LAPORAN PENDAHULUAN

DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

VULNUS AVULSI LUAS

Disusun oleh:
Zezen Ade Saputra
2011. C . 03a. 0278

YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI S1 KEPERAWATAN
2013

1. DEFINISI
Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan Menurut
InETNA, luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses
selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada
kuntinuitas/kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan kehilangan
substansi jaringan (Mansjoer, 2001)
Avulsi adalah kondisi ketika otot terentang kuat melampaui kebebasan
kemampuan jangkauan gerak, atau ketika bertemu dengan resistensi tibatiba/mendadak ketika melakukan kontraksi kuat.
2. ETIOLOGI
a. Mekanik
Benda tajam
Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi
tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk
Benda tumpul
Ledakan atau tembakan
Misalnya luka karena tembakan senjata api
b. Non Mekanik
Bahan kimia
Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
Trauma fisika
Luka akibat suhu tinggi
Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion
primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat
cramps.
Luka akibat suhu rendah
Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin

diantaranya hyperemia, edema dan vesikel,

Luka akibat trauma listrik
Luka akibat petir
Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)
Radiasi

3. Klasifikasi
a. Berdasarkan derajat kontaminasi
Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi,
yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut
berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring,

traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian

kondisi luka tersebut tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan

terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%.

Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi
terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka
tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka

sekitar 3% - 11%.
Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage
saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka
menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka
karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun

luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.

Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung
jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen.
Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi.

Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan trauma lama.

b. Berdasarkan penyebab
1) Luka akibat kekerasan benda tumpul
Vulnus kontusio/ hematom
Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah
kulit akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh

kekerasan tumpul
Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)
adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan
dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak
dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas,
terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun
kerusakannya minimal tetapi luka lecet dapat memberikan petunjuk
kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-alat dalam tubuh.
Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis:
Luka lecet gores

Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan

permukaan kulit
Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)
Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan
permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/
miring terhadap kulit
Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)
Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul

secara tegak lurus terhadap permukaan kulit.

Vulnus laseratum (luka robek)
luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping
biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat
kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk
luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus

lapisan mukosa hingga lapisan otot.

2) Luka akibat kekerasan setengah tajam
Vulnus Morsum
Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki
bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang
menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan
hewan tersebut
3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam
Vulnus scisum (luka sayat atau iris)
Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis
lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada
aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda

tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka teratur

Vulnus punctum (luka tusuk)
Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang
biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya
tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan
benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek

tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar.

4) Vulnus scloperotum (luka tembak)
Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api
5) Luka akibat trauma fisika dan kimia
Vulnus combutio

Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun
sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang
tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit
yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan
epitel kulit dan mukosa
Sumber lain menyatakan pembagian umum luka :
a. Simple, bila hanya melibatkan kulit.
b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 %
) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau
kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera
:
a. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus
dinding.
b. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka
dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.
c. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis
menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami
vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen
elastisitasnya.
4. MANIFESTASI KLINIK
Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:
Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang
berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi

seperti: rotasi pemendekan tulang, penekanan tulang.

Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi

darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur

Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
Tenderness/keempukan
Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari
tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.

Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya

saraf/perdarahan)
Pergerakan abnormal
Krepitasi
(Black, 1993).

a. Vulnus kontusio
Luka Memar
Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang
bertekanan,

tetapi

pendarahan

akan

menepi

sehingga bentuk

pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk celah antara kedua

kembang yang berdekatan

Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan,
setelah sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna

kuning.
b. Vulnus eksoriasi
Luka lecet
Hilangnya epitel dan lapisan dermis atau subkutan hal ini
menyebabkan luka tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah
tergantung pada jaringan yang terekspos / rusak
c. Vulnus laseratum

Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu

jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka
robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan
jaringan.

Bentuk luka tidak beraturan

Tepi tidak rata
Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah

yang berambut
Sering tampak luka lecet
Memar disekitar luka

d. Vulnus morsum
Luka mempunyai tepi rata
Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-putus

,hematoma atau luka robek dengan tepi rata

Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma,
setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit

Vulnus morsum merupakan luka yang tercabik-cabik yang dapat

berupa memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia

e. Vulnus scisum
Luka sayat lebar tapi dangkal
Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang
lebih dalam (Kartikawati, 2011)
f. Vulnus punctum
Kedalaman luka melebihi panjang luka
Kerusakan pembuluh darah tepi
g. Vulnus sclerotum
Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang

berada dibawahnya
Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih

lanjut
Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar
h. Vulnus combutio

Luka bakar derajat 1

Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali,
sembuh, dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut

Luka bakar derajat 2

Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema,
subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh
dalam, 28 hari tergantung komplikasi infeksi.

