P

ER

CU

VERSI:1

Kategori Asnaf:
Fakir

Muallaf

Fisabilillah

Miskin

Gharim

Ibni Sabil

LULUS

GAGAL

KIV

Riqab

BORANG PERMOHONAN AGIHAN ZAKAT

Bangunan Zakat Selangor

3-01-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2, Persiaran Akuatik, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-5522 7700 Faks: 03-5522 7722 http://www.e-zakat.com.my Talian Zakat Selangor: 1-800-88-5353

1. SYARAT UMUM PERMOHONAN BANTUAN

2. DOKUMEN LAMPIRAN UTAMA

Salinan kad pengenalan pemohon
Salinan kad pengenalan suami / isteri / penjaga
Salinan sijil kelahiran / kad pengenalan tanggungan pemohon
Salinan sijil nikah
Salinan surat cerai / sijil kematian suami/ isteri (jika berkenaan)
Slip gaji pemohon / pengesahan pendapatan pemohon (jika berkenaan)
Salinan kad memeluk Islam (bagi saudara baru)
Salinan penyata bank terkini/salinan buku Akaun Bank
Salinan Kad Orang Kurang Upaya (OKU) (jika berkenaan)
Dokumen sokongan tambahan permohonan wajib disertakan
mengikut jenis permohonan yang dipohon (rujuk senarai semak dokumen

i. Beragama Islam
ii. Warganegara Malaysia / pemastautin tetap (PR)
iii. Lahir dan menetap di negeri Selangor / bermastautin dan masih menetap di negeri Selangor tidak kurang tiga (3) tahun

PERHATIAN:
a) ASNAF FAKIR / MISKIN yang telah BERDAFTAR dengan LZS (MAIS) TIDAK PERLU mengemukakan dokumen
lampiran utama kecuali dokumen sokongan tambahan permohonan mengikut jenis bantuan.
b) Pemohon asnaf fakir/miskin HANYA perlu melengkapkan ruangan (3), (4) dan (8) sahaja.
c) Manakala permohonan institusi perlu melengkapkan keseluruhan maklumat kecuali ruangan (5),
(6) dan (7).

permohonan)

d) Bagi permohonan bantuan umum pelajaran (fisabilillah), sila lengkapkan keseluruhan maklumat.

* Dokumen lampiran utama (Semua dokumen mesti diakui sah)

3. MAKLUMAT PERMOHONAN BANTUAN

Sila tandakan (

) di petak berkenaan.

i. Kategori pemohon:

iii. Bantuan dipohon:

ii. Jenis permohonan anda:

Individu

Sara hidup

Institusi

Perubatan

Bantuan Segera (Ekspres)

Pendidikan

Bil.

Perkara

RM

NO. BR

1.
2.

Tempat tinggal

3.

Keperluan persatuan / Institusi

4.

Lain-lain
Nyatakan:

5.
Jumlah besar
v. Sebab memohon bantuan:

iv. Pernahkah anda menerima bantuan zakat?

Tidak

Ya

Tahun:

4. MAKLUMAT PENGENALAN PEMOHON / INSTITUSI

No. K/P (baru):

No. pasport pemohon / No. pendaftaran institusi:

-

Nama pemohon / institusi:

Alamat:

Daerah:
Poskod:
Nama si mati:

Bandar:

Negeri:
No. K/P si mati (baru):

(hanya untuk pengurusan jenazah fakir / miskin sahaja)

Warganegara:

Malaysia

Lain-lain, nyatakan:

No. telefon rumah / pej.:

No. faks:

Tempoh menetap di Selangor:

Kesihatan:

Sihat

Emel:

Tahun

Sakit / cacat, nyatakan:

* Permohonan institusi tidak perlu mengisi ruangan ini.

Jantina:

No. telefon bimbit:

Lelaki
Status:

Perempuan
Bujang

Berkahwin

Lain-lain, nyatakan:

5. MAKLUMAT TANGGUNGAN ISI RUMAH PEMOHON

Bil.

(jika berkenaan)

No. Kad Pengenalan /

Sijil Kelahiran

Nama Penuh

Hubungan

Umur

Status**

Kesihatan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
** Tandakan S (Sekolah), U (Universiti), B (Bekerja), TB (Tidak Bekerja), sila kepilkan lampiran tambahan jika ruangan ini tidak mencukupi.

6. MAKLUMAT PEKERJAAN, PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN PEMOHON / IBU BAPA / PENJAGA

Pekerjaan:

Tidak Bekerja

Bekerja, Nyatakan:

Sektor:

Kerajaan

Swasta

Bil.

Sumber pendapatan

Peniaga
RM

Kerja Sendiri
Bil.

(jika berkenaan)

Badan Berkanun
Perbelanjaan pendapatan

1.

Diri

1.

Perbelanjaan makan minum

2.

Isteri / suami

2.

Sewa / bayar rumah

3.

Pencen / PERKESO

3.

Persekolahan anak-anak

4.

Sumbangan anak-anak

4.

Pengangkutan / tambang bas sekolah

5.

Lain-lain (JKM dan sebagainya)

5.

Bil Elektrik, bil air dan lain-lain

6.

Lain-lain pendapatan (contoh sewa rumah)

Jumlah pendapatan (RM)

Lain-lain
RM

Jumlah perbelanjaan (RM)

* Nama Bank:
* No. Akaun Bank:

* Sila pastikan akaun yang masih aktif

7. PENGESAHAN PERMOHONAN
Pengesahan ini boleh dilakukan oleh Wakil Rakyat / Penghulu / Ketua Kampung / Ketua Penduduk / Pengerusi JKKK / Nazir Masjid / Pengerusi Surau / Pihak
IPTA / IPTS / Pegawai Gred A.
Jawatan:

Ulasan:

Nama:
Tandatangan / Cop:
No. K/P:

No. Tel. Bimbit:

Tarikh:

8. PENGAKUAN PEMOHON / INSTITUSI

Dengan nama Allah S.W.T sesungguhnya saya
mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas
adalah benar dan Lembaga Zakat Selangor (MAIS) berhak menolak permohonan saya ini sekiranya butiran yang diberikan adalah tidak benar.

Tarikh:

Tandatangan / Cop ibu jari pemohon