Borang Bantuan Umum Zakat
Borang Bantuan Umum Zakat
ER
CU
VERSI:1
Kategori Asnaf:
Fakir
Muallaf
Fisabilillah
Miskin
Gharim
Ibni Sabil
LULUS
GAGAL
KIV
Riqab
3-01-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2, Persiaran Akuatik, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-5522 7700 Faks: 03-5522 7722 http://www.e-zakat.com.my Talian Zakat Selangor: 1-800-88-5353
i. Beragama Islam
ii. Warganegara Malaysia / pemastautin tetap (PR)
iii. Lahir dan menetap di negeri Selangor / bermastautin dan masih menetap di negeri Selangor tidak kurang tiga (3) tahun
PERHATIAN:
a) ASNAF FAKIR / MISKIN yang telah BERDAFTAR dengan LZS (MAIS) TIDAK PERLU mengemukakan dokumen
lampiran utama kecuali dokumen sokongan tambahan permohonan mengikut jenis bantuan.
b) Pemohon asnaf fakir/miskin HANYA perlu melengkapkan ruangan (3), (4) dan (8) sahaja.
c) Manakala permohonan institusi perlu melengkapkan keseluruhan maklumat kecuali ruangan (5),
(6) dan (7).
permohonan)
d) Bagi permohonan bantuan umum pelajaran (fisabilillah), sila lengkapkan keseluruhan maklumat.
) di petak berkenaan.
i. Kategori pemohon:
Individu
Sara hidup
Institusi
Perubatan
Pendidikan
Bil.
Perkara
RM
NO. BR
1.
2.
Tempat tinggal
3.
4.
Lain-lain
Nyatakan:
5.
Jumlah besar
v. Sebab memohon bantuan:
Ya
Tahun:
Alamat:
Daerah:
Poskod:
Nama si mati:
Bandar:
Negeri:
No. K/P si mati (baru):
Warganegara:
Malaysia
Lain-lain, nyatakan:
No. faks:
Sihat
Emel:
Tahun
Jantina:
Perempuan
Bujang
Berkahwin
Lain-lain, nyatakan:
(jika berkenaan)
Nama Penuh
Hubungan
Umur
Status**
Kesihatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
** Tandakan S (Sekolah), U (Universiti), B (Bekerja), TB (Tidak Bekerja), sila kepilkan lampiran tambahan jika ruangan ini tidak mencukupi.
Tidak Bekerja
Bekerja, Nyatakan:
Sektor:
Kerajaan
Swasta
Bil.
Sumber pendapatan
Peniaga
RM
Kerja Sendiri
Bil.
(jika berkenaan)
Badan Berkanun
Perbelanjaan pendapatan
1.
Diri
1.
2.
Isteri / suami
2.
3.
Pencen / PERKESO
3.
Persekolahan anak-anak
4.
Sumbangan anak-anak
4.
5.
5.
6.
Lain-lain
RM
* Nama Bank:
* No. Akaun Bank:
7. PENGESAHAN PERMOHONAN
Pengesahan ini boleh dilakukan oleh Wakil Rakyat / Penghulu / Ketua Kampung / Ketua Penduduk / Pengerusi JKKK / Nazir Masjid / Pengerusi Surau / Pihak
IPTA / IPTS / Pegawai Gred A.
Jawatan:
Ulasan:
Nama:
Tandatangan / Cop:
No. K/P:
Tarikh: