PATOLOGI GINJAL

dr.Mudjahid, M.Si.Med,Sp.PA

Sindrom ginjal utama

Sindrom nefritik
sindrom glomerulus yang didominasi oleh
onset akut hematuri makroskopis (sel darah merah
dalam urine),
proteinuria ringan sampai sedang
Azotemia peningkatan kadar creatinin dan nitrogen
urea darah
edema,hipertensi
mrpkan presentasi klasik glomerulonefritis
pascastreptokokus akut

Sindrom nefrotik

Ditandai proteinuria berat>3,5g /hari

Hipoalbumin emi
Edema berat
Hiperlipidemi
lipiduria

Kelainan yang ringan atau samar

Hematuri atau proteinuriaasimtomatik
Atau kombinasi keduanya

Glomerulonefritis progresifcepat
Gangguan fungsi ginjal dalam bbrp hari/
minggu
Bermanifestasi sebagai sedimen urine
aktif
(hematuri,sel darah merah dismorfik,
silinder eritrosit)

Gagal ginjal akut

Didominasi oliguria atau anuria serta
azotemia akut
Kelainan ini dapat terjadi akibat cedera
glomerulus misalnya glomerulonefritis sel
sabit, cedera interstitium atau nekrosis
tubulus akut

Infeksi saluran kemih

Ditandai bakteriuria dan piuria (bakteri dan
lekosit dalam urine)
Infeksi dapat asimtomatik atau simtomatik,
dapat mengenai ginjal saja (pielonefritis) atau
kandung kencing(sistitis)

 Nefrolitiasis (batu ginjal)

Manifestasi:kolik ginjal, hematuria
pembentukan batu berulang

Selain sindrom diatas

Sumbatan saluran kemih dan tumor ginjal
akan dibahas tersendiri

Penyakit glomerulus
Dinding kapiler glomerulusmerupakan
membran penyaring danterdiriatas
strukturbereikut:
1. sebuah lapisan tipis sel endotel fenestrasrasi
yang bergaris tengah 70-100 nm
2. Membran basal glomerulus(GBM) dengan
lapisan sentral tebal electron dense yaitu
lamina densa dan lapisan perifer yang lebih
tipis dan electron lucen yaitu lamina rara
interna dan eksterna.GBM terdiri atas kolagen
terutama tipe IV,laminin,proteoglikan
polinaonik,fibronectin dan bbrp glikoprotein lain

Sel epitel visceral(podosit)

3. Sel epitel yang secara struktural kompleks dan
memiliki tonjolan-tonjolan interdigitata yang
terbenam didalam dan melekat
kelaminararaeksterna m.basal
Footprocessus terpisah satu sama lain oleh
celah-celah filtrasi selebar 20-30 nm yang
dijembatani oleh sebuah diafragmatipis yang
terdiri dari atas nefrin

Gagal ginjal kronis

DItanda dengan gejala dan tanda uremia
yang berkepanjangan
Merupakan akhir dari semua penyakit
ginjal yang kronis

4.

Rumpun glomerulus keseluruhan ditunjang

oleh sel mesangium yang terletak diantara
kapiler. Matriks mesangium mirip membran
basal membentuk jala tempat tersebarnya sel
mesangium. Sel ini berasal dari mesenkim,
dapat berkonstraksi dan mampu
beeproliferasi mengeluarkan matriks dan
kolagen dan mengeluarkan sejumlah
mediator aktif biologis seperti yang akan
kitalihat.Mesangium juga mengandung
monosit dalam jumlah ber variasi.

Karakteristik utama filtrasi

glomerulus
Permeabelitas yang sangat tinggi terhadap air dan zat yang
terlarut
Imperemeabelitas yang hampir total terhadap molekul
seukuran dan bermuatan seperti albumin( jari- jari
sekitar3,6nm;70.000kD
Fungsi sawar glomerulus membedakan molekul protein
berdasarkan ukuran semakin besar semakin kurang
permeabel.
Muatan semakin kationik semakin permeabel dan
konfigurasinya Fungsi sawar yang berdasarkan dan
muatan ini ditimbulkan oleh struktur dinding kapiler yang
kompleks,integritas GBM, dan banyak gugus anionik yang
terdapat pada dinding termasuk proteoglikan dan
sialoglikoprotein lapisan sel epitel dan endotel. Sel epitel
visceral sangat penting untuk memelihara fungsi sawar
glomerulus.

 Diafragma celah filtrasinya menimbulkan

resistensidistalterhadap aliran air danisawar difusi bagi
filtrasiprotein dan sel ini merupakan jenis sel yang trutama
berperandalam sinntesa komponen GBM
Dlm bbrp th terakhir telah banyak diketahui tentang arsitekur
molekular sawar filtrasi glomerulus.
Nefrin suatu glikoproteintrans membran antara dua tonjolan
kaki.
Molekul nefrin dari tonjolan kaki didekatnya saling berikatan
dan berinteraksi dengan bbrp protein sitoskeleton dan protein
penyalur sinyal.nefrin dan protein terkaitnya berperan penting
dalam memeliharapermeabelitas selektif GBM.
Hal ini tercermin pada penyakit hereditairjarang yang mutasi
nefrin atau protein mitranya menyebabkan kebocoran
abnormal protein plasma sehingga timbul sindrom nefrotik
Sindrom ini merupakan salah satumanifestasi
tersering,penyakit glomerulus yang mengisyaratkan bahwa
defek didapat dalam fungsi atau strukturdiafragma celah
mungkin merupakan mekanisme penting pada penykit ginjal.

Beberapa Faktor Cedera glomerulus

dan dalam sejumlah penyakit sitemik
Penyakit glomerulus sekunder
Penyakit immunologik seperti SLE
Penyakit vaskuler seperti: hipertensi,poli art.nod
Purpura Henoch-Schonlein
Penyakit metabolik seperti DM. amyloidosis
Sindrom Goodpasture
Granulomtosis Wagener
Penyakit hereditair seperti sindrom Alport,Fabry

Penyakit glomerulus primer

GN proliferatif diffuse
GN sabit
GN membranosa
Nefrosis lipoid(minimal change disease)
Glomerulo sclerosis segmental focal
GN membranoproliferatif
Nefropati IgA
GN Kronis

Patogenesis penyakit Glomerulus

Mekanisme imunologik mendasari sebagian besar GN primer dan
sekunder
Secara eksperimental GN dipicu:
1. Reaksi antigen-antibody dan
Pengendapan imunoglobulin di
glomerulus
2. Cedera oleh antibodi yang berreaksi in situ di
dalam glomerulus baik dengan antigenglomerulus tak
larut yang intrinsik maupun dengan molekul yang tersangkut
di glomerulus dan antibodi sititoksik pada komponen sel
glomerulus

Nefritis kompleks immun dalam

darah
Pada penyakit kompleks immun dalam darah
glomerulus dapat dianggap korban tak
bersalah(innocent by stander) karena tidak
memacu reaksi, karwna antigen bukan berasal
dari glomerulus tetapi mungkin endogen seperti
GN berkaitan SLE atau eksogen seperti GN post
infeksi streptococcen,post infeksi hepatitisB,post
infeksi plasmodium falsifarm,spirochaeta,
kadang-kadang antigen pemicu tidak diketahui.

 Apapun antigennya kompleks antigen-antibodi

terbentuk disitu atau dalam sirkulasi kemudian
tersangkut di glomerulus
Dalam glomerulus kompleks ini menimbulkan
cedera, terutama melalui pengikatan
komplemen walaupun dapat terjadi cedera yang
tidak akibat komplemen

 Lesi di glomerulus biasanya terdiri atas

serbukan lekosit ke dalam glomerulus dan
proliferasi sel endo tel, mesangium dan epitel
parietal.
Pemeriksaan elektron mikroskop memper
lihatkan kompleks sebagai endapan atau
gumpalan elektron dense yang terletak di salah
satu dari 3 tempat mesangium antara sel
endotel(pengendapan sub endotel) dan
GBM,permukaan luar GBM dan
podosit( pengendapan sub epitel) tetapi dapat
juga terletak di lebih dari satu tempat.

 Adanya immunoglobulin dan komplemen

dalam endapan ini dapat ditunjukkan
dengan pemeriksaan mikroskop
flourescen
Bila digunakan anti bodi anti ompkemen
dan antiimuno globulin yang berflourescen
kompleks immun tampak sebagai endapa
granuler di glomerulus

 Setelah mengendap di ginjal kompleks

immun akhirnya terurai terutama oleh
monosit dan sel mesangium
fagositik,swehingga proses cedera/radang
mereda.
Perjalanan seperti itu bila pajanan antigen
pemicu berjalan singkat dan terbatas
seperti pada GN post infeksi streptokoken

 Setelah mengendap di ginjal kompleks

immun akhirnya terurai terutama oleh
monosit dan sel mesangium
fagositik,sehingga proses cedera/radang
mereda.
Sumber pajanan antigen pada sebagian
kasus diketahui seperti infeksi:infeksi virus
hepatitis B,virus HIV dan SLE
Namun pada kasus lain antigennya tidak
diketahui.

Nefritis kompleks immmun in situ

Antibodi dalam cedera bentuk ini bereaksi
secara langsung rngan antigen yang
sudah tertanam di glomerulus
Penyakit anti-Membran basal Glomerulus.
Model yang paling banyak diketahui
adalah nefritis anti-GBM klasik, antibodi
ditujukan pada antigen tetap di GBM

 Penyakit tersebut mempunyai padanan

pada hewan eksperimental,nefritis Masugi
atau nefritis serum nefrotoksik pada
kelinci. Hal ini dihasilkan dengan
menyuntik tikus dengan antibodi anti
GBM,yang dihasilkan dari immunisasi
kelinci dengan ginjal tikus.

 Meskipun pada model eksperimen antibodi

antiGBM dihasilkan dengan menyuntikkan
antigen ginjal asing ke dalam hewan nefritis antiGBM
Spontan pada manusia terjadi akibat
terbentuknya autoantibodi terhadap GBM. Anti
bodisecara langsung berikatan dengan molekul
kolagen sepanjang GBM, menghsilkan pola
linier seperti terlihat pada teknik mikroskop
immunoflorescen yang berbeda dengan
polagranuler pada nefritis antibodi anti GBM.

 Kadang-kadang antibodiantiGBM
berreaksi silang dengan membran basal
alveoli paru, sehingga secara bersamaan lesi
di paru dan di ginjal
(sindrom Goodpasture).
Nefritis anti-GBM merupakan penyebab pada
kurang dari 1% penyakit GN pada manusia
Penyakit ini dipastikan merupakan penyebab
cedera pada sindrom Goodpasture. Banyak
kasus nefritis anti-GBM ditandai dengan
kerusakan glomerulus yang sangat parah Dn
timbulnya GN crescentic progresif
cepat.Antigen membran basal yng berperan
komponen dari domain nonkolagen dari rantai
a3 kolagen tipe IV.

 Nefritis Heymann
Model untuk pada
manusia.Ditimbulkan dengan meng
immunisasi tikus dengan preparat
brush-barder tubulus proksimal
Tikus membentuk antibodi terhadap
antigen brush-border dan
mengalami GN membranosa yang
sangat mirip dengan GN
membranosa pada manusia

 GN terjadi akibat reaksi antibodi terhadap suatu

kompleks antigeh yang terletak coated pits cell
epitel visceral glomerulus dalam distribusi
discontinue berreaksi silang dengansuatu
antigen brush border. Antigen t a protein besar
sekitar 330kD yang disebut megalin yang
mempunyai homologi dengan reseptor
lipoprotein densitas-rendah dan membentuk
kopleks dengan sebuah protein 44-KD yang
lebih kecil protein yang terkait reseptor

 Pada GN membranosamanusia antigen

sel epitel tampaknya juga merupakan
homologi kompleks megalin
Antibodi juga daot berreaksi in situ
dengan antigen non glomeruler yang telah
tertanam di glomrerulus. Antigen ini
mungkin tersangkut diginjal karena
berinteraksi dengan berbagai komponen
intrinsik glomerulus

 Antigen yang tersangkut tersebut antara

lain:
Molekul kationik yang berikatan dengan
anionik kapiler glomerulus; DNAyang
mempunya affiniteit terhadap komponen
GBM; produk bakteri seperti
endostreptosin, suatu protein streptokok
group A,agregatprotein berukuran
besar(misal,agregat igG)

 Yg mengendap di mesangium, krn

ukurannya dan kompleks imun itu sendiri,
karena kompleks ini mempunyai bagian
reaktif untuk berinteraksi lebih lanjut
dengan anti bodi bebas,antigen bebas
dan komplemen
Sebagian besar antigen yang tertanan ini
memicu pembentukan endapan
i8mmmunoglobulin yang granuler

