RSJ Dr.

RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

RMD 16A.(geriatri)

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN RAWAT INAP USIA LANJUT

Dikerjakan oleh.(nama & TT)

a.
1.

Identitas Diri Klien (diisi oleh perawat UGD/PKJ)

Suku bangsa

Agama

No. CM

Tempat/Tanggal Lahir

Laki-laki /

Pendidikan

Pekerjaan

Perempuan *
Status Marital

Alamat lengkap

No. Telp

Keluarga / Orang terdekat / Penanggungjawab yang dapat dihubungi

Nama

3.

Jam ..

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI

Nama lengkap

2.

Tanggal

Hubungan

Nomor Telepon

Alamat Lengkap

Status Ekonomi dan Pekerjaan

Pekerjaan saat ini
: ...
Pekerjaan
sebelumnya : .

Sumber pendapatan

Pendapatan

: cukup/kurang/lebih

e.
4. Riwayat keluarga
a. a.

Saudara kandung

b.
e.
h.
k.
n.
q.
t. b.

Nama
1.
2.
3.
4.
5.

c.
Keadaan saat ini
d.
Keterangan
f.
g.
i.
j.
l.
m.
o.
p.
r.
s.
Riwayat penyakit dan kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
..

..

..
..
u.

b.KONDISI UMUM (Diisi oleh Dokter)

1. Status kesehatan saat ini
:.......................................................... autoanamnesis heteroanamnesis

a.

Keluhan utama

b.

Riwayat Penyakit Sekarang

a.

..........................................................................................................................

.................
b.

..........................................................................................................................

.................
c.

..........................................................................................................................

.................
d.Masalah Keperawatan : .........................................................................................................
e.(diisi oleh perawat)
2. Riwayat kesehatan sebelumnya
a.

Riwayat alergi

: ......................................................................................

b.

Penyakit yang pernah diderita

: ......................................................................................

c.

Riwayat pengobatan sebelumnya : ......................................................................................

d.

Riwayat kecelakaan

: ......................................................................................

e.

Riwayat dirawat di RS

: ......................................................................................

f.

Riwayat pembedahan

: ......................................................................................

g.

Riwayat penyalahgunaan zat

: ......................................................................................

h.

Pemakaian prostesis/alat bantu

: .......................................................................................

a.

Masalah

Keperawatan : .........................................................................................................

b.(diisi oleh perawat)

3. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu:

ya / tidak

b. Pengobatan sebelumnya : Berhasil / Kurang berhasil / tidak berhasil

c.
a. Pengalama
n masa lalu

b.

c.

d.

e.

f.

g.

Pelaku Usia

Korban Usia

Saksi

Usia

gkan
h. Aniaya

i.

j.

k.

l.

m.

n.

Fisik
o. Aniaya

p.

q.

r.

s.

t.

u.

Seksual
v. Penolakan
ac. Kekerasan

w.
ad.

x.
ae.

y.
af.

z.
ag.

aa.
ah.

ab.
ai.

ak.

al.

am.

an.

ao.

ap.

kriminal
aq. Lain-lain
ar.
as.
at.
au.
av.
Jelaskan ...........................................................................................................

aw.

yang tidak
menyenan

dalam
keluarga
aj. Tindakan

ax.
................................
ay.

..........................................................................................................................

.................
az.

..........................................................................................................................

.................
ba.

Masalah

Keperawatan : .........................................................................................................
bb.

(diisi oleh perawat)

4. Pemeriksaan Fisik

Tanggal .................................... Jam .......................................

a.

Keadaan umum ...................................................................................................

b.

Berat badan

c.

Tekanan darah

d.

Suhu aksiler

e.

Rambut

tak ada kelainan rapuh merah alopecia lain-lain : ....................................

f.

Mata

tak ada kelainan ikterik anemis cowong lain-lain : ...................................

g.

Telinga

tak ada kelainan serumen gangguan pendengaran lain-lain : ..........................

.................. kg
..................mmHg
.................. C

Tinggi badan ....................cm

Nadi ........ x/menit, reguler, ireguler
Respirasi ............ x/menit

h.

Gigi-mulut

stomatitis caries gigi palsu lain-lain : ...........................................................

i.

