IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. C

Umur

: 36 tahun

Alamat

: Selaawi

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: IRT

Medrek

: 7693XX

MRS

: 11Mei 2015

KRS

: 15 Mei 2015

Nama Suami : Tn. A

Umur

: 40 tahun

Alamat

: Selaawi

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Buruh

ANAMNESIS
Dikirim oleh

: Puskesmas

Sifat

: Rujukan

Keterangan

: Mules, Tali Pusat Menumbung

ANAMNESA KHUSUS
Keluhan utama : mules mules
G4P3A0 Merasa hamil 9 bulan, mengeluh mules-mules sejak 1 hari smrs disertai
keluar lender dan darah. Keluar cairan banyak sejak 1 hari smrs. Merasa ada
pergerakan bayi sejak 5 bulan yang lalu, sekarang masih terasa pergerakan.

RIWAYAT OBSTETRI
Kehamilan

Tempat

Penolong

Cara

1
2
3
4

Klinik
Klinik
Klinik

Bidan
Bidan
Bidan

Kehamilan
Aterm
Preterm
Aterm

Cara

BB

Persalinan
lahir
Spontan
Lupa
Spontan
Lupa
Spontan
Lupa
Kehamilan saat ini

Jenis

Usia

Hidup /

Kelamin
P
P
L

8 th

Mati
M
M
H

KETERANGAN TAMBAHAN
Menikah pertama

: 22 tahun, SD, IRT

26 tahun, SD, Buruh

HPHT

: 15 Agustus 2014

Siklus

: tidak teratur

Lama

: 3 hari

Darah

: Banyak

Nyeri

: Ya

Menarche

: 15 tahun

Kontrasepsi terakhir : Suntik 3 bulan sejak tahun 2007 - 2014

: Alasan berhenti KB: Ingin punya anak lagi
PNC

: Puskesmas
: Jumlah kunjungan 9 kali.
: Terakhir PNC 1 minggu yang lalu

Keluhan selama hamil: Batuk, Sesak

Riwayat penyakit

: Asma bronkial

STATUS PRAESENS

Keadaan Umum

: CM

Tensi: 120 / 80 mmHg

N: 80 x/mnt

R: 26 x/mnt

S:

36,10C
Kepala

: Conjuctiva: anemis -/-

Sklera: ikterik -/-

Leher

: Tiroid tidak ada kelainan.

KGB tidak ada kelainan

Thorak

: Jantung
Paru

Abdomen

: BJ I & BJ II reguler, G(-), M(-)

: VBS kanan=kiri, Rh (-/-), Wh (+/-)

: Cembung lembut, NT (-), DM (-), PS/PP (-/-)

Hepar: sulit dinilai
Lien : sulit dinilai

Ekstremitas

: Edema: -

Varises: -

STATUS OBSTETRIK
PEMERIKSAAN LUAR
TFU/LP

: 29 cm/ 94 cm

LA

: Kepala, 2/5, Puka

HIS

: 3-4X /10 menit, lama his 40 detik

DJJ

: 132 x/menit, reguler

Inspekulo

: Tidak dilakukan

Perabaan Fornices

: Tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam
Vulva

: Tidak ada kelainan

Vagina

: Tidak ada kelainan

Portio

: Tipis lunak

Pembukaan

: 8-9 cm

Ketuban

:-

Bag. Terendah

: Kepala, ST 0

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)

Tanggal 11 Mei 2015

1. HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin

: 12,5 g/dL (12-16)

Hematokrit

: 39% (35-47)

Lekosit

: 14.150/mm3 (3.800-10.600)

Trombosit

: 234.000/mm3 (150.000-440.000)

Eritrosit

: 4,32 juta/mm3 (3,6-5,8)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)

Tanggal 12 Mei 2015
1. HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin

: 11.0 g/dL (12-16)

Hematokrit

: 33% (35-47)

Lekosit

: 12.870/mm3 (3.800-10.600)

Trombosit

: 213.000/mm3 (150.000-440.000)

Eritrosit

: 3.68 juta/mm3 (3,6-5,8)

DIAGNOSIS (ASSESMENT)
G4P3A0 Parturien aterm kala 1 fase aktif, tali pusat menumbung + IUGR
RENCANA PENGELOLAAN / TINDAKAN
- Rencana SC
- infus RL 500 cc 20 gtt
- obs ku, ttv, His, DJJ
- motivasi KB

LAPORAN OPERASI
Tanggal 11 Mei 2015
Operator

: Dr. Rachmat

Asisten 1

: Dr. Aria

Ahli Anestesi

: Dr. Dhadi Ginanjar, Sp.An ; Dr. Melly SpPD

Asisten Anestesi

: Indra

Jenis Anestesi

: Spinal

Obat Anestesi

: Bupivacain

Diagnosa Pra Bedah

: G4P3A0 parturien aterm kala I fase aktif + tali

pusat menumbung + susp IUGR

Indikasi Operasi

: Tali pusat menumbung

Diagnosa Pasca Bedah

: P4A0 partus maturus dengan SC a/i tali pusat

menumbung + kecil masa kehamilan

Jenis Operasi

: SC TP + insersi IUD

Kategori Operasi

: Besar

Desinfeksi Kulit

: Betadine 10%

Laporan Operasi Lengkap

Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada abdomen dan sekitarnya

Insisi mediana inferior 10 cm

Setelah peritoneum dibuka, tampak dinding depan uterus

Plika vesikouterina diidentifikasi dan disayat melintang

SBR disayat konkaf, diperlebar dengan jari penolong ke kiri dan kanan

Jam 23.10 WIB : lahir bayi perempuan dengan meluksir kepala

BB : 1850 gram

PB : 46 cm

APGAR 1 : 3

5 : 6

Jam 23.20 WIB : lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat
B : 300 gram

Ukuran : 15x15x10 cm

SBR dijahit 2 lapis; lapis 1 dijahit jelujur, sebelum dijahit dilakukan insersi
IUD copper T. Lapis 2 dijahit jelujur interlocking

Setelah yakin tidak ada perdarahan, rongga abdomen dibersihkan dari

darah dan bekuan darah

Perdarahan saat operasi 300cc, Diuresis 100cc

5

FOLLOW UP RUANGAN
Tanggal Jam

CATATAN

INSTRUKSI

12/05/2015

S/ panas badan

P/ Th :

POD 0

O/
KU

: CM

: 120/80 mmHg

: 20 x/mnt

: 80 x/mnt

Mata

: Ca -/- Si -/-

ASI

: -/-

S: 36,50C

Cefotaxime 2x1 gr iv
Metronidazole 3x500mg

iv
Kaltrofen supp 2 X 1
Breast care

Abdomen : cembung, lembut,

DM (-), NT (-), PS/PP (-/-)
TFU : sepusat
Lokia : rubra
Perdarahan : (+)
BAB / BAK : - / A/ partus maturus dengan sc a/i tali pusat
menumbung + IUGR

S/ Batuk, nyeri bekas oprasi

O/

13/05/2015
POD I

P/ Th :

KU

: CM

: 130/70 mmHg

R
N

: 20 x/mnt
: 64 x/mnt

S: 360C

Mata: Ca -/- Si -/-

Cefotaxime 2x1 gr iv
Metronidazole 3x500mg

iv
Kaltrofen supp 2 X 100
mg sup

Asi : +/+

Abdomen :datar, lembut, DM (-), NT (+),

PS/PP(-/-)
TFU : tak teraba
Kontraksi : baik
BAB / BAK : + / +
Perdarahan: sedikit
Lochia : rubra
LO : tertutup verband
BAB/BAK : -/+ (50cc)

A/ P4A0 partus maturus dengan SC a/I tali

pusat menumbung + IUGR

S/ pusing, nyeri bekas oprasi

O/
KU

: CM

: 130/80 mmHg

R
N
14/5/2015
POD II

: 20 x/mnt
: 80 x/mnt

S: 36,40C

Mata: Ca -/- Si -/Asi : +/+

Abdomen :datar, lembut, DM (-), NT (+),

P/ Th :

PS/PP(-/-)
TFU : tak teraba
Kontraksi : baik

Cefadroxyl 2 x 500 mg
Metronidazole 3 x 500 mg
As. Mefenamat 3 x 500
mg

BAB / BAK : + / +
Perdarahan: sedikit
Lochia : rubra
LO : kering, terawat

BAB/BAK : -/+

A/ P4A0 partus maturus dengan SC a/I tali

pusat menumbung + IUGR

S/ Ngilu bekas oprasi

O/
KU

: CM

: 110/80 mmHg

R
N

: 20 x/mnt
: 80 x/mnt

S: 360C

Mata: Ca -/- Si -/Asi : +/+

Abdomen :datar, lembut, DM (-), NT (-),
PS/PP(-/-)