 Brp faktor mempengaruhi lokalisasi

antigen antibodi atau kompleks di
glomerulus.
Muatan dan ukuran molekul zal ini jelas
sangat penting.Pola lokalisasi juga
ditentukanoleh perubahan dalam
hemodinamika glomerulus.Fungsi
mesangium dan integritas sawar selektif
muatan di glomerulus.Pengaruh ini dapat
menjelaskan bervaiasinya polaendapan
reaktan immun dan perubahan histologik
pada GN

Penelitian pada model eksperimen

memperlihatkan bahwa:
Kompleks yang mengendap di zona
proksimal GBM endotel atau subendotel
memicu reaksi peradangan di glomerulus
serta serbukan lekosit. Sebaliknya antibodi
terhadap bagian distal GBM(epitel dan
subepitel) ummnya non inflamatorik dan
memicu terbentuknya lesi yang mirip yang
ditemukan pada GN Membranosa atau
Heyman.

Glomerulonefritis imun seluler

Sel T tersentisisasi yang terbentuk selama
suatu reaksi immun seluler dapat
menyebabkan cedera glomerulus.

Mediator cedera immun

Bagaimana kemudian terjadi kerusakan
glomerulus?
Kerusakan glomerulus secara faali tercermin
dalam hilangnya fungsi sawar glomerulus
bermanifestasi sebagai proteinuria dan pada
sebagian kasus berkurangnya GFR. Salah satu
jalur yang sudah diketahui adalah mekanisme
yang diperantarai komplemen lekosit.
Pengaktifan komplemen memicu pembentukan
zat kemotaktik(terutama C5a) dan rekrutmen
netrofil dan monosit.
Netrofil mengeluarkan

 Netrofil mengeluarkan
protease menyebabkan GBM terurai radikal
bebas turunan oksigen yang menyebabkan
kerusakan sel dan metabolit asam arakidonat
menyebabkan penurunan GFR.Mekanisme ni
hanya pada sebagian tipe GN, krn banyak
tipe memperlihatkan hanya sedikit notrofil di
olomerulus yang rusak

 Beberapa model mengisyaratkan cedera

dependen komplemen,ttp tidak dependen
netrofil, akibat efek komponen litik C4-C9
(membran attak komplek)komplemen
yang menyebabkan epitel terlepas dan
terangsangnya sel mesangium serta epitel
untuk mengeluarkan mediator kimiawi
perusak

 Membrane attack complex juga

meningkatkan ekspresi reseptor
transforming growth factor di sel epitel; hal
ini menyebabkan sintesis berlebihan
matriks ekstrasel sehingga terjadi
penebalan GMB

 Selain membentuk kompleks imun,

antibodi yang ditujukan pada antigen sel
glomerulus dapat menyebabkan
sitotoksisitas langsung, antibodi
sitotoksisitas ini mungkin berperan
menimbulkan kerusakan pada penyakit
yang tidak meperlihatkan adanya
kompleks imun

Mediator lain penyebabkan

kerusakan glomerulus
1.Monosit dan makrofag
Yang menyebuk glomerulus dalam reaksi yang
diperantarai oleh antibodi dan sel. Jika telah
aktif mengeluarkan banyak molekul biologis
aktif

2.Trombosit
Yang membentuk gumpalan di glomerulus
sewaktu cedera imun dan mengeluarkan
prostaglandin dan faktor pertumbuhan

3.Sel glomerulus residen

3.Sel glomerulus residen (epitel,

mesangium, endotel)
Yang dapat dirangsang untuk mengeluarkan
mediator seperti sitokin (interleukin 1),
metabolit asam arakidonat, faktoe
pertumbuhan, nitrat oksida, endotelin

4.Produk terkait fibrin

Yang menyebabkan sebukan leukosit dan
proliferasi sel glomerulus

MEKANISME LAIN CEDERA

GLOMERULUS
Cedera sel epitel
Ditimbulkan oleh antibodi terhadap antigen sel epitel
visera, oleh toksin, seperti pada model ekspresimental
proteinuria yang dipicu oleh aminonukleosida
puromisin, mungkin oleh sitokin tertentu atau faktor
yang belum diketahui.
Tercermin pada perubahan morfologik di sel epitel
visera yang mencakup lenyapnya tonjolan kaki,
vakuolisasi, retraksi, terlepasnya sel dari GBM,
perubahan fungsional berupa proteinuria

MEKANISME LAIN CEDERA

GLOMERULUS
Glomerulopati Ablasi Ginjal
Penyakit ginjal,glomerular atau yang
lain,merusak cukup banyak nefron fungsional
sehingga GFR menjadI 30-50% dr normal
, perburukan kearah gagal ginjal tahap akhir
sering berlangsung tanpa dapat dicegah
meskipun kecepatannya Sangat bervariasi.
Pasien akan mengalami proteinuria dan ginjal
mereka memperlihatkan glomerulosclerosis
luas

 Slerosis progresif ini mungkin dipicu paling tidak sebagian,oleh

perubahan adaptif yang terjadi pada glomerulus yang relatif sehat di
ginjal yang sakit.Glomerulus yang tersisa mengalami hipertrofi untuk
mempertahankan fungsi ginjal, diikuti perubahan
hemodinamik,termasuk peningkatan GFR, aliran darah dan tekanan
trans kapiler(hipertensikapiler) di setiap glomerulus yang utuh ini
akhrnya justru mengakibatkan jejas selepitel dan endotel,
peningkatan permeabelitas glomerulus terhadap protein,
penimbunan protein dan lemak di matix mesangium dan
pengendapan fibrin. Hal ini akan diikuti kolaps kapiler dan
kerusakan, terperangkapnya hialin dan prolifersi mesangium; oleh
peningkatan pengendapan matrix dan oleh sklerosis glomerulus.
Sehinggamassa nefron semakin kurang dan glomerulo sklerosis
berkelanjutan.

