SENSUS HARIAN

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

INSTALASI GAWAT DARURAT RS TMC

Ruangan
:

Bulan

N
o
1

Besaran
Variabel
Jumlah pasien
IGD yang
mendapat
pertolongan > 5
menit
Jumlah seluruh
pasien IGD
dalam bulan
tersebut
Jumlah
keterlambatan
pelayanan
ambulans > 15
menit
Jumlah seluruh
permintaan
ambulans dalam
bulan tersebut
Jumlah
penolakan
pelayanan
ambulans
Jumlah seluruh
permintaan
ambulans dalam
bulan tersebut

:
Tot
al

Jumlah dalam tanggal

1

1
0

1
1

1
2

1
3

1
4

1
5

1
6

1
7

1
8

1
9

2
0

2
1

2
2

2
3

2
4

2
5

2
6

2
7

2
8

2
9

3
0

3
1

Tasikmalaya,
Yang melaporkan
Kepala ruangan

:
: Tanda Tangan :

SENSUS HARIAN
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU LAYANAN
SASARAN PATIENT SAFETY RS TMC

N
o
1

Besaran
Variabel
Jumlah
ketidaktepatan
indentifikasi
Pasien Rawat Inap
Jumlah
seluruh
pasien rawat inap
pada
bulan
tersebut
yang
menggunakan
gelang identitas
Jumlah
kejadian
komunikasi yang
kurang efektif
Jumlah
seluruh
komunikasi yang
di
survei
pada
bulan tersebut
Jumlah
kejadian
ketidakpatuhan
cuci tangan oleh
petugas kesehatan

Tot
al

Jumlah dalam tanggal

1

1
0

1
1

1
2

1
3

1
4

1
5

1
6

1
7

1
8

1
9

2
0

2
1

2
2

2
3

2
4

2
5

2
6

2
7

2
8

2
9

3
0

3
1

Jumlah
cuci
tangan
oleh
petugas kesehatan

Tasikmalaya,
Yang melaporkan
:
Kepala ruangan
: Tanda Tangan :