ANAMNESIS

Nama: Tn. Djali Saleh

Umur: 72 tahun
Tanggal masuk: 15/03/2018
RMK: 1-38-31-00
Keluhan utama: kelemahan bagian kanan
S/ pagi jam 8 tanggal 15 maret 2018 saat bersih-bersih langgar tn. Jali mengalami kelemahan
bagian kanan secara tiba-tiba. Setelah terjadi kelemahan tn. Jali dibawa pulang kerumah untuk
beristirahat, pada sSiang hari keadaan sudah mulai membaik, jam 2 beliau melanjutkan kerja
dan pada saat jam 3 tn. Jali mengalami kelemahan sebelah kanan lagi dan langsung diantar oleh
teman kerja nya ke IGD rs ulin bjm, sebelum mengalami kelemahan tn. Jali mengeluhkan
pusing yang membuatnya melayang selama 15-30 menit hingga akhirnya terjatuh, telinga
sebelah kanan terasa berdenging selama pusing. Tn. Jali tidak merasakan mual, muntah
maupun demam saat kejadian. Riwayat penyakit terdahulu darah tinggi(+) sudah dikasih obat
tetapi tidak rutin diminum, kolestrol (+), asam urat (+), BPH (+), hernia (+), riwayat TB (+)
kurang lebih 10 tahun yang lalu. Riwayat penyakit keluarga didapatkan ayah dari tn. Jali
mengalami darah tinggi.
O/ kesadaran: komposmentis, GCS: E4V5M6, TD:140/70mmHg, HR: 80 x/menit, RR:
24x/menit, suhu 36,5°C, SpO2: 97%
Status Neurologis:
Pupil: RCL (+/-) & RCTL (+/-)
Motorik : sup : 5/5
Inf : 5/5
Sensibilitas : sup: +/+, inf +/+
Gerak : sup B/b inf B/B
Tonus : eutonus
Atrofi: sup -/- Inf -/-
BPR: +2/+2
TPR: +2/+2
APR: +2/+2
KPR :+2/+2

R. Patologis :
Babinski (-/-)
Chaddok (-/-)
Gonda (-/-)
Oppenheim (-/-)
Hoffman (-/-)
Tromner (-/-)
Gordon (-/-)
Schaeffer (-/-)
R. Meningeal: kaku kuduk (-), laseque (-), kernig (-), brudzinski I-IV (-)
Nervus cranialin I-XII: DBN
Px penunjang:
Lab: HB 11,5 g/dl
Eritrosit: 3,74 juta/ul
SGOT: 48 u/l
Granulosit: 79%
Chlorida: 107 mmol/L
Foto thorax: deviasi trakea, CTR: 53% kesan normal, corakan bronkovesikular
EKG: sinus rithym, 88x/menit,
Ct-Scan: pada gyrus ada atropi

A/ klinis: riwayat kelemahan dextra, pusing

Topi: brain atropi
Etiologi: TIA, vertigo mixtape
P/ IVFD NS 20 tpm
Inj. Ranitidin 2x50mg
Inj. Citicolin 3x250mg

Usul: cek profil lipid, tambahkan anti platelet CPG 1x75mg, tambahkan antihistamin
 Indikasi pemasangan DC pada pasien gangguan neurologis

Kateterisasi sementara digunakan pada penatalaksanaan jangka panjang klien yang mengalami
cidera medulla spinalis, degenerasi neuromuscular, atau kandung kemih yang tidak kompeten,
pengambilan spesimen urin steril, pengkajian residu urin setelah pengosongan kandung kemih
dan meredakan rasa tidak nyaman akibat distensi kandung kemih . kateterisasi sementara
diindikasikan pada klien yang tidak mampu berkemih 8-12 jam setelah operasi, retensi akut
setelah trauma uretra, tidak mampu berkemih akibat obat sedative atau analgesic, cidera pada
tulang belakang, degerasi neuromuscular secara progresif dan pengeluaran urin residual.
Kateterisasi menetap (foley kateter) digunakan pada klien paskaoperasi uretra dan struktur di
sekitarnya (TUR-P), obstruksi aliaran urin, obstruksi uretra, pada pasien inkontinensia dan
disorientasi berat