Sindrom dan gangguan

Glomerulus
Sindrom nefrotik
Suatu komplek klinis yang mencakup:
1.Proteinuria masif dengan protein urin 3,5 g
atau lbh per hari
2.Hipoalbuminemia, kadar albumin krg dr 3 g/dl
3.Edema generalisata: gambaran klini s yg plg
mencolok
4.Hiperlipidemia dan lipiduria

 Proses awal sindrom nefrotik adalah kerusakan

dinding kapiler glomerulus yang menyebabkan
peningkatan permeabilitas terhadap protein
plasma
Setiap peningkatan permebilitas akibat
perubahan struktur atau fisikokimia
memungkinkan protein lolos dari plasma ke
filtrat glomerulus, dapat terjadi proteinuria masif
Proteinuria yang berlangsung lama/ berat,
albumin serum cenderung menurun shg terjadi
hipoalbuminemia.

 Penurunan tekanan osmotik karena

hipoalbuminemia dan retensi primer
garam dan air oleh ginjal menyebabkan
edema generalisata
Penyebab hiperlipidemia msh blm jelas,
diperkirakan hipoalbuminemia memacu
peningkatan sintesis lipoprotein dlm hati,
jg kelainan transpor partikel lemak dlm
hati dan penguraian lipopeotein di jar
perifer
Lipiduria mencerminkan peningkatan
permeabilitas GBM terhadap lipoprotein

 Frekuensi relatif beberapa penyebab

sindrom nefrotik berbeda-beda sesuai
usia.
Contoh: anak berusia kurang dari 15
tahun, sindrom nefrotik hampir selalu
disebabkan lesi primer di ginjal, pada
orang dewasa sindrom sering berkaitan
dengan penyakit sistemik

Lesi glomerulus primer yang terpenting

yang biasanya menyebbakan sindrom
nefrotik
1. Nefrosis lipoid (minimal change disease)
lbh ptg pada anak
2. GN membranosa pada orang dewasa
3. Glomerulosklerosis fokal
4. GN membranoproliferatif
5. GN proiferatif(mesangium murni,
nefropati Ig A)

Penyakit sistemik
Diabetes mellitus
Amiloidosis
SLE
Obat (emas,penisilamin,heroin jalanan)
Infeksi (malaria, sifilis, hepatitis B, AIDS)
Keganasan (carsinoma,melanoma)
Lain-lain (alergi sengatan lebah nefristis sekunder)
Perkiraan prevalensi pnyakit primer 95% pd kasus ank,
60% dewasa
Perkiraan pnykt sistemik adl 50% kasus ank, 40%
dewasa

Nefrosis Lipoid
Mrp pnybab plng sering sindrom nefrotik
pd ank
Ditandai dgn pmrksn mikroskop chya
glomerulus nampak normal ttpi dibwh
mikroskop elektron mperlihatkn hilangny
tonjolan2 kaki sel epitel viseral

Patogenesis
Protein uri pd nefrosis lipid msh blm jls benar, bukti yg ad
mngisyaratkn bhwa minimal chance disease tjd akibat
ggn sel T melalui mknisme yg blm spnuhnya
dipahami,sel T mngeluarkn suatu sitokin atau fktor yg
mnybbkn lenyapny tonjolan kki sel epitel dan protein uria
Pd tikus tdp berbagai kmungkinan fktor yg berasal dr sel
T yg mnimbulkn pnykt srupa
Faktr tsb antara lain interleukin 8, fktor nekrosis tumor
dan fktor permeabilitas lain yg blm diketahui namun blm
satupun yg dpt dibuktikn aktf pd sbian bsr pasien dgn
minimal chance disease. Temuan trakir bhw mutasi di
gen nefrin mnybbkn sindron nefrotik kon genetal (tipe
finnish). Dgn morfologi minimal chance mnyebabkn
fokus teralih ke nefrin sbg sasaran cedera pd nefrosis
lipoid

 Dipostulasikan defek primer pd sel T

mnybbkn sel mnghslkn suatu fktor yg
mmpngruhi sintesis nefrin yg mnunjang
pndangan ini adl ditmuknny pnurunan
ekskresi dgn kelainan distribusi nefrin

Morfologi
Dgn mikroskop chy glomerulus tmpak hmpir
normal. Sel tubulus kontortus prokximal sering
dipnuhi lemak tp hal ini disebabkn olh reabsorbsi
lipoprotein yg lolos mll glomerulus yg sakit olh
tubulus
Gmbaran tubullus kontortus prokximal ini mrp
dsr pnamaan lama unk pnykit ini yaitu nefrosis
lipoid
Dgn mikroskop elektron ddg kapiler glomerulus
tmpk normal. Satu-satunya kelainan glomerulus
yg nyata adl lenyapnya tonjolan kaki podosit yg
uniform dan difus

 Olh krn itu sitoplsma kodosit tmpak

mlapisi aset eksterna GBM mnybbkn
obliterasi jaringan alur antara podosit dan
GBM
Jg tdp vakuolisasi mikrofiles dan kadangkadang pngelupasan lokal
Prubahan pd podosit bersft fleksibel stlh
protein uria reda

Perjalanan pnyakit
Manifestasi sbg sindrom nefrotik yg timbul
perlahan pd ank yg tmpk sehat tdk
ditmukn hipertensi dan fungsi ginjal
umumny normal, kehilangan protein
berukuran kcl terutama albumin (protein
uria selektif)
Prognose pnykit ini pd ank baik lbh dr 90%
kasus berespon pd pmberian
kortikosteroid jangka pndek Nmun protein
uria kmbuh pd lebih dr 2/3 pasien

 <5% akn mngalami gagal ginjal kronis stlh

25th krn responsifitasny terhadap terapi pd
ank, pd mrka yg tdk brespon thd terapi
minimal chance disease hrs dibedakan
dgn pnybab lain sindrom nefrotis. Org
dwasa jg brespon thd terapi steroid tp
responnya lbh lambat dan responny lbh
sering tjd relaps.

Glomerulus nefritis membranosa

atau nefropati membranosa
Pnykit yg progresif lmbat ini tersering tjd pd usia
30 dan 50th, scr morfologis ditandai dgn adanya
endapan berisi imunoglobulin disub epitel
spanjng GBM.
Pd awl pnykit mngkin tmpk nrmal dgn mkroskop
chya, ttpi kasus yg sdh terbntuk smpurna
mmperlihtkn pnebalan difus ddg kapiler
GN membranosa dpt berkaitan dgn pnykit atau
bahan ttntu (MGM sekunder)

1. Infeksi (hepatitis B kronis, sifilis,

skistosomiasis malaria)
2. Tumor ganas trutama carsinoma paru
dan colon serta melanoma
3. SLE dan pnykit auto imun lain
4. Pajanan kegaram anorganik (emas,
merkuri)
5. Obat (penicil amin kaptopril dan obt anti
inflamasi non steroid)
Pd sktr 85% kasus pnykit bersft primer

Patogenesis
GN membranosa adl suatu btk nefrisis
komplek imun kronis, meskipun komplek
(di dlm darah yg tbtk dr antigen eksogen
misal virus hepatitis B) atau endokrin
(DNA pd SLE) dpt mnybbkn MGN ttpi kni
diperkirakn sbgian bsr btk idiopatik diuji
olh antobodi yg breaksi insitu dgn antigen
glomerulus endokrin atau antigen yg
tersangkut di glomerulus

 Lesi sgt mirip dgn lesi yg tjd pd nefritis

Heymann eksperimental yg dipicu olh
antibodi thd kompleks antigenik megalin
dan suatu antigen srupa jg tdp pd mnsia
Kerentanan tikus thp nefritis heyman dan
mnsia thp MGN berkaitan dgn lokus HLA
yg mmpngruhi kmampuan tbh mnghslkn
antibodi thp antigen nefritogenik. Olh krn
itu MGN idiopatik spt nefritis heyman
dianggap suatu pnyakit auto imun yg
berkaitan dgn gen kerentanan yg
disebbkn antobodi thp auto antigen ginjal

 Berkaitan dgn peran endapan imun, bgmn

glomerulus mjd bocor?krn netrofil monosit
atau trombosit tdk ditemukn smentara
komplemen hmpir sll ditmkn. Diisyaratkn
adany efek lngsng dr C5b-C9 membran
attack komplek komplemen pd sel epitel
glomerulus. Membran attack komplek ini
mnybbkn pngaktifn sel epitel dan
mesangiem glomerulus dgn mngluarkn
protease dan oksidan yg dpt mrusak ddg
kapiler. Mediator sel epitel tmpkny jg
mngurangi sintesis dan distribusi nefrin

 Morfologi:
Dengan mikroskop cahaya perubahan dasar tampaknya
adalah penebalan difus
GBM
Dengan mikroskop elektron penebalan tersebut
sebagian disebabkan oleh endapan di sub epitel
yangmelekat ke GBM dan dipisahkan satu sama lain
oleh tonjolan kecil mirip duri matriks GBM(pola spike
anddome)
Seiring dgn perkembangan penyakit,duri-duri ini
menutupi endapan dan menggabungkannya ke dalam
GBM. Selain itu podosit kehilangan tonjolan kakinya

 Pada tahap lanjut penyakit, endapan yang telah

menyatu tsb mengalami katabolisasi dan
akhirnya lenyap meninggalkan rongga-rongga di
dlm GBM
Rongga ini kmdn terisi oleh endapan bahan
mirip GBM
Pada perkembangan selanjutnya glomerulus
mengalami sklerosis dan akhirnya mengalami
hialinisasi total
Mikroskop imunofluersen memperlihatkan
endapan imunoglobulin dan komplemen
gramiler khas disampanjang GBM

 Perjalanan penyakit onset pada kasus

idiopik ditandai dengan timbulnya secara
perlahan sindrom nefrotik, biasanya tanpa
penyakit yg mendahuluinya, namun
protein uria mungkin sudah muncul
sebelum timbulnya simdrom nefrotik
lengkap
Berbeda dengan minimal change disease,
protein urinaria bersifat nonselektif dan
biasanya tidak berespon terhadap terapi
kortikosteroit

 Globulin keluar melalui urin, demikian juga

albumin yg lbh kecil
Pada semua pasien penyebab sekunder terlebih
dahulu harus disingkirkan
MGN memperlihatkan perjalanan penyakit yg
bervariasi dan sering indoline
Secara keseluruhan, walau protein uria menetap
pada lebih dari 60% pasien hanya 40% pasien
mengalami penyakit progresif yang berakhir
pada gagal ginjal setelah 2-20 tahun
Sebanyak 10-30% lainnya memperlihatkan
perjalanan penyakit jinak dengan remisi protein
uria yang partial atau total

Glomerus Sklerosis Segmental Fokal

Secara histologis ditandai dengan sklerosis yang

mengenai sebagiantetapi tidak semua glomerulus dan
melibatkan hanya segmen setiap glomerulus
Gambaran histologis ini sering berkaitan dengan
sindrom nefrotik dan dapat terjadi
1. Berkaitan dengan penyakit lain seperti penyakit HIV,
kecanduan heroin (nefropati HIV, nefropati
kecanduan heroin)
2. Sbg proses sekunder pada bentuk lain GN
(misalnya nefropati IgA)
3. Sebagai komponen nefropati ablasi glomerulus
4. Pada suatu bentuk kongenetal herediter yang
terjadi akibat mutasi gen sitoskeletal yang
diekspresikan dipodosit
5. Sebagai penyakit primer

 FSG primer (idiopatik membentuk sekitar

10% kasus sindrom nefrotik
Penyakit ini semakin sering menjadi
penyebab sindrom nefrotik pada orang
dewasa dan tetap sering menjadi kausa
pada anak
Pada anak penyebab sindrom nefrotik ini
dibedakan dengan minimal chance
disease (nefrosislipoid) karena perjalanan
penyakit sangat berbeda

 Tidak seperti kasus dengan minimal

chance, penyakit dengan pasien ini9
memperlihatkan insidensi hematoria dan
hipertensi yang lebih tinggi, protein uria
yang nonselektif dan scara umum respon
terhadap terapi kortikosteroid buruk
Paling tidak 50% pasien mengalami gagal
ginjal tahap akhir dalam 10 tahun setelah
diagnose
Orang dewasa secara umum memiliki
prognosis lebih buruk dari anak

