Referat

Diabetes Melitus pada Anak

Pembimbing :
dr. Fajar Hendra, Sp.A

Disusun Oleh:
Arina Aftritia Izzati
Devi Kurniyanti Ningsih
Ahmad Haerul Umam
Melissa Arinie Raharjo

5/26/15

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
1
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
2015

LATAR BELAKANG

Diabetes melitus (DM) kelompok

penyakit metabolik hiperglikemia
kronik
yang
disebabkan
oleh
gangguan dari sekresi insulin, aksi
insulin, atau keduanya.
DM tipe-1 anak
DM tipe-2 dewasa

PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

DEFINISI

Diabetes
militus
adalah
keadaan
hiperglikemia kronik.
Hiperglikemia ini dapat disebabkan
oleh beberapa keadaan, diantaranya
adalah gangguan sekresi hormon
insulin, gangguan aksi atau kerja dari
hormon insulin atau gangguan keduaduanya

Insiden di Indonesia sampai saat ini

belum diketahui
Namun dari data registrasi nasional
untuk penyakit DM pada anak dari UKK
Endokrinologi Anak PP IDAI, terjadi
peningkatan dari jumlah sekitar 200-an
anak dengan DM pada tahun 2008
menjadi sekitar 580-an pasien pada
tahun 2011

ETIOLOGI

DM tipe 1 terjadi disebabkan oleh

karena kerusakan sel B-pankreas
Kerusakan
yang
terjadi
dapat
disebabkan oleh proses autoimun
maupun idiopatik
Pada DM tipe 1 sekresi insulin
berkurang atau terhenti

KLASIFIKASI DM
BERDASARKAN ETIOLOGI
I.

DM tipe-1 (destruksi sel-B)

Immune mediated
Idiopatik

II.
III.

DM tipe-2
DM Tipe lain

IV.

Defek genetik fungsi pankreas sel B

Defek genetik pada kerja insulin
Kelainan eksokrin pankrea
Terinduksi obat dan kimia
Gangguan endokrin

Diabetes gestasional

PATOFISIOLOGI DM TIPE-1
Kompensasi tubuh melakui
glikegenolisis dan
glukoneogenesis

Kerentanan pola HLA

Faktor pemicu (infeksi virus,

toksin, dan paparan dini susu
sapi)

Hiperglikemi postprandial

Memicu mekanisme sel T

Glukosa darah tidak masuk

sel

Hiperglikemi puasa

proses katabolisme
Dieresis osmotic +
glukosuria

Mengakibatkan kerusakan sel

pankreas

insulin postprandial
(insulinopenia)

Memperberat glikogenolisis,
glukoneogenesis, lipolisis, dan
ketogenesis

Hipersekresi hormone stress*

hilangnya elektrolit, kalori,

dan cairan

Stress fisiologis

* Hormone stress : epinefrin,

kortisol,
glucagon,
dan
hormone pertumbuhan
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

DIAGNOSA

DM tipe-1 biasa muncul sekitar usia 6

bulan hingga dewasa, sedangkan DM
tipe-2 biasa muncul pada masa
pubertas atau usia yang lebih tua.

PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

KRITERIA DIAGNOSA
Diagnosis DM dapat ditegakkan apabila memenuhi salah satu
kriteria sebagai berikut:2,4
1. Kadar glukosa darah puasa
7,0 mmol/L (
126mg/dL). Puasa adalah tanpa asupan kalori minimal
selama 8 jam.
2. Ditemukannya gejala klinis poliuria, polidipsi, polifagi,
berat badan menurun, dan kadar glukosa darah
sewaktu > 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
3. Pada penderita yang asimptomatis ditemukan kadar
glukosa darah sewaktu > 200 mg/dL atau kadar
glukosa darah puasa lebih tinggi dari normal dengan
tes toleransi glukosa yang terganggu pada lebih dari
satu kali pemeriksaan.
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

Tes Toleransi Glukosa

Indikasi TTG pada anak adalah :

Kasus- kasus yang meragukan yaitu
ditemukan gejala klinis yang khas
untuk DM, namun pemeriksaan kadar
glukosa darah tidak meyakinkan.1,2

PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

10

PENATALAKSANAAN DM TIPE1
Sasaran
Tujuan khusus
1. Bebas dari gejala penyakit
1. Tumbuh kembang optimal
2. Dapat menikmati kehidupan 2. Perkembangan
emosional
sosial
normal
3. Terhindar dari komplikasi
3. Kontrol metabolik yang baik
tanpa
menimbulkan
hipoglikemia
4. Hari absensi sekolah rendah
dan aktif berpartisipasi dalam
kegiatan sekolah
5. Pasien tidak memanipulasi
penyakit
6. Pada saatnya mampu mandiri
mengelola penyakitnya.
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

13

Jenis insulin

Awitan
(jam)
0,15 0,35

Puncak kerja
(jam)
13

Lama kerja
(jam)
35

0,5 1

2-4

58

12
24
34

4 10
4 - 12
6 - 15

8 16
12 - 24
18 24

Glargine
Detemir
Kerja panjang

24
12

Tidak ada
6 - 12

24*
20 - 24

Ultralente type
Insulin campuran

48

12 - 24

20 - 30

0,5

1 - 12

16 - 24

0,5

1 12

16 - 24

Kerja cepat (rapid

acting)
(aspart,
glulisine, dan
lispro)
Kerja pendek
(regular/soluble)
Kerja menengah
Semilente
NPH
IZS lente type

Insulin

Insulin basal

Cepatmenengah
Pendekmenengah

PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

IZS=
insulin
zinc
suspension;
NPH=
neutral
protamine
Hagedorn
insulin.
* Lama kerja
kemungkinan
14
kurang dari 24

Insulin Kerja Cepat

Efektif digunakan saat:
Pada saat snack sore
Akan menurunkan kadar glukosa darah yang biasa terjadi
saat sebelum makan malam pada pengguna regimen 2
kali sehari yang dikombinasi dengan insulin kerja
menengah.
Setelah makan
Untuk menurunkan kadar glukosa darah post prandial
pada anak pra-pubertas dengan kebiasaan makan yang
sulit diramalkan (bayi, balita, dan anak prasekolah).
Pada penggunaan CSII (continuous subcutaneous insulin
infusion) atau pompa insulin.
Hiperglikemia dan ketosis saat sakit.
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

16

Insulin Kerja Cepat

Profil farmakokinetik insulin kerja cepat (rapid acting). Terlihat lama

kerja relatif 3-5 jam, dengan awitan kerja yang cepat 5-15 menit,
dan puncak kerja 30-90 menit
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

17

Insulin Kerja Pendek

Dikenal sebagai insulin reguler

Biasanya untuk digunakan untuk mengatasi
keadaan akut seperti ketoasidosis, penderita
baru, dan tindakan bedah
Kadang-kadang
juga
digunakan
sebagai
pengobatan bolus (15-20 menit) sebelum makan
DM tipe-1 yang berusia balita sebaiknya
menggunakan insulin jenis ini untuk menghindari
efek hipoglikemia akibat pola hidup dan pola
makan yang seringkali tidak teratur.
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

18

Insulin Kerja Pendek

Profil farmakokinetik insulin kerja pendek (short acting). Terlihat lama kerja relatif
5-8 jam, dengan awitan kerja 30 60 menit, dan puncak kerja 2-4 jam.

PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

19

Insulin Kerja Menengah

Sering digunakan untuk penderita yang
telah memiliki pola hidup yang lebih
teratur untuk menghindari episode
hipoglikemia.
Dua sediaan insulin kerja menengah
yang saat ini tersedia adalah:

Isophane atau insulin NPH (Neutral Protamine

Hagedorn) paling sering digunakan pada

anak.
Insulin Crystalline zinc-acetate (insulin lente).
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

20

Insulin Kerja Menengah

Profi l farmakokinetik insulin kerja menengah (intermediate acting). Terlihat lama

kerja relatif 12 -24 jam, dengan awitan kerja 2-4 jam, dan puncak kerja 4-12 jam.

PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

21

Insulin Kerja Panjang

Insulin
kerja
panjang
tradisional
(UltralenteTM) mempunyai masa kerja
lebih dari 24 jam, sehingga dapat
digunakan dalam regimen basal bolus.

Profi l farmakokinetik insulin kerja panjang (long acting). Terlihat lama kerja
relatif 20-30 jam, dengan awitan kerja 4-8 jam, dan puncak kerja 12-24 jam.
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

22

Insulin Kerja Campuran

Terdiri

dari kombinasi insulin kerja cepat dan

menengah, atau kerja pendek dan menengah.
Banyak bermanfaat pada kasus-kasus sebagai
berikut:
o Penderita muda dengan pendidikan orang tua
yang rendah.
o Penderita dengan masalah psikososial individu
maupun pada keluarganya.
o Para remaja yang tidak senang dengan
perhitungan dosis insulin campuran yang rumit.
o Penderita yang menggunakan insulin dengan
rasio yang stabil.
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

23

Insulin Kerja Campuran

PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

24

Insulin Basal Analog

Merupakan insulin jenis baru yang mempunyai

kerja panjang sampai dengan 24 jam.
Tidak direkomendasikan untuk anak-anak di
bawah usia 6 tahun.
Insulin glargine serta detemir tidak dapat
dicampur dengan insulin jenis lainnya.
Glargine dan detemir dapat menurunkan kadar
glukosa darah puasa dengan lebih baik pada
kelompok usia 5-16 tahun, namun secara
keseluruhan tidak memperbaiki kadar HbA1c
secara bermakna.
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

25

Insulin Basal Analog

Profi l farmakokinetik insulin basal. Tampak bahwa glargine dan

detemir relatif tidak mempunyai kadar puncak dengan lama kerja 24
jam.
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

26

Split-Mix Regimen

Injeksi 1 kali sehari: Sering sekali tidak sesuai digunakan

pada penderita DM tipe-1 anak maupun remaja. Namun
dapat diberikan untuk sementara pada saat fase remisi.
Regimen insulin yang dapat digunakan adalah insulin kerja
menengah atau kombinasi kerja cepat/pendek dengan
insulin kerja menengah.
Injeksi 2 kali sehari : Digunakan campuran insulin kerja
cepat/pendek dan kerja menengah yang diberikan sebelum
makan pagi dan sebelum makan malam. biasa digunakan
pada anak-anak yang lebih muda.
Injeksi 3 kali sehari : campuran kerja cepat/pendek
dengan kerja menengah diberikan sebelum makan pagi,
insulin kerja cepat/pendek diberikan sebelum makan siang
atau snack sore, dan insulin kerja menengah pada
menjelang tidur malam hari.
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

27

Basal-bolus regimen

Menggunakan
insulin
kerja
cepat/pendek
diberikan
sebelum
makan utama, dengan insulin kerja
menengah diberikan pada pagi dan
malam hari, atau dengan insulin basal
(glargine, detemir) yang diberikan
sekali sehari (pagi atau malam hari).
Regimen ini biasa digunakan pada
anak remaja ataupun dewasa.
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

28

Pompa Insulin

Hanya boleh menggunakan analog

insulin kerja cepat yang diprogram
sebagai insulin basal sesuai kebutuhan
penderita (biasanya 40-60% dari dosis
total insulin harian).
Pemantauan glukosa darah secara
mandiri di rumah
Pemeriksaan HbA1c serum wajib
dilakukan oleh penderita setiap 3 bulan
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

29

Penyesuaian dosis
insulin

Pada fase honeymoon period, dosis insulin

yang dibutuhkan sangat rendah, bahkan pada
beberapa kasus kontrol metabolik dapat
dicapai tanpa pemberian insulin sama sekali.
Dosis insulin pada fase ini perlu disesuaikan
untuk menghindari serangan hipoglikemia.
Pada
masa
remaja,
kebutuhan
insulin
meningkat karena bekerjanya hormon seks
steroid, meningkatnya amplitudo dan frekuensi
sekresi growth hormone, yang kesemuanya
merupakan hormon kontra insulin.
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

30

Cont

Pada saat sakit, dosis insulin perlu

disesuaikan dengan asupan makanan tetapi
jangan menghentikan pemberian insulin.
Pada saat terjadi perubahan pola makan
untuk jangka tertentu misalnya pada bulan
puasa, dosis insulin juga harus disesuaikan
hingga 2/3 atau 3/4 dari insulin total harian,
serta
distribusinya
harus
disesuaikan
dengan porsi dosis sebelum buka puasa
lebih besar dari dosis sebelum makan sahur.
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

31

Pedoman Dosis

Selama periode honeymoon, total dosis

insulin harian <0,5 U/kgBB/hari
Anak sebelum pubertas (diluar periode
honeymoon) dalam kisaran dosis 0,71,0 U/kgBB/hari.
Selama pubertas, kebutuhan akan
meningkat di atas 1 U sampai dengan
2 U/kgBB/hari.
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

32

Area penyuntikan insulin

PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

33

Edukasi

Langkah yang tidak kalah penting

adalah edukasi baik untuk penderita
maupun orang tuanya. Keluarga perlu
diedukasi
tentang
penyakitnya,
patofisiologi, apa yang boleh dan tidak
boleh pada penderita DM, insulin
(regimen, dosis, cara menyuntik, lokasi
menyuntik
serta
efek
samping
penyuntikan), monitor gula darah dan
juga target gula darah.5
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

34

Prognosis

DM tipe-1 tidak dapat disembuhkan,

tetapi kualitas hidup penderita dapat
dipertahankan
seoptimal
mungkin
dengan kontrol metabolik yang baik.

PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

35

Komplikasi akut
Hipoglikemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi akut tersering pada
pasien DM tipe-1.
Sebagai kesepakatan, pasien diabetes anak dianjurkan
untuk mempertahankan kadar glukosa darah > 70 mg/dL. 1
Hipoglikemia sering terjadi pada: 1

Perubahan regimen insulin (insulin ditambah, makanan dikurangi, dan

olahraga ditambah)
Pada anak kecil
HbA1c yang rendah
Kadar gula darah yang sering rendah
Kurang peka terhadap gejala neurogenik
Waktu tidur
Setelah minum alkohol (alkohol menekan glukoneogenesis, menurunkan
kepekaan terhadap keadaan hipoglikemia dan meningkatkan sensitifitas
terhadap insulin).
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

36

Derajat
Hipoglikemia

Gejala Klinis

Terapi

Ringan

Gejala neurogenik ringan lapar,

gemetar, tremor, keringat dingin,
berdebar-debar, takikardia
Gejala neuroglikopenik ringan
perhatian dan kognitif menurun

Minuman
atau
makanan
yang
mengandung gula misalnya sari buah,
sirup
lemonade, susu manis, kue,
permen.

Sedang

Gejala
neurogenik
dan
neuroglikopenik sedang sakit
kepala, nyeri perut, gangguan
perilaku, penglihatan kabur atau
ganda,
bingung,
lemas,
mengantuk,
sulit
berbicara,
takikardia, pupil dilatasi, pucat,
dan keringat dingin.

Seperti pada hipoglikemia ringan tetapi

dibutuhkan jumlah karbohidrat yang lebih
banyak yaitu 10-20 gram diikuti makanan
kecil.

Berat

Neuroglikopenia
berat
Bila jauh dari pertolongan medik:
disorientasi
berat,
penurunan
Bila tersedia glukagon , berikan
kesadaran, kejang
injeksi dengan dosis 0,5 mg untu
anak < 5 tahun dan 1,0 mg untuk > 5
tahun
Bila tidak ada, oleskan selai atau

madu ke bagian dalam mulut sambil

segera membawa pasien ke RS
Di RS berikan dekstrose intravena

(0,3-0,5
gram/kgBB)
lalu
infus
dekstrose untuk mempertahankan
gula pada 90-180 mg/dL
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

37

Komplikasi akut
Ketoasidosis Diabetik (KAD)
KAD sebagai akibat defisiensi insulin adalah suatu
keadaan darurat dan merupakan penyebab tersering
kematian yang berhubungan dengan diabetes pada
anak.
Salah satu komplikasi terberat KAD adalah edema
otak yang terjadi sekitar 0,5-0,9% kasus KAD dan
menyebabkan 21-24% kematian pada KAD atau 20%
kematian pada diabetes anak.
Pada remaja KAD hampir selalu terjadi karena
ketidakpatujhan pengguna insulin. Namun KAD
dapat pula terjadi pada pasien diabetes yang
mengalami penyakit lain, misalnya diare dan infeksi.
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

