Ada Tidak

I ACUAN
1 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994 V
2 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS V
4 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 V
5 PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran V
Ada Tidak
II REGULASI RS
1 Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS v
2 Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan
program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
3 Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi
4 Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu
5 Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO
6 Sistem pencatatan dan pelaporan v
7 Kebijakan indikator mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit yang ditetapkan
8 Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan pasien Rumah
Sakit
9 Penetapan indikator manajerial di rumah sakit.
10 Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data. V
11 Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit.
12 Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi
data)
13 SPO validasi data
14 Definisi sentinel
15 Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.
16 Penetapan KTD yang harus di analisa
17 Definisi KNC
18 SK Panitia Mutu RS
19 Program manajemen risiko
III DOKUMEN
1 Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
2 Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3 Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
4 Sensus harian
5 Bukti evalausi
6 Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas
7 Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi
8 Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen
informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.:
9 Kebijakan mekanisme penyampaian informasi
10 Bukti informasi yang disampaikan
REKAP DOKUMEN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PENYUSUNAN DRAF
NO
KETERANGAN
DOKUMEN
Ada Tidak
NO
KETERANGAN
DOKUMEN
11 Program pelatihan
12 Bukti pelatihan
13 Materi pelatihan
14 Kualifikasi pelatih
15 Evaluasi dan revisi yang dibuat
16 Penetapan indikator
17 Data yang dianalisis
18 Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis
19 Bukti telah dilakukan audit
20 Data indikator mutu
21 Laporan indikator mutu
22 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
23 Data indikator mutu
24 Hasil evaluasi indikator mutu dan tindak lanjut
25 Hasil evaluasi indikator mutu berkala
26 Hasil analisis evaluasi indikator mutu
27 Hasil validasi data indikator mutu
28 Data yang disampaikan kepada publik
29 Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien
30 Tindak lanjut atas hasil RCA
31 Hasil analisis KTD dan laporannya
32 Laporan KNC
33 Hasil analisis dan tindak lanjutnya
34 Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien
35 Tindak lanjut dan hasilnya
36 Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
37 Bukti-bukti perbaikan/perubahan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
38 Hasil analisis upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
39 Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
40 Analisa risk manajemen
No URAIAN STANDAR SASARAN TELUSUR KET.
Standar
PMKP.1
Acuan: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Rumah Sakit, Depkes, 1994
Pimpinan RS
Regulasi RS: Program Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RS
Ketua dan anggota
Komite/Tim/Panitia
Mutu dan Keselamatan
Pasien
Kebijakan perencanaan, pelaksanaan,
monitoring/ pengawasan, pelaporan
program peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien
Dokumen: Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
Laporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Standar
PMKP.1.1.
Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan
Pasien RS
Pimpinan RS
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan RS, Depkes 1994
Ketua dan anggota
Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
Panduan Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Depkes 2008 Kepala unit kerja
Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien.
Dokumen: Laporan indikator mutu dan insiden
keselamatan pasien
Sensus harian
Notulen rapat
Standar
PMKP.1.2
Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien
Pimpinan RS
Penetapan prioritas kegiatan yang di
evaluasi
Ketua dan anggota
Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
Dokumen: Bukti evalausi Kepala unit kerja
Bukti sasaran keselamatan pasien
merupakan prioritas
Seluruh staf
RS/pekerja dalam
Standar
PMKP.1.3.
Observasi : Ada software/program untuk
melakukan analisa data hasil evaluasi Pimpinan RS
Dokumen : Ada anggaran untuk pengadaan
komputer, software untuk sistem
manajemen informasi program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.:
Ketua dan anggota
Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
Kepala unit kerja
1
REKAP STANDAR, DOKUMEN, SASARAN TELUSUR
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
DOKUMEN YANG HARUS ADA
No URAIAN STANDAR SASARAN TELUSUR KET. DOKUMEN YANG HARUS ADA
Standar
PMKP.1.4.
Dokumen : Kebijakan mekanisme penyampaian
informasi
Pimpinan RS
Bukti informasi yang disampaikan
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Standar
PMKP.1.5.
Dokumen: Program pelatihan Pimpinan RS
Bukti pelatihan Manajer SDM
Materi pelatiahn
Kepala unit diklat
Kualifikasi pelatih
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Standar
PMKP.2.