P/ Th :

TFU : tak teraba

15/5/2015
POD III

BAB / BAK : + / +
Perdarahan: sedikit

Cefadroxyl 2 x 500 mg
Metronidazole 3 x 500 mg
As. Mefenamat 3 x 500
mg

Lochia : rubra
LO : kering, terawat
BAB/BAK : -/+

A/ P4A0 partus maturus dengan SC a/I tali

pusat menumbung + IUGR

PERMASALAHAN
1. Apakah diagnosa pada pasien ini sudah benar?
TALI PUSAT MENUMBUNG

DEFINISI
Prolaps tali pusat adalah tali pusat berada disamping atau melewati bagian
terendah janin di dalam jalan lahir setelah ketubah pecah.
ANATOMI
1. Panjangnya sekitar 45-60 cm, diameter 2 cm.
a. Terpanjang yang pernah dilaporkan sekitar 200 cm, sedangkan terpendek
sepanjang 2 cm.
b. Terdiri dari dua arteri umbilikalis yang merupakan cabang dari arteri
hipogastrika interna.
Fungsinya : mencegah oksigen dan nutrisi dari janin kembali ke ibu.
c. Terdiri dari satu vena umblikalis yang masuk menuju sirkulasi umum
melalui vena Ductus Venosus Aranthii yang akhirnya menuju Vena Kava
Inferior.
Fungsinya : memberikan oksigen dan nutrisi dari ibu ke janin.
2. Terbungkus oleh jelly Wharton sehingga terlindung dari kemungkinan
kompresi yang akan mengganggu aliran darah dari dan menuju janin melalui
retroplasenta sirkulasi.
3. Tali pusat lebih panjang sehingga tampak berliku-liku dalam jelly
Wharton.
Keberadaan tali pusat mempunyai kepentingan khusus diantaranya :
1. Tali pusat merupakan penyalur nutrisi dan O2 sehingga janin mendapat
kalori yang cukup untuk tumbuh kembang di dalam rahim.
2. Tali pusat yang cukup panjang akan memberikan kesempatan janin
untuk bergerak sehingga aktivitas otot dan lainnya terlatih sebelum persalinan
berlangsung.
3. Saat persalinan terjadi, ada kemungkinan sirkulasi retroplasenta
terganggu, tetapi tali pusat yang dilindungi oleh jelly Wharton, tidak akan
terganggu.
KLASIFIKASI

Prolaps tali pusat dibagi menjadi:

1) Tali pusat menumbung (prolapsus funikuli) adalah jika tali pusat teraba
keluar atau berada disamping dan melewati bagian terendah janin di
dalam jalan lahir, tali pusat dapat prolaps ke dalam vagina atau bahkan
diluar vagina setelah ketuban pecah.
2) Tali pusat terdepan (tali pusat terkemuka) adalah jika tali pusat berada
disamping bagian besar janin dapat teraba pada kanalis servikalis, atau
lebih rendah dari bagian bawah janin sedangkan ketubah masih intek
atau belum pecah.
3) Occult prolapse adalah keadaan dimana tali pusat terletak di samping
kepala atau di dekat pelvis tapi tidak dalam jangkauan jari pada
pemeriksaan vagina.
ETIOLOGI
1) Etiologi fetal
a) Sebagian besar dari tali pusat menumbung terjadi pada presentasi:
1. Letak lintang
2.

Letak sungsang presentasi bokong, terutama bokong kaki.

b) Prematuritas
Seringnya kedudukan abnormal pada persalinan prematur, yang salah
satunya disebabkan karena bayi yang kecil.
c) Gemeli
Faktor-faktor yang mempengaruhi meliputi gangguan adaptasi,frekuensi
presentasi abnormal yang lebih besar.
d) Polihidramnion
Ketika ketuban pecah, sejumlah besar cairan mengalir ke luar dan tali
pusat hanyut ke bawah.
2) Etiologi Maternal
a) Disproporsi kepala panggul

10

Disproporsi antara panggul dan bayi menyebabkan kepala tidak dapat

turun dan pecahnya ketuban dapat diikuti tali pusat menumbung.
b) Bagian terendah yang tinggi
Tertundanya penurunan kepala untuk sementara dapat terjadi meskipun
panggul normal.
3) Etiologi dari tali pusat dan plasenta
a) Tali pusat yang panjang
Semakin panjang tali pusat, maka semakin mudah menumbung.
b) Plasenta letak rendah
Jika plasenta dekat serviks maka akan menghalangi penurunan bagian
terendah. Disamping itu insersi tali pusat lebih dekat serviks.
DIAGNOSIS
Ibu tidak dapat merasakan adanya prolaps tali pusat pada dirinya.
Masalah tampak ketika memonitor denyut jantung bayi yang menunjukkan
penurunan denyut jantung (brakikardi), dan penemuan saat melakukan
vaginal toucher. Alat bantu yang dapat digunakan antara lain: Doppler,
kardiotograf, ultrasonografi. Gawat janin yang tampak dengan alat tersebut
menunjukkan deselerasi variabel sebagai konsekuensi dari kompresi tali
pusat. Diagnostik tali pusat menumbung lebih mudah ditegakkan ketika
terlihat atau terabanya jerat tali pusat di dalam vagina yang terkadang
sudah menjulur sampai diluar vulva.Pemeriksaan dalam dilakukan untuk
menegakkan diagnosa kemungkinan adanya tali pusat tersembunyi, letak
terkemuka atau tali pusat menumbung. Janin yang masih hidup teraba tali
pusat berdenyut sebaliknya pada janin yang sudah mati tali pusat tak
berdenyut lagi
Jawaban:
Pada kasus ini penegakan diagnosa masih belom tepat karna
pada pemeriksaan dalam tidak di tulis bahwa tali pusat sudah prolaps

11

atau belum, namun apabila memang sudah prolaps. Mungkin janin

belum mengalami gawat janin karena dari BJA masih dianggap
normal.
KOMPLIKASI
1. Pada Ibu
Dapat menyebabkan infeksi intra partum, pecahnya ketuban menyebabkan
bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi
desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakterimia dan sepsis
pada ibu dan janin. Sedangkan pemeriksaan serviks dengan jari tangan
akan memasukkan bakteri vagina kedalam uterus. Pemeriksaan ini harus
dibatasi

selama

persalinan,

terutama

apabila

dicurigai

terjadi

distosia.Infeksi merupakan bahaya yang serius yang mengancam ibu dan

janinnya pada partus lama.
2. Pada janin
a) Gawat janin
Gawat janin adalah keadaan atau reaksiketika janin tidak memperoleh
oksigen yang cukup.
Gawat janin dapat diketahui dari tanda-tanda berikut:

Frekuensi bunyi jantung janin kurang dari 120 x / menit atau lebih dari 160 x
/ menit.

Berkurangnya gerakan janin (janin normal bergerak lebih dari 10 x / hari).

Adanya air ketuban bercampur mekonium, warna kehijauan(jika bayi lahir

dengan letak kepala).
b) Cerebral palsy adalah gangguan yang mempengaruhi otot, gerakan, dan
ketrampilan motorik (kemmpuan untuk bergerak dalam cara yang
terkoordinasidan terarah)akibat dari rusaknya otak karena trauma lahir
atau patologi intrauterine.
PENANGANAN
Upaya upaya sebelum tindakan pengakhiran kehamilan segera,sebagai

berikut:

12

1. Memposisikan ibu untuk menungging atau posisi tredelenbrug untuk

mengurangi tekanan pada tali pusat.
2. Mendorong bagian terendah janin kearah kranial untuk mengurangi
tekanan pada tali pusat.
3. Memantau terus denyut jantung dan pulsai tali pusat
4. Resusitasi intrauterine melalui oksigenasi pada ibu
Penanganan tali pusat menurut lokasi/tingkat pelayanan
1. Poliklinik:
a. Lakukan VT jika ketuban sudah pecah dan bagian terbawah
janin belum turun.
b. Jika teraba tali pusat, pastikan tali pusat masih berdenyut atau dengan
meletakkan tali pusat diantara dua jari.
c. Lakukan resposisi tali pusat. Jika berhasil usahakan bagian terbawah
janin memasuki bagian rongga panggul dengan menekan fundus uteri
dan usahakan dengan segera persalinan pervaginam.
d. Suntikkan terbulatin 0,25 mg subkutan.
e. Dorong keatas bagian terbawah janin dan segera rujuk ke puskesmas
atau langsung ke rumah sakit.
2. Puskesmas:
a. Penanganan sama seperti diatas
b. Jika persalinan pervaginam tidak mungkin dilaksanakan segera rujuk
kerumah sakit.
3. Rumah Sakit:
a. Lakukan evaluasi/penanganan seperti diatas
b. Jika persalinan pervaginam tidak mungkin terjadi segera lakukan SC.
Jawaban:
Pada kasus ini penanganan di Rumah sakit sudah tepat, karna sudah di
lakukan pemantauan KU, TTV, HIS, dan BJA. Selanjutnya penanganan
berikutnya sudah tepat karna persalinan per vaginam tidak memungkinkan
maka dilakukan persalinan dengan cara SC.

13

3. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

14

Prognosis pada kasus ini ibu quo ad functionam ad bonam, karena hanya
dilakukan operasi SC sehingga tidak merusak fungsi organ reproduksinya.
Prognosis quo ad sananctionam dubia ad bonam, karena apabila ibu ingin
melahirkan lagi secara pervaginam ibu harus menungguselama minimal 2
tahun

dan

tidak

boleh

di

induksi

pada

persalinan

berikutnya.

INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION (IUGR)

DEFINISI
Pertumbuhan janin terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan
dalam berat standard atau ukuran standard yang sesuai dengan usia
kehamilannya (Menurut WHO).
IUGR (intrauterine growth restriction) adalah gangguan pertumbuhan
pada janin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala,
berat badan, panjang badan), yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usia
gestasionalnya. Dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang
mengakibatkan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari usia
kehamilannya. Menurut Gordon, Pertumbuhan janin terhambat (intrauterine
growth restriction) diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran
lebih kecil dari standard ukuran biometri normal pada usia kehamilan.
Kadang, istilah PJT sering diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilanKMK (small for gestational age). 2
Menurut Battalgia dan Lubchenco (1967), menggolongkan bayi-bayi
kecil untuk masa kehamilan (KMK) sebagai bayi yang berat badannya
dibawah persentil ke-10 untuk usia gestasinya. Umumnya janin dengan PJT
memiliki taksiran berat dibawah persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat
kurang dari 90% dari keseluruhan janin dalam usia kehamilan yang sama.
Janin dengan PJT pada umumnya akan lahir prematur (<37 minggu) atau
dapat pula lahir cukup bulan (aterm, >37 minggu).

15

Gambar 1. Persentil berat badan janin sesuai dengan usia kehamilan

KLASIFIKASI
Ada dua bentuk IUGR menurut Renfield (1975) yaitu :
1. Proportionate IUGR
Janin yang menderita distress yang lama dimana gangguan
pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi
lahir sehingga berat, panjang dan lingkar kepala dalam proporsi yang
seimbang akan tetapi keseluruhannya masih di bawah gestasi yang

16

sebenarnya. Bayi ini tidak menunjukkan adanya wasted oleh karena retardasi
pada janin ini terjadi sebelum terbentuknya adipose tissue.
2. Disproportionate IUGR
Terjadi akibat distress subakut. Gangguan terjadi beberapa minggu
sampai beberapa hari sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan
lingkar kepala normal akan tetrapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi.
Bayi tampak wasted dengan tanda-tanda sedikit jaringan lemak di bawah
kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih
panjang.
Secara Klinis IUGR dibagi 3, berdasarkan waktu kapan mulai dan
berapa lamanya pengaruh yang menghambat pertumbuhan itu berlangsung.
1. Type 1 (Simetrik IUGR)
Type 1 IUGR menunjuk pada bayi dengan potensi penurunan
pertumbuhan. Type IUGR ini dimulai pada gestasi yang lebih awal. IUGR ini
memiliki kejadian lebih awal dari gangguan pertumbuhan janin yang
asimetris yang terjadi ketika fetus mengalami perpanjangan kekurangan yang
lebih awal akibat dari malnutrisi chorionic maternal, penyalahgunaan zat-zat
kimia, insufisiensi plasenta, atau gemeli.
Lingkar kepala turun dibawah persentil 10, ukuran otak kurang, dan
berakibat buruk yang permanen termasuk adanya gangguan perhatian yang
terjadi pada masa kanak-kanak, perilaku bermasalah hingga buruknya hasil
akademik. Secara umum, IUGR Type 1 berhubungan dengan prognosis yang
tidak baik.
2. Type 2 (Asimetrik IUGR)
IUGR ini jumlahnya kira-kira 70 % dari semua kasus IUGR.
Gangguan pertumbuhan janin asimetris memiliki waktu kejadian lebih lama
dibandingkan gangguan pertumbuhan janin simetris. Akibat dari kekurangan
nutrisi dan defisiensi plasenta pada trimester kedua dan ketiga kehamilan
menyebabkan berbagai macam gangguan maternal yang meliputi hypoxic,
vascular, renal hematologic, dan gangguan kesehatan lingkungannya.
Gangguan terjadi pada fase Hipertrofi, dimana jumlah total sel normal
tetapi ukurannya lebih kecil. Beberapa organ lebih terpengaruh dibandingkan

17

yang lain, lingkar perut adalah bagian tubuh yang terganggu untuk pertama
kali, kelainan panjang tulang paha umumnya terpengaruhi belakangan,
lingkar kepala dan diameter biparietal juga berkurang.
Faktor yang mempengaruhi adalah insufisiensi plasenta yang terjadi
karena gangguan kondisi ibu termasuk diantaranya tekanan darah tinggi dan
diabetes dalam kehamilan. Ukuran sel yang kurang mengakibatkan atropi
pada sel yang ada sebelumnya tanpa mengurangi jumlah sel tersebut. Ukuran
kepala pada masa neonatus tampak besarnya tidak proporsional dengan badan
karena pertumbuhan kepala tidak terhambat. Badan mengandung sedikit
lemak subkutan dan tampak panjang kurus.
Secara umum cadangan otot kurang, turgor kulit yang jelek, rambut
yang tipis, perut yang keriput, dan sutura terpisah dengan lebar, menunjukan
asymmetrical IUGR. Pada postnatal, terjadi kematangan Pertumbuhan dan
perkembangan pada bayi, dan berpotensi untuk perkembangan intelektual
yang sangat baik.
3. Intermediate IUGR
IUGR Intermediate menunjuk pada hambatan pertumbuhan yang
merupakan kombinasi Type 1 dan Type 2. Gangguan pertumbuhan pada type
ini diperkirakan terjadi selama fase pertengahan pertumbuhan. Pada fase
hyperplasia dan hipertropi dimana terjadi pada usia kehamilan 20-28 minggu.
Pada fase ini, terjadi penurunan kecepatan mitosis dan peningkatan yang
progesif secara menyeluruh pada ukuran sel.
Bentuk IUGR ini keadannya tidak sebanyak jika dibandingkan dengan
type1 dan 2, diperkirakan sekitar 5- 10%, dari semua hambatan pertumbuhan
fetus. Hipertensi kronis, Lupus Nepritis, atau penyakit vascular ibu yang
lainnya, menjadi berat dan jika terjadi lebih awal pada timeser II akan
mengakibatkan Intermediate IUGR dengan pertumbuhan simetrik dan tidak
memberikan efek Brain Sparring.

18

Simetris

Asimetris

Semua bagian tubuh kecil

Kepala lebih besar dari perut

Ponderal index normal

Meningkat

Ratio kepala, perut dan panjang

Meningkat

tangan normal
Etiologi : faktor genetik dan infeksi

Insufisiensi plasenta kronik

Jumlah sel lebih sedikit

Normal

Ukuran sel normal

Kecil

Tabel 1. Perbandingan IUGR Simetris dan Asimetris

ETIOLOGI
1. Faktor maternal

Tekanan darah tinggi

Penyakit ginjal kronik

Perokok

Diabetes mellitus

Toksemia

Hipoksia ibu (tinggal di daerah pegunungan, hemoglobinopati,

penyakit paru kronik).

Gizi buruk

Penyakit jantung dan pernafasan

Malnutrisi dan anemia

Infeksi

Pecandu alkohol dan obat tertentu

2. Uterus dan Plasenta

Kelainan pembuluh darah ()hemangioma).