Dada

simetris asimetris krepitasi lain-lain ...................................................................

j.

Jantung

tak ada kelainan lain-lain: ...................................................................................

k.

Paru

tak ada kelainan lain-lain: ...................................................................................

l.

Abdomen

m.

Kulit

n.

Ekstremitas atas

o.

Ekstremitas bawah tak ada kelainan llain-lain..................................................................................

tak ada kelainan lain-lain: ...................................................................................

tak ada kelainan turgor : ............................ llain-lain...........................................
tak ada kelainan llain-lain..................................................................................

a. Masalah Keperawatan : .........................................................................................................

b.
c.
5. Pemeriksaan Neurologik

Tanggal .................................... Jam .........................................

GCS : .......................

Refleks pupil // isokor/anisokor Meningeal sign +/-

Nervi craniales tak

ada

lain-

kelainan

lain: ...................................................................................
Motorik

Sensorik

Refleks Fisiologik

Refleks

Patologik
a.
b.
c.
d.Masalah Keperawatan : .........................................................................................................
e.
f.
g.
h.
6.

Skala Nyeri Obyektif (diadopsi dari PAINAD - Pain Assessment in Advanced Dementia - Scale)
a.

b.

c.

Item

f.

g.

h.

Bernafas

Normal

d. 2

e.
Skor

j.

N
a
f

i.

s
u

l.

l
i
t
d
a
n

b
e
r
b
u
n
y
i
/
k.

P
e
r
i
o
d
e

h
i
p
e
r
v
e
n
t
i
l
a
s
i
p
a

n
j
a
n
g

/
P
e
r
n
a
f
a
s
a
n

C
h
e
y
n
e
S
t
o
k
e
m.

n.

o.

Vokalisasi negatif

Tidak ada

q.

s
K
e
s

p.

l
i
t
a
n

r.

m
e
m
a
n
g
g
i
l
/
m
e
r
a
u
n
g

k
e
r
a
s

/
m
e
n
a
n
g
i
s.

t.

v.

Ekspresi fasial

Senyum /

w.

s
G
r

u.

Tiada ekspresi

m
a
s

x.

/
m
e
r
i
n
g
i
y.

z.

aa.

s
ab. B

Bahasa tubuh

Relaks

Te

a
d
a
n

k
a
k
u

/
t
a
n
g
a
n

m
e
n
g
e
p
a
l
/
l
u

ac.

t
u
t
d
i
t
a
r
i
k

/
m
e
n
e
n
d
a
n
g
n
e
n
d
a
n
ad.

ae.

Consolability

Tidak

af.
perlu

Bi

g
ag. T
i
d
a
k

b
i
s
a

ah.

d
i
t
e
n
a
n
g
k
a
n
ai. Skor Total

ak.

aj.

Masalah

Keperawatan : .........................................................................................................
al.
am.
an.
ao.
ap.
aq.
ar.
as.
7.

Pengkajian Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)

a.
c.

Variabel

b.
d.

Tidak ada

e.

h.

Ada

0
i.

Riwa

Skor
f.

25

k.

l.

Tidak ada

m.

p.

Ada

0
q.

Diag

15

n.

s.

t.

Tidak ada / tirah baring / berdiri

u.

x.

dengan bantuan total

Kruk / tongkat / walker

0
y.

Alat

ab. Furniture

v.

15
ac.
30

ae.

af. Tidak ada

ag.

aj. Ada

0
ak.

an. Normal / tirah baring / kursi roda

20
ao.

ar. Lemah

0
as.

av. Terganggu / tak mampu

10
aw.

Infus

am.
Gait /

ah.

ap.

20

ay.

az. Tahu keterbatasan diri

ba.

bd. Tidak tahu keterbatasan diri

0
be.

Statu

15

bb.

bg. Skor total

bh.

bi.

Skor total 50 : risiko jatuh (+)

bj.

Masalah

Keperawatan : .........................................................................................................
bk.
8.

Masalah kesehatan kronis

a.
No

c. Masalah

S g.

S i.

J k.

a pernah

berkaitan

dengan fungsi-fungsi

( h.

