11/25/2011

MANAJEMEN PERAWATAN LUKA

MODERN

OLEH:
MURYANI
NINING FITRIANINGSIH
YULIAN ENDARTO

541108064
541108070
541108119

PENGERTIAN

Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal

pada kulit ( Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan
kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang
atau organ tubuh lain (Kozier, 1995).
Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel

11/25/2011

Jenis-Jenis Luka
1.

Berdasarkan tingkat kontaminasi:

Clean Wounds (Luka bersih), Clean-contamined
Wounds (Luka bersih terkontaminasi), Contamined
Wounds (Luka terkontaminasi), Dirty or Infected
Wounds (Luka kotor atau infeksi).

2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka:

a.
b.
c.
d.

Stadium I : Luka Superfisial (Non-Blanching

Erithema)
Stadium II : Luka Partial Thickness
Stadium III : Luka Full Thickness
Stadium IV : Luka Full Thickness

3. Berdasarkan waktu penyembuhan luka

a.
Luka akut
b. Luka kronis

Mekanisme terjadinya luka

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen

yang tajam.
Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh
suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan
lunak, perdarahan dan bengkak.
Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan
dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda,
seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan
diameter yang kecil.
Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam
seperti oleh kaca atau oleh kawat.
Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus
organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya
kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.
Luka Bakar (Combustio)

11/25/2011

Prinsip Penyembuhan Luka

Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut
Taylor (1997) yaitu:
(1)Kemampuan
tubuh
untuk
menangani
trauma
jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan
keadaan umum kesehatan tiap orang,
(2) Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang
tepat tetap dijaga,
(3) Respon tubuh secara sistemik pada trauma,
(4) Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka,
(5) Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan
sebagai garis pertama untuk mempertahankan diri
dari mikroorganisme, dan
(6) Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas
dari benda asing tubuh termasuk bakteri.

FASE PENYEMBUHAN
LUKA
Fase inflamasi : hari ke 0-5
Fase proliferasi or
epitelisasi : hari 3-14
Fase maturasi atau
remodelling : beberapa
minggu sampai dengan 2
tahun

11/25/2011

Faktor yang Mempengaruhi proses

penyembuhan Luka
1.
2.
3.
4.

Usia
Nutrisi
Infeksi
Sirkulasi (hipovolemia) dan
Oksigenasi
5. Hematoma
6. Benda asing
7. Iskemia
8. Diabetes
9. Keadaan Luka
10. Obat

Komplikasi Penyembuhan Luka

infeksi
Perdarahan
dehiscence dan eviscerasi

11/25/2011

PERAWATAN LUKA
PRINSIP : lingkungan yang lembab lebih baik
daripada lingkungan kering

Tujuan Perawatan Luka

1. Memberikan lingkungan yang memadai untuk
penyembuhan luka
2. Absorbsi drainase
3. Menekan dan imobilisasi luka
4. Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera
mekanis
5. Mencegah luka dari kontaminasi bakteri
6. Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing
7. Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien

11/25/2011

Pengkajian Luka
1. Kondisi luka
- Warna dasar luka
- Dasar pengkajian berdasarkan warna yang meliputi : slough (yellow),
necrotic tissue (black), infected tissue (green), granulating tissue (red),
epithelialising (pink)
- Lokasi ukuran dan kedalaman luka
- Eksudat dan bau
- Tanda-tanda infeksi
- Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban
- Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung
2. Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin
3. Status vascular : Hb, TcO2
4. Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan
yang lain
5. Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnya

Perencanaan (Planning)
1. Pemilihan Balutan Luka
2. Jenis-jenis balutan dan terapi alternative
lainnya
a. Film Dressing
b. Hydrocolloid
c. Alginate
d. Foam Dressings
e. Terapi alternatif

11/25/2011

Persiapan alat
Set steril yang terdiri atas :
a. Pembungkus
b. Kapas atau kasa untuk
membersihkan luka
c. Tempat untuk larutan
d. Larutan anti septic
e. 2 pasang pinset
f.

Gaas untuk menutup luka.

Alat-alat yang diperlukan

lainnya seperti :
1. extra balutan dan zalf
2. Gunting
3. Kantong tahan air untuk
tempat balutan lama
4. Plester
atau
alat
pengaman balutan
5. Selimut mandi jika perlu,
untuk menutup pasien
6. Bensin
untuk
mengeluarkan
bekas
plester