Luka bakar derajat 3

Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah
keputih-putihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang
rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan serum: hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan
luka bakar mengalami kehilangan volume

Pemeriksaan darah : misal pada pasien dengan luka gigitan dapat

dijumpai hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipofibrinogemia,
dan anemia

Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bakar mengalami

kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K pump

Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar

terjadi asidosis

metabolisme dan kehilanga protein

Faal hati dan ginjal

CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang

ke dalam cairan,

penuruan HCT dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC

yang rusak

Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali

phosphate

Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia

Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap

dan menunjukkan faktor yang mendasari ; pada pasien vulnus morsum
biasanya terdapat emboli paru/edema paru

ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

6. PATOFISIOLOGI
Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara
alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
1) Fase inflamsi atau lagphase berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka
terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit
mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam
amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus
dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi
Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari
pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara

khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang

menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema.
Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit
menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu.
Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari
sel-sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak
perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase
ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler
baru: membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata,
disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya
dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan
kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan
jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan
mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka.
3) Fase remodeling fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan
berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya
berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal

Web of caution
Etiologi vulnus

Mekanik : benda tajam,

benda tumpul,
tembakan/ledakan, gigitan
binatang

Non mekanik:
bahan kimia, suhu tinggi, radiasi

Kerusakan integritas
jaringan
Traumatic jaringan
Kerusakan intergritas
kulit

Kerusakan pembuluh
Terputusnya kontinuitas

darah

jaringan

Rusaknya barrier

Pendarahan berlebih

pertahanan primer

Kerusakan syaraf perifer

Keluarnya cairan tubuh

Terpapar lingkungan

Stimulasi neurotransmitter
(histamine, prostaglandin,
bradikinin, prostagladin)

Hipotensi, hipovolemi,
hipoksia, hiposemi

Resiko tinggi infeksi

Resiko syok :hipovolomik
Nyeri akut

Pergerakan terbaras

Gangguan mobilitas
fisik

ansietas

Gangguan pola tidur

7. KOMPLIKASI
Kerusakan arteri:
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi,
CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan
dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi
splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan

pembedahan.
Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi
karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam
jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang

menekan otot, saraf, dan pembuluh darah

Infeksi
Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi
Kontraktur
Hipertropi jaringan parut

Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awaldari proses keperawatan dan tahap yang
paling menentukan bagi tahap berikutnya. Kegiatan dalam pengkajian adalah
pengumpulan data (Rahmah, Nikmatur dan Saiful walid. 2009; 24).
1.

Pengumpulan Data
Pengumpulan data merupakan proses yang berisikan status kesehatan klien
dengan menggunakan teknik anamnesis (autoanamnesa dan aloanamnesa) dan
observasi.
a. Biodata Klien
Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin perlu dikaji karena
biasanya laki-laki lebih rentan terhadap terjadinya fraktur akibat
kecelakaan bermotor, pendidikan, pekerjaan, agama, suku/bangsa, tanggal
masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis, nomor medrek
dan alamat.

2. Identitas penanggung jawab meliputi : nama, umur, pekerjaan, agama,

pendidikan, suku/bangsa, alamat, hubungan dengan klien.

Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama: Keluhan utama adalah alasan klien masuk rumah sakit yang
dirasakan saat dilakukan pengkajian yang ditulis dengan singkat dan jelas, dua
atau tiga kata yang merupakan keluhan yang membuat klien meminta bantuan
pelayanan kesehatan.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang: Merupakan penjelasan dari permulaan klien
merasakan keluhan sampai dengan dibawa ke rumah sakit dan pengembangan
dari keluhan utama dengan menggunakan PQRST.
P (Provokative/Palliative), apa yang menyebabkan gejala bertambah berat dan
apa yang dapat mengurangi gejala.
Q (Quality/Quantity), bagaimana gejala dirasakan klien dan sejauh mana
gejala dirasakan.
R (Region/Radiation) dimana gejala dirasakan ? apakah menyebar? apa yang
dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan gejala tersebut ?
S (Saferity/Scale), seberapa tingkat keparahan gejala dirasakan? Pada skala
berapa?
T (Timing), berapa lama gejala dirasakan ? kapan tepatnya gejala mulai
dirasakan, apakah ada perbedaan intensitas gejala misalnya meningkat di
malam hari.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu: Tanyakan mengenai masalah-masalah seperti
adanya riwayat trauma, riwayat penyakit tulang seperti osteoporosis,
osteomalacia, osteomielitis, gout ataupun penyakit metabolisme yang
berhubungan dengan tulang seperti diabetes mellitus (lapar terus-menerus,
haus dan kencing terusmenerus), gangguan tiroid dan paratiroid.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga: Hal yang perlu dikaji adalah apakah dalam
keluartga klien terdapat penyakit keturunan ataupun penyakit menular dan
penyakit-penyakit yang karena lingkungan yang kurang sehat yang berdampak
negatif pada kesehatan anggota keluarga termasuk klien.

Pemeriksaan Fisik

Dilakukan dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi terhadap berbagai sistem tubuh.
1) Keadaan Umum:
Klien yang mengalami immobilisasi perlu dilihat dalam hal penampilan,
postur tubuh, kesadaran, gaya berjalan, kelemahan, kebersihan dirinya dan
berat badannya.
2) Sistem Pernafasan:
Bentuk hidung, ada atau tidaknya sekret, PCH (Pernafasan Cuping Hidung),
kesimetrisan dada dan pernafasan, suara nafas dan frekwensi nafas.
Pengaturan pergerakan pernafasan akan mengakibatkan adanya retraksi dada
akibat kehilangan koordinasi otot. Ekspansi dada menjadi terbatas karena
posisi

berbaring

akibatnya

ventilas

paru

menurun

sehingga

dapat

menimbulkan atelektasis. Akumulasi sekret pada saluran pernafasan

mengakibatkan

terjadinya

penurunan

efisiensi

siliaris

yang

dapat

menyebabkan pembersihan jalan nafas yang tidak efektif. Kelemahan pada

otot pernafasan akan menimbulkan mekanisme batuk tidak efektif.
3) Sistem Kardiovaskuler:
Warna konjungtiva pada fraktur, terutama fraktur terbuka akan terlihat pucat
dikarenakan banyaknya perdarahan yang keluar dari luka, terjadi peningkatan
denyut nadi karena pengaruh metabolik, endokrin dan mekanisme keadaaan
yang menghasilkan adrenergik sereta selain itu peningkatan denyut jantung
dapat diakibatkan pada klien immobilisasi. Orthostatik hipotensi biasa terjadi
pada klien immobilisasi karena kemampuan sistem syaraf otonom untuk
mengatur jumlah darah kurang. Rasa pusing saat bangun bahkan dapat terjadi
pingsan, terdapat kelemahan otot. Ada tidaknya peningkatan JVP (Jugular
Vena Pressure), bunyi jantung serta pengukuran tekanan darah. Pada daerah
perifer ada tidaknya oedema dan warna pucat atau sianosis.
4) Sistem Pencernaan:
Keadaan mulut, gigi, bibir, lidah, kemampuan menelan, peristaltik usus dan
nafsu makan. Pada klien fraktur dan dislokasi biasanya diindikasikan untuk
mengurangi pergerakan (immobilisasi) terutama pada daerah yang mengalami
dislokasi hal ini dapat mengakibatkan klien mengalami konstipasi.

5) Sistem Genitourinaria:
Ada tidaknya pembengkakan dan nyeri daerah pinggang, palpasi vesika
urinaria untuk mengetahui penuh atau tidaknya, kaji alat genitourinaria bagian
luar ada tidaknya benjolan, lancar tidaknya pada saat klien miksi serta warna
urine. Pada klien fraktur dan dislokasi biasanya untuk sementara waktu jangan
dulu turun dari tempat tidur, dimana hal ini dapat mengakibatkan klien harus
BAK ditempat tidur memaskai pispot sehingga hal ini menambah terjadinya
susah BAK karena klien tidak terbiasa dengan hal tersebut.
6) Sistem Muskuloskeletal:
Derajat Range Of Motion pergerakan sendi dari kepala sampai anggota gerak
bawah, ketidaknyamanan atau nyeri ketika bergerak, toleransi klien waktu
bergerak dan observasi adanya luka pada otot akibat fraktur terbuka, tonus
otot dan kekuatan otot. Pada klien fraktur dan dislokasi dikaji ada tidaknya
penurunan kekuatan, masa otot dan atropi pada otot. Selain itu dapat juga
ditemukan kontraktur dan kekakuan pada persendian.
7) Sistem Integumen:
Keadaan kulit, rambut dan kuku. Pemeriksaan kulit meliputi tekstur,
kelembaban, turgor, warna dan fungsi perabaan. Pada klien fraktur dan
dislokasi yang immobilisasi dapat terjadi iskemik dan nekrosis pada jaringan
yang tertekan, hal ini dikarenakan aliran darah terhambat sehingga penyediaan
nutrisi dan oksigen menurun.
8) Sistem Persyarafan:
Mengkaji fungsi serebral, fungsi syaraf cranial, fungsi sensorik dan motorik
sertsa fungsi refleks.
Pola Aktivitas Sehari-hari
1.

Pola Nutrisi: Kebiasaan makan klien sehari-hari dan kebiasaan makanmakanan yang mengandung kalsium yang sangat berpengaruh dalam proses
penyembuhan tulang dan kebiasaan minum klien sehari-hari, meliputi
frekwensi, jenis, jumlah dan masalah yang dirasakan.

2.

Pola Eliminasi: Kebiasaan BAB dan BAK klien, apakah berpengaruh

terhadap perubahan sistem tubuhnya yang disebabkan oleh fraktur.

3.

Pola Istirahat Tidur: Kebiasaan klien tidur sehari-hari, apakah terjadi

perubahan setelah mengalani fraktur.

4.

Personal Hygiene: Kebiasaan mandi, cuci rambut, gosok gigi dan

memotong kuku perlu dkaji sebelum klien sakit dan setelah klien dirawat
dirumah sakit.

5.

Pola Aktivitas: Sejauh mana klien mampu beraktivitas dengan kondisinya

saat ini dan kebiasaan klien berolah raga sewaktu masih sehat.

Aspek Psiko Sosial Spiritual

1. Data Psikologis Pengkajian psikologis yang dilakukan pada klien dengan
fraktur pada dasarnya sama dengan pengkajian psikososial dengan gangguan
sistem lain yaitu mengenai konsep diri (gambaran diri, ideal diri, harga diri,
peran diri dan identitas diri). Pada klien fraktur adanya perubahan yang kurang
wajar dalam status emosional, perubahan tingkah laku dan pola koping yang
tidak efektif.
2. Data sosial: Pada data sosial yang dikaji adalah hubungan klien dengan
keluarga dan hubungan klien dengan petugas pelayanan kesehatan.
3. Data Spiritual: Perlu dikaji agama dan kepribadiannya, keyakinan dan harapan
yang merupakan aspek penting untuk penyembuhan penyakitnya.
4. Data Penunjang
Menurut Doengoes et. al (2002:762), pemeriksaaan diagnostik yang biasa
dilakukan pada pasien dengan fraktur:
1. Pemeriksaan rontgen: Menentukan lokasi/luasnya fraktur/trauma.
2. Computed Tomography (CT-SCAN). Memperlihatkan fraktur dan
dislokasi, dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan
lunak dan untuk mengetahui lokasi dan panjangnya patah tulang
didaerah yang sulit dievaluasi.
3. Arteriogram: Dilakukan bila dicurigai terdapat kerusakan vaskuler.
4. Pemeriksaan darah lengkap: Pemeriksaan darah lengkap meliputi
kadar haemoglobin yang biasanya lebih rendah karena perdarahan
akibat trauma. Hematokrit mungkin meningkat atau menurun
(perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh dari trauma

multiple). Kreatinin (trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk

klirens ginjal). Profil koagulasi (perubahan dapat terjadi pada
kehilangan darah, tranfusi multipel atau cedera hati).

Analisa Data
Data yang sudah dikumpulkan kemudian dikelompokkan berdasarkan
masalahnya kemudian dianalisa dengan menggunakan tabel yang terdiri dari
nomer, data yang terdiri dari data subjektif dan objektif, etiologi dan masalah,
sehingga menghasilkan suatu kesimpulan berupa masalah keperawatan yang
nantinya akan menjadi diagnosa keperawatan.
Diagnosa Keperawatan
Doenges

et.al

(2000;

762-775)

merumuskan

delapan

diagnosa

keperawatan, Brunner dan Suddarth (2002; 2363) merumuskan tiga diagnosa

keperawatan yang dapat terjadi pada fraktur tertutup dan Engram, Barbara (1999;
268-271) merumuskan lima diagnosa keperawatan pada klien dengan fraktur.
Dari tiga pendapat tersebut dapat di simpulkan bahwa diagnosa
keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan sistem muskuloskeletal
dengan fraktur adalah:
1.

Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen

tulang, cedera pada jaringan lunak, alat traksi/imobilisasi.

2.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka

neuromuskuler.

3.

Resiko

infeksi

berhubungan

dengan

kerusakan

kulit

dan

terpajannya dengan lingkungan akibat fraktur terbuka, fiksasi pen eksternal.