Regulasi RS: Pedoman/Panduan/Manual
Mutu/Design Mutu
Pimpinan RS
Dokumen: Evaluasi dan revisi yang dibuat
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Penetapan indikator
Data yang dianalisis
Standar
PMKP.2.1.
Acuan: PMK 1438/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
Pimpinan RS
Regulasi RS: Pedoman Klinis , Clinical Pathway,
Protokol/SPO
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Dokumen: Bukti implemetasi clinical pathway di
rekam medis
Bukti telah dilakukan audit
Standar
PMKP.3.
Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pimpinan RS
Sistem pencatatan dan pelaporan
Ketua dan anggota
panitia mutu
Dokumen: Data indikator mutu
Laporan
PMKP.3.1. Regulasi : Kebijakan indikator yang ditetapkan
Pimpinan RS
Sistem Pencatatan dan pelaporan
indikator
Ketua dan anggota
panitia mutu
Dokumen: Data indikator mutu Kepala unit kerja
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
PMKP.3.2. Regulasi : Penetapan indikator manajerial di
rumah sakit.
Pimpinan RS
Sistem pencatatan, pelaporan dan
analisa data.
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Dokumen: Data indikator mutu Kepala unit kerja
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
PMKP. 3.3.
Regulasi Penetapan indikator sasaran
keselamatan pasien di rumah sakit. Pimpinan RS
1
2
3 PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN DATA
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
RANCANGAN PROSES
KLINIK DAN MANAJEMEN
No URAIAN STANDAR SASARAN TELUSUR KET. DOKUMEN YANG HARUS ADA
Panduan Sistem pencatatan, pelaporan
dan analisa data.
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja
Dokumen: Data indikator mutu
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Standar
PMKP.4.
Regulasi : Panduan sistem pencatatan dan
pelaporan indikator (termasuk analisa
dan validasi data)
Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Dokumen: Data indikator mutu
Kepala unit kerja
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Elemen
Penilaian
PMKP.4.1.
DOKUMEN Data indikator mutu
Pimpinan RS
Hasil evaluasi berkala
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja
Standar
PMKP.4.2.
Dokumen : Hasil analisis evaluasi
Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja
Standar
PMKP.5.
Regulasi : SPO validasi data
Pimpinan RS
Dokumen : Hasil validasi data Ketua dan anggota
panitia mutu dan
Kepala unit kerja
Standar
PMKP.5.1.
Regulasi : SPO validasi data
Pimpinan RS
Dokumen : Hasil validasi data
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Data yang disampaikan kepada
publik
Standar
PMKP.6.
Regulasi : Definisi sentinel
Pimpinan RS
Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien.
Ketua dan anggota
panitia keselamatan
Dokumen : Hasil Root Cause Analysis mengenai
adanya Insiden Keselamatan Pasien
Tindak lanjut atas hasil RCA
3
4
PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN DATA
VALIDASI DAN ANALISIS
DARI INDIKATOR PENILAIAN
No URAIAN STANDAR SASARAN TELUSUR KET. DOKUMEN YANG HARUS ADA
Standar
PMKP.7.
Regulasi : Penetapan KTD yang harus di analisa
Pimpinan RS
Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
Ketua dan anggota
panitia keselamatan
pasien
Dokumen : Hasil analisis KTD dan laporannya
Standar
PMKP.8.
Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan
Pasien RS
Pimpinan RS
Panduan Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Depkes 2008
Ketua dan anggota
panitia keselamatan
pasien
Regulasi RS : Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
Definisi KNC
Dokumen : Laporan KNC
Hasil analisis dan tindak lanjutnya
Standar
PMKP.9.
Regulasi RS : Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Pimpinan RS
Dokumen : Laporan bulanan dan analisis
peningkatan mutu dan keselamatan
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
Bukti-bukti
perbaikan
Tindak lanjut dan hasilnya
Standar
PMKP.10.
Regulasi RS: Program peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit
Pimpinan RS
SK Panitia Mutu RS
Ketua dan anggota
panitia mutu
Dokumen : Laporan pelaksanaan kegiatan upaya
peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit
Bukti-bukti perbaikan/perubahan
Hasil analisis
Standar
PMKP.11.
Regulasi RS : Program manajemen risiko
Pimpinan RS
Dokumen: Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Analisa risk manajemen
MENCAPAI DAN
MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN
4
5
VALIDASI DAN ANALISIS
DARI INDIKATOR PENILAIAN