( j.

atau

kesehatan

gejala

e.

yang

dirasakan klien
d. dalam waktu 3 bulan
terakhir

f.

)
1.

2.
3.

4.

5.

6.

n.

Fungsi penglihatan
t. a. Penglihatan kabur
z. b. Mata berair
af. c. Nyeri pada mata
al.
Fungsi pendengaran
ar. a. Pendengaran berkurang
ax.b. Telinga berdenging
bd. Fungsi paru (pernafasan)
bj. a. Batuk lama disertai keringat malam
bp.b. Sesak nafas
bv. c. Berdahak/sputum
cb. Fungsi jantung
ch.a. Jantung berdebar-debar
cn.b. Cepat lelah
ct. c. Nyeri dada
cz. Fungsi pencernaan
df. a. Mual/muntah
dl. b. Nyeri ulu hati
dr. c. Makan dan minum banyak (berlebihan)
dx.d. Perubahan kebiasaan BAB (mencret atau
ed.

sembelit)
Fungsi pergerakan

l.

o.
u.
aa.
ag.
am.
as.
ay.
be.
bk.
bq.
bw.
cc.
ci.
co.
cu.
da.
dg.
dm.
ds.
dy.

p.
v.
ab.
ah.
an.
at.
az.
bf.
bl.
br.
bx.
cd.
cj.
cp.
cv.
db.
dh.
dn.
dt.
dz.

q.
w.
ac.
ai.
ao.
au.
ba.
bg.
bm.
bs.
by.
ce.
ck.
cq.
cw.
dc.
di.
do.
du.
ea.

r.
x.
ad.
aj.
ap.
av.
bb.
bh.
bn.
bt.
bz.
cf.
cl.
cr.
cx.
dd.
dj.
dp.
dv.
eb.

ee.

ef.

eg.

eh.

Tak
(0)

ej. a. Nyeri kaki saat berjalan

ep.b. Nyeri pinggang atau tulang belakang
ev. c. Nyeri persendian atau bengkak
fb.
Fungsi persyarafan
fh. a. Lumpuh/kelemahan pada tangan atau kaki
fn. b. Kehilangan rasa
ft. c. Gemetar / tremor
fz. d. Nyeri / pegal pada daerah tengkuk
gf.
Fungsi saluran perkemihan
gl. a. BAK banyak
gr. b. Sering BAK pada malam hari
gx.c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih

7.

8.

hd.

(ngompol )
Jumlah

ek.
eq.
ew.
fc.
fi.
fo.
fu.
ga.
gg.
gm.
gs.
gy.

el.
er.
ex.
fd.
fj.
fp.
fv.
gb.
gh.
gn.
gt.
gz.

em.
es.
ey.
fe.
fk.
fq.
fw.
gc.
gi.
go.
gu.
ha.

en.
et.
ez.
ff.
fl.
fr.
fx.
gd.
gj.
gp.
gv.
hb.

he.

hf.

hg.

hh.

hi.
hj.

Analisa hasil

hk.

Skor: 25

: Tidak ada masalah kesehatan s.d masalah kesehatan kronis ringan

hl.

Skor: 26-50

: Masalah kesehatan kronis sedang

hm.

Skor: 51

: Masalah kesehatan kronis berat

hn.

Masalah

Keperawatan : .........................................................................................................
ho.
c.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri (Oleh perawat)
a. Gambaran diri : .....................................................................................................
b. Identitas diri

: .....................................................................................................

c. Peran

: .....................................................................................................

d. Ideal diri

: .....................................................................................................

e. Harga diri

: .....................................................................................................

a.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
b.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
c.
2. Lingkungan tempat tinggal
a. Tipe tempat tinggal

: .....................................................................................................

b. Jumlah orang yang tinggal serumah

: .............................................................................

c. Orang terdekat : .....................................................................................................

d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ...........................................................
a.
.................................

Jelaskan : .........................................................................................................

b.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
c.
3. Spiritual dan rekreasi
a.

Spiritual : .....................................................................................................

b.

Nilai

dan

keyakinan

: .....................................................................................................
c.

Kegiatan

ibadah

: .....................................................................................................
d.

Rekreasi: .....................................................................................................

e.

Hobby/minat

: ...........................................................................................

..........
f.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
g.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
h.
4. Genogram
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
g.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
h.
d.

STATUS MENTAL
1. Gambaran Umum :
a.

Wajar / Tidak rapi / Penggunaan pakaian tidak sesuai / Cara

berpakaian tidak seperti biasanya

b.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
c.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
d.

2. Cara penyesuaian diri dengan lingkungan perawatan :

a.

Manuver aman bertujuan / Lesu / Tegang/ Gelisah / Agresif

b.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
c.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
d.
3. Cara berkenalan :
a.

Kontak mata + / -, Ekspresi wajah sesuai/ tidak sesuai dengan

percakapan, memperkenalkan diri dan menjulurkan tangan / Tidak ada kontak mata, menarik diri dari
berjabat tangan / tidak menyambut pemeriksa dengan ekspresi bicara atau menjabat tangan Lainlain .......................................
b.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
c.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
d.
4. Pembicaraan
a.

Kesulitan berespon / cepat / keras / gagap / inkoheren / apatis /

lambat / membisu / bicara monoton / tidak mampu memulai pembicaraan

b.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
c.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
d.
5. Gerakan motorik dan psikomotor
a.

Tik / grimas / tremor / kompulsif contek di status lama

b.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
c.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
d.
6. Alam perasaan (mood)
a.

Stabil dan sesuai situasi / labil / sedih / ketakutan / putus asa /

khawatir / gembira berlebihan

b.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
c.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
d.
7. Afek :
a.

Datar / tumpul / tidak sesuai

b.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
c.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
8. Interaksi selama wawancara :
a.

Kooperatif / tidak kooperatif / mudah tersinggung / kontak mata

kurang / bermusuhan / defensive / curiga

b.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
c.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
d.
9. Persepsi : Halusinasi/ Ilusi/ Depersonalisasi
a.

Pendengaran / penglihatan / perabaan / pengecapan / penghidu

b.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
c.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
d.
10. Proses pikir
a.

Bentuk : Autistik, realistik, non realistik

b.

Arus : Sirkumstansial / tangensial / kehilangan asosiasi / flight of

ideas / blocking
c.

Isi : Obsesi / fobia / hypokondria / depersonalisasi / ide yang

terkait / pikiran magis, Lain-lain .........

d.

Waham

e.

Agama / somatik / kebesaran / curiga / nihilistik / sisip pikir /

siar pikir / kontrol pikir

f.
g.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
h.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
i.
11. Tingkat kesadaran Kuantitatif
Compos mentis / sonmolent / apatis / Sopor/

a.

soporocomatons / Koma/ Berkabut (diperiksa dengan Confusion Assessment Method)

b.

Disorientasi

c.

Waktu / tempat / orang

d.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
e.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
f.
g.
No
1.
2.

SKALA DEPRESI GERIATRIK (Yesavage, 1983)

i.
m.
q.

Apakah bapak/ibu dalam seminggu terakhir :

Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani?
Banyak meninggalkan kesenangan / minat dan aktivitas anda?

Ya

k.
o.
s.

T
i
d
a

3.

u.

Merasa bahwa kehidupan anda hampa?

w.

k
T
i
d
a

4.

y.

Sering merasa bosan?

aa.

k
T
i
d
a
k

5.
6.
7.

ac.
ag.
ak.

Penuh pengharapan akan masa depan?

Mempunyai semangat yang baik setiap waktu?
Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan?

Ya
Ya

ae.
ai.
am.

T
i

d
a
k
8.
9.

ao.
as.

Merasa bahagia di sebagaian besar waktu?

Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda?

Ya

aq.
au.

T
i
d
a

10.

aw.

Sering kali merasa tidak berdaya?

ay.

k
T
i
d
a

11.

ba.

Sering merasa gugup dan gelisah?

bc.

k
T
i
d
a

12.

be.

Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat?

bg.

k
T
i
d
a

13.

bi.

Seringkali merasa khawatir akan sesuatu?

bk.

k
T
i
d
a

14.

bm.

Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan dengan

bo.

orang lain?

k
T
i
d
a
k

15.
16.

bq.
bu.

Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang?

Sering kali merasa merana?

Ya

bs.
bw.

T
i
d
a

17.

by.

Merasa kurang bahagia?

ca.

k
T
i
d
a

18.

cc.

Sangat khawatir terhadap masa lalu?

ce.

k
T
i
d
a
k

19.
20.

cg.
ck.

Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan?

Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru?

Ya

ci.
cm.

T
i
d
a
k

21.
22.

co.
cs.

Merasa dalam keadaan penuh semangat?

Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan?

Ya

cq.
cu.

T
i
d
a

23.

cw.

Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda?

cy.

k
T
i
d
a

24.

da.

Seringkali menjadi kesal dengan hal yang sepele?

dc.

k
T
i
d
a

25.

de.

Seringkali merasa ingin menangis?

dg.

k
T
i
d
a

26.

di.

Merasa sulit untuk berkonsentrasi?

dk.

k
T
i

d
a
k
27.
28.

dm.
dq.

Menikmati tidur?
Memilih menghindar dari perkumpulan sosial?

Ya

do.
ds.

T
i
d
a
k

29.
30.

du.
dy.
ec.

Mudah mengambil keputusan?

Mempunyai pikiran yang jernih?
Jumlah item yang terganggu

Ya
Ya

dw.
ea.
ee.

ef.
eg.

Analisa hasil:

eh.

Terganggu

: nilai 1

ei.

Normal

: nilai 0

ej.
ek.

Nilai

: 6-15 : Depresi ringan sampai sedang

el.

Nilai

: 16-30 : Depresi berat

em.

Nilai

: 0-5

: Normal

en.
eo.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
ep.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
eq.
er.
es. MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
et.
eu. Tanggal wawancara

Mulai

jam

Selesai jam : .
ev.

ew.

Skor Maks

Skor

ey.

ez.

fa. ORIENTASI

fb.

fc.

fd. Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun)

ex. Item

berapa, dan (musim) apa?

fe.

ff.

fg. Sekarang kita berada di mana? (jalan), (nomor

5
fh.

fi.

rumah), (kota/kabupaten), (propinsi), (negara)

fj. REGISTRASI

fk.

fl.

Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda (Bola-kursi-sepatu), 1 detik

utk tiap benda.

Minta responden mengulang nama ketiga benda tersebut.
Berikan skor 1 untuk tiap jawaban benar.
Bila masih salah, ulangi penyebutan ketiga benda tersebut sampai ia dapat

fm.

fn.

mengulang dengan benar.

Sebutkan jumlah percobaan : ..x
fo. ATENSI DAN KALKULASI

fp.

fq.

Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai 100 ke bawah. Beri 1 angka untuk tiap

5
fr.

fs.

jawaban yang benar.Berhentilah setelah 5x hitungan (93-86-79-72-65)

Kemungkinan lain : eja kata Dunia dari belakang ke depan.
ft. MENGINGAT

fu.

fv.

Tanyalah kembali nama ketiga benda yang disebutkan di atas tadi.

Beri 1 angka untuk tiap jawaban benar

3
fw.
fz.
9

fx.

fy. BAHASA

ga.

Apakah nama benda-benda ini? Tunjukkan pensil dan arloji ( 2 angka)

Ulangi kata-kata ini : Jika tidak dan atau tetapi (1 angka)
Laksanakan ketiga perintah ini : Ambil kertas dengan tangan kananmu. Lipat
pada bagian tengah. Letakkan di lantai (3 angka)
Baca dan laksanakan kalimat ini (1 angka)
gb.

PEJAMKAN
gc. MATA
gd.
ANDA
ge.

Tuliskan

.
Tirulah gambar ini (1 angka)

sebuah

gf.
gg.
gh.
gi.
gj.
gk.
gl.

kalimat

(1

angka)

gn.

gm.
gp. Kesadaran : Compos Mentis / Somnolent/

go.

Skor Total

Sopor/Koma
gq. Skor total
gr. 27 30 : normal

22 26 : curiga

gangguan fungsi kognitif

gs. < 21

: pasti gangguan fungsi kognitif

23

: Gangguan

Fungsi Kognitif (+)

gt.

gu.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
gv.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
gw.
e.

