ( saat diketok dengan spatula pasien merasa nyeri pada gigi M2 ini ) Uvula Dalam batas normal Pilar Tenang, simetris +/+ Halitosis ( + ) Palatum Molle Tenang, simetris Tonsil - Mukosa - Besar - Kripta - Detritus - Perlengketan Gambar
Tenang T1-T1 Dalam batas normal (-/-) (-/-)
Faring - Mukosa - Granula - Post nasal drip
Tenang ( + ) ( + ), terdapat pada bagian kiri dinding faring Laring
8
1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid 3. Plika vestibularis 4. Plika vokalis 5. Plika aryepiglotika 6. Rima glotis Tidak diperiksa
D. MAXILLOFACIAL BAGIAN KETERANGAN Maxillofacial - Bentuk - Parese N.Cranialis
PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen sinus paranasal, kesan : Sinus maxillaris sinistra tampak suram dan tampak air fluid level . RESUME Perempuan 52 tahun, dengan keluhan hidung mengeluarkan sekret berbau seperti bau gigi busuk yang berlangsung hampir setiap hari sejak 6 bulan belakangan . Sekret yang keluar dari hidung berwarna bening atau terkadang hijau,kental, dan keluhan di perberat saat pagi hari, jika terkena udara dingin, atau jika terpapar debu, disertai bersin berulang >8x, hidung gatal, serta mata berair . Keluhan disertai dengan post nasal drip, nyeri tekan pada pipi kiri, nafas berbau, hidung kiri mampet, serta gigi M2 kiri atas karies . Keluhan bersin berulang,hidung gatal serta mata berair sudah dirasakan sejak 4 tahun lalu . Pasien memiliki riwayat DM terkontrol sejak 10 tahun lalu, karies pada gigi M2 kiri atas, serta rhinitis alergi . Ayah pasien memiliki riwayat penyakit Asma dan DM . Pasien memiliki kebiasaan tidur dalam ruangan ber-AC, selama ini pasien hanya membeli obat-obatan warung seperti sanaflu dan panadol . Pada pemeriksaan fisik, : status generalis dalam batas normal, pada pemeriksaan status lokalis hidung : didapatkan sekret kental,kehijauan pada meatus media hidung kiri, hipertrofi konka inferior hidung kiri serta pasase udara menurun pada hidung kiri . Pada status lokalis orofaring : didapatkan gigi M2 kiri atas bolong dan belum pernah diobati, gigi seri 12 dextra merupakan gigi palsu, halositosis (+), mukosa faring tenang namun tampak granula (+) serta post nasal drip (+) pada bagian kiri dinding faring. Pada pemeriksaan sinus paranasal : terdapat nyeri tekan pada sinus maxillaris sinistra . Pada rontgen sinus paranasal,kesan : Sinus maxillaris sinistra tampak suram dan tampak air fluid level.
10
Anamnesis Pemeriksaan fisik 6 bulan belakangan pasien mengeluhkan hidung mengeluarkan sekret berbau seperti bau busuk gigi, berlangsung hampir setiap hari, sekret kental, berwarna bening hijau kental . Keluhan diperberat, saat pagi hari, jika terpapar debu atau saat terkena udara dingin disertai dengan bersin berulang >8x,hidung gatal serta mata berair . Keluhan disertai post nasal drip (+), nyeri tekan pada pipi kiri (+), nafas berbau . Terdapat riwayat gigi m2 kiri atas bolong dan belum diobati hingga sekarang sejak 2 tahun lalu . Ayah pasien memiliki riwayat penyakit ASMA Pasien memiliki kebiasaan tidur dalam ruangan ber-AC Lokalis hidung sinistra : terdapat sekret berwarna kehijauan, kental, konka inferior tampak hipertrofi, pasase udara (+) menurun . Lokalis orofaring : tampak bolong pada gigi M2 kiri atas dan belum pernah diobati ( saat diketok dengan spatula pasien merasa nyeri), terdapat post nasal drip (+), mukosa faring tenang, granula (+), halositosis (+) Sinus paranasal : terdapat nyeri tekan pada sinus maxillaris sinistra.
DIAGNOSIS KERJA 1. Rhinosinusitis maxillaris sinistra kronik ec. Dentogen Dasar diagnosis, didapatkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik : Terdapat 4 kriteria mayor rhinosisusitis : sekret purulent, nyeri lokal ( nyeri tekan pada pipi kiri/ sinus maxillaris sinistra), post nasal drip, serta hidung kiri tersumbat .Terdapat 2 kriteria minor rhinosinusitis : nyeri gigi ( pada saat pemeriksaan fisik,saat gigi m2 kiri atas diketok dengan tank spatula pasien merasa nyeri ) , dan halositosis . 6 bulan belakangan pasien mengeluhkan hidung mengeluarkan sekret berbau seperti bau busuk gigi, berlangsung hampir setiap hari, sekret kental, berwarna bening hijau kental . keluhan diperberat saat terkena udara dingin,jika terpapar debu, serta saat pagi hari disertai dengan bersin berulang >8x, hidung gatal dan mata berair .
11
Keluhan disertai post nasal drip (+), nyeri tekan pada pipi kiri (+), nafas berbau . Terdapat riwayat gigi bolong pada gigi M2 kiri atas, sejak 2 tahun lalu yang belum diobati hingga sekarang . Ayah pasien memiliki riwayat penyakit ASMA Pasien memiliki kebiasaan tidur dalam ruangan ber-AC Pada pemeriksaan fisik : didapatkan sekret kental,berwarna kehijauan pada hidung kiri, hipertrofi pada konka inferior sinistra, pasase udara menurun pada hidung kiri. Pada status lokalis orofaring : didapatkan gigi M2 kiri atas bolong ( dan saat diketok dengan spatula pasien merasa nyeri), halositosis (+), tampak granula (+) pada dinding faring, serta post nasal drip (+) . terdapat nyeri tekan pada sinus maxillaris sinistra . Terjadi unilateral
2. Faringitis kronik Pada saat dilakukan anamnesis, pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri pada faring, tidak ada nyeri menelan ataupun rasa mengganjal pada tenggorook . Pada pemeriksaan fisik : didapatkan mukosa faring tenang, namun terdapat granula (+),dan pada saat pemeriksaan pasien tidak mengeluhkan nyeri atau sakit pada faring .
DIAGNOSIS BANDING 1. Sinusitis rinogen Alasan : sinusitis rinogen disebabkan oleh kelainan atau masalah dihidung. Pada anamnesis didapatkan gejala yang sama seperti bersin berulang, hidung terasa gatal, hidung tersumbat serta rhinore . 2. Rhinosinusitis maxillaris kronik ec. Jamur Alasan : Dari anamnesis didapatkan gejala yang sama, seperti rinore purulen dan berbau, terdapat post nasal drip, nyeri tekan pada sinus maxillaris sinistra, serta pada riwayat penyakit terdapat riwayat diabetes mellitus. Serta terjadi unilateral .
12
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( IPDx ) Transiluminasi Swab hidung dan kultur RENCANA TATALAKSANA ( IPTx ) Medikamentosa : - Dekongestan : Psuudoefedrin HCL tab 3 x 8 mg - Antibiotik : Amoxicilin 3 x 500mg selama 10 hari - Lokal : Pencuci rongga hidung ( NaCl) Non - medikamentosa : - Pungsi + irigasi sinus maxilla sinistra Bertujuan untuk memperbaiki drainase dan membersihkan sekret dari sinus maxilla sinistra . - Pada kausatik faring dengan zat kimia larutan nitras argenti atau dengan listrik ( electro cauter ) - Konsul ke dokter spesialis gigi, mengenai gigi pasien yang bolong agar segera mendapati penanganan dan mencegah komplikasi lebih lanjut .
MONITOR o Subjektif : - Memantau keluhan-keluhan seperti keluarnya sekret kental kehijauan berbau, dan efek samping obat yang diberikan kepada pasien. Memantau keluhan tersebut membaik/ berkurang atau bertambah buruk. o Objektif : - Mengevaluasi keadaan umum pasien serta melakukan pemeriksaan lanjutan dan memantau hasil transiluminasi, swab hidung dan kultur. - Evaluasi untuk dilakukannya pungsi + irigasi pada sinus maxillaris sinistra,jika setelah kunjungan pertama tidak mengalami perubahan atau sekret tetap purulen. - Melakukan cauter untuk faringitis kronik
13
EDUKASI Memberitahu pasien tentang penyakitnya dan memberitahu pasien untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut tentang penyakitnya. Memberitahu pasien untuk menghindari alergen atau keadaan yang bisa menyebabkan kekambuhan pada rhinitis alergi nya . Memberitahu pasien untuk kontrol ke dokter spesialis gigi, untuk segera mengobati gigi bolong pada gigi M2 kiri atasnya . Hindari udara dingin serta pemakaian air conditioner Menasihati pasien untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan jangan mengkonsumsi makanan yang mengandung bahan pengawet dan penyedap rasa pada makanan yang mengandung MSG. Istirahat yang cukup dan minum air hangat . Memberitahu pasien agar rutin berobat dan mengontrol kadar gula darahnya .
KOMPLIKASI - Orbital : Edema palpebra - Intrakranial : meningitis
PROGNOSIS QUO AD VITAM : ad bonam QUO AD FUNCTIONAM : ad bonam QUO AD SANATIONAM : dubia ad bonam