Insersi tai pusat yang tidak normal.

Uterus bikornis

Infark plasenta.

Penurunan aliran darah di uterus dan plasenta

19

Sebagian plasenta lepas.

Twin to twin transfusion syndrome

3. Janin

Janin kembar

Kelainan kromosom

Cacat bawaan

Penyakit infeksi daam kandungan (TORCH)

Kelainan kongenital

Pajanan teratogen

4. Penyebab Lain

Keadaan sosial ekonomi yang rendah

FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor risiko PJT (IUGR) :

1. Ibu berperawakan kecil secara konstitusional

2. Pertambahan berat badan ibu dan nutrisi yang buruk.
3. Deprivasi sosial.
4. Infeksi janin.
5. Malformasi Kongenital
6. Kelainan Kromosom
7. Teratogen kimiawi
8. Penyakit pembuluh darah
9. Penyakit ginjal kronis
10. Hipoksia Kronis
11. Anemia pada ibu
12. Kelainan plasenta dan tali pusat
13. Janin multiple
14. Sindroma antibodi antifosfolipid
15. Kehamilan ekstrauterin.

20

PATOFISIOLOGI
Pada masa kehamilan janin normal mengalami pertumbuhan tiga
tahap di dalam kandungan, yaitu :
1. Hiperplasia, yaitu : pada 4-20 minggu kehamilan terjadi mitosis yang sangat
cepat dan peningkatan jumlah DNA.
2. Hiperplasia dan Hipertrofi, yaitu : pada 20-28 minggu aktifitas menurun,
tetapi peningkatan ukuran sel bertambah.
3. Hipertrofi, yaitu : pada 28-40 minggu pertumbuhan sel menjadi maksimal
terutama pada minggu ke 33, penambahan jumlah lemak, otot dan jaringan
ikat tubuh.
Mekanisme terjadinya IUGR yaitu terjadi peningkatan rasio berat
plasenta terhadap berat lahir ditimbulkan oleh kondisi diet rendah nutrisi
terutama protein.
1. Kondisi kekurangan nutrisi pada awal kehamilan
Pada kondisi awal kehamilan pertumbuhan embrio dan trofoblas
dipengaruhi oleh makanan. Kekurangan nutrisi pada awal kehamilan dapat
mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris.
2. Kondisi kekurangan nutrisi pada pertengahan kehamilan
Defisiensi makanan mempengaruhi pertumbuhan janin dan plasenta,
tapi bisa juga terjadi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi.
Didapati ukuran plasenta yang luas.
3. Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilan
Terjadi pertumbuhan janin yang lambat yang mempengaruhi interaksi
antara janin dengan plasenta. Efek kekurangan makan tergantung pada
lamanya kekurangan. Pada kondisi akut terjadi perlambatan pertmbuhan dan
kembali meningkat jika nutrisi yang diberikan membaik. Pada kondisi kronis
mungkin telah terjadi proses perlambatan pertumbuhan yang irrversible.
MANIFESTASI KLINIS
Berdasarkan gejala klinis dan USG janin kecil di bedakan atas :

21

1. Janin kecil tapi sehat. Berat lahir di bawah persentil ke-10 untuk masa
kehamilannya. Mempunyai ponderal index dan jaringan lemak yang normal.
Ponderal index :

BB ( gram ) x 100
PB( cm)

2. Janin dengan gangguan pertumbuhan karena proses patologis, inilah yang

disebut true fetal growth restriction. Berdasarkan ukuran kepala, perut, dan
panjang lengan dibagi menjadi 2 bagian, yaitu :
a. Simetris (20%), gangguan terjadi pada fase hiperplasia, di mana total jumlah
sel kurang, ini biasanya disebabkan oleh gangguan kromosom atau infeksi
kongenital misalnya TORCH. Proses patologis berada di organ dalam sampai
kepala.
b. Asimetris (80%), gangguan terjadi pada fase hipertrofi, di mana jumplah total
sel normal tetapi ukurannya lebih kecil. Biasanya gangguan ini disebabkan
oleh faktor maternal atau faktor plasenta.
Bayi-bayi yang dilahirkan dengan PJT biasanya tampak kurus, pucat,
dan berkulit keriput. Tali pusat umumnya tampak rapuh dan layu
dibandingkan pada bayi normal yang tampak tebