SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Sehubungan dengan pengajuan ..................................................................saya yang bertandatangan

di bawah ini :
Nama
NPM
Fakultas/Program Studi

:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif
selama menjadi penerima Beasiswa .................................................................. Jika dikemudian hari
ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Depok, .
Hormat Saya

(...)