38

Defisiensi insulin absolut

ATAU

Patofisiologi KAD

Stress, infeksi atau asupan insulin tidak adekuat

Hormon counter-regulatory
glukagon
kortisol
Katekolamin
growth hormon

lipolisis

pemakaian glukosa

proteolisis
sintesis protein

glikogenolisis

substrat
glukoneogenik

FFA ke hepar

Glukoneogenesis

ketogenesis

Hiperglikemia

buffer alkali

Glukosuria (diuresis osmotik)

Kehilangan cairan dan elektrolit

Asidosis

Penurunan intake cairan

laktat

Dehidrasi

Fungsi ginjal
terganggu

Hiperosmolaritas

5/26/15

39

PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

40

Komplikasi jangka panjang

Retinopati
Retinopati yang ditemukan pada anak dengan DM tipe-1
tidak berbeda dengan orang dewasa yaitu berupa
obstruksi
pembuluh
darah,
kelainan
progresif
mikrovaskular di dalam retina, dan infark serabut saraf
retina yang mengakibatkan bercak pada retina.
Gambaran
khas
retinopati
proliferatif
adalah
neovaskularisasi. Pembuluh darah ini bisa pecah
mengakibatkan perdarahan ke ruang vitreus dan
menyebabkan kebutaan.
Terjadinya kebutaan tergantung dari lokasi dan luasnya
neovaskularisasi. Beberapa teknik yang digunakan untuk
mendeteksi
adanya
diabetes
retinopati,
adalah
oftalmoskopi, angiografi fluoresensi, stereoscopic digital
and color film-based fundal photography. 1,5
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

41

Kontrol
glikemik
yang
optimal
merupakan
upaya
pencegahan dini terjadinya retinopati.
Perbaikan HbA1c 1% dapat menurunkan risiko komplikasi
jangka sebesar kira-kira 20-50%.
Deteksi dini retinopati dapat dilakukan dengan melakukan
kontrol teratur ke dokter mata.
Sebelum usia 15 tahun kontrol dilakukan setiap 2 tahun
sedangkan pada usia lebih dari 15 tahun dilakukan setiap
tahun. Pasien yang terdiagnosis DM pada usia prapubertas,
pemeriksaan mata dilakukan 5 tahun setelah diagnosis.
DCCT merekomendasikan untuk melakukan pemeriksaan
mata tiap 3 bulan untuk pasien dengan kontrol metabolik
buruk yang kronis. 1,5
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

42

Komplikasi jangka panjang

Nefropati
Tanda awal terjadinya nefropati pada DM tipe-1 adalah
ditemukannya
mikroalbuminuria.
Mikroalbuminuria
persisten merupakan terjadinya nefropati diabetik dan
meningkatnya risiko mortalitas kardiovaskuler. 1,5
Nefropati diabetik sering berhubungan dengan adanya
hipertensi.
Diperkirakan 30-40% nefropati pada DM tipe-1 dapat
berlanjut menjadi gagal ginjal kronik.
Sepertiga pasien DM akan menderita mikroalbuminuria
persisten dalam kurun waktu 10-30 tahun setelah awitan
diagnosis. Peningkatan tekanan darah ringan yang
dideteksi pada ambulatory monitoring selama 24 jam
dapat digunakan sebagai parameter tanda awal terjadinya
mikroalbuminuria.
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

43

Pada anak yang lebih tua, albuminuria yang borderline

(ekskresi albumin 7,2-20 mg/menit) merupakan faktor
prediktor bahwa dalam 15-50 bulan kemudian akan
berkembang menjadi mikroalbuminuria persisten.
Mikroalbuminuria dengan hipertensi mempunyai prognosis
lebih buruk dibandingkan dengan tanpa hipertensi.
Deteksi dini nefropati diabetik dengan melakukan
pemeriksaan
mikroalbuminuria
setiap
tahun
sejak
memasuki usia remaja (walaupun tidak ada gejala) disertai
pemeriksaan tekanan darah teratur pada setiap kunjungan.
kontrol glikemik yang dicapai dengan terapi insulin disertai
penggunaan ACE inhibitor dapat mencegah atau
memperlambat progresivitas mikroalbuminuria menjadi
nefropati diabetik. 1,5
PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

44

Terima kasih

PEDIATRI RSMW 2015

5/26/15

45