SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap

: ..

Tempat/tgl. lahir

: ..

Agama

: ..

Jenis kelamin

: ..

Pendidikan terakhir

: ..

Alamat lengkap rumah : ..

Kab/KotaProvinsiKode Pos .
Nomor telp. Rmh.

: ............
Hp. : .....

Nama ayah dan ibu

: ..

Alamat rumah ayah/ibu : .....................................

Nomor telp.

: Rmh : ..
Hp. : .......

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia ditempatkan dimana saja di lingkungan BATAN.
2. Bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000,-(lima puluh juta rupiah)
apabila dikemudian hari:
a. setelah dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNS BATAN dari Pelamar Umum
Tahun 2013 tidak mendaftar ulang atau mengundurkan diri dengan alasan apapun;
b. mengundurkan diri dengan alasan apapun selama menjadi CPNS BATAN atau
diberhentikan oleh BATAN;
c. mengundurkan diri dengan alasan apapun selama menjadi PNS atau
diberhentikan oleh BATAN sebelum mempunyai masa kerja 4 tahun di BATAN.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala
tindakan yang diambil Pemerintah/BATAN dan mempertanggungjawabkan secara
perdata/pidana di Pengadilan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar atau ada
ketidakbenaran terhadap Surat Pernyataan ini. Demikian untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta,
Mengetahui Orang Tua/Wali

2013

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000

(..)

(..)