Nama Peserta : dr.

Lina Handayani
Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Topik : Kasus gawat darurat; Cedera Kepala Berat
Tanggal (kasus) : 13 Januari 2015
Presenter : dr. Lina Handayani
Nama Pasien : Tn K ( 35 tahun)
No. RM : 282640
Tanggal Presentasi : 10 Februari 2015
Pendamping : dr. Mardiati Rahayu
Tempat Presentasi : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus Bayi
Anak
Remaja
Dewasa Lansia
Bumil
Deskripsi : dewasa, usia 35 tahun, post terjatuh dari pohon, luka pada kepala, penurunan
kesadaran, muntah
Tujuan :
menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien dengan cedera kepala berat
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset
Kasus Audit
Cara membahas Diskusi
Presentasi
E-mail
Pos
dan diskusi
Data pasien :
Nama : Tn. K
No CM : 282640
Nama RS : PKU Muhammadiyah Gombong
Telp : (0287) 471639
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien datang post terjatuh dari pohon dengan ketinggian 2 meter dengan luka pada
kepala, posisi jatuh pasien yaitu kepala terbentur tanah. Pasien mengeluh sakit dan pusing
pada kepala. Sesaat setelah kejadian pasien sempat tidak sadarkan diri namun setelah itu
pasien dapat pulang kerumah sendiri dengan berjalan kaki. Sesampainya di rumah pasien
mual, muntah, pusing yang hebat dan tampak sangat lemas. Kemudian keluarga membawa
pasien ke RS.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak memiliki riwayat pengobatan terhadap penyakit tertentu
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Post terjatuh sebelumnya (-), post KLL (-), Hipertensi (-)
4. Riwayat keluarga :
5. Riwayat pekerjaan :
Penggembala ternak
6. Lain-lain : PEMERIKSAAN FISIK :
KU : tampak kesakitan
Kesadaran : composmentis (E4V5M6) 17.00wib somnolen (E2V3M3)18.00wib
Sopor (E1V2M2) 19.30wib
Vital signs : (17.00)
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi
: 78 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 20 x/menit

Suhu
: 36,7 C per aksilla
Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, hematom -/+, pupil anisokor (18.00
wib)
Hidung : napas cuping hidung -/- , rinorea (18.00 wib)
Mulut : sianosis Leher : limfonodi tidak teraba
Thoraks :
Inspeksi
: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi interkostal (-)
retraksi suprasternal (-), retraksi epigastrium (-)
Palpasi
: P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi
: P/ sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dalam batas normal
Auskultasi
: P/ vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/C/ S1-2 reguler, murmur -, gallop Abdomen
Inspeksi
: datar
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani diseluruh lapang abdomen
Palpasi
: supel diseluruh lapang abdomen, nyeri tekan (-)
lien dan hepar tidak teraba
Ekstremitas
Edema - - , akral dingin - - - Capillary refill 1-2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hemoglobin
: 14.9 g/dl
(N)
Leukosit
: 5.03 /ul
(N)
Hematokrit
: 44.2 %
(N)
Eritrosit
: 5.03x106/ul (N)
Trombosit
: 223.000/ul (N)
Golongan darah : AB
GDS
: 90 mg/dl
(N)
HBsAg
: Negatif
TERAPI
IGD
- Ivfd RL 20tpm (TS)
- 02 8 lpm (nonrebreating mask)
- Inj Rantin 50 mg
- Inj ketorolac 30 mg
- Inj ondansentron 4 mg
- Inj piracetam 1 gr
- Inj kalnex 250 mg
Rawat Inap (ICU)
- Ivfd RL 20tpm (TS)
- 02 8 lpm (nonrebreating mask)

Inj Rantin 2 x 50 mg
Inj ketorolac 3 x 30 mg
Inj ondansentron 3 x 4 mg
Inj citicolin 2 x 500 mg
Inj Kalnex 3 x 500mg

Instruksi dokter spesialis Bedah Saraf dan dokter spesialis Anastesi

Tanggal/
jam
13/1/2015
20.00 wib

Catatan perkembangan

Rencana pengobatan

TD : 110/ 80
Kesadaran sopor, pupil
anisokor, hematom (+)

Dr Sp.BS : hasil EDH

Operasi habis subuh
Inj mannitol 4 x 150 cc
Inj Phenitoin 3x 100 mg

14/1/2015
03.30 wib

TD : 105/ 60, N : 148 x/ mnt

Apneu, Koma (E1V1M1),
pupil isokor, midriasis

04.05 wib
05.55 wib

TD : 75/ 58 , N : 107 x/ mnt

TD : 72/ 31 , n : 100 x/ mnt

VTP
Bagging
Dr Sp.An (04.05): Pasang ET
Edukasi keluarga
Terpasang ET Bagging
Terpasang ET Bagging

15/1/2015

GCS : E1V1M1
Pupil anisokor ka> ki
Reflek cahaya -/-

CKB + EDH + fracture cranium

Terapi lanjut

16/1/2015

Pupil midriasis
Reflek cahaya -/Reflek cornea -/Reflek muntah

MBO ??
Konfirmasi dr Sp An.
Terapi mannitol STOP

17/1/2015
15.40 wib

TD
N
RR

MBO

Daftar Pustaka :
1. Sjamsuhidayat R dan Jong W, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta: 2004
2. Arif Mansjoer, Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapis. Jakarta:2000
3. Hanif G Tobing. Sinopsis Ilmu Bedah Saraf. Departemen Bedah Saraf FKUI RSCM,
Sagung Seto, Jakarta : 2011
Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis Cedera kepala berat melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Penentuan terapi kegawatdaruratan cedera kepala berat
3. Edukasi mengenai tatalaksana dan penanganan lebih lanjut cedera kepala berat
SUBJEKTIF :

Pasien datang post terjatuh dari pohon dengan ketinggian 2 meter dengan luka pada
kepala, posisi jatuh pasien yaitu kepala terbentur tanah. Pasien mengeluh sakit dan pusing
pada kepala. Sesaat setelah kejadian pasien sempat tidak sadarkan diri namun setelah itu
pasien dapat pulang kerumah sendiri dengan berjalan kaki. Sesampainya di rumah pasien
mual, muntah, pusing yang hebat dan tampak sangat lemas. Kemudian keluarga membawa
pasien ke RS.pasien tidak memiliki riwayat pengobatan terhadap penyakit tertentu. Dan Pasien
juga tidak mempunyai riwayat post terjatuh/ post KLL sebelumnya, tidak mempunyai riwayat
hipertensi.
OBJEKTIF:

Dari hasil pemeriksaaan fisik didapatkan pasien datang dengan kondisi tampak kesakitan
pada kepala, pusing dan lemas, Kesadaran pasien saat pertama kali datang baik namun
beberapa saat kemudian mengalami penurunan kesadaran. Vital sign saat di IGD stabil,
Tekanan darah
: 100/80 mmHg, Nadi : 78 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup,
Frekuensi napas : 20 x/menit, Suhu
: 36,7 C per aksilla. Tampak hematom pada
mata kiri, luka robek pada kulit kepala bagian belakang, tidak tampak luka terbuka pada
bagian tubuh yang lain.
Pada pukul 18.00 wib pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien lebih cenderung
mengantuk dan sulit berkomunikasi dengan sekitarnya (somnolen). Pada pemeriksaan reflek
pupil didapatkan pupil midriasis anisokor, reflek cahaya -/-, dan keluar darah segar dari
hidung. Pada pukul 19.30wib kesadaran pasien kembali mengalami penurunan yaitu tidak bisa
membuka mata dengan rangsang nyeri, bergumam, dan ekstremitas dalam posisi ekstensi
abnormal terhadap tubuh (Sopor).
ASSESSMENT :
a. Pada kasus ini, diagnosis cedera kepala di tegakkan atas keadaan umum dan kesadaran
pasien. Dan juga ditemukannya tiga tanda peningkatan Tekanan Intra Kranial berupa
nyeri kepala, penurunan kesadaran dan muntah proyektil. Untuk membantu menegakkan
diagnosis cedera kepala dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi (CT
scan kepala).
Cedera kepala (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang
secara langsung atau tidak langsung mengenai kepala yang
mengakibatkan Luka di kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan
selaput otak, dan kerusakan jaringa otak itu sendiri, serta
mengakibatkan gangguan neurologis (Sjamsuhidayat, 2004).
Klasifikasi Cedera Kepala :
1. Mekanisme trauma : trauma tumpul dan tajam
2. Berat ringannya trauma : Cedera Kepala Ringan (CKR), Sedang (CKS) dan Berat
(CKB)
3. Morfologi (kerusakan jaringan) : terbatas, difus, disertai fraktur

Berdasarkan berat ringannya trauma kepala, pada kasus ini termasuk dalam cedera
kepala berat, sesuai dengan GCS terakhir pasien saat di IGD yaitu 5 (E1V2M2).
b. Pada pasien dijumpai adanya suatu lucid interval (masa sadar setelah
pingsan sehingga kesadaran menurun lagi) yang merupakan tanda
Epidural hematom (EDH). Hal ini disebabkan karena adanya
perdarahan yang terjadi diantara durameter dan tulang tengkorak.
Perdarahan ini terjadi karena terjadi akibat robeknya salah satu
cabang arteria meningea media, robeknya sinus venosus durameter
atau robeknya arteria diploica. Robekan ini sering terjadi akibat
adanya fraktur tulang tengkorak.
Pada mata kiri pasien dijumpai Brill Hematoma atau Racoons Eyes dan keluar darah
beserta likuor serebrospinal dari hidung yang merupakan tanda dari Fraktur Basis Cranii
pada fossa anterior.
c. Dari pemeriksaan CT scan :
Deskripsi :
Tampak soft tissue swelling extracranial, region temporalis sinistra
Pada window tulang, tampak discontinuitas sistema tulang cranial, region temporalis
sinistra
Tampak gyri dan sulci tak prominen
Batas grematter whitematter jelas
Tampak lesi hyperdens di lobus temporalis sinistra, bentuk cembung
Tampak kalsifikasi di plexus choroideus dan corpus pineale
Systema ventricle : ventricle lateralis sinistra menyempit
Struktur mediana terdeviasi ked extra
Sinus paranasalis DAN Air cellulae mastoid tampak normodens
Kesan :
Hematoma extracranial , region temporalis dextra

Fracture systema tulang cranial region temporalis sinistra

EDH, lobus temporalis sinistra dengan , dengan oedema cerebri yang
menyebabkan ventricele lateralis sinistra menyempit dan mendeviasi midline
kedextra.

Diagnosis
Cedera Kepala Berat (CKB)
PLAN:
Penanganan Cedera Kepala
Penanganan secara umum :
ABC : Bebaskan jalan napas, imobilisasi leher
Berikan oksigen tambahan dg sungkup muka 10 liter / menit
Catat tanda vital, pasang pulse oximeter
Berikan infus Ringer laktat

 Medikamentosa
o Intravenous fluid : Ringer laktat
o Sedikit hiperventilasi bila perlu ( PaCO2 35 mmHg)
o Mannitol : 1 g/kb BB bolus
o Furosemid / Lasix : hati-hati
o Steroid : bermanfaat pada akut
Operasi
o Maksud perawatan di bangsal adalah untuk mencegah secondary insult dan
melakukan observasi apakah perlu dilakukan tindakan operasi
o Bila terdapat tekanan intrakranial meningkat atasi dengan memperbaiki
ABC
o Bila ada indikasi (EDH, SDH, CSF leak) operasi
TERAPI
IGD
- Ivfd RL 20tpm (TS)
- 02 8 lpm (nonrebreating mask)
- Inj Rantin 50 mg
- Inj ketorolac 30 mg
- Inj ondansentron 4 mg
- Inj piracetam 1 gr
- Inj Kalnex 250mg
Rawat Inap (ICU)
- Ivfd RL 20tpm (TS)
- 02 8 lpm (nonrebreating mask)
- Inj Rantin 2 x 50 mg
- Inj ketorolac 3 x 30 mg
- Inj ondansentron 3 x 4 mg
- Inj citicolin 2 x 500 mg
- Inj Kalnex 3 x 500mg
Instruksi dokter spesialis Bedah Saraf dan dokter spesialis Anastesi
Dr Sp.BS : Inj mannitol 4 x 150 cc
Inj Phenitoin 3x 100 mg
VTP

Bagging
Dr Sp.An (04.05): Pasang ET
Edukasi keluarga
PENDIDIKAN
Edukasi mengenai kondisi pasien kepada keluarga bertujuan untuk memberikan
informasi dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarga bahwa pasien mengalami cedera
kepala berat dan kesadaran pasien mengalami penurunan, sehingga pada pasien perlu
dilakukan penanganan lebih lanjut antara lain pemeriksaan radiologi berupa CT scan. Pasien
perlu di observasi di ruang ICU, dikonsultasikan kepada dokter spesialis Bedah Saraf dan
dokter spesialis Anastesi mengenai tindakan operasi kepala pada pasien jika keluarga
menyetujui.
KONSULTASI
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis Bedah Saraf (Sp BS) dan dokter spesialis
Anestesi (Sp An) untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut, hal ini untuk menjaga agar
kondisi pasien tetap stabil.
Kegiatan
Periode
Hasil yang diharapkan
Motivasi keluarga pasien supaya
Menjaga stabilisasi kondisi
pasien di rawat di ICU
pasien dan perawatan yang
intensif
Motivasi keluarga pasien untuk
Untuk
mengentikan
dan
dilakukan operasi craniotomy
mengeluarkan perdarahan yg
ada di kepala pasien.

KASUS KEGAWATAN
CEDERA KEPALA BERAT

Disusun oleh :
dr. Lina Handayani
Dokter Internship RS PKU Muhammadiyah Gombong

Pendamping :
Dr. Mardiati Rahayu

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
KEBUMEN JAWA TENGAH
2015

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari selasa, 10 Februari 2015 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh :
Nama

: dr. Lina Handayani

Judul/topik

: Cedera Kepala Berat (CKB)

Nama Pendamping

: dr. Mardiati Rahayu

Nama wahana

: RS PKU Muhammadiyah Gombong

Daftar peserta yang hadir :

No.

Nama peserta presentasi

Keterangan

Tanda tangan

1.

dr. Lina Handayani

Presentan

2.

dr. Herlin Ajeng N

Dokter internship

3.

dr. Natalia Dyah M

Dokter internship

4.

dr. Naila Shulya E

Dokter internship

5.

dr. Nian Puspita

Dokter internship

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.

Dokter Pendamping

Presentan

dr. Mardiati Rahayu

dr. Lina Hndayani