STATUS PASIEN MINI C-EX KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI FK TRISAKTI

PERIODE 23 JULI 29 SEPTEMBER 2012

Nama NIM Dokter Pembimbing

: Mohammad Bismo Wismoyo : 030.08.165 : dr. Gerie Amarendra Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Status Suku Bangsa Tanggal Masuk RS NO.RM Ruang : Tn. S R : 37 tahun : Pria : Jl. Bunga Harapan RT 001/008 Margahayu Bekasi Timur : Islam : Tukang parkir : Menikah : Indonesia : 1 September 2012 :03317867 Mawar

II. ANAMNESIS Dilakukan anamnesis secara Autoanamnesis pada tanggal 4 September 2012 KELUHAN UTAMA Batuk berdahak KELUHAN TAMBAHAN Demam, penurunan nafsu makan, RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak 1 bulan SMRS. Batuk berdahak berwarna putih dan pasien mengaku satu kali sempat mengeluarkan darah. Batuk berdarah dirasakan hanya satu kali, darah merah segar, dan tidak terlalu banyak. 1 bulan SMRS pasien juga mengeluh demam. Demam dirasakan hilang timbul, dirasakan menurun pada pagi dan siang hari, meningkat pada malam hari. Keluhan demam tidak dirasakan sampai menggigil. Pasien mengaku sudah berobat untuk mengatasi keluhannya, namun keluhannya tidak kunjung membaik.Pasien juga mengeluh penurunan nafsu makan juga sekitar kurang lebih 1 bulan. Pasien mengaku makan sehari tiga kali namun setiap kali makan pasien hanya makan 2-3 sendok saja.Pasien juga merasa telah mengalami penurunan berat badan. Pada 5 bulan yang lalu berat badan pasien mencapai 65kg, namun sekarang berat badan pasien hanya sekitar 55 kg. Semua keluhan yang dirasakan pasien adalah baru pertama kali terjadi. Keluhan BAB, BAK, pusing, mual muntah disangkal oleh pasien. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien mengaku tidak memiliki riwayat Hipertensi, riwayat DM, riwayat penyakit paru-paru maupun riwayat penyakit jantung. Pasien pernah dirawat di rumah sakit selama 2 hari karena penyakit maag yang dideritanya. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada yang menderita hal serupa seperti pasien

Pasien memiliki riwayat hipertensi dalam keluarga ibu pasien menderita hipertensi sejak lama

Riwayat DM (-) Riwayat penyakit paru (-)

RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI Pasien sudah menikah dan memiliki satu orang anak. Istri pasien meninggal pada tahun 2008 karena mengidap penyakit TBC. Pasien tinggal terpisah dari kedua orangtuanya. Pasien merupakan perokok aktif sejak 10 tahun yang lalu. Pasien merokok kira-kira 2-3 bungkus perhari. Pasien juga merupakan peminum alkohol sejak 4 tahun yang lalu. Pasien pernah membuat tattoo kurang lebih 10 tahun yang lalu di lengan kirinya. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesan Sakit Kesadaran Tanda vital :
-

: Tampak sakit sedang : Compos Mentis

Tensi Nadi Suhu Pernafasan

: 100/70 mmHg :80x/menit : 37,8 : 20x/menit 162 cm : 55kg :20,99 kg/m2

TB BB BMI

Pasien tampak berkeringat berlebih. Tidak terdapat sianosis, nafas cuping hidung dan oedem

STATUS GENERALIS Kepala Mata : Normocephali, tidak terdapat deformitas, rambut hitam, distribusi merata : Pupil bulat isokor, CA +/+, SI +/+, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya

tidak langsung +/+ Hidung Mulut Telinga Leher Thorax: I. Paru-paru: -

: Simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), secret (-) : bibir simetris, sianosis (-), mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1, karies (-) : Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-) : KGB tidak teraba membesar, pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)

Inspeksi: gerakan dada simetris kanan dan kiri Palpasi: Vocal fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi: sonor di kedua lapang paru Auskultasi: BND vesikuler, ronkhi +/+ , wheezing -/-

II. Jantung:
-

Inspeksi Palpasi Perkusi:

: pulsasi ictus cordis terlihat di ICS V : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra

Batas jantung kanan: setinggi ICS III ICS V linea sternalis kanan Batas Jantung kiri: setinggi ICS V 1 cm dari linea midclavicularis sinistra
-

Auskultasi

: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: -

Inspeksi: datar Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi: supel diseluruh region abdomen, nyeri tekan (-), Perkusi: timpani diseluruh region abdomen, nyeri ketok (-)

Ekstremitas: I. Superior:
-

Inspeksi: Simetris, deformitas (-), palmar eritema (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)

Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)

II. Inferior:
-

Inspeksi: Simetris, deformitas (-), palmar eritema (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)

Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil laboratorium tanggal 1 September 2012 Hematologi Darah Lengkap Laju Endap Darah Lekosit Hitung Jenis 135 mm 13,4 ribu/uL () ()

Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

0% 1% 2% 86% 9% 2% 3,45 juta/uL 9,4 g/dL 28,6 % () () () () ()

Eritrosit

Hemoglobin Hematokrit Index Eritrosit MCV MCH MCHC Trombosit Kimia Klinik Protein total Albumin Globulin Fungsi Hati Alkali phosphate Bilirubin Total, Direk, Indirek

82,8 fL 27,2 pg 32,8 % 347 ribu/uL

6,50 g/dL 2,04 g/dL 4,45 g/dL

() () ()

499 U/L

()

Bilirubin total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Diabetes Gula Darah Sewaktu Elektrolit Natrium (Na) Kalium Clorida (Cl) (K)

1,13 mg/dL 0,47 mg/dL 0,66 mg/dL

101mg/dL

124 mmol/L () 2.9 mmol/L 70 mmol/L () ()

Hasil Laboratorium Tanggal 3 September 2012 Mikrobiologi BTA 3x Bahan pemeriksaan Hasil 1 Hasil 2 Hasil 3 Sputum Positif (+++) Positif (+++) Positif (+++)

Hasil laboratorium Tanggal 4 September 2012 Anti HIV REAKTIF

Rontgen Thorax

Foto: Thorax PA Deskripsi: -

CTR < 50% Tampak infiltrate di lobus medius paru kiri Tampak bercak kesuraman di daerah parakardial dan basal paru kanan

Kesan: TB paru aktif paru kiri

RESUME Seorang laki-laki, 37 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak 1 bulan SMRS. Pasien juga mengeluh demam kurang lebih sudah sekitar 1 bulan. Adanya penurunan nafsu makan juga sekitar kurang lebih 1 bulan. Pasien pernah dirawat di rumah sakit selama 2 hari karena penyakit maag yang dideritanya. Istri pasien meninggal karena menderita penyakit TB paru. Riwayat hipertensi dalam keluarga (+). Riwayat membuat tato pada lengan kiri (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan ca +/+, ronkhi +/+. Pada pemeriksaan lab didapatkan, Laju Endap Darah 135 mm (), Lekosit 13,4 ribu/uL (), Segmen 86% (), Limfosit 9% (), Eritrosit 3,45 juta/uL (), Hemoglobin 9,4 g/dL (), Hematokrit 28,6 % (), Protein total 6,50 g/dL (), Albumin 2,04 g/dL (), Globulin 4,45 g/dL (), Alkali phosphate 499 U/L (), Natrium (Na) 124 mmol/L (), Kalium (K) 2.9 mmol/L (), Clorida (Cl) 70 mmol/L (). Pada pemeriksaan rontgen didapatkan infiltrate di lobus medius paru kiri dan tampak bercak kesuraman di daerah parakardial dan basal paru kanan.

DIAGNOSIS KERJA
-

TB paru kasus baru Anemia B20

PENGKAJIAN MASALAH 1. TB PARU

-

Batuk berdahak batuk merupakan respon tubuh terhadap adanya benda asing pada saluran nafas. Sedangkan dahak adalah respon dari sel-sel goblet di saluran pernafasan untuk mengeluarkan mucus sebagai suatu tanda adanya infeksi pada saluran nafas

Demam Menurut saya demam yang dirasakan pasien terjadi karena infeksi dari kuman TB, sifat demamnya biasanya subfebris namun dapat juga mencapai 40oC. Keadaan ini dapat dipengaruhi oleh daya tahan pasien dan berat ringannya infeksi kuman.

Penurunan Berat Badan Menurut saya adanya penurunan berat badan pasien ini dikarenakan adanya penurunan nafsu makan si pasien.

Ronkhi +/+ Menurut saya adanya ronki pada pasien ini menandakan adanya infiltrate ataupun eksudat yang disebabkan oleh bakteri TB yang terdapat pada parenkim paru pasien.

Pemeriksaan sputum BTA (+) sebanyak 3 kali pemeriksaan pada tanggal 3 September 2012

LED 135 mm () Menurut saya adanya peningkatan LED pada pasien ini menandakan adanya penyakit kronis

Terapi: Perhatikan asupan nutrisi pasien Pemberian OAT: RHZE 450/300/1000/1000 Bisolvon syrup 3x1C Paracetamol 3x1

2. ANEMIA
-

Dari pemeriksaan fisik didapatkan CA +/+ dan dari pemeriksaan lab ditemukan Hemoglobin 9,4 g/dL () dan Hematokrit 28,6 % (). Menurut saya anemia yang terjadi pada pasien ini adanya dikarenakan adanya penurunan asupan makan dari si pasien

Terapi: perhatikan asupan nutrisi dari pasien Bila Hb tidak kunjung membaik bahkan menurun, berikan transfusi PRC

3. HIV
-

Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat pembuatan tattoo pada lengan kiri pasien dan adanya penurunan berat badan pasien dalam 5 bulan terakhir. Dari pemeriksaan laboratorium tanggal 4 September 2012 didapatkan AntiHIV reaktif Terapi: Pemberian ARV 2 NRTI + 1 NNRTI (Zidovudin + Lamivudin + Nevirapine) / (Zidovudin + Lamivudin + Evafirenz) 2 NRTI + 1 PI