PRESENTASI KASUS

ATELEKTASIS PARU et causa

TUMOR PARU ENDOBRONCHIAL
MUARRIFA MFLIHATI
20090310064
PEMBIMBING:
DR. ANA MAJDAWATI, SP.RAD

IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn. B
Umur: 58 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Alamat: Danurejan Yogyakarta
Pekerjaan : Swasta
Tanggal masuk RS: 1 April 2015
Tanggal pemeriksaan: 6 April2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama: Sesak napas, batuk
Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang laki-laki berusia 58 tahun datang ke RS dengan keluhan sesak

napas sudah sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit dan disertai batuk
yang sudah berlangsung 1 tahun, berdahak (-), darah (-), hampir
dirasakan setiap hari. Keluhan sesak napas sudah dirasakan hilang timbul
4 tahun ini dan memberat dalam 3 bulan terakhir. Pasien mengatakan
sesak napas bertambah berat terutama setelah beraktivitas dan batuk
dirasakan bertambah berat terutama setalah terkena angin. Sesak dirasa
berkurang jika tidur dalam posisi miring ke kiri. Muntah (-), Demam (-).
Pasien sempat dirawat di RS Sarjito selama 2 bulan dengan keluhan tidak
bisa bernapas. Nyeri dada (-), penurunan BB drastis (-).

Riwayat Penyakit Dahulu: Asma (-), TB(-), HT (-),

Penyakit Jantung (-), DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: Asma (-), TB(-), HT (-),
Penyakit Jantung (-), DM (-)
Riwayat Kebiasaan: Merokok (+) sudah 40 tahun

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran: Compos Mentis
Vital Sign:
TD: 110 /70
Nadi: 84 kali / menit
Respirasi: 16 kali / menit
Suhu: 37 C

STATUS GENERALIS
Kepala:
Normocephal, simetris
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : rinore (-/-)
Mulutdan faring : tepi hiperemis (-), bibir kering (-),
lidah kotor (-)
Leher:
Trakhea: trachea ditengah (+)
Kelenjar tiroid: tidak membesar
Kelenjar Lnn: tidak membesar, nyeri (-)

Thorax..

COR
Inspeksi: tak tampak
Palpasi: tidak teraba
Perkusi: batas-batas jantung bergeser ke kanan
Auskultasi: suara jantung regular, suara tambahan
(-)

Pemeriksaan abdomen:
Inspeksi: DP == DD, peradangan (-), scar (-)
Auscultasi: BU (+) normal
Palpasi: distensi (-), supel(-), turgor baik
Perkusi: tympani
Pemeriksaan Ekstremitas
Superior: edema (-/-), akral hangat(-/-)
Inferior: edema (-/-), akral hangat(-/-)

Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi:
AL : 11,2 rb / ul
Eritrosit : 10 %
Hb : 15,7 g/dl
HMT : 46 %
AT : 352 rb / ul
Kimia Darah:
GDS : 90 mg/dl

Pemeriksaan Radiologis

Ro Thorax AP/Lat :
Lesi opaq di Apex pulmo dextra
Lesi opaq supra dan para hiller dextra
Lesi opaq homogeny para cardial dextra
Sinus dan diafragma dextra tertutup lesi opaq
Trachea tertarik ke dextra
Cor tertarik ke postero dextra
Kesan:
Pleuropneumonia dengan atelectasis,
DD: proses TB

Tanggal 7 April 2015

Foto Thorax PA, erect, simetris, inspirasi dan kondisi cukup

Hasil:
Masih tampak perselubungan semiopak homogeny di laterobasal dextra
Masih tampak trachea tertarik ked extra
Masih tampak perselubungan semi opak homogeny di pulmo dextra
Sinus costofrenicus dextra tertutup perselubungan dan sinistra lancip
Diafragma dextra tertutup perselubungandan sinistra licin
Cor: CTR < 0,5
Tak tampak kelainan pada sistema tulang yang tervisualisasi
Kesan:
Pleuropneumonia dextra dengan atelectasis lobus superior, kemungkinan adanya massa
belum dapat disingkirkan DD: proses TB, besar cor normal
Dibandingkan dengan foto thorax tanggal 01-04-2015 gambaran radiologis tak tampak
perbaikan
Saran: Bila perlu CT scan thorax

DIAGNOSIS
Atelektasis paru dextra et causa tumor paru

endobronchial dextra
DD: Efusi Pleura dextra

TERAPI
Nebu Farbivent + flixotide / 8 jam
Ambroxol 3x1
O2 4 lpm
Rencana: TTB (Trans Thoracal Biopsi)

TERIMAKASIH..