1 of 5
http://www.ortax.org/files/lampiran/99PJ6_SE62i.htm
1 2 3 4 5 6 7 8
9
Lampiran 10A
Nomor
Tanggal
:
:
:
Lampiran 1
Nomor
Tanggal
*)TRANSAKSI
2.
*)
5.
6.
7.
NO.
FORMULIR
1.Perekaman Data
2. Pemutakhiran data
4. Penilaian individu
DT II
PR
*)PENGGUNAAN
BANGUNAN
KONDISI UMUM
THN. SELESAI
BANGUN
1.
KEC.
KEL/DESA
1.
4.
7.
10.
Perumahan
Toko/apotik/ruko
Hotel/res to/wisma
Lain-lain
13.
Apart./kondominium
16.
Sangat baik
Gedung sekolah
BLOK
NO. URUT
I. IDENTITAS OBJEK
2.
5.
8.
11.
14.
2.
3. Penghapusan data
Baik
PR
3. *)
4. *)
Perkantoran
RS/klinik
Bengkel/gudang
Bang. Tdk kena
pajak
Pompa bensin
(kanopi)
3.
6.
9.
12.
Pabrik
Olahraga/rekreas i
Gd. Pemerintah
Bang. Parkir
3. Sedang
4.
8. THN. DIRENOVASI
Jelek
9. JUMLAH LT.BANG.
11. LUAS BANGUNAN
(Selain
Bas ement)
12. LUAS LT.
BASEMENT
M2
13.
M2
KONSTRUKSI
Baja
Batu
bata
Beton
Kayu
15.
16.
MATERIAL
DINDING LUAR
Gypsum
import
Str
Bsm
Gypsum
lokal
Str
Bsm
Triplex
Str
Bsm
Ply
wood
Str
Bsm
a.
kaca
c.
Pas bat u
d.
Seng
PELAPIS DINDING
a. Kaca impor
DALAM
c.
Kaca lokal
e. Marmer impor
17.
PELAPIS DINDING
18.
19.
20.
c.
LANGIT-LANGIT
b.
Granit lokal
Keramik std
Marmer impor
Granit lokal
Kaca lokal
g. Keramik st andar
Ls. (m2)
Jml. Lt.
h.
Cat
a.
Gypsum
c.
Triplex + cat
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Str
Bsm
Str
Bsm
b.
Akustik
d.
Eternit
Genteng keramik
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Str
Bsm
b.
Marmer
impor
c.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Str
Bsm
d.
Granit
lokal
e. Karpet
impor
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Str
Bsm
f.
Keramik
standar
g. Vinil
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Str
Bsm
h.
Karpet
lokal
i.
Lantai kayu
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Str
Bsm
j.
Pas ubin
abu-abu
k.
Teraso
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Str
Bsm
l.
Semen
Marmer
lokal
PK
c.
a.
a.
a.
c.
e.
Floor
Penumpang
Lebar < 0,8 m
Bat ako
Bet on pracetak
BRC
Unit
Unit
Unit
M
M
M
PK
KVA
a. Hydrant
b. Sprinkler
Sal
34.
38.
Asbes gelombang
Seng gelombang
Str
Bsm
Str
Bsm
Str
Bsm
Str
Bsm
Str
Bsm
Str
Bsm
Unit
PK
Unit
Unit
b. Bat a
d. Bes i
39.
Tinggi
Tinggi
27.
30.
RESERVOIR
Dgn. Lampu
M
M
KVA
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Str
Bsm
Str
Bsm
Ls.
(m2)
Jml. Lt.
Ls.
(m2)
Jml. Lt.
Ls.
(m2)
Jml. Lt.
Ls.
(m2)
Jml. Lt.
Ls.
(m2)
Jml. Lt.
Ls.
(m2)
Jml. Lt.
c. Central
b. Barang
b. Lebar > 0,8 m
Tinggi
M
Tinggi
M
Tinggi
M
26. DAYA LISTRIK TERPASANG
c. Alarm kebakaran
d. Interkom
SISTEM
Ada
TATA
Tdk ada
SUARA
Str
Bsm
Str
Bsm
Str
Bsm
Str
Bsm
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
29.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Ls.
(m2)
Jml. Lt.
Ls.
(m2)
Jml. Lt.
Ls.
(m2)
Jml. Lt.
Ls.
(m2)
Jml. Lt.
a. Granit
impor
Unit
CCTV
f.
h.
d.
Split
KOLAM RENANG
a. Luas
Wall paper
Granit impor
f.
a.
SISTEM TV
a. MATV
b.
d.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Ada
Tdk ada
b.
Str
Bsm
Str
Bsm
Str
Bsm
Str
Bsm
Str
Bsm
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
37.
e.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Pelat beton
33. JML.
SALURAN
PABX
Pas
Celcon
Beton
pracetak
Kayu
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Kaca impor
25. GENSET
36.
b.
d.
e. Marmer lokal
ATAP
PENUTUP LANTAI
Cat
a. Granit impor
LUAR
Str
Bsm
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
Ls. (m2)
Jml. Lt.
g. Marmer lokal
i.
Pas
dind.
batu
M
M
Ada
Tdk
ada
Ada
Tdk
ada
Ada
Tdk ada
Ls.
(m2)
Jml.
Lt.
LUAS PERKERASAN
Tanpa lampu
a.
Beton
Ban
Ban
a.
Ringan
b.
Aspal
Ban
Ban
b.
Sedang
M2
9/9/2014 21:12
Lampiran 10A
2 of 5
b.
http://www.ortax.org/files/lampiran/99PJ6_SE62i.htm
Finishing
Diples ter
Dgn pelapis
c.
Tanah liat
Ban
Ban
c.
Keras
3 (PABRIK)/JPB 8 (GUDANG)
Keliling dinding
Luas mezzanin
Lantai
Daya dukung
Tipe
JPB 14 (POMPA BENSIN)
JPB 15 (TANGKI MINYAK)
48.
NILAI SISTEM
50.
51.
52.
53.
54.
M
M2
Ringan
Kg/m2
Sedang
45. Jumlah kanopi
46. Pos isi
Menengah
Di atas tanah
Di bawah tanah
VI. PENILAIAN INDIVIDUAL ( x 1000 Rp )
49.
NILAI INDIVIDUAL
VII. IDENTITAS PENDATA / PEJABAT YANG BERW ENANG
PETUGAS PENDATA
Berat
Sangat berat
47. Kualitas
M3
/
/
55.
56.
TGL. PENELITIAN
TANDA TANGAN
NAMA JELAS
57.
NAMA JELAS
NIP
58.
NIP
9/9/2014 21:12
Lampiran 10A
3 of 5
http://www.ortax.org/files/lampiran/99PJ6_SE62i.htm
Lampiran 10B
Nomor
Tanggal
Lampiran 1
Nomor
Tanggal
:
:
:
:
:
:
Jenis transaksi
NOP
Jumlah bangunan
Bangunan ke
I.
5.
IDENTITAS OBJEK
Jenis Penggunaan Bangunan (JPB) :
Berilah tanda silang (X) sesuai dengan pemanfaatan bangunan saat ini. Apabila penggunaan satu bangunan lebih dari satu jenis, maka masing-masing penggunaan bangunan menggunakan 1 (satu)
lembar LSPOP sesuai dengan JPB-nya.
Contoh
:
Lantai 1 s/d 3 untuk pertokoan/mal (JPB 4)
Lantai 4 s/d 5 untuk pertokoan/mal (JPB 2)
Lantai 6 adan seterusnya untuk apartemen (JPB 13)
Kondisi bangunan
:
Cukup jelas
Tahun selesai dibangun
:
Cukup jelas
Tahun direnovasi
:
Isilah dengan tahun terakhir yang direnovasi
6.
7.
8.
II.
9.
10.
11.
12.
:
:
:
:
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
oleh petugas
oleh petugas
oleh petugas
oleh petugas
13.
Konstruksi bangunan
III.
14.
15.
16.
17.
Cukup jelas.
Berilah tanda silang (X) pada kolom basemen bila material dinding dalam yang dipilih diperuntukkan bagi basemen/bangunan bawah tanah,
Contoh
:
Gypsum impor
Str Bsm
Berilah tanda silang (X) pada kolom struktur dan basemen bila material dinding dalam yang dipilih diperuntukkan bagi kedua struktur bangunan tersebut,
Contoh
:
Gypsum impor
Str Bsm
9/9/2014 21:12
Lampiran 10A
4 of 5
http://www.ortax.org/files/lampiran/99PJ6_SE62i.htm
Kaca impor
18.
19.
20.
Luas (m2)
Jml. lantai
Kaca lokal
Luas (m2)
2 - 2 5
Jml. lantai
Langit-langit :
Berilah tanda silang (X) pada pilihan luas sesuai dengan bahan yang digunakan jika dikethui luas lantai yang menggunakan material tersebut, dan berilah juga tanda silang (X) jika langitlangit diperuntukkan bagi struktur atau basemen.
Contoh : seluruh langit-langit menggunakan gypsum dan diperuntukkan bagi struktur.
Gysum
Luas (m2)
Str
Jml. lantai
Bsm
Berilah tanda silang (X) pada pilihan jumlah lantai jika diketahui jumlah lantai yang menggunakan material tersebut sesuai dengan bahan yang digunakan dan berilah tanda silang (X) jika
langit-langit diperuntukkan bagi struktur atau basemen.
Contoh : seluruh langit-langit menggunakan akustik dan diperuntukkan bagi basemen.
Akustik
Luas (m2)
Str
Jml. lantai
Bsm
Jika bahan yang digunakan dalam satu lantai lebih dari satu jenis, pilih/cantumkan bahan yang dominan.
Jika bahan yang digunakan bangunan lebih dari satu jenis, maka dirinci sesuai kondisi aslinya,
Contoh : langit-langit lantai 1 menggunakan gypsum dan lantai 2 s/d 25 menggunakan akustik dan diperuntukkan bagi struktur.
Gypsum
Luas (m2)
Str
1
Jml. lantai
Bsm
Akustik
Luas (m2)
Str
2 - 2 5
Jml. lantai
Bsm
Atap
Berilah tanda silang (X) sesuai dengan bahan yang digunakan. Jika bahan yang digunakan lebih dari satu jenis, pilih/cantumkan bahan yang dominan.
Penutup lantai
Berilah tanda silang (X) pada pilihan luas sesuai dengan bahan yang digunakan jika diketahui luas lantai yang menggunakan material tersebut, dan berilah tanda silang (X) jika penutup lantai
diperuntukkan bagi struktur atau basemen.
Contoh : seluruh penutup lantai menggunakan granit impor dan diperuntukkan bagi struktur.
Str
Granit impor
Luas (m2)
Bsm
Jml. lantai
Berilah tanda silang (X) pada pilihan jumlah lantai jika diketahui jumlah lantai yang menggunakan material tersebut sesuai dengan bahan yang digunakan dan berilah juga tanda silang (X)
jika penutup lantai diperuntukkan bagi struktur atau basemen.
Contoh : seluruh penutup lantai menggunakan marmer impor dan diperuntukkan bagi basemen.
Marmer impor
Luas (m2)
Str
Jml. lantai
Bsm
Jika bahan yang digunakan dalam satu lantai lebih lebih dari satu jenis, pilih/cantumkan bahan yang dominan.
Jika bahan yang digunakan bangunan lebih dari satu jenis, maka dirinci sesuai dengan kondisi aslinya.
Contoh : penutup lantai 1 menggunakan granit impor dan lantai 2 s/d 25 menggunakan karpet impor dan diperuntukkan bagi struktur.
Granit impor
Luas (m2)
Str
1
Jml. lantai
Bsm
Karpet impor
IV.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Luas (m2)
Jml. lantai
Str
Bsm
CCTV
:
Kamera sistem keamanan (security system)
Berilah tanda silang (X) pada pilihan jumlah lantai jika diketahui jumlah lantai yang terlayani oleh kamera CCTV,
Contoh : seluruh lantai dilayani oleh kamera CCTV,
Luas (m2)
Jml. lantai
Contoh : hanya sebagian lantai yang dilayani oleh kamera CCTV,
Luas (m2)
Jml. lantai
Atau;
Luas (m2)
Jml. lantai
37.
38.
39.
Kolam renang
:
Cukup jelas,
Lapangan tenis
:
Dipilih dengan atau tanpa lampu dan diisi jumlah lapangan tenis (ban).
Perkerasan
:
Isilah luas perkerasan halaman sesuai dengan tipenya.
Tipe konstruksi ringan
:
Tebal rata-rata 6 cm dan biasanya menggunakan beton ringan.
Tipe konstruksi sedang
:
Tebal rata-rata 10 cm dan biasanya menggunakan beton, sapal ringan atau paving blok.
Tipe konstruksi berat
:
Tebal rata-rata lebih dari 10 cm dan menggunakan beton dilapis aspal hot mix, pada umumnya digunakan untuk halaman pabrik/gudang
/industri.
V.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
:
:
:
:
GEDUNG
Keliling dinding = 2 x (panjang + lebar).
Diisi dengan tinggi kolom bangunan.
Diisi dengan lebar bentang bangunan.
Mezzanin merupakan lantai antara ( lantai )/lantai tambahan yang terletak di dalam bangunan dengan ketinggian 2-3 m dari lantai dan biasanya
digunakan untuk kantor, lobby atau tempat penyipanam barang.
Diisi daya dukung lantai atau tipe konstruksi.
Diisi dengan jumlah kanopi pompa bensin.
Cukup jelas.
Diisi sesuai dengan kapasitas tangki yang ada.
VI.
48.
PENILAIAN INDIVIDUAL
Nilai sistem
9/9/2014 21:12
Lampiran 10A
5 of 5
49.
http://www.ortax.org/files/lampiran/99PJ6_SE62i.htm
Nilai individual
Kolom ini diisi untuk objek pajak yang nilainya dihitung dengan menggunakan penilaian individual.
Nomor 50 s/d 58
Cukup jelas
VII.
9/9/2014 21:12