CONTOH

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor: YM. 01.06/IV.E.19.VER/171/2012
Berhubung dengan surat saudara WIARTA pangkat Ajun Inspektur Polisi Satu, NRP
640111111111, Nomor Polisi B/133333/VII/2012/Polsek, tertanggal 26 Januari 2012, maka kami
yang bertanda tangan dibawah ini dokter HENKY, SpF, dokter pemerintah pada Instalasi
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa memang
benar pada tanggal 26 Januari 2012 PK 22.10 WITA di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Pusat Sanglah Denpasar telah diperiksa korban dengan nomor rekam medis
01500000000, yang berdasarkan surat tersebut: -----------------------------------------------------------Nama
: I WAYAN DAJAN KANTOR --------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki. -----------------------------------------------------------------------Umur
: 18 tahun. -----------------------------------------------------------------------Agama
: Hindu ---------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia. ----------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Swasta. -------------------------------------------------------------------------Alamat
: Jl Pancasari no. 10000 Denpasar. ------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dengan kesadaran menurun, mengeluh nyeri pada wajah, setelah dibacok
dengan menggunakan parang dari arah depan sebanyak satu kali oleh pacarnya, sekitar satu
jam sebelum pemeriksaan. -------------------------------------------------------------------------------2. Pada korban dilakukan pemeriksaan oleh dr. WAHYU SUTRISNA: ---------------------------- Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 12, tekanan
darah 140/70 mmHg, denyut nadi 92 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu ketiak 36,50C,
skala nyeri 6. --------------------------------------------------------------------------------------------

3.

Pemeriksaan luka-luka: -------------------------------------------------------------------------------1) Pada pipi kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, enam sentimeter
dibawah sudut luar mata, terdapat luka terbuka tepi luka rata, kedua sudut luka lancip,
dasar luka jaringan lemak dan tulang, bila dirapatkan berbentuk garis lengkung
sepanjang lima belas koma lima sentimeter. ---------------------------------------------------2) Pada kelopak atas dan bawah mata kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan
depan, terdapat luka memar warna merah, ukuran enam sentimeter kali empat
sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------Pada korban dilakukan tindakan: ---------------------------------------------------------------------- Pemeriksan laboratorium darah lengkap ditemukan peningkatan sel darah putih.----------- Pemeriksaan pemindaian........
Hal. 1 dari 2 hal/ Pemeriksaan pemindaian......

Hal. 2 dari 2 hal/ Pemeriksaan pemindaian......

Pemeriksaan pemindaian (CT SCAN) daerah kepala dengan hasil ditemukan perdarahan
dibawah selaput lunak otak dan patah tulang dasar tengkorak. --------------------------------- Pemeriksaan foto rontgen daerah dada, leher, dan kepala, dengan hasil ditemukan patah
tulang pipi kanan dan patah tulang atap rongga mata kanan. ----------------------------------- Operasi pembersihan dan penjahitan luka terbuka, serta pemasangan kawat pada tulang
atap rongga mata kanan untuk mempertahankan dan memperbaiki posisi tulang oleh dr.
Nyoman Putu Riasa, SpBP. --------------------------------------------------------------------------3.

Pemberian oksigen, pemasangan infus, dan pemberian obat-obatan. --------------------------Korban dirawat inap selama 5 hari, mulai dari tanggal 26 Januari 2012 sampai 31 Januari
2012. Korban pulang dalam keadaan membaik. -------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Pada korban perempuan, berusia delapan belas tahun ini, ditemukan luka terbuka akibat
kekerasan tajam, serta memar dan patah tulang akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut
telah menimbulkan bahaya maut bagi korban. -------------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan. ------------------------------Denpasar, 31 Januari 2012
Yang membuat Visum et Repertum,

dr. Henky, SpF

NIP.19000000000000

Hal. 2 dari 2 hal