LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KECAMATAN MANDAU KABUPATEN

BENGKALIS
NOMOR
: 75/KPTS/XI/2014
TANGGAL : 17 November 2014

DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN

TERTULIS TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)

A.Tindakan Pembedahan dan

Tindakan Invasive

NO
1.

2.

UNIT
Bedah
Kepala Leher

Bedah THT-KL

TINDAKAN
1
2

Aff Arch Barr

Aff Arch Barr dan suspensi maksila

Biopsy Insisional dengan anastesi lokal

Deseksi submandibula

Diseksi leher radikal/radikal neck dissection

Eksisi gld submandibula

Eksisi higroma leher

Eksisi kista tiroglosus

Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekontruksi

10

flap lokal

11

Eksisi luas tumor ganas dengan rekontruksi flap jauh

12

Eksisi luas tumor ganas kulit dengan rekontruksi

13

flap lokal

14

Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan

15

rekontruksi flap lokal

16

Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula

17

Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft

18

Kulit

19

Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local jauh

20

Eksisi tumor ganas kulit tanpa rekontruksi

21

Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal

22

Ekskokleasi epulis

23

Ekskokleasi kista folikuler

24

Ekskokleasi kista radikuler

25

Ekstirpasi/eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm

26

Ekstirpasi kista dermoid

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
1
2
3
4
5
6

Endoscopic thyroidectomy
Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan
Fiksasi interna fraktur nasal
Fiksasi interna pan-facial
Hemiglosektomi
Insisi abses dengan anastesi lokal
Insisi flegmon dasar mulut
Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula
Internal Fiksasi fraktur maksilofasial 3-4 tempat
patahan
Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan
atau lebih
Laringectomi
Adenotonsilektomi
Anthrostomi+Sinuskopi
BLM Simple (Kista,Polip,Nodul,Granulasi)
Biopsi Tumor
Bronkoskopi Rigid
BLM Advance (Stenosis, Subjektif/Trakea, Papiloma

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Laring/Trakea)
Cald Well Luc
Cochlear Implant/Implan Baha
Dekompresi Nervus Fasialis
DCR
Eksisi Ekstostosis
Ekstirpasi Kista Branchial
2 Ductus Tiroglosus
Ekstirpasi Kista
Ekstraksi granulasi MAE/Kolesteatosis
Ekstraksi Polip
Esofagoskopi Rigid & Fleksibel

28

Arthrodesis of elbow

29

Arthrodesis of hip

30

Arthrodesis of knee

31

Arthrodesis of other specified joints

32

Arthrodesis of shoulder

33

38

Arthrodesis of unspecified joint

Arthroplasty of carpocarpal or carpometacarpal joint with
implant
Arthroplasty of carpocarpal or carpometacarpal joint
without implant
Arthroplasty of metacarpophalangeal and interphalangeal
joint with implant
Arthroplasty of metacarpophalangeal and interphalangeal
joint without implant
Arthroscopy

39

Arthrotomy for removal of prosthesis without replacement

40

Aspiration of bursa

41

Aspiration of bursa of hand

42

Aspiration of other soft tissue

43

Aspiration of other soft tissue of hand

44

Atlas-axis spinal fusion

45

Biopsy of bone

46

Biopsy of joint structure

47

Biopsy of spinal cord or spinal meninges

48

52

Bone graft
Bone marrow or hematopoietic stem cell transplant (all
procedures included in this class
Bunionectomy with soft tissue correction and arthrodesis
Bunionectomy with soft tissue correction and osteotomy
of the first metatarsal
Bursectomy

53
54
55

Bursectomy of hand
Bursotomy
Bursotomy of hand

56

Carporadial fusion

57

Closed reduction of dislocation -General anaesthesia

58

Closed reduction of dislocation of ankle

59

Closed reduction of dislocation of elbow

Closed reduction of dislocation of foot and toe-general
anaesthesia
Closed reduction of dislocation of foot and toe-local
anaesthesia
Closed reduction of dislocation of hand and finger-general
anaesthesia
Closed reduction of dislocation of hand and finger-local
anaesthesia
Closed reduction of dislocation of hip

34
35
36
37

49
50
51

60
61
62
63
64
65
66
67
68
69

Closed reduction of dislocation of knee

Closed reduction of dislocation of other specified sitesgeneral anaesthesia
Closed reduction of dislocation of other specified siteslocal anaesthesia
Closed reduction
of dislocation of other specified sites3
local anaesthesia
Closed reduction of dislocation of shoulder

204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250

Open reduction of fracture with internal fixation-humerus

- Simple fracture
Open reduction of fracture with internal fixation-humerus
- Comminutive or Segmental
Open reduction of fracture with internal fixation-other
specified bone (Intraartikular Major Bone )
Open reduction of fracture with internal fixationphalanges of foot - simple implants (K-wire)
Open reduction of fracture with internal fixationphalanges of foot-Plate & Screws
Open reduction of fracture with internal fixationphalanges of hand- Plate & Screws
Open reduction of fracture with internal fixationphalanges of hand- simple implants
Open reduction of fracture with internal fixation-tarsals
and metatarsals- Plate & Screws
Open reduction of fracture with internal fixation-tarsals
and metatarsals- simple implants
Open reduction of fracture with internal fixation-tibia and
fibula -Simple fracture
Open reduction of fracture with internal fixation-tibia and
fibula-Comminutive or Segmental
Open reduction of fracture without internal fixation
Open reduction of separated epiphysis
Osteoclasis (correction of bone deformity)
Other
Other (peripheral) vascular shunt or bypass
Other amputation below knee
Other anastomosis of cranial or peripheral nerve
Other and unspecified repair of the anulus fibrosus
Other arthrotomy
Other bunionectomy
Other bunionectomy with soft tissue correction
Other cervical fusion of the anterior column, anterior
technique
Other cervical fusion of the posterior column, posterior
technique
Other change in hand muscle or tendon length
Other change in muscle or tendon length
Other destruction of intervertebral disc
Other diagnostic procedures on joint structures
Other diagnostic procedures on muscle, tendon, fascia, and
bursa, including that of hand
Other division of bone
Other excision of joint
Other excision of soft tissue
Other excision of soft tissue of hand
Other excision or avulsion of cranial and peripheral nerves
Other excision, fusion and repair of toes
Other exploration and decompression of spinal canal,
Decompression
Other fasciectomy
Other fasciectomy of hand
Other fusion of foot
Other hand muscle transfer or transplantation
Other hand muscle transposition
Other hand tendon transfer or transplantation
Other hand tendon transposition
Other incision of bone without division
Other incision
5 of soft tissue
Other incision of soft tissue of hand
Other injection of locally-acting therapeutic substance into soft
tissue of hand

