Nama/NIM : Sutanti Lara Dewi/ 201510401011041

Kelompok : J24 RSUD Jombang

POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

: Tn. Sutar
: Laki-laki
: 61 tahun
: Balongsari megaluh, Jombang
Tanggal Pemeriksaan : 8 Desember 2015
Ruang Pemeriksaan : Flamboyan

SUMMARY OF DATABASE

Tn. S / 61 thn
Anamnesis:
KU: sakit kepala
RPS:
Pasien mengeluh sakit kepala dan
pusing berputar mendadak saat
aktivitas sejak 3 jam SMRS,
disertai muntah dan pusing
berputar. Sejak 1 jam SMRS pasien mengeluh bicara pelo dan lemah anggota gerak kanan. Kejang (-),
RPD:
Riwayat hipertensi (+) tak
terkontrol, DM (-), dislipidemia
(+), penyakit jantung (-), trauma
kepala(-), riwayat sakit kepala
kronis (-)
RPK: (-)
RPSos:
Merokok (+)
Pemeriksaan Fisik:
Status Present:
Keadaan umum: lemah
Kesadaran: somnolen
VS:
TD: 180/100
RR: 20x/menit
N: 82x/mnt
tax: 36,2 C

Status General:
- Kepala : a/i/c/d: -/-/-/- Leher: pembesaran KGB (-)
- Thorax : Cor : S1S2 normal,
murmur (-)
Pulmo: vesikuler +/+, ronkhi -/-,

CLUE AND
CUE

PROBLEM
LIST

Laki-laki, 61 thn 1.CVA

Cephalgia
Vomit
Vertigo
Hemiparese D
Disatria
Parese N VII dan
XII D tipe
sentral
Hipertensi
Siriraj score +2

INITIAL
DX

- Dx klinis: Cephalgia - Vomit

- Vertigo
- Hemiparese
D
- Disatria
- Parese N VIIdan XII D tipe sentral
Hipertensi
-

PLANNING
DIAGNOSIS

THERAPY

DL
Kimia
darah: gula
darah, kolesterol
EKG
Foto thorax
CT scan kepala
-

EDUCATION

MRS
- VS
Menjelaskan
- Keluhan
Terapi Umum:
kepada keluarga
Pasien
Breathing: bebasakan jalan
pasien mengenai:
Efek
samping
napas
- Penyakit pasien
obat
Blood: infus PZ 2 fl/hari +
- Rencana
anti HT
pemeriksaan
Brain: pantau GCS +
- Rencana terapi
Neuroprotektor
dan terapi yang
Bladder: pantau produksi
telah diberikan
urine
- Komplikasi dan
Bowel: diet lunak rendah
prognosis
garam dan rendah lemak
penyakit
- Bone & body: fisioterapi
cegah komplikasi bed rest
lama

Dx topis:
subcortex
cerebri
hemisfer
sinistra

Dx etiologi:
CVA akut dd
CVA ICH

BPR +2
TPR +2
KPR 4 +25
APR 4 +25

MONITORING

+2
+2
+2
+2

Farmakoterapi:
Infus PZ 2 fl/hari
Inj. Citicolin 2x 250mg
Inj. Ranitidin 2x1 ampul
Lnj. Novalgin 3x1 ampul
Anti hipertensi: nifedipine
3x10 mg po