STATUS FUNGSIONAL ( MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ)

a.

Catatan :

Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan. Artinya jika klien menolak
untuk melakukan suatu fungsi, dianggap tidak melakukan fungsi meskipun sebenarnya mampu.

Tuliskan skor di bawah nomor aktivitas

Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif , kecuali seperti dijelaskan secara
spesifik di masing-masing area penilaian bertanda (*)

No
1.

c.

Aktivitas

d.
h.

(*)

Mandi

di

kamar

Mandiri (1)
j.

e.
k.

Tergantung (0)

Bantuan mandi lebih dari satu

mandi

bagian tubuh, bantuan masuk

(menggos

dan keluar dari bak mandi,

ok,

serta tidak mandi sendiri.

membersi
hkan, dan
mengering
kan
badan).
i.
Menyiapkan pakaian, membuka, dan

2.

n.

(*)

mengenakannya.

3.
(*)

s.

o.

p.

Ti

Memakan

t. v.

makanan

M mengambil makanan dari piring

yang telah
disiapkan.

Bantuan

dalam

hal

dan menyuap, tidak makan

u.

sama

sekali,

dan

makan

4.

x.

Memelihar

y.

parenteral (NGT)
z.

ac.

ad.

a
kebersiha
n

diri

untuk
penampila
n

diri

(menyisir
rambut,
mencuci
rambut,
menggoso
k

gigi,

mencukur
5.

kumis).
ab. Buang air
besar

di

WC
(membersi
hkan dan
mengering
kan
daerah
6.
(*)

bokong).
ag. Dapat
mengontro

ah.

aj.

In

l
pengeluar
7.

an feses
am. Buang air

(*)

kecil

ai.
an.

ao.

Masuk dan keluar dari kamar kecil

Menerima

kamar

sendiri

masuk ke kamar kecil dan

mandi

genetalia sendiri.

di

dan

membersihkan

bantuan

untuk

menggunakan pispot.

(membersi
hkan dan
mengering
kan
daerah
kemaluan)
8.

.
ar. Dapat

as.

au.

(*)

mengontro

In

ay.

ba.

Ba

l
pengeluar
an

at.

air

9.

kemih.
ax. Berjalan di

(*)

lingkungan
tempat
tinggal
atau

az.
ke

luar
ruangan
tanpa alat
bantu,
seperti
10.

tongkat.
bc. Menjalank

bd.

be.

bh.

bi.

bl.

bm.

an ibadah
sesuai
agama
dan
kepercaya
an
11.

yang

dianut.
bg. Melakukan
pekerjaan
rumah,
seperti:
merapikan
tempat
tidur,
mencuci
pakaian,
memasak,
dan
membersi
hkan

12.

ruangan.
bk. Berbelanja
untuk
kebutuhan

sendiri
atau
kebutuhan
13.

keluarga.
bo. Mengelola

bp.

bq.

bt.

bu.

bx.

by.

cb.

cc.

keuangan
(menyimp
an

dan

mengguna
kan uang
14.

sendiri)
bs. Mengguna
kan
sarana
transporta
si

umum

untuk
15.

bepergian.
bw. Meniapka
n obat dan
minum
obat
sesuai
dengan
aturan
(takaran
obat

dan

waktu
minum
obat
16.

tepat).
ca. Merencan
akan dan
mengambi
l
keputusan
untuk
kepenting
an
keluarga
dalam hal

pengguna
an

uang,

aktivitas
sosial
yang
dilakukan
dan
kebutuhan
akan
pelayanan
kesehatan
.
ce. Melakukan

17.

cf.

cg.

aktivitas di
waktu
luang
(kegiatan
keagamaa
n, sosial,
rekreasi,
olahraga,
dan
menyalurk
an hobi).
ci.

cl.

Jumlah poin mandiri

cj.

Penilaian :

Poin 13-17 = Mandiri

ck.

Poin 0-12 = Ketergantungan

cm.
cn.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
co.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
cp.
f.