Patogenesis
FSG primer tidak diketahui
Beberapa peneliti menyarankan bahwa FSG adalah
varian agresif minimal chance disease
Yang lain berpendapat bahwa penyakit ini merupakan
entitas klinokopatologis sendiri
Bagaimanapun cedera pada sel epithel fisera yang
menyebabkan kerusakan sel tersebut diperkirakan
merupakan tanda utama FSG
Seperti pada minimal chance disease yang diperkirakan
berperan adalah faktor dalam darah yang meningkatkan
permeabilitas sel dalam darah

 hialinosis dan sklerosis mencerminkan

terperangkapnya protein dan lemak plasma di
fokus hiperpermeble dan reaksi sel mesangium
terhadap protein dan endapan fibrin tersebut
IgM dan protein komplemen yang ditemukan
pada lesi diperkirakan menjadi akibat
perembesan nonspesifik dan terperangkapnya
zat tersebut di glomerulus yang rusak
Kekambuhan proteinuria pada pasien dengan
sklerosis fokal yang mendapat cangkok ginjal
kadang2 dalam 24 jam stelah transplantasi
mendukung gagasan bahwa penyebab
kerusakan epithel adalah sustu mediator yang
beredar dalam darah

MORFOLOGI
Penyakit mula2 hanya mengenai sebagian
glomerulus (shg muncul nama fokal) dan
awalnya hanya glomerulus jukstamedula
Seiring dengan perkembangan penyakit,
akhirnya semua tingkatan korteks terkena
Secara histologis, GSF ditandai dengan lesi
yang terbentuk disebagian rumpun didalam
glomerulus dan tidak di glomerulus yang lain
(shg muncul nama segmental)
Oleh karena itu keinan bersifat fokal dan
segmental

 Pada lesi tampak peningkatan matriks

mesangium, kolepsnya membran basal dan
endapan massa hialin (hialinosis) dan butir2
lemak, kadang2 glomerulus mengalami sklerosis
total (sklerosis global)
Di glomerulus yang terkena, pemeriksaan
mikroskop imunofluoresen memperlihatkan
endapan imunoglobulin, biasanya IgM dan
komplemen di bagian hialinosis
pada pemeriksaan mikroskop elektron sel
epithel fisera kehilangan tonjolan kaki spt pada
nefrosis lipoid, serta terlepasnya sel epithel (dgn
derajat yg lbh parah disertai pengelupasan GBM
di bawahnya)

 Seiring dengan waktu, perkembangan penyakit

menyebabkan sklerosis global glomerulus
disertai atrofi tubulus yang mencolok dan
fibrosis interstitium
Gambaran tahap lanjut ini seringdibedakan
dengan GN Kronis yg akan dijelaskan kemudian
Suatu variant morfologik yang disebut FSG
Kolapsing ini semakin sering dilaporkan
Tipe ini ditandai dengan sklerosis dan kolapsnya
seluruh rumpun glomerulus, ini adalah penyakit
yg parah yg mgk bersifat idiopatik lbh srg
berkaitan dgn infeksi HIV
Prognosis FSG Kolapsing sangat buruk

 FSG idiopatik kecil kemungkinan

mengalami remisi spontan dan kurang
respon terhadap terapi kortikosteroid
Perkembangan menuju gagal ginjal
berlangsung dengan kecepatan
bervariasi, 50% pasien mengalami gagal
ginajl setelah 10 tahun

Glomerulonefritis Membrano
Proliferatif
MPGN scr histologi bermanifestasi sbg
perubahan membran basal dan mesangium
serta proliferasi sel glomerulus
Penyakit ini membentuk 5-10% kasus nefrotik
idiopatik pada anak dan dewasa sebagian
pasien hanya memperlihatkan hematoria atau
proteinuria dalam rentang nonnefrotik
Yang lain memperlihatkan gambaran kombinasi
nefrotik nefritik
Berdasarkan temuan ultra struktur mikroskop
imunofluoresen dan patogenik terdapat 2 tipe
utama: NPGN I dan II

Morfologi MPGN I dan II

Dgn mikroskop cahaya kedua tipe serupa
glomerulus besar dan memperlihatkan
proliferasi sel mesangium serta serbukan
leukosit
Lumerulus tampak lobular, GBM menebal dan
dinding kapiler glomerulus sering melibatkan
gambaran kontur ganda atau tramtrak, terutama
jelas pada pewarnaan perak atau periodik
acidschiff (PAS)
Hal ini disebabkan pemisahan GBM akibat
adanya tonjolan sel mesangium dan masuknya
sel radang ke dalam gulungan kapiler perifer

 Tipe I dan II memperlihatkan perbedaan

ultrastruktur dan mikroskop fluoresen
MPGN Tipe I, 2/3 kasus ditandai dengan
endapan elektron dance di sub endotil
dengan mikroskop imunofluoresen
terdapat endapan C3 dalam pola granular
dan juga terdapat endapan IgG dan
komponen2 awal komplemen (C1Q dan
C4)

 Pada lesi tipe II laminar densa dan ruang sub

endotel GBM mengalami transformasi menjadi
struktur iregular mirip pita yg sangat
elektrondens, akibat endapan bahan yang
komposisinya tidak diketahui sehingga muncul
nama dense deposite disease
C3 terdapat dalam fokus granuler linier irreguler
di membran basal dan mesangium dalam
agregat siskular khas (cincin mesangium)
IgG biasanya tidak diketemukan komponen awal
komplemen C1Q dan C4

Patogenensis
Meskipun terdapat banyak tumpang tindih, tipe I
dan II memiliki mekanisme patogenik yang
berbeda
Sebagian besar kasus MPGN Tipe I disebabkan
oleh kompleks imun dalam darah serupa serum
sickness kronis ettapi antigen pemicunya tidak
diketahui
MPGN tipe I juga ditemukan berkaitan dengan
antigen emia hepatitis B dan C, SLE infeksi
pirauatriofentrikel dan infeksi sekunder dengan
antigen emia persisten (episodik)

 Patogenesis MPGN tipe II blm diketahui. Serum pasien

MPGN tipe II mengandung suatu faktor yang disebut
faktor nefritik C3 yg dpt mengaktifkan jalur komplemen
alternatif dan berfungsi menstabilkannya shg jalur ini
menjadi pengeluaran berbagai komplemen aktif biologis
Oleh karena itu faktor nefritik C3 adalah suatu
autoantibodi dan seperti penyakit autoimun lainnya
terdapat predisposisi genetis seperti timbulnya MPGN
Hipokomplemen enmia yang lbh mencolok pada tipe II
sebagian disebabkan oleh konsumsi c3 berlebihan dan
sebagian oleh penurunan sintesis C3 di hati
Msh blm jelas bgmn perubahan kelainan komplemen
menyebabkan perubahan glomerulus

Perjalanan penyakit
Manifestasi utama pada 50% kasus adlah sindrom nefrotik,
walaupun MPGN juga dapat berawal sebagai nefritis akut atau
secara lbh perlahan sbg protein uria
Prognose MPGN umumnya buruk pada satu penelitian tidak
satupun dari 60 pasien yang diikuti selama 1-20 tahun
memperlihatkan remisi sempurna
40% berkembang menjadi gagal ginjal tahap akhir, 30% mengalami
insufisiensi ginjal dengan derajat bervariasi, 30% sisanya
mengalami sindrom nefrotik persisten tanpa gagal ginjal
32 mengalami prognosis lbh buruk dan sering kambuh pada pasien
cangkok ginjal spt glomerulus lainnya terutama MPGN tipe I dapat
timbul dalam kaitannya dengan penyakit lain (MPGN sekunder
seperti SLE Hepatitis B dan C, penyakit hati kronis dan infeksi
bakteri kronis
Banyak kasus idiopatik diperkirakan berkaitan dengan hepatitis C

Sindrom Nefritik

Kompleks klinis biasanya beronset akut

yg ditandai dengan:
1. Hematuria dengan sel darah merah
dismorfik dan silinder sel darah merah
dalam urine
2. Beberapa derajat oliguria dan azotenia
3. Hipertensi, meskipun terdapat proteinuria
dan bahkan edem keduanya biasanya tidak
terlalu mencolok seperti pada sindrom
nefritik

 Lesi yang menyebabkan sindrom nefritik

memperlihatkan proliferasi sel di dalam glomerulus
disertai serbukan leukositik
Reaksi peradangan ini mencederai dinding kapiler shg
sel darah merah lolos ke dalam urine dan menyebabkan
perubahan hemodinamik shg terjadi penurunan GFR
yang bermanifestasi secara klinis oliguria retensi cairan
dan azotenia
Hipertensi mgk terjadi karena retensi cairan dan akibat
pengeluaran renin dari ginjal yang iskemik
Sindrom nefritik akut dapat ditimbulkan penyakit sistemik
seperti SLE, penyakit glomerulus primer dicontohkan GN
proliferatif difus akut

Glomerulus nefritis proliferatif akut

(pasca infeksi streptokokus)
CN proliferatif difus salah satu penyakit yang
sering ditemukan biasanya disebabkan oleh
komplek imun
antigen pemicu biasanya berasal dari eksogen
dan endogen
Prototipe pola ekstrogen adalah GN pasca
infeksi, sedangkan yang disebabkan antigen
endogen adalah nefritis pada SLE
Selain infeksi streptokokus dapat berkaiatan
dengan infeksi pneumokokus dan stafilokokus
tertentu serta infeksi virus umum seperti
campak, gondong, cacar air, hepatitis B dan C

 Kasus klasik Gn pasca infeksi strepto

kokus timbul pada anak 1-4 minggu
setelah pasen sembuh dari infeksi
stertokokus betahemolitikus grup A, hanya
strain nefritogenik tertentu yang memacu
penyakit glomerulus

Patogenesis
Pembentukan kompleks imun berperan dalam
Patogenesis GN pascastreptokokus akut.Ditemukan
gambaran tipikal pada penyakit kompleks imun seperti
hipokomplementemia,dan endapan granular IgG dan
komplemen di GBM.Namun sifat antigen patogenik
masih misterius.
Penilitian menunjukkan bahwa C3 mengendap di GBM
sebelum IgG mengendap ok itu cedera prmer mungkin
disebabkan pengaktifan komplemen, akhirnya terbentuk
kompleks imun.Antigen tersangka endostreptosin dan
protein pengikat plasmin nefritis.

Morfologi
Dibawah mikroskop cahaya perubahan paling
khas adalah peningkatan seluleritas rumpun
glomerulus yang merata dan hampir mengenai
semua glomerulus(diffus).Peningkatan
seluleritas disebabkan oleh proliferasi dan
pembengkaan sel endotel dan mesangium serta
serbukan netrofil dan monosit.Kadang-kadang
terdapat trombus didalam lumen kapiler.pada
bbrp kasus juga terdapat crescent( btruktur mirip
bulan sabit) didalam capsula Bowman.Tenuan
ini gambaran yang kurang baik jika melibatkan
sebagian besar glomerulus

 Polanya akan menyatu dengan yang ditemukan

pada GNprgresif cepat
elektron mikroskop memperlihatkan
Pemeriksaan kompleks imun tersusun sebg
punuk meklekat ke GBMdi sub endotel intra
membranosa atau sering sub epitel.Penelitian
imunoflorescen memperlihatkan IgG dan
komplemen didalam endapan yang hilang
setelah 2 bulan

Perjalanan Penyakit
Onset pnykt ginjal cenderung akut didahului olh
malaise demam ringan, mual, dan sindrom
nefritik
Pada kasus yg biasa oliguria azotemia dan
hipertensi biasany hy ringan-sedang, biasany
tdp hematoria makroskopik urin tmpk coklat
berasap bkn merah terang.
Protein uria adl gmbrn konstan pd pnykt ini
Protein uria kdang2 ckup berat shg tjd sindrom
nefrotik

 Kadar komplemen serum rendah slm fase aktif

pnykt dan titer anti sratolisin O serum mingkt pd
kasus pasca streptococus.
Pd kasus epidemik sbgn bsr ank mngalami
pmulihan, sgbn ank mnglami GN progresif cpt
atau pnykt gnjal kronis.
Prognosis pd kasus poradik tdk tll jls, pd org
dwsa 15%-50% pasien mglmi pnykt gnjal thap
akhir dlm bbrp thn atau smp 2dekade kmdn
bergntung ps kparahn klinis dan histologis.
Sbaliknya pd ank prevalensi pnykt kronik GN
akut jauh lbh rendah

Glerulusnefritis Progresif cpt

(Crescentic)
Glomerulus progresif cpt (RPGN) adl suatu
sindrom klinis dan bkn btk spesifik GN.
Scr klinis pnykt ini ditndai pnurunn fungsi gnjal
yg cpt dan progresif disertai oliguria berat dan jk
tdk diterapi kematian akbt gagal gnjal dlm bbrp
mggu smp bulan.
Apapun pnybbnya gmbrn histologi ditndai dgn
adny bulan sabit disbgn bsr glomerulus (GN
crescntic). Bulan sabit ini sbgn disbbkn olh
proliferasi sel epitel parietal dikapsula Bowman
dan sbgn olh serbukan monosit dan makrofah