CARA KERJA
1.Jelaskan kepada pasien tentang apa yang akan dilakukan. Jawab pertanyaan pasien.
2.Minta bantuan untuk mengganti balutan pada bayi dan anak kecil
3.Jaga privasi dan tutup jendela/pintu kamar
4.Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang menyenangkan. Bukan hanya pada daerah luka, gunakan
selimut mandi untuk menutup pasien jika perlu.
5.Tempatkan tempat sampah pada tempat yang dapat dijangkau. Bisa dipasang pada sisi tempat tidur.
6.Angkat plester atau pembalut.
7.Jika menggunakan plester angkat dengan cara menarik dari kulit dengan hati-hati kearah luka. Gunakan
bensin untuk melepaskan jika perlu.
8.Keluarkan balutan atau surgipad dengan tangan jika balutan kering atau menggunakan sarung tangan jika
balutan lembab. Angkat balutan menjauhi pasien.
9.Tempatkan balutan yang kotor dalam kantong plastik.
10. Buka set steril
11. Tempatkan pembungkus steril di samping luka
12. Angkat balutan paling dalam dengan pinset dan perhatikan jangan sampai mengeluarkan drain atau
mengenai luka insisi. Jika gaas dililitkan pada drain gunakan 2 pasang pinset, satu untuk mengangkat gaas
dan satu untuk memegang drain.
13. Catat jenis drainnya bila ada, banyaknya jahitan dan keadaan luka.
14. Buang kantong plastik. Untuk menghindari dari kontaminasi ujung pinset dimasukkan dalam kantong
kertas, sesudah memasang balutan pinset dijauhkan dari daerah steril.
15. Membersihkan luka menggunakan pinset jaringan atau arteri dan kapas dilembabkan dengan anti septik,
lalu letakkan pinset ujungnya labih rendah daripada pegangannya. Gunakan satu kapas satu kali mengoles,
bersihkan dari insisi kearah drain :
a.
Bersihkan dari atas ke bawah daripada insisi dan dari tengah keluar

11/25/2011

CARA KERJA (CONT)

b.
c.

Jika ada drain bersihakan sesudah insisi

Untuk luka yang tidak teratur seperti dekubitus ulcer, bersihkan dari tengah luka kearah luar,
gunakan pergerakan melingkar.
16. Ulangi pembersihan sampai semua drainage terangkat.
17. Olesi zalf atau powder. Ratakan powder diatas luka dan gunakan alat steril.
18. Gunakan satu balutan dengan plester atau pembalut
19. Amnkan balutan dengan plester atau pembalut
20. Bantu pasien dalam pemberian posisi yang menyenangkan.
21. Angkat peralatan dan kantong plastik yang berisi balutan kotor. Bersihkan alat dan buang sampah dengan
baik.
22. Cuci tangan
23. Laporkan adanya perubahan pada luka atau drainage kepada perawat yang bertanggung jawab. Catat
penggantian balutan, kaji keadaan luka dan respon pasien.

Membersihkan Daerah Drain

Daerah drain dibersihkan sesudah insisi. Prinsip membersihkan dari daerah bersih ke
daerah yang terkontaminasi karena drainnya yang basah memudahkan pertumbuhan bakteri dan daerah
daerah drain paling banyak mengalami kontaminasi. Jika letak drain ditengah luka insisi dapat dibersihkan
dari daerah ujung ke daerah pangkal kearah drain. Gunakan kapas yang lain. Kulit sekitar drain harus
dibersihkan dengan antiseptik.

IMPLEMENTASI
1. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik
(sloughy wound)
Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat
jaringan mati (slough tissue), Sel-sel mati
terakumulasi dalam eksudat, Untuk
merangsang granulasi.
Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels,
hydrocolloids, alginates dan hydrofibre
dressings

11/25/2011

IMPLEMENTASI (CONT)
2. Luka Nekrotik
Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat
jaringan nekrotik (eschar)
Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis
Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
Hydrogels, hydrocolloid dressing

IMPLEMENTASI (CONT)
3. Luka terinfeksi
Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan
mempercepat penyembuhan luka
Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada
luka
Wound culture systemic antibiotics
Kontrol eksudat dan bau
Ganti balutan tiap hari
Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole
gel (0,75%), carbon dressings, silver dressings

11/25/2011

IMPLEMENTASI (CONT)
4. Luka Granulasi
Bertujuan untuk meningkatkan proses
granulasi, melindungi jaringan yang baru, jaga
kelembaban luka.
Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
Moist wound surface non-adherent dressing
Treatment overgranulasi
Hydrocolloids, foams, alginates

IMPLEMENTASI
5. Luka epitelisasi
Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang
kondusif untuk re-surfacing
Transparent films, hydrocolloids
Balutan tidak terlalu sering diganti

10

11/25/2011

IMPLEMENTASI (CONT)
6. Balutan kombinasi
Untuk hidrasi luka : hydrogel + film atau hanya
hydrocolloid
Untuk debridement (deslough) : hydrogel +
film/foam atau hanya hydrocolloid atau alginate +
film/foam atau hydrofibre + film/foam
Untuk memanage eksudat sedang s.d berat : extra
absorbent foam atau extra absorbent alginate + foam
atau hydrofibre + foam atau cavity filler plus foam

EVALUASI DAN MONITORING LUKA

Dimensi luka : size, depth, length, width

Photography
Wound assessment charts
Frekuensi pengkajian
Plan of care

11

11/25/2011

DOKUMENTASI

Potential masalah
Komunikasi yang adekuat
Continuity of care
Mengkaji perkembangan terapi atau masalah
lain yang timbul
Harus bersifat faktual, tidak subjektif
Wound assessment charts

KESIMPULAN

1. Penggunaan ilmu dan teknologi serta inovasi

produk perawatan luka dapat memberikan
nilai optimal jika digunakan
secara tepat.
2. Prinsip utama dalam manajemen perawatan
luka
adalah
pengkajian
luka
yang
komprehensif agar dapat menentukan
keputusan klinis yang sesuai dengan
kebutuhan pasien.
3. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan
klinis diperlukan untuk menunjang perawatan
luka yang berkualitas.

12

11/25/2011

TERIMA KASIH

13