SKRINING STATUS NUTRISI (diadopsi dari Mini Nutritional Assessment Nestle Nutrition Institute)
a. (oleh perawat)
b. Berat Badan : kg

Tinggi badan : ..cm Body

Mass

Index : ..
c. Variabel

d.

e. Apakah asupan makanan dalam 3

f.

g.

(tiga) bulan terakhir ini berkurang

Skor
h.

karena kehilangan nafsu makan

j.

k.

n.

o.

q. Adakah penurunan berat badan

r.

s.

dalam 3 (tiga) bulan terakhir?

>

v.

w.

z.

aa.

ad.

ae.

ah.

ai.

al.

am.

ap.

aq.

at.

au.

ax.

ay.

ba. Adakah masalah neuropsikologik

bb.

bc.

dalam 3 (tiga) bulan terakhir?

bf.

bg.

bj.

bk.

atau masalah dalam mengunyah,

menelan,

atau

mencerna

makanan?

ag. Mobilitas

as. Mengalami stress psikologis atau

penyakit akut dalam 3 (tiga) bulan

t.

aj.

av.

terakhir?

bd.

bm. Body Mass Index

bn.

bo.

<

br.

bs.

bv.

bw.

bz.

ca.

cc. Skor Total

ce.

Skor Total

12 14 : Status Nutrisi Normal

cd.
8 11 : Risiko Malnutrisi

Malnutrisi

Bila Skor 11 Rujuk ke Ahli Gizi untuk pemeriksaan selanjutnya

cf.
cg.

Jelaskan : .........................................................................................................

.................................
ch.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
ci.
g.

KETERANGAN KETERANGAN TAMBAHAN

a.

(oleh perawat)

2. Nutrisi

Frekuensi makan

: x/hari

Jenis makanan

Kebiasaan sebelum makan:...

Makanan

yang

tidak

disukai

...:

Alergi terhadap makanan :

Pantangan

makanan

Keluhan yang berhubungan dengan makanan : ..................................................................................

a.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
b.

bp.

3. Eliminasi
a. a. Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi & waktu : .

Kebiasaan BAK pada malam hari

Keluhan

yang

berhubungan

dengan

BAK :.............................................................................................................
b. b. Buang Air Besar (BAB)

Frekuensi & waktu :

Konsistensi

Keluhan

:..............................................

Penggunaan

laksatif/pencahar

..
c.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
d.

4. Higiene personal
Frekuensi & waktu mandi

Frekuensi & waktu sikat gigi :. Pemakaian odol

Frekuensi & waktu cuci rambut

:. Pemakaian shampoo

Frekuensi & waktu potong kuku

:. Cuci tangan dengan sabun ya tidak

a.

:. Pemakaian sabun

ya tidak

ya tidak
ya tidak

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
b.
5. Istirahat dan tidur

Lama tidur malam : .. jam

Keluhan yang berhubungan dengan tidur

a.

Lama tidur siang : . jam

:

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
b.
6. Penggunaan zat yang mempengaruhi kesehatan (jenis, frekuensi, jumlah, lama pakai)

Rokok

tidak

ya, keterangan :

Minuman beralkohol

tidak

ya, keterangan :

Zat lain

tidak

ya, keterangan :

a.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
b.

..

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari :

a.

..........................................................................................................................

.........................
b.

..........................................................................................................................

.........................
c.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
d.
8. Support system (dukungan keluarga , masyarakat, LSM, dll)
a.

..........................................................................................................................

........................
b.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
c.
9. Lingkungan tempat tinggal (kunjungan rumah oleh ........................... tanggal ...............................)

Kebersihan dan kerapihan ruangan :............................................................................................

Penerangan

: ..........................................

Sirkulasi udara

: .............................

Kamar mandi & WC

: ..........................................

Pembuangan

air

kotor

: .............................

Sumber air minum

: ..........................................

Pembuangan

sampah

: .............................

Sumber pencemaran

: ..........................................

Penataan

halaman

:............................

Privasi

: ..........................................

Risiko injury

: ...........................
a.

Masalah

Keperawatan : ..................................................................................................................
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

DAFTAR MASALAH

j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.

RENCANA PENATALAKSANAAN

q.
r.
s.
t.
u.
v.
w.
x.
y.
z.
aa.
ab.
ac.
ad.
ae.