Patogenesis
CrGN mngkn disbkn olh sjmlh pnykt berbeda yg
sbgn terbts di gnjal yg sbgn lg bersft sistemik.
Meskipun tdk ad satu mknisme yg dpt mnjlskn
smua kasus tdk diragukn lg bhwa sbgn bsr
kasus cedera glomerulus disbbkn olh proses
imunologis.
Olh krn itu klasifikasi praktis mbagi CrGN mjd 3
klmpk berdsr temuan imunologik
Pd stiap klmpk pnykt mngkn berkaitan dgn suatu
pnykt ttntu yg bersifat idiopatik

 CrGN tipe I sbaiknya diingat sbg pnykt anti GBM

dan ditndai dgn endapan linier IgG dan pd byk
kasus, C3 di GBM.
Pd sbgn pasien anti bodi anti GBM jg berikatan
dgn membran basal kapiler, alveolus paru shg
mnimbulkn perdaran paru disertai gagal gnjl.
PAsien ini diktkn mngidap sindrom Good
Pasture.
Unk mmbedakn pd kasus idiopatik yg gnjal tdk
disertai olh pnykt paru, anti bodi anti GBM tdp di
dlm serum dan bermnfaat unk diagnosis.

 CrGN tipe I perlu diknali krn para pasien dpt

mmperolh mnfaat dr plasma feresis yg
membersihkan anti bodi patogenik dr sirkulasi.
CrGn tipe II adl suatu pnykt yg diperantarai olh
kompleks imun. Penykt ini dpt mrp smua nefritis
kompleks imun tmsk GN pasca
streptococus,SLE,nefropati IgA dan purpura
henoch schonlein.
Pd bbrp kasus kompleks imun dpt dibuktikn ttpi
pnybb yg mendasariny tdk diketahui.
Pd smua kasus pmrksaan imunofluoresen
mperlihtkn pola pwarnaan glanular yg khas
(lumpy bumpy), pasien biasany tdk dpt diobati
dgn plasma feresis dan mrka mmerlukn terapi
unk pnykt yg mendasariny

 CrGN tipe III yg jg disebut tipe pausi imun

didefinisikn olh tdk adany antbdi anti GBM atau
komplek imun pd pmrksn mikroskop
imunofluoresen dan elektron.
Sbgn pasien mmlki antibodi anti sitoplasma
neutrofil (ANCA) di dlm serumnya yg akn kita liat
berperan dlm sbgn vaskulitis.
Pd ksus CrGN tipe III komponen suatu vaskulitis
sistemik spt poli antritis nodosa atau
granulomatosis gragener, nmun pd sbgn ksus
CrGN pausi imun terbts di gnjal shg di sebut
idiopatik

 Klo pnybb dpt diidentifikasi sktr 12%

pngidap pnykt anti GBM (CrGN tipe I ) dgn
atau kterlibatan paru, 44% pngidap CrGN
tipe II dan 44 % sisanya mngidap CrGN
tipe III pausi imun. Smua mnglami cedera
glmrls yg parah

CrGN tipe I (anti

GBM)

CrGN tipe II (kompleks

imun)

CrGN tipe III (pausi

imun) terkait ANCA

Idiopatik
Sindrom
goodpasture

Idiopatik
Lupus eritematosus
sistemik
Pascainfeksi
Puprpura HenochSchonlein

Idiopatik
Granulomatosis
Wegener
Poliarteritis mikroskopik

morfologi
Ginjal mmbsr dan pucat sering dgn perdarahn
pteky di permkaan korteksnya bergntung pd
stadium pnykt yg mendsri glomerulus mngkin
memperlihatkan nekrosis dan trombosit lokal
Proliferasi endotel vokal atau difus dan
proliverasi mesangium, nmun gmbrn histologi
didominasi olh bln sabot yg khas. Terbtk olh
proliferasi sel epitel dan migrasi monosit k dlm
luar bowman kadang-kadang disertai sel
raksasa berinti byk. Kadang-kadang di tmukn sel
T di bln sabit dan ruang bowman

 tipe pausi imun sel ini diperkirakn

berperan mrekrut makrofag ke glomerulus
Bln sabit akirnya mnybbkn obliterasi ruang
bowman dan mnekan glomerulus, scr
vibrin tmpk mncolok di antara lapisan di
bln sabit, pmrksn dgn mikroskop elektron
mngkn mperlihatkn endapan sub epitel pd
sbgn ksus, ttapi pd smua kasus di tmukn
ruptur GBM
Seiring dgn wktu bln sabit dpt mjd jar.parut

Perjalanan penyakit
Konsep RPGN mirip dgn yg ditmkn pd sindrom nefritik
kecuali oliguria dan azotemianya lbh mencolok
Protein uria mdkati rentang nefrotik, pasien yg mnglmi
anuria memerlukn dialisis jangka pnjng dan trnsplantasi.
Prognosis scr kasar sbanding dgn jmlh bln sabit, mrka yg
bln sabitnya <80% glomerulus memiliki prognosa yg lbh baik
dibnding mrka yang persentase bln sabitnya nya lbh besar
Pertukaran plasma bermnfaat bg sbgn pasien trutama yg
mngidap pnykt anti GBM dan goodpateur

Nefropati IgA (berger)

Nykt ini biasany mngenai ank dan dwsa muda
dan berawal dr hematoria makroskopis yg tjd
dlm 1-2hr stlh infeksi sal.nafas atas non spesifik.
Hematoria biasanya mnetap dlm bbrp hr kmdn
mreda, ttpi kambuh stiap bbrp bln. Gjala ini
sering disertai nyeri di daerah lipat paha.

 nefropati IgA mrp slh satu pnybb umum

hematoria mikroskopik dan makroskopik
berulang dan mrp pnykt glomerulus
tersering di slrh dunia.
Berbeda dgn pnykit berger yg murni pnykt
ginjal, purpuran Henoch sconlein adl
sindrom sistemik yg mngenai kulit (ruam
purpura), sal cerna (nyeri abdomen),
sendi (artritis), dan gnjal.

Patogenesis
Smkin byk bukti yg mngisyaratkn bhw
nefropati IgA berkaitan dgn klainan
pembentukn IgA.
IgA adl imunoglobulin utma dlm sekresi
mukosa,kadarny rndah dlm serum normal
tpi mningkt samp dgn 50% dgn nefropati
IgA