Probo Yudha Pratama Putra

201320401011143
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Summary of Data Base
Identitas
Nama : Tn . Mujiono
Jenis kelamin : L
Umur : 35 th
Alamat : bojonegoro
Pekerjaan : Swasta
Agama: Islam
Suku : Jawa
No. RM: 263515
Tanggal periksa
: 16-03-2015
Anamnesis
1. Keluhan Utama : mata silau berkabut
2. RPS :
Pandangan kedua mata kabur, pasien
mengaku sejak dulu kedua mata sudah
kabur sejak kecil. Mata sebelah kanan
lebih bisa melihat dibandingkan mata
sebelah kiri. Pasien mengaku seperti
mlihat ada bayangan pada
pengelihatannya . Akhir-akhir ini terasa
ada yang mengganjal. Mata juga terasa
silau akhir akhir ini. Nrocoh (-/-), sakit
kepala (-), mual (-), muntah (-), mata
merah (-/-) pedih (-/-), Panas (-/-)
3. RPD : Diabetes melitus (-), hipertensi (-),
sejak kecil menderita cataract
4. RPK : di keluarga tidak ada yang sakit
seperti ini
5. Riwayat Alergi (-)
6. RPSosial : (-)

Clue and Cue

1. Laki laki, 35 th
- Visus
menurun
- ODS lensa
keruh
- ODS terasa
ada yang
mengganjal
- VOD 1/60
- VOS 1/600
- Pemeriksaan
segmen
posterior ODS
terdapat
bercak pada
retina perifer

Proble
m List

Initial
Diagnosis

Diagnosis

Terapi

Planning
Monitoring

Retinitis - ODS Retinitis - Pemeriksaan - Catarlent

Katarak
Pigmentos
funduskopi
ed 3dd
a
gtt 1 ODS
- Katarak
- C. Astenof
Juvenile
ed 6dd
gtt 1
- C. Xitrol ed
3dd gtt 1

-Subjektif :
keluhan
pasien
(pandangan
kabur, sakit
kepala)
-Objektif:
visus, segmen
anterior mata,
ARK,
Funduskopi

Edukasi
-Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
pasien tentang
penyakit pasien
-Menjelaskan
tentang terapi
yang diberikan
berupa operasi
katarak
-Kontrol ke
dokter bila ada
keluhan
- menjelaskan
kepada pasien
tentang terapi
yang di berikan.

Status oftalmologi:

OD
1/60
17 mmHg
Blefarospas
me (-),
edema (-)
CVI (-), PCVI
(-)
Jernih,
infiltrat (-),
ulkus (-)
Dalam,
jernih
Bulat,
isokor , 3
mm, RC (+)
Reguler, iris
shadow (-)
Keruh

Pmx
Visus
TIO
Palpebra
Konjungtiv
a
Kornea
BMD
Pupil

Iris
Lensa

OS
1/300
14 mmHg
Blefarospas
me (-),
edema (-)
CVI (-), PCVI
(-)
Jernih,
infiltrat
(-), ulkus (-)
Dalam, jernih
Bulat,
isokor , 3
mm, RC (+)
Reguler, iris
shadow (-)
Keruh,

Pemeriksaan segmen posterior :

- terdapat bintik bintik pigmen di perifer
retina
-OS Fundus Reflek (+)
Gambaran Lensa
- OD

OS