I.

Berangkatdari :
(tempatkedudukan)
Padatanggal
:
Ke:

II.

Tiba di
Padatanggal

Berangkatdari
Padatanggal
Ke

Tiba di
:
Padatanggal :

Berangkatdari
Padatanggal
Ke

IV. Tibadi
:
Padatanggal
:

Berangkatdari
Padatanggal
Ke

ilI.

V.

Tiba kembali di :
(tempat kedudukan)
Padatanggal
:

Telah diperiksadenganketeranganbahwaperjalanan
tersebut di atas benar-benar dilaksanakan atas
perintah dan semata-matauntuk kepentinganjabatan
sertadalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat PembuatKomitrren Kegiatan,

Jaka Tiwana Alfianda, ST

NIP. 197909222006041002
VI.

Catatanlain-larn :

VII. PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkantanggal/tiba serta Bendaharawanbertanggung
jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Peraturan Menteri Keuangan tanggal
25 - 4 - 2007. Nomor : 45/PMK.0512007