Formulir Surveilans
Formulir Surveilans
Data Pasien:
Nama Pasien
No Med Rec
Tanggal lahir
No For.Sur
Jenis Kelamin
Cara dirawat
: emergency/ elektif
Tempat Dirawat:
Ruang tgls/d.
Ruang .tgls/d
Tanggal keluar :
Sebab keluar
Diagnosa akhir
Faktor resiko:
Operasi
Ahli bedah:
Jenis operasi
Tipe operasi
: terbuka/ tertutup
Jenis luka
Lama operasi
ASA Score
Risk score
Scrub Nurse:
Pemasangan alat
Intra vena cateter perifer : tgl........s/d........
Intra vena cateter sentral : tgl.........s/d
Kateter urine
: tgl........s/d........
Profilaksis / Pengobatan
Hasil Kultur
Temp:
VAP
Dekubitus
Plebitis
Contoh :
Infeksi Luka operasi
Pasien baru
Ruang/Unit: ............./......................
Tanggal
Nama
Bulan: ....................
Jenis
Umur
Med rec
Tahun: ................
Dokter
Tindakan
kelamin
Formulir C
Formulir Harian
Bulan: ....................
Tahun: ................
Pemakaian alat
Tgl
Nama
RM
Ventilat
or/
Infus
DC
Kultur
Antibio
tika
VAP
Bakterie
mia
ETT
ISK
Formulir D
Formulir Bulanan
Jumlah
ETT
Infus
Bulan: ....................
DC
VAP
Bakteremia
Tahun: ................
Plebitis
ISK
Pasien
1000
1000
1000
Plebitis
Jumlah plebitis
--------------------------------------------------------------X
1000
Dekubitus
Jumlah dekubitus
-------------------------------------------- x 1000
Jumlah lama hari tirah baring