NO

KSM/INSTALAS
I/UNIT

TINDAKAN
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326

NO

Refusion of dorsal and dorsolumbar spine, posterior

column, posterior technique
Refusion of lumbar and lumbosacral spine, anterior
column, anterior technique
Refusion of lumbar and lumbosacral spine, anterior
column, posterior technique
Refusion of lumbar and lumbosacral spine, posterior
column, posterior technique
Refusion of other cervical spine, anterior column, anterior
technique
Refusion of other cervical spine, posterior column,
posterior technique
Refusion of spine, not elsewhere classified
Refusion of spine, not otherwise specified
Release of carpal tunnel
Release of clubfoot, not elsewhere classified
Release of tarsal tunnel
Removal of (cement) spacer
Removal of bone growth stimulator (invasive)
Removal of foreign body from spinal canal
Removal of implanted devices from bone - carpals and
metacarpals-Plate & screw
Removal of implanted devices from bone - carpals and
metacarpals-simple implants (K-wire)
Removal of implanted devices from bone - External fixator
device (invasive) (
Removal of implanted devices from bone - femur
Removal of implanted devices from bone - humerus
Removal of implanted devices from bone - radius and ulna
Removal of implanted devices from bone - scapula,
clavicle, and thorax (ribs and sternum)
Removal of implanted devices from bone - unspecified site
(Phalanges (of foot) (of hand)) - Plate & Screw
Removal of implanted devices from bone - unspecified site
(Phalanges (of foot) (of hand)) - simple implants (K-wire)
Removal of implanted devices from bone -patella
Removal of implanted devices from bone- tarsals and
metatarsals- simple implants (K-wire)
Removal of implanted devices from bone- tibia and fibula
Removal of implanted devices from bone-other (Pelvic
bone and Vertebraae)

KSM/INSTAL
ASI/UNIT

TINDAKAN
327
328
329
330
331
332
333
334

Removal of implanted devices from bone-tarsals and

metatarsals - Plate & Screw
Removal of internal limb lengthening device
Removal of pedicle screw(s) used in spinal fusion
Removal of peripheral neurostimulator lead(s)
Removal of skeletal muscle stimulator
Removal of spinal neurostimulator lead(s)
Reopening of laminectomy site
Repair of claw toe

335
336
337
338
339
340

Repair of cleft hand

Repair of hammer toe
Repair of hip, not elsewhere classified
Repair of macrodactyly
Repair of mallet finger
Repair of old traumatic injury of cranial and peripheral
nerves
341 Repair of recurrent dislocation of shoulder
342 Repair of the anulus fibrosus with graft or prosthesis
343 Repair of vertebral fracture, Elevation of spinal bone
fragments, Reduction of fracture of vertebrae, Removal of
bony spicules from spinal canal
344 Replacement of joint of foot and toe
345 Resurfacing hip, partial, acetabulum, Hip resurfacing
arthroplasty, partial, acetabulum
346 Resurfacing hip, partial, femoral head
347 Revision of total knee replacement, tibial insert (liner),
Replacement of tibial insert(liner)
348 Revision or replacement of artificial spinal disc prosthesis,
cervical
of artificial spinal disc prosthesis,
KSM/INSTALASI 349 Revision or replacement
TINDAKAN
NO
lumbosacral
/UNIT
KSM BEDAH
350
Revision
or replacement
5
1 Biopsi
Terbuka
Bronkhus of artificial spinal disc prosthesis,
THORAKS
Terbuka Diafragma
not otherwise
specified
NO KSM/INSTALASI 2 Biopsi
TINDAKAN
DAN
3
Biopsi
Terbuka
Mediastinum
351
Revision
or
replacement
of artificial spinal disc prosthesis,
/UNIT
KARDIOVASKULAR
4 Biopsi
Terbuka Paru
thoracic
40 Biopsi
Revisi
ThoraksPleura
drain/water sealed drainage (WSD) (diluar alat)
5
Terbuka
352 Rotator
cuff repair
Thoracal
Symphatectomy
dengan
Video Assissted
6 41 Biopsi
Terbuka
dengan
VATS
353
Separation
ofPleura
equal conjoined
twins
Thoracoscopic
Surgery
(VATS) Thoraks
7 Biopsi
TerbukaofTumor
Dinding
354
Separation
unequal
conjoined twins
42
Thoracocentesis
8
Debridement
Mediastinum
(Sternotomi)
355 Sequestrectomy
43
Thymectomy
9 Eksisi
Pada
Bronkhus
356
Spinal
fusion,
not otherwise specified
44 Eksisi
Thymectomy
dengan
VATS
10
Pada
Paru
357 Subtalar fusion(Lung Volume Reduction)
45
Torakoplasti
(Air
Plumbage/Muscle
Plumbage)
Pada joint
Paru
dengan
VATS
358 Eksisi
Subtalar
arthroereisis
KSM/INSTALASI 11
TINDAKAN
46
Torakotomi
/
sternotomi
Eksplorasi
NO
12
Tumor
Dinding Dada dengan Rekonstruksi Dinding
359 Eksisi
Suture
of Artery
/UNIT
47
Torakotomi Eksplorasi pada Trauma jantung/Repair Laserasi
360
Suture
footextremity
361Dada
Sutureofofcapsule
capsuleororligament
ligamentofofankle
otherand
lower
Jantung
13362Eksisi
Tumor
(Thymoma,
Teratoma,
Neurogenic
Suture
of Mediastinum
capsule
or ligament
of upper
extremity
48
Bedah
Kardio
(Jantung)
dsb)Aortic
363
Suture
of cranial
peripheral nerves
49
Valve
Repair and
(AVR)
14364
Ekstraksi
Corpus
Alienum
didengan
Regio
Toraks
Suture
of muscle
or fascia
of hand
50
Aortic
Valve
Repair (AVR)
Bioprosthesis Valve
15365
Ekstraksi
Corpus
Alienum
di Regio Toraks dengan VATS
Suture
of tendon
51
Aortic
Valve
Repair sheath
(AVR) dengan Mechanical Valve
16366
Evakuasi
Efusi
Pleura/Empyema
secara Torakoskopik (VATS)
Suture
of tendon
sheathClosure
of hand
52
Atrial
septal
Defect (ASD)
17367
Fiksasi
Costae
(Clipp,
Wire)
(diluar
Clipp)
Suture of Vein
53
Bidirectional
Cavo-Pulmonary Shunt (BCPS)
18368
Fiksasi
Sternum
(Wire, Plate) (diluar wire/plate)
Synovectomy
54
Biopsi
Jantung
19369
Lobektomi
Parsial
(Reseksi Paru segmental)
Tarsometatarsal
55
Biopsi
Perikardiumfusion
20370
Lobektomi
Paru segmental) dengan VATS
TendonParsial
graft (Reseksi
56
Blalock-Taussing
Shunt (BT Shunt)
21371
Lumbal
Simpatektomi
Tendon Artery
pulleyBypass
reconstruction
57
Coronary
Graft (CABG)
22372
Mediastinostomy
Tendon
pulley
reconstruction
58
Eksisi Cardiac Myxoma
2359 Pemasangan
thorak (Atrium-Pulmonary
drain/water
sealedArtery
drainage
(WSD) (diluar
Tendon
transfer
or TINDAKAN
transplantation
Fontan
Operation
Conduit)
NO KSM/INSTALASI/ 373
374
Tenotomy
of hand
60 alat)
Internal
Resusitasi/Cardiac
Massage (Operasi Terbuka)
UNIT
24375
Pleural
window
(Eloeser
Flap) (PDA)
Thigh
reattachment
61
Ligasi
Patent
Ductus
Arteriosus
76 Rastelli Procedure (right Ventricle-Pulonary Artery Conduit)
25376
Thumb
reattachment
62 Pleurektomi
Mitral
valve
repair
(MVr) Jantung
77
Repair
(Eksisi)
Aneurisma
26378
Pleurodesis
(Pleurosklerosis)
Toe
reattachment
63
Mitral
Valve
Repair
(MVR)
dengan Bioprosthesis Valve
78 Repair Aorta Torakalis
(38.34)
27379
Plikase
Bulae
/
Bleb
Emfisematous
Total
ankle
replacement
64 Repair
MitralAtrioventricular
Valve Replacement
(MVR)
dengan
Mechanical Valve
79
Septal
Defect
(35.54)
2865
diafragma
380Plikasi
Total
elbow
replacement
Operasi
Redo
Open
Heart
(Valve
Replacement)
80 Repair Total Anomalous Pulmoanry Venous Connection
29381
Total ostectomy
66 Pneumonectomy
Operasi
Reopen
oleh Karena sebab Perdarahan, Tamponade
(TAPVC)
(35.82)dengan
30382Pneumonectomy
VATS
Total
wrist
replacement
Jantung
Repair
Transposition
of Great Arteries (TGA) (35.84)
3181
Pulmonary
Decortication
383
Transplant
from
cadaver
67 Repair
Pemasangan
IABP
Trunkus
Arteriosusdengan
(35.83)VATS
3282
Decortication
384Pulmonary
Transposition
cranial
and peripheral
nerves - Nerve
68
Pemasangan
PaceofMaker
Permanen
(diluar alat)
3369 Pulmonary
Lobectomy/Bilobectomy
Pericardiocentesis
transplantation
3470
Pulmonary
Lobectomy/Bilobectomy
dengan VATS
389 Perikardiektomi
Triad knee
repair
3571
Redo
Torakotomi
Window
390 Perikardiotomi/Pericardial
Triple arthrodesis
7
3672
Rekonstruksi
Sternum&Dinding
Dada
Valveoperation
Repair (PVR)
391 Pulmonal
Unspecified
on bone
injury
3773
repair
deformitas
Pectus
Pulmonal
Valve
Repair
(PVR)
dengan
Bioprosthesis Valve
392 Upper arm reattachment
3874
Repair
Fistula
Bronkopleural
Valveamputation,
Repair (PVR)
Mechanical
Valve
393 Pulmonal
Upper limb
notdengan
otherwise
specified
75Repair
Pulmonary
Artery
Banding (PA)
39394
Wedge
Laserasi
osteotomy
Diafragma

83
84
85
86

6
NO
NO
11
10
NO
NO
NO
NO
NO

NO
NO
NO

Eksisi Biopsi
KSM/INSTALASI
Tumor
Pembuluh
KSM/INSTALASI
/UNIT
DIVISI
BEDAH
Divisi
/UNIT
Onkologi
KSM/INSTALASI
Darah
KSM/INSTALASI
KSM/INSTALASI
ANAK
/UNIT
/UNIT
KSM/INSTALASI
/UNIT
KSM/INSTALASI
/UNIT
/UNIT
KSM/INSTALASI
KSM/INSTALASI
/UNIT
/UNIT

KSM BEDAH
UROLOGI

KSM BEDAH
DIGESTIVE

9
12

KSM ILMU
KSM BEDAH
KESEHATAN
PLASTIK
MATA

Revisi/Aff Pace Maker Permanen (diluar alat) (37.89)

Septostomi Terbuka Septum Atrium (35.41)
Total Koreksi Tetralogy of Fallot (TOF) (35.81)
Tricuspid Valve Repair (TVR) (35.14)
Tricuspid Valve Repair (TVR) dengan Bioprosthesis Valve
87
(35.27)
88 Tricuspid Valve Repair (TVR) dengan Mechanical Valve (35.28)
89 Ventricle Septal Defect (VSD) Closure (35.5)
90 Amputasi Above Knee (AK) (84.17)
91 Amputasi Below Knee (BK) (84.14)
92 Arterial Pungsi, Kanulasi, Sectie (38.91)
93 Arteriovenous Shuntt (AV Shunt) Brakiosefalika (39.42)
94 Arteriovenous Shuntt (AV Shunt) Radiosefalika (39.27)
95 Bedah Varises Insisi Babcock (38.5)
96 Biopsi Pembuluh Darah (Perifer) (38.21)
97 Debriment-Nekrotomi Luka Gangren (86.22)
98 Disartikulasi Sendi Ekstremitas (84.13)
1 Eksisi Tumor Pembuluh TINDAKAN
Darah Perifer (Hemangioma)
2 Eksplorasi Vaskular (Trauma/Non
trauma)
TINDAKAN
Abdominal
pullMamma
through
(sfingter
procedure)
Aspirasi Kista
Single
dansaving
Multiple
3 1 Embolektomi/Trombektomi
Aorta
TINDAKAN
TINDAKAN
TINDAKAN
276Embolektomi/Trombektomi
Adhesiolisis
Biopsi
Operasi
Sistostomi
Core
Trauma
Lokal
perkutan
Ginjal
Anestesi
4120
Pembuluh Darah Arteri Abdominal
TINDAKAN
3377Embolektomi/Trombektomi
Biopsi
Operasi
Sistostomi
Eksisi
Terbuka
Lokal
urakhus
5121
Pembuluh
Darah Arteri Ekstremitas
61
Repair
of Urakhus/Reseksi
Gastrochisis
(54.71)
32
Appendektomi
Hernitomi
dgn
penyulit
dgn TINDAKAN
penyulit
/ komplikasi
122
60
478Bawah
Total
Biopsi
Orkhidektomi
Skrotoplasti
pantreaktomi
Eksisi Narkose
62
RPLND
(40.59)
33
4579Embolektomi/Trombektomi
Appendektomi
Hidrokolektomi
laparoskopik
19
Fistulotomi
dgn
penyulit
TINDAKAN
mayor Darah Ekstremitas Atas (diluar
6123
Pembuluh
61
34
Total
Funikokelektomi
Biopsi
Orkhidektomi
Spermatokelektomi
prokto-kolektomi
Insisi
Lokal
extended
TINDAKAN
47
Operasi
Tindakan
Tertentu
20
Fistulotomi
dgn
penyulit
minor
124
62
35
6580alat)
Tutup
Ganti
Biopsi
Orkhidektomi
Tailoring
Nefrostomy
burst
Narkose
Ureter
abdomen
Ligasi
(tanpa
Tinggi
alat)
63
Separasi
conjoined
twin
(84.9)
34
Appendektomi
Intraoperatif
kolangiografi
tanpa
penyulit
7125
Pembuluh
Darah
Ekstremitas
21
Gastrostomi
Advancement
Flap
63
36
748
81Embolektomi/Trombektomi
18
Tutup
Hidrokel
Breast
Orkhidektomi
Transplan
Ekstripasi
burst
Conserving
per
Resipien
Corpus
abdomen
Inguinal/Ligasi
Subkapsuler
Surgery
Alienum
dengan
(BCS)
di
Tinggi
penyulit
Bilik
Mata
mayor
Depan alat)
Pasang
Double
Lumen
Hemodialisis
(HD)
(diluar
13
Bone
rekonstruksi
facial
cleft
64
Sirkumsisi
dengan
general
anesthesia
(64.0)
35
6
Biliodigesif
Intraoperatif
dengan
kolangiografi
penyulit
laparoskopik
mayor
Bawah(diluar
alat)
22
Hemikolektomi
dengan
penyulit
mayor
126
64
37
819
82 Breast
Tutup
Hidrokel
Orkhidopeksi
Transuretero-ureterostomi
Enukleasi/Eviscerasi
burst
Conserving
perabdomen
Skrotal
(Torsio
Surgery
dengan
(DFG/Bonegraft)
Testis)
+Venous
LD
penyulit
Flap
minor(diluar alat:
Pasang
Implantable
Central
Access
49Embolektomi/Trombektomi
Aspirasi
Effusi Pleura
14
Bone
rekonstruksi
facial
cleft
8127
Pembuluh
Darah
Regio servikal (Karotis,
23
Hemikolektomi
dengan
penyulit
minor
14
65
38
9
83
20
Tutup
Hipospadia
Debriment
Orkhidopeksi
TUR
Evakuasi
kolostomi
Prostat/TUIP/BNI
Silikon
Mamma
Subkoronal
(UDT)
/
ileostomi
Oil
dengan
localdengan
anesthesia
(64.0)
36
7 Sirkumsisi
Biliodigestif
Jejenostomi
/anastomosis
ileostomi
tanpa penyulit
penyulit
mayor
atau penyulit
porth-a-cath,
celsite)
Jugular)
(diluar
alat)
24
Hemikolektomi
tanpa
penyulit
50
Aspirasi
ParuBuli
+
Pleurodhesis
15
128
66
39
10
84 Cheilonasoraphy
21
Tutup
Holmium
Diseksi
Orkhidopeksi
TUR
Fornix
kolostomi
Tumor
Axilla
Repair
YaG
Laser
per
/
ileostomi
Laparoskopi
(Sewa)
dengan
penyulit
mayor
minor
15
Pemasangan
Central
Venous
Catheter
(CVC)
(diluar
alat)
66
Splenektomi
(41.5)
9129
Evakuasi
Hematom
di
Ekstremitas
(Pasca
Pungsi
HD/
Traumatik)
37
Jejenostomi
/
ileostomi
dengan
penyulit
minor
25
Hemoroid
stapling
(diluar
alat)
67
40
11
85
22
Tutup
Ileal
Eksisi
Pasang
TVP/TMP
ICCE
Conduit
kolostomi
Fibroadenoma
Kateter
(Bricker)
/ ileostomi
Lokal
Anestesi
dengan penyulit
Single Satu
minor
Sisi
8
51
Biopsi
Delto
rectum
Pectoral
Flap
(DP
Flap)
Pemasangan
Intra
Aortic
Baloon
Pump
(IABP)
(diluar
16
Chordectomy
10
26
Hemoroidektomi
130
68
41
12
86Fasciotomy
23
Repair
Insersi
Eksisi
Pasang
Ureterokutaneostomi
ICCE
Fibroadenoma
Aorta
DJ
&Kateter
IOL
Stent
Torakalis
dengan
Multiple
(38.34)
Mandrain
Narkose
16
67
Splenorenal
(39.1)
38
Jejenostomi
/shunt
ileostomi
tanpa
penyulit
alat)
11
Ligasi
Vaskular
Ekstremitas
27
Herniotomi
9
52
By
Diseksi
pass
usus
Axilla
dengan
penyulit
mayor
/ (35.54)
minor
17
Chordectomy+urethroplasty
131
69
42
13
87 Eksisi
24
Repair
Insisi
Pasang
Ureterolisis
Injeksi
Abses
Tumor
Atrioventricular
Intra
Kateter
Perineum
Metastase
Vitreal
Tenckhoff
Septal
Loco-regional
untuk
Defect
CAPD
68
Transnasal
endorectal
pullthrough
laparascopic
assisted
Pemasangan
Peritoneal
Dyalisis
(PD)
Catheter
(diluar
12
Mutilasi
Digiti
Ekstermitas
39
Koledokotomi
dengan
penyulit
mayor
28
Herniotomi
dgn
penyulit
mayor
132
43
14
125
88
Adrenalektomi
Insisi
PCNL/PNL
Ureterolithotomi
Injeksi
Abses
Periokuler
Duktus
Skrotum
Mama
Terapetik
17
10
53 Eksplorasi
Divertikulektomy
Diseksi
Inguinal
18
Closed
Reduction
Fr.
Nasal
alat)
29
Herniotomi
dgn
penyulit
minor
133
44
15
226
89 (48.42)
Adrenalektomi
Insisi
Eksplorasi
Penektomi
Ureterolithotomi
IOL
Posterior
Explant
Duktus
Parsial
(Abdominotorakal)
Urethral
Distal
Mama+VC
Valve
40
Kolesistektomi
69
organ
18
Pembedahan
Teleangiectasis
11
54 Transplantasi
Drainase
Diseksi
abses
Para
Aorta
dengan
general
anasthesia
30
Herniotomi
laparoskopik
19
Comisuroplasty
134
45
16
327
90
Anastomosis
Johanson
Insisi
Penektomi
Ureterolithotomi
Iridectomi
Absces
Total/Amputasi
end
Mastitis
toProksimal
end
Lokal
Ureter
Penis
Repair
Aneurisma
(True/false)
Ekstremitas
41
Kolesistektomi
laparoskopik
31
Jejunostomi
/Buli
ileostomi
135
46
17
428
91
Augmentasi
Johanson
PER
Ureterosigmoidostomi
Jahit
Flap
(Primary
Kelopak
+abses
I Eksisi
Mata
Endoscopic
Tumor
Full
(Caffey)
Thickness
Realignment)
Lid Superior
Margin
70
Tutup
burst
abdomen
dengan
penyulit&(54.61)
19
12
55 LD
Drainase
Eksisi
Tumor
Lidah
local
anasthesia
20
Eks
mamma
aberan
bilateral
(diluar
graft)
32
Laparotomi
dengan
penyulit
minor
136
47
18
529
92 Kolostomi
Biopsi
Johanson
Mastectomy
Pielokalikotomi
Ureterostomi
Jahit
Kornea
Ginjal
II/ sigmoidostomi
+perkutan
Tram Flap (46.11)
42
71
Tutup
burst
abdomen
tanpa
penyulit
(54.61)
20
Aneurisma
Aorta
Abdominalis
(Diluar
Protesa)
13
Eksisi
hygroma
Tumor
Sub
colli
Mandibula/Sub
Mental
21
Eksisi
neoplasma
jinak
(lipoma,
dll)Grafting
33
Laparotomi
tanpa
penyulit
137
48
19
656
93 Repair
30
Biopsi
Kalibrasi
Modified
Pielolitotomi
Ureterouretostomi
Keratoplasti
Ginjal
Uretra
Radical
Terbuka
(Corneal
Mastectomy
Transplantation)
+ atheroma
Flap/Single
43
LADD
Operation
(54.95)
21
Repair
Pembuluh
Darah
Regio
Servikal
34
hemoroid
(diluar
alat)
138
49
20
731
94
Biopsi
Kauterisasi
Modified
Pieloplasti
Uretroplasti
Konjungtival
Penis
Radical
Hipospadia
Flap/Amnion
Mastectomy
Graft
Single
72
Tutup
ileostomi
dengan
penyulit
(46.5) (Karotis, Jugular)
14
57 Ligasi
Insersi
kista
Chest
brachialis
Tube
22
Eksisi
luas
+
Deltopectoral
flap
22
Repair
Ruptur
Pembuluh
Arteri
Abdominal
35
Pankreatiko-duodenektomi
cephalis
(Whipple) dengan
139
50
21
832
95 Quadrantectomy
Biopsi
Koreksi
Pieloplasti
Uretroskopi/Uretrosistoskopi
Piggy
Prostat
Back
Horseshoe
per
IOL
Laparoskopi
/ Partial
Kidney
Mastectomy
44
Laparoskopik
diagnostik
(61.6)
73
Tutup
kolostomi
/
ileostomi
(46.5)
Revisi
Arteriovenous
Shunt
15
58
Ismulobectomy
kista
duktus
tiroglossus
23
Eksisi
luas
+
Fore
head
flap
140
51
22
933
96 Simple
penyulit
Biopsi
Koreksi
Prostatektomi
Uretrotomi
Pneumoretinopexy
Testis
Mastektomy
Priapismus
mayor
Interna
Radikal
+
(Sachse)
Flap/Skin Grafting
45
Ligasihemoroid
(49.4)
24
Skleroterapi
Vena
(Varises,
Hemangioma)
141
36
10
52
23
97
34
Peritoneal
Bladder
Laparoskopi
Simple
Prostatektomi
URS/Lithotripsi
Repair
Mastektomy
Neck
Canalis
dreanse
Rekonstruksi
Retropubik
Lacrimalis
(CAPD)
Single
(Without
Silicon
74
Stoma
(46.5)
16
59 Tutup
Kemoterapi
neoplasma
Perinfus
Jinak
( lipoma,
dllTube)
)
24
Eksisi
luas
+ Adrenalektomi
Muskulocutan
flap atheroma
25
Stripping
Varises
Ekstremitas
Inferior
142
37
53
24
11
98
35
Peritoneal
Buried
Laparotomi
Tram
Prostatektomi
Varikokelektomi
Repair
Flap
Penis
Coloboma
lavase
+
Eksplorasi
Eksisi
Terbuka
(Palomo)
Tumor
Palpebra
(Skin/Mucosal
Graft)
46
Operasi
kelainan
umbilikal
lain
(54.3)
75
Urethroplasty
/ chordectomy
(64.42)
17
60
Latissimus
sinus/granuloma
Dorsi
Flap
umbilikalis
(LD
Flap)
26
Vascular
Shunting
(Splenorenal
Shunt,
Palma Shunt)
25
luas
+(anestesi
rekonstruksi
dengan
bedah
mikrovaskular
143
38
12
54
25
99 Eksisi
36
Polipektomi
Businasi/Dilatasi
Ligasi
Operasi
Prostatektomi
Vasektomi
Reposisi
V.Spermatika
Tumor
IOL
Kulit
Terbuka
Uretra
Interna
lokal)
dan
(Microsurgery)
Sectio
AltaDe
47
Orchidopexy
(62.5)
27
Vena
Punctie,
Kanulasi,
Sectie
144
39
13
55
26
100
37
Potong
Cabut
Limfadenektomi
Biopsi
Psoas
Vasektomi
Reposisi
DJ
Insisi
kolostomi
Hitch/Boari
Stent
Iris
(narkose)
Tumor
Ilioinguinal
Flap
Kulit
Lokal
76
Sectie
Aksilaris
(38.94)
18
61 Vena
Maksilektomi
soft
tissue
Total
tumor
dengan
penyulit
26
Eksisi
malformasi
lymphatik
/ vaskuler
1
Abdominal
pull
through
(sfingter
procedure)
145
40
14
56
27
101
38 Orchidopexy
Prosedur
Defooring
Limfadenektomi
Biopsi
PunksiEksisi
Vasoepididimostomi
Resesi
&
dan
Heller
Kista
Reseksi
sklerosing
Tumor
Ginjal
Retroperitoneal/RPLND
2 Kulit
Otot
per
Kista
Narcose
Laparoskopi
Ginjal
48
laparoskopik
(62.5
+saving
61.6)(38.94)
77
Vena
sectie
Femoralis
/
saphena
magna
19
62
Eksisi
Mastopexy
soft
tissue
tumor
tanpa
penyulit
27
Abdominoperineal
Ekstraksi
146
102
41
15
57
28
Rektopexy
Deroofing/Unroofing
Litholapaksi
Railroading
Vasografi
Resesi
Tumor
&ateroma
Reseksi
Rupture
Jinak/ resection
3keloid
Otot
Kista
3cm
Uretra(miles) dengan penyulit
239 Eksisi
49
Other
Repair
of
Abdominal
WallGraft
(Repair Omphacele)
28
Ekstraksi
korpus
alienum
mayor
147
103
42
16
58
29
40
Repair
Diseksi
Lithotripsi
Eksisi
Reimplantasi
Vasovasostomi
Resesi
Tumor
fistel
Kelenjar
& Reseksi
usus
Jinak
Ureter
Getah
4+ Otot
Flap/Skin
Bilateral
Bening
78
repair
(86.8)
20
63 Wound
Eksisi
Modifikasi
teratoma
RND
dengan
penyulitInguinal
dan rekonstruksi
29
Elevasi
ear
rim
cartilago
Abdominoperineal
resection
(miles)
104
43
17
59
30
41
1 (954.72)
Repair
Diseksi
Masase
Eksisi
Reimplantasi
Angkat
Resesi/Reseksi
Tumor
fistel
Prostat
Kelenjar
Jahitan
vesicorectal
Jinak
Ureter
1Getah
Otot
Kulit
Unilateral/Ureteroneosistostomi
Bening
>3cm
pelvisdengan penyulit
3
1
Abdominoplasty
21
50
64
Eksisi
Polipektomi
Operasi
teratoma
Compartement
(48.36)
tanpa
penyulit
Otot
30
Excise
hemangioma
+
rekonstruksi
105
44
18
60
31
42
2 Wide
minor
Repair
Diseksi
Meatoplasti
Rekontruksi
Angkat
Sekunder
Eksisi
hernia
Kelenjar
Jahitan
Implant
+ cicatricalis
Renovaskuler
Diseksi
dengan
Getah
(Posterior
KGB
Bening
GA Chamber)
Pelvis per Laparoskopi
2 Aff
archbar,
Lokal Anastesi
31
Excise
intra
keloid
106
45
19
61
32
465
43
3 Eksisi
Abdominoperineal
Repair
Divertikulektomi
Meatotomi
Wide
Repair
Anterior
Sekunder
Eksisi
hernia
Fistel
Chamber
Implant
Tumor
cicatricalis
Enterovesika
Buli
resection
Claw
Ganas
Tap/Parasintesis
dgn
Lens
Kulit
(miles)
penyulit
/ Fiksasi
tanpa
mayor
Sulcus
penyulit
(diluar alat)
22
51
Ovariectomy
tumor
jinak
anorectoplasty
Bilateral
wajah
3 Posterosagital
Aff
Suspensi,
Lokal
Anastesi (49.79)
32
polydactyly
107
46
20
62
33
544
4 Excise
Abdominoplasty
Repair
Divertikulum
MMK/Sling
Wide
Repair
Aspirasi
SICS
Eksisi
hernia
Fistel
Massa
Tumor
Uretra
Uretra
cicatricalis
Vesikokutan
Lensa
Ganasdgn
Kulit+Flap
penyulit /minor
Skin Graft
(diluar alat)
23
52
Eksisi
Posterosagital
Reseksi
urachus
Mandibula
anorectoplasty
urethroalat)
vaginoplasty (70.79)
33
reduksi
lymedema
4666
Amputasi
above
108
47
21
63
34
45
5 Excise
Apendektomi
Repair
Dorsumsisi
Nefrektomi
Operasi
Repair
Blefaroplasty
SICS
Hernia
&Soft
Fistel
IOL
Tissue
Diafragmatika
Vesikorektal
(2elbow
Kelopak
Tumor Mata)
(diluar
34
sling
dengan
allograft
109
48
22
64
35
7546
6 Facial
Apendektomi
Reseksi
Drainase
Nefrektomi
Amputasi
Repair
Claw
Simpel
Lens
anterior
Fistel
Vitrektomi
Periureter
+
Donor
Diseksi
dgn
Vesikovagina
dengan
penyulit
Transplant
KGBpenyulit
major mayor
24
53
67
Ekstirpasi
Potong
Rotation
kolostomi
fistel
Flap
pre
(46.14)
aurikulae
Amputasi
bellow
elbow
35
Fasciotomy
burn
injury
110
49
23
65
36
847
7 Amputasi
Apendektomi
Reseksi
Eksisi
Nefrektomi
Repair
Cryopexy
Skleral
Chordae/Chordektomi
anterior
Fistel
Buckle
Jari
Kornea
Parsial
dgn
+Vesikovagina
Flap
dengan
penyulit
/ Skin
penyulit
minor
Graft
Kompleks
minor
25
54
68
Ekstirpasiranula
Potong
Skin
Grafting
Stump
(84.3)
36
Fasciotomy
with
complication
6
Amputasi
digital
111
50
24
66
37
948
8 Amputasi
Apendektomi
Reseksi
Eksisi
Nefrektomi
Reparasi
Cyclo
Socket
Fibroma/Rekonstruksi
Cryo
anterior
Repair
Tungkai
Penis
perlaparoskopik
Laparoskopi
(Contracted
tanpa
/ Lengan
penyulit
Socket)
Penis
37
Flap
lokal
sederhana
112
10
51
25
67
38
49
9
Bilio-difgestif
Reseksi
Eksisi
Nefrektomi
Biopsi
Reseksi-anastomosis
Dacryocystorinostomi
Trabekulektomi
Plaque
Core
esofagus-colon
Radial
soft
(Peyronie
anastomosis
Tissue
Uretra
/
(Without
Disease)
ileum
tanpa
transposisi
penyulit
Silicon Tube)
26
55
Endoskopik
Prosedur
Sub Total
Heller
Thyroidectomy
diagnostik
769 Amputasi
jari
>1(44.6)
38
Fr.
Condylus
mandibula
open
red
113
52
26
68
39
11
10 Biopsi
50
Biliodigestif
Reseksi
Eksisi
Nefropeksi/Renopeksi
RPG Webbed
Dekompresi
Trabekuletomi
Insisi
esofagus-end
dengan
Tumor
Orbital/Lateral
Penis
& Ollogen
Sof
penyulit
to Tissue
end mayor
Orbitotomi
dengan Narcose
27
56
Endoskopik
Prosedur
Superficial
Kasai
terapeutik
Parotidectomy
(51.37)
870
jari
single
39
Fr.
Maksila
suspensi
(IOID)
114
12
53
27
69
40
51
11 Amputasi
Biliodigestif
Reseksi
Eksplorasi
Nefrostomi
Biopsi
Sectio
Disisi
Trabulektomi
Insisi
Aspirasi
Alta/Vesikolithotomi
esofagus-esofago-gastrectomy
testis
Perkutan/Temporer
dengan
Tumor
&
&
(Microsurgery)
Goniotomi
IOL
Soft
penyulit
Tissue
pada
minor
Lokal
Pediatric
Anestesi
Glaucoma
40
Fr.
Nasal
open
reduction
115
13
54
70
41
12 Augmentasi
52
Biopsi
Reseksi
Ekstraksi
Nefrostomi
Eksisi
Sirkumsisi
ECCE
Tube
Tumor
Shunt
insisional,
hati
Batu
Terbuka/Permanen
(Express)
Jinak
local
> 3cm
anastesi
28
57
Gastrostomi
Repair
Thoraco
atresia
Abdominal
esofagus
Flap
(42.5)
(TA-Flap)
971
mamae
41
Prosesus
alveolaris
inter dental wiring
71
115
14
55
29
42
13 Fraktur
53
Biopsi
Second
Ekstrofi
Nefroureterektomi
Eksisi
Sistektomi
ECCE
Viscocanulostomy
Tumor
rectum
look
&
Buli
IOL
Parsial/Sistoplasti
laparoscopy
Rekonstruksi
Jinak
<3cm dengan
Reduksi
29
58
72 Repair
Hemikolektomi
Total
Parotidectomy
defek
diafragma
(53.8)
10
Blefaroplasty
(2
kelopak
mata)
8
(per rahang)
72
116
15
56
30
43
14 (IDW)
54
Eksisi
Splenektomi
Epispadia
Neobladder
Wide
Sistektomi
Eksenterasi
Vitrektomi
Eksisi
hemoroid
+
Per
+++
/ splenoraphy
Compartement
Laparoskopi
eksterna traumatika
Procedure
42
Fraktur
Prosesus
alveolaris
luas
dengan
rahang)
73
117
16
57
31
44
15 Blefaroplasty
55
Eksplorasi
Splenektomi
Evakuasi
Operasi
Wide
Sistektomi
Eksisi
Vitrektomi
Eksisi
Hordeolum
Priapismus
Bekuan
duktus
+
Total/Radikal
Lengkap
non
Diseksi
trauma
Darah
bilier
(prosedur
/ (57.8)
Chalazion
&
KGB
&
(Clot)
Skleral
cholangiografi
Winter)
Buckle IDW
intra(per
operatif
30
59
73
Herniotomi
Repair
Total
Thyyroidectomy
ekstrofia
elektif
buli
tanpa
penyulit
11
pada
kasus
sulit
43
rahang
reduksi
terbuka
&
inter oseus
wiring
74
118
17
58
32
45
16 Fraktur
56
Esofagotomi
Terminal
Extended
Operasi
Wide
Sistoskopi
Ekstirpasi
Wide
Eksisi
Eksisi
Repair
esofagus
Pyelolithotomy
Corpus
Tumor
Tumor
Buliproksimal
Alienum
Ganas
Trauma
Kelopak
di
gastrektomi
Mata
Kornea
(TEPG)
31
60
12
74 Blefaroptosis
Herniotomi
Repair
Transversus-Rectus
hernia
laparoskopik
diafragma
Abdominis
(53.7/53.8)
Flap (Tram Flap)
75
119
18
59
33
46
17 (IOW)
57
Fistulotomi
Total
Fistulektomi/Repair
Operasi
Wide
Sistoskopi
Ekstirpasi
Wide
gastrektomi
Eksisi
Eksisi
Sistokel
Pterygium
ODS
Tumor
TumorJinak
Fistel
Kelopak
+ Graft
+Uretra
Flap/Skin
Mata
Konjungtiva
+ Graft
Flap + graft

NO
NO

NO
NO
13

NO
NO
14

15

16

17

KSM/INSTALASI
KSM/INSTALASI
/UNIT
/UNIT

TINDAKAN
TINDAKAN

LD flap
LeRekonstruksi
fort I osteotomy
palpebra
Liposuction
Released buried penis
Lobuloplasti
Released syndactyly kompleks
Malarplasty
Repair canalis lacrimalis (without silicon tube)
Mamma
aberan unilateral
Repair coloboma
palpebra (skin/mucosal graft)
Mandibular
distraksi
Repair ductus
nasolacrimalis
Mandibular
rekonstruksi
Repair fingertip
injury dengan costochondral graft
Mastopexi
Repair fistel urethra
Mentoplasty
Replantation
Microsurgery
KSM/INSTALASI/
TINDAKAN
Reposisi fraktur nasal
sederhana
Multiple
facial
fraktur
+
implant
Reposisi
fraktur
os
nasalis
(complicated)
KSM/INSTALASI
UNIT
TINDAKAN
Muskulokutaneus
flap+ bone graft
Reseksiserviks
mandibula
Cauter
/UNIT
KSM
Myokutaneus
flap/pectoralis
mayor flap
Rhinoplasty
Painless
labor
OBGYN
Cordosentesis
Nasal
repair
dan rekonstruksi
Rotation
flap
Debulking
tumor ovarium
Persalinan
normal
Neo
vagina
Sagital Split osteotomi mandibula
Operasi
mikro
Eksplorasi
vagina
Simplebedah
bone
grafting
Persalinan
normal
dengan
penyulit
KSM/INSTALASI
TINDAKAN
KSM/INSTALASI
TINDAKAN
Orif
fraktur
zygoma
Simple
skin
grafting
/UNIT
Embryotomi
Persalinan
tindakan operatif
Orif
hand
/UNIT
Skinfraktur
flap pervaginam
KSM
Augmentasi
Tulang Per Regio (Belum Termasuk Bahan)
Orif
mandibula
Extirpasi
+Mukosa
kuret
endoserviks
Hemi
Maksilektomi
Tanpa
Rekonstruksi
Skinfraktur
graftsungsang
>5
cm polip
Persalinan
GIGI dan
Debriment
dan
Pengelolaan
Luka Sayat
Orif
fraktur
maxilla
Skin graft
sedang
5 cm
MULUT
Dislokasi
Sendi
Mandibula
Extirpasi
mioma
Insisi
Absesgeboren
/ Phlegmon
Rekanalisasi
Orif
Skinmaksila
grafting
kecil
Eksisi
Epulisplating
Per
Rahang
Orif
plating
Extirpasi
geboren
mioma+kuiretasi
Insisional
Biopsi
Neoplasma
Jinak
Skinmandibula
grafting
luas
Rekanalisasi
tuba
Eksisi
Kelenjar
Ludah
Orif
mandibula
wiring Submandibula
Skin
grafting
sedang
Histeroctomy
pada mola / chorio Ca
Mandibular
Distraksi
Salfingektomi
unilateral
Orif
Skinorbital
grafting
with complication
Eksisi
Kista wall
Odontogenik
Keratosis + Ostektomi
Histeroctomy
radikal
Orif
orbital
wall
Odontektomi
Per
Gigi
Tendon
reconstruction
Salvingoovarectomi unilateral
Eksisi
Neoplasma
Orif
zygoma
wiringJinak Extra Oral Ukuran Kecil
Tendon
transfer
Kistektomi
ORIF
Maksila
+ Zygoma
+ Mandibula (belum termasuk
Secound
look
surgery
Ca ovarium
Osteotomy
craniosynostosis
reconstruction
Tendon
transfer
with complication
Eksisi
Parsial
+ Marsupialisasi
Ranula
implant)
Konisasi
serviks
Osteotomy
facial rekonstruksi
Tennoraphy
Seksio
sesaria
Eksisi Maksila
PlungingPlating
Ranula(belum termasuk implant)
ORIF
Osteotomy
genioplasti
tanpa tarif bahan
Tennoraphy
with
complication
Kuret
abortus
incompletes
Seksio
sesaria
dengan
penyulit
penyulit
Osteotomy
maksila
Le fort
I Jinak
Eksisional
Biopsi
Neoplasma
ORIF
Plating
(belum
termasuk implant)
TMJ Mandibula
arthroplasty
Lap
op:
myomektomi
Osteotomy
maksila
Le
fort
II
Sirklase
serviks
TMJ arthrostomy
Enukleasi
KistaPlating
Dentigerous
Extraksi Gigi
Impaksi
ORIF
Zygoma
(belum+termasuk
implant)
Palatoplasti
bilateral
komplit
Tram
flap
Laparoskopi
(Kistektomi
Ovarium,
Salphingektomi,
Seksio
sesaria
dengan
penyulit
penyulit
Enukleasi
Kista
radikuler
Per
Palatoplasti
bilateral
komplit
Osteotomi
Maksila
letak
Fort
I Rahang + Extraksi Gigi
Wound
Dressing
Adhesiolisis)
Palatoplasti
unilateral komplit
Penyebab
Sirklase
serviks
Wound
Repair
Laparoskopi
Histerektomi
Osteotomi
Maksila
le Fort II
Extirpasi
Kista
Dermoid
Palatoplasti
unilateral
tak komplit
Supra vaginal hyterectomy
Laparoskopi
steril
Palatoraphy
Pelepasan
Arch
Bar
(Intermaksila
Fiksasi)
Extirpasi Sialolith
Pasang archbar
Surgical
staging
Laparoskopik
Diagnostik
Intubasi
Endotrakea
Extraksi
Corpus
Alienum
DIVISI
Pasang back
slab/fore
slabdengan Teknik Lindorf
TAH+BSO dengan Penyulit
Laparotomi
penyulit
mayor Jantung Per Rahang
Pasang
cast/gips
tanpa
reposisi
PEDIATRI
Extraksi
Gigi dengan
Anak
dengan
Kelainan
TAH+BSO
dengan Penyulit Pemasangan Tampon
Recheiloraphy
GAWAT
Krikotirotomi
Laparotomi
dengan
penyulit
Extraksi
Gigi
Anak
Per
Rahangminor
Rekonstruksi
dengan
alloplastic
material
DARURAT
Kanulasi
vena
perifer
Abdomen
Laparotomi
penyulit
Rekonstruksi
facial
cleft
ILMU
Vena
sectie
Total
abdominal
hysterectomy+bilateral
salfingektomi
Extraksi
Gigi tanpa
Dewasa
Per Rahang
Rekonstruksi
nasal
KESEHATAN
Pungsi
LEEPlumbal
Tubektomi
klinik
Fissure
6
ANAK
PungsivSealant
Pleura pada Autis
123 Diagnostik
Kateterisasi
Jantungarch Bar
53
Tutup
abdomen
Fraktur
Dento
alveolar
Microburst
kuretase
DUB Dengan
KSM PENYAKIT 20
JANTUNG &
224 PTMC
21
Fraktur
Dento alveolar Dengan Bracket (belum termasuk
Mikrokuret
PEMBULUH
3 PTCA/Stenting
25 bahan)
Miomectomy
DARAH
4
Temporer&Permanen
22 Pacemaker
fraktur Dento
Alveolar dengan Eyelet
526 IABP
Neovagina
23 Fraktur Maksila dengan Suspensi Wiring
627 Perikardiosintesis
Operasi Ca vagina
24 Fraktur Nasal close Reduksi
728 Pemasangan
Swan
Ganzuteri
Kateter
Operasi kanker
corpus
25 Fraktur Nasal Open Reduksi
829 Pemasangan
Amplatzer/ADO/Coilling
Operasi
tumor
ganas ovarium
26
Fraktur
Rahang
Reduksi
Tertutup dengan Intermaksila

KSM PENYAKIT
DALAM

44
45
88
46
89
47
90
48
91
49
92
50
93
51
94
52
95
53
96
54
97
55
98
56
99
1
57
100
32
2
58
101
3
33
59
102
60
4
103
34
61
104
5
35
62
105
1
63
30
106
36
26
64
107
37
31
37
65
108
4
66
8
32
109
38
5
67
110
9
33
39
68
111
6
10
69
34
112
40
7
70
113
11
35
41
71
114
8
12
72
115
42
9
36
73
116
13
43
74
10
37
117
14
75
44
118
11
38
76
119
15
45
12
77
39
120
78
46
121
16
40
13
79
47
17
80
41
14
81
48
118
15
82
49
19
83
16
2
50
84
20
17
3
85
421
86
51
18
5
87
22
52
19

930 CVC
Operative histeroscopy/Ablasi endometrium
Fiksasi
27
FrenektomiArch
Per
9 Rahang
10
31 Pelepasan
Overectomi Bar (Intermaksila Fiksasi)
28 Genioplasty
Endoscopy
29 Gingivektomi Per Rahang

Tindakan Anestesi &Sedasi ( Sedang dan Dalam), tindakan yang memerlukan informed
consenttersebut antara lain:
a. Semua tindakan anestesi dan sedasi di dalam kamar operasi
b. Semua tindakan anestesi dan sedasi di ICU
Tindakan Anestesi di ICU
Pemasangan intubasi ventilator
Pemasangan vena central
Pemasangan CRRT
Pemasangan Swan Ganz (Kateter Arteri Pulmonal)
Pemasangan Intra Arterial Catheher (Kateter Intra Arterial)
Pemasangan Percutaneous Dilatational Tracheostomy
Pemasangan Drain Intra Thorakal/Punksi Thorax
Pemasangan IABP
Pemasangan Drain Intra Abdominal
Pemasangan Gemo
Cardioversi
Bronchoskopi-FOB
TEE

C. Tindakan Pemberian Produk Darah dan Komponen Darah,tindakan yang memerlukan

informed consenttersebut antara lain:
Transfusi darah:
a. Plasma sel
b. PRC
c. Whole Blood Cell
d. Trombosite
e. Albumin
f. lain lain

D. Semua Tindakan Yang Berisiko Tinggi :

No
1

KSM /
INSTALASI
KSM Anak

NAMA TINDAKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Chest tube
Tindakan kemotherapi
Pemasangan Ventilator
Intubasi Endotrakea
Pemasangan Laryngeal mask
Krikotirotomi
Infus intraosseus
Kanulasi vena perifer
Vena sectie
Pengambilan darah intra vena dan intra arteri
Pungsi lumbal
Pungsiv Pleura
Pemasangan kateter urine
Pemasangan keteter rectal
Pemasangan orogastrik tube

10

3
4

10

11

THT-KL

KSM Patologi
Anatomi
Inst.
Radiotherapi

KSM
Neurologi

KSM Patologi
Klinik

16
1
2
3
4
5
6

Pemasangan nasogastrik tube

Pemeriksaan Audiometri
Pemeriksaan Timpanometri
Pemeriksaan Audiometri Tutur
Pemeriksaan Sisi&Tore Decay
Pemeriksaan Pendengaran Pada Anak
Pemeriksaan Brainstem Evoked Response Audiometry

FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)

Tindakan Radiotherapi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Cerebral Angiografi
AVM&Embolisasi
Aneurisma Coiling
Embolisasi pre operasi
Diagnosis DSA
Lumbal Punksi
Pain Intervention
Injeksi Triger point
Injeksi Triger Fringer
Injeksi CTS
Sub Optical Functional
Injeksi botox
EMG

Phlebotomi

1
Scaling
2
Curettage/root planning (jika diperlukan anestesi)
3
Gingivektomi
4
Frenektomi
KSM Gigi dan
5
Flap operasi (bone graft/membrance/GTR/interseptif)
Mulut
6
Implant
7
Vital pulpektomi dan Partial Nekrose
8
Cauter
9
Retraksi Gingiva pada prep.crown
Poli Andrologi Suntik Intra Cavernosal Penis
1
Dobutamin Stress Ekhokardiografi
KSM
2
Transophegal Ekhokardiografi
Kardiologi dan
3
Treadmill Tes
Kedokteran
4
Exercise Stress Ekhokardiografi
Vaskular
1 Bronchoscopy/FOB
2 Tindakan kemotherapi
3 Thoracoscopy
4 Contra Ventil/WSD
KSM
5 Punctie Pleura
Pulmonologi
6 FNAB
dan Ilmu
7 Scalene Biopsy
Kedokteran
8 Reposisi
Respirasi
9 Pleurodesis
10 AFF WSD
11 Perawatan Luka WSD
12 USG Thorax Marker
KSM
1 Tindakan Radiologi Injectee contrast
2 Tindakan Radiologi pada pasien dengan kelainan
Radiologi
cardiovaskuler

11

3
4
5

KSM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Tindakan Radiologi pada pasien dengan alergi berat

Tindakan Radiologi pada pasien dengan KU yang
menurun
Tindakan Radiologi yang memerlukan FNAB Guiding
MSCT pada pasien dengan kelainan yang berdekatan
dengan organ vital
Tindakan Radiologi pada Ibu hamil yang memerlukan
foto
Cerebral Angiografi
AVM&Embolisasi
Aneurisma Coiling
Embolisasi pre operasi
Diagnosis DSA
Lumbal Punksi
Pain Intervention
Injeksi Triger point
Injeksi Triger Fringer
Injeksi CTS
Sub Optical Functional
Injeksi botox
EMG
Neuro endovaskuler: Coiling,Embolisasi,DSA

12

Neurologi

13

Instalasi
Hemodialisis

Setiap kali melakukan tindakan Hemodialisis

KSM
Rehabilitasi
Medik

Elektromiografi dan Kecepatan Hantar Saraf

14

16

15

IRNA Jiwa

Psycho Analisa

Psycho Therapy Dalam

Pemeriksaan Calon Pimpinan Publik

Aborsi Provocatus Medicinalis

Tindakan terapi elektroconfusi

Pemeriksaan kandungan zat narkotika

Restraint / Fiksasi : mekanik dan psikotropika

8
Pemeriksaan sengketa/ konflik dalam keluarga
Semua injeksi dengan obat risiko tinggi

12