4.

Resiko

kerusakan

integritas

kulit

berhubungan

dengan

immobilisasi dan terpasangnya alat fiksasi.

5.
Perencanaan

Kerusakan pola istirahat dan tidur behubungan dengan nyeri.

Perencanaan keperawatan adalah menyusun rencana tindakan keperawatan

yang dilaksanakan untuk menanggulangi masalah dengan diagnosa keperawatan
yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien.
1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, cedera
pada jaringan lunak, alat traksi/imobilisasi
Tupan

: Nyeri hilang.

Tupen

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari di

harapkan nyeri berkurang, dengan kriteria :

a. Klien mengatakan nyeri berkurang.
b. Skala nyeri menjadi 2 dari skala nyeri 0-5
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( TD = 120/80 mmHg; RR = 16-24
x/menit; N = 60-80 x/menit; S

= 36,5-37,50 C).

d. Klien dapat melakukan teknik distraksi dan relaksasi yang tepat.

Rencana :
Intervensi
o

Rasional
o

Pertahankan

Menghilangkan nyeri dan

imobilisasi bagian yang sakit

mencegah

dengan tirah baring, gips,

tulang/tegangan

pembebat, traksi.

cedera.

Tinggikan

o
sokong

ekstremitas

dan o
yang

jaringan

yang

balik

vena,

menurunkan

edema, menurunkan nyeri.

Kaji tngkat nyeri o

posisi

Untuk meingkatkan aliran

darah

mengalami luka/fraktkur.

kesalahan

klien

Dengan menkaji tingkat

nyeri

klien

pengawasan
ansietas

untuk
intervensi.

dapat

keefektifan
Tingkat

mempengaruhi

persepsi/reaksi terhadap nyeri.

o
Lakukan tekhnik

o
distraksi

dengan

cara

Dengan melakukan teknik

distraksi pada klien dengan cara
berbincang-bincang,

dapat

mengajak klien berbincang-

mengalihkan perhatian klien tidak

bincang

hanya tertuju pada nyeri.

Meningkatkan

sirkulasi

umum ; msnurunkan area tekanan

Berikan alternatif

o
tindakan

lokal dan kelelahan otot.

kenyamanan,

contoh

pijatan,

pijatan o

punggung, perubahan posisi.

Lakukan

kekuatan/mobilitas otot yang sakit

dan

dan memudahkan resolasi inflamasi

awasi latihan rentang gerak

pasif/aktif.

Mempertahankan

pada jaringan yang cedera.

Memfokuskan

kembali

perhatian, meningkatkan rasa kontrol,

dan dapat meningkatkan kemampuan
koping dalam manajemen nyeri, yang
Dorong

klien

untuk menggunakan teknik

manajemen

stres,

mungkin menetap untuk periode

lebih lama.

contoh

relaksasi progresif, latihan

napas

dalam,

visualisasi.

imajinasi
Sentuhan

terapeutik.
Sumber: Doenges et. al. (2000, hal 765) Rencana Asuhan Keperawatan Untuk
PerencanaanDan Pendokumentasian Perawatan Pasien (edisi 3), EGC, Jakarta.
2.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka

neuromuskuler.
Tupan : Immobilisasi fisik tidak terjadi.
Tupen :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari diharapkan
dapat melakukan mobilitas fisik dengan bantuan minimal, denngan
Kriteria hasil :
a. Klien mampu meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada paling
tinggi.
b. Klien mampu mempertahankan posisi fungsional.

c. Klien mampu meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan/

mengkompensasi bagian tubuh.
d. Klien mampu menunjukan kemampuannya.
Rencana :
Intervensi
o

Lakukan

Rasionalisasi
rentang o
Mencegah/menurunkan

gerak aktif pada anggota gerak

insiden komplikasi kulit, menghindari

sehat sedikitnya 4 kali/hari

spasme

otot,

meningkatkan
Lakukan

latihan

dan

gerak

kemandirian

aktif
dalam

pergerakkan
Gerak pasif dapat mencegah

rentang

gerak

pasif

pada o

anggota

gerak

yang

sakit

kontraktur, dan dengan cara disangga,

dengan hati-hati, dan sangga

agar tidak terjadi pergeseran pada tulang

ekstrimitas yang fraktur.

yang fraktur

Ubah posisi setiap

Melancarkan

2-4 jam

sirkulasi

sehingga mempercepat penyembuhan

serta

mencegah/menurunkan

insiden

komplikasi kulit.
Tingkatkan

latihan o

gerak secara perlahan.

Hari kedua post op,

klien bisa duduk di tempat tidur

dengan nyaman
Hari ketiga post op,

klien bisa turun dari tempat

tidur dan jalan-jalan di sekitar
dengan tangan yang fraktur
disangga

Rentang
bertahap

grak

secara

dimungkinkan

tidak

menyebabkan keterkejutan pada klien

Sumber: Doenges et. al. (2000, hal 769) Rencana Asuhan Keperawatan Untuk
Perencanaan
Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (edisi 3), EGC, Jakarta
3.

Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit dan terpajannya dengan

lingkungan akibat fraktur terbuka, fiksasi pen eksternal.
Tupan : Infeksi tidak terjadi.
Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari,
diharapkan tanda-tanda infeksi tidak terjadi, dengan Kriteria :
a. Tidak ditemukannya tanda tanda infeksi.
b. Tanda vital terutama suhu tidak terjadi peningkatan atau dalam batas

normal.
c. Leukosit normal (4.000 10.000)
Rencana :

Intervensi

Rasional
Observasi luka untuk o

pembentukan
perubahan

bula,
warna

krepitasi,
kulit,

bau

drainage yang tidak enak/asam.

Kaji

o
perhatikan

sisi

keluhan

Tanda perkiraan gangren.

pen/kulit,

Dapat
timbulnya

peningkatan

mengindikasikan

infeksi

lokal/nekrosis

jaringan yang dapat menimbulkan

nyeri/rasa terbakar atau adanya

adanya osteomeilitis.

oedema, eritema, drainage / bau tak

enak.
o

o
Berikan

perawatan

kontaminasi

pen/kawat steril sesuai protokol

dan latihan mencuci tangan.
o

mencegah
silang

dan

kemungkinan infeksi.
o

Kaji tonus otot, reflek

Kekuatan

otot,

spasme

tonik otot rahang dan disphagia

tendon dalam dan kemampuan

untuk berbicara.

Dapat

menunjukan adanya tetanus.

o

Adanya drainage purulen

akan memerlukan kewaspadaan luka

Lakukan

prosedur

untuk mencegah kontaminasi silang.

Antibiotik spektrum luas

isolasi.

dapat digunakan secara propilaktip

pada mikroorganisme khusus.
Berikan

obat

sesuai o

dengan indikasi, contoh antibiotik

7.

Leukositosis

biasanya ada dengan proses infeksi.

IV/topikal.
Kolaborasi pemeriksaan

laboraorium, hitung darah lengkap.

Sumber: Doenges et. al. (2000, hal 765) Rencana Asuhan Keperawatan Untuk
Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (edisi 3), EGC, Jakarta
4.

Resiko Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Imobilisasi dan

Terpasangnya Alat Fiksasi.
Tupan : Integritas kulit terpelihara
Tupen : Setelah dilakukan perawatan selam 2 hari, diharapkan tanda-tanda
dekubitus tidak terjadi, dengan kriteia:
a.

Tidak ada kemerahan pada daerah yang tertekan terutama bokong

dan tumit
b.

Tidak teraba panas pada daerah tertekan

c.

Tidak terdapat lecet pada daerah tertekan

Intervensi
o

Rasionalisasi
Kaji kulit untuk o
Memberikan

informasi

luka terbuka, benda asing,

tentang sirkulasi kulit dan masalah

kemerahan,

perdarahan,

yang mungkin disebabkan oleh alat

perubahan warna, kelabu,

dan/atau pemasangan bebat atau

memutih.

traksi, atau pembentukan edema

yang membutuhkan intervensi medik

lanjut.
Masase kulit dan o

o
penonjolan

tulang.

bebas

abrasi/kerusakan kulit

kerutan.

Tempatkan

bantalan

air/bantalan

lain

bawah o

kiku/tumit sesuai inidikasi.

pada alat traksi

Posisi yang tak tepat

dapat

Kaji posisi bebat

tekanan

konstan pada area yang peka da risik

Pertahankan tempat kering

dan

Menurunkan

menyebabkan

cedera

kulit/kerusakan.
Dengan mobilisasi aktif

maupun pasif sirkulasi darah pada

daerah
Lakukan

o
mobilisai

aktif

tertentu

lancar

dan

penekanan-penekanan pada daerah

maupun

tertentu tidak berlebihan

pasif.
Sumber: Doengoes, et. al. (2000, hal 771). Rencana Asuhan Keperawatan Untuk
Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (edisi 3), EGC, Jakarta
5.

Kerusakan pola istirahat dan tidur behubungan dengan nyeri

Tupan

: kerusakan pola istirahat teratasi

Tupen

: setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam Kebutuhan

istirahat tidur terpenuhi, dengan kriteria:

a.

Tidur/istirahat diantara gangguan

b.

Melaporkan peningkatan rasa sehat dan merasa dapat istirahat

Rencana:

Intervensi
o

Rasionalisasi
Berikan makanan o
Meningkatkan

kecil, susu hangat sore hari

dengan perasaan mengantuk

Turunkan jumlah o

relaksasi

Menurunkan

kebutuhan

minum sore hari, lakuikan

akan bangun untuk pergi ke kamar

berkemih sebelum tidur

mandi

Batasi

o
makanan

dan

masukan
Kafein

minuman o

mengandung kafein

dapat

memperlambat klien untuk tidur dan

memopengaruhi tidur tahap REM.

Kolaborasi dalam

o
pemberian

obat

Nyeri meruhi kemampuan

analgetik o

dan sedatif

klien untuk tidur, dsan sedatif obat

yang tepat untuk menuiingkatkan

istirahat
Sumber : Doengoes, et. al. (2000, hal 493, 385). Rencana Asuhan Keperawatan
Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (edisi 3), EGC,
Jakarta
Implementasi
Implementasi atau pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam implementasi juga
meliputi pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon klien selama dan
sesudah pelaksanaan tindakan dan menilai data yang baru (Rahmah, Nikmatur dan
Saiful walid. 2009; 89).
Menurut wilknison (2007; dalam Nurjanah, Intansari. 2010; 186)
implementasi

yang

bisa

dilakukan

oleh

perawat

terdiri

dari: do (melakukan), delegate (mendelegasikan) dan record (mencatat).

Memahami proses penyakit dan program terapi. Pendidikan pasien dan
keluarganya mengenai proses dan diagnosis penyakit serta program penanganan
sangat penting (mis perawatan luka), dan hasil yang mungkin terjadi (mis
penurunan rentang gerak, kebas, perubahan kontur tubuh) dapat membantu pasien

menyesuaikan diri dengan prosedur dan perubahan yang terjadi. Kerja sama dan
kepatuhan terhadap program terapi harus didorong melalui pemahaman. Perawat
dapat menekankan dan mejelaskan pemahaman. Perawat dapat menekankan dan
menjelaskan informasi yang diberikan oleh dokter paling efektif bila perawat
hadir selama diskusi antara dokter dan pasien. Pasien didirong agar bisa sedapat
mungkin mandiri.
Pengontrol

nyeri.

Teknik

penatalaksanaan

nyeri

psikologik

dan

farmakologik dapat digunakan untuk mengontrol nyeri dan meningkatkan tingkat

kenyamanan pasien. Perawat bekerja sama dengan pasien dalam merancang
program manajemen nyeri yang paling efektif, sehingga akan meningkatkan
pengontrolan pasien terhadap nyeri. Perawat mempersiapkan pasien dan memberi
dukungan selama prosedur yang menyakitkan. Setelah pembedahan, pasien akan
merasakan nyeri baik di bagian yang dibedah maupun tempat donor. Analgetika
opioid sesuai resep dapat digunakan selama periode pascaoperasi awal.
Kemudian, setelah itu analgetika non-opioid oral sudah memadai untuk
mengurangi nyeri.
Koping efektif. Pasien dan keluarganya didorong untuk mengungkapkan
rasa takut, keprihatinan, dan perasaan mereka. Mereka membutuhkan dukungan
dan perasaan diterima agar rela mampu menerima dampak tumor maligna.
Perasaan terkejut, putus asa, dan sedih pasti akan terjadi. Maka rujukan ke
parawat psikiatri, ahli psikologis, konselor, atau rohaniwan perlu diindikasikan
untuk bantuan psikologik khusus.
Meningkatkan harga diri. Kemandirian versus ketergantungan merupakan
isu pada pasien yang menderita keganasan. Gaya hidup akan berubah secara
dramatis, paling tidak sementara. Keluarga harus didukung dalam menjalankan
penyesuaian yang harus dilakukan. Perubahan citra diri akibat pembedahan dan
memungkinkan amputansi harus diketahui. Peyakinan yang masuk akal mengenai
massa depan dan penyesuaian aktivitas yang berhubungan dengan peran harus
dilakukan. Perawatan diri dan sosialisasi harus didorong. Pasien harus
berpartisipasi dalam perencanaan aktivitas harian. Keterlibatam pasien dan
keluarganya sepanjang terapi dapat mendorong kepercayaan diri, pengembalian
konsep diri, dan perasaan dapat mengontrol hidupnya sendiri.

Memantau dan menangani komplikasi potensial. Penyembuhan luka.

Penyembuhan luka dapat terlambat kerena trauma jaringan akibat pembedahan
atau radiasi sebelumnya. Tekanan pada daerah luka harus diminimalkan untuk
memperbaiki perdarahan darah ke jaringan. Balutan luka nontraumatik dan
aseptik akan mempercepat penyembuhan. Pemantauan dan pelaporan temuan
laboratorium

memungkinkan

pemberian

intervensi

untuk

memperbaiki

homeostasis dan penyembuhan luka. Mengubah posisi pasien sesering mungkin

akan mengurangi insidensi kerusakan kulit akibat tekanan. Nyeri dan
penghindaran gerakan menunjukkan potensial terjadinya kerusakan kulit. Tempat
tidur terapeutik khusus diperlukan untuk mencegah kerusakan kulit dan
memperbaiki penyembuhan luka setelah pembedahan plastik rekonstruksi dan
grafting ekstensif. Nutrisi adekuat. Karena kehilangan selera makan, mual dan
muntah sering terjadi sebagai efek samping kemoterapi, dan radiasi, maka perlu
diberikan nutrisi yang memadai untuk mempercepat penyembuhan dan kesehatan.
Antiemetika dan teknik relaksasi dapat mengurangi reaksi gastrointestinal.
Stomatis dapat dikontrol dengan obat cuci mulut anestik atau anti jamur hidrasi
yang memadai sangat penting. Suplemen nutrisi atau nutria parenteral total dapat
diresepkan untuk mendapatkan nutrisi yang memadai. Osteomielitis dan infeksi
luka operasi. Antibiotika profilaksis dan teknik balutan aseptik ketat dilakukan
untuk mengurangi terjadinya osteomielitis dan infeksi luka operasi. Selama
penyembuhan, infeksi lain mis infeksi saluran nafas atas harus dihindari sehingga
penyebaran hematogen tak akan berakibat osteomielitis.
Evaluasi
Rahmah, Nikmatur dan Saiful walid (2009; 94-96) menjelaskan bahwa
evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien
(hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan.
Evaluasi bertujuan untuk mengakhiri rencana tindakan keperawatan,
memodifikasi
keperawatan.

rencana

tindakan

keperawatan

dan

meneruskan

rencana

Evaluasi terdiri dari evaluasi proses (formatif) dan evaluasi hasil (sumatif).
Evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan setiap selesai tindakan,
berorientasi pada etiologi dan dilakukan secara terus-menerus sampai tujuan yang
telah ditentukan berhasil. Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan setelah akhir
tindakan keperawatan secara paripurna, berorientasi pada masalah keperawatan,
menjelaskan keberhasikan/ketidak berhasilan, rekaputasi dan kesimpulan status
kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan.
Hasil yang diharapkan:
1.

Menerangkan proses penyakit dan program terapi: menerangkan

proses patologik, menentukan sasaran program terapeutik, dan mencari
penjelasan informasi.

2.

Mampu mengontrol nyeri: memanfaatkan teknik pengontrolan

nyeri, termasuk obat yang diresepkan, tidak mengalami nyeri atau mengalami
pengurangan nyeri saat istirahat, selama menjalankan aktivitas hidup seharihari, atau tempat operasi.

3.

Memperlihatkan

pola

penyelesaian

masalah

yang

efektif:

mengemukakan perasaannya dengan kata-kata, mengidentifikasi kekakuan dan

kemapuannya, membuat keputusan dan meminta bantuan bila perlu.
4.

Memperlihatkan konsep diri yang positif: mengidentifikasi

tanggung jawab rumah tangga dan keluarga yang mampu ditanggungnya,
memperlihatkan kepercayaan diri pada kemampuannya, memperlihatkan
penerimaan perubahan citra diri, memperlihatkan kemandirian dalam aktivitas
hidup sehari-hari.

5.

Memperlihatkan

tiadanya

komplikasi:

memperlihatkan

penyembuhan luka, tidak mengalami kerusakan kulit, mempertahankan atau

meningkatkan berat badan, tidak mengalami infeksi, mengatasi efek samping
terapi dan melaporkan gejala toksisitas obat atau kompilasi pembedahan.
6.

Berpartisipasi dalam perawatan kesehatan berkelanjutan di rumah.

8. REFERENSI
Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010.
Nursing Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and Documenting
Client Care. Philadelphia : F.A Davis Company
Mansjoer, Arif.,dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius
NANDA. Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and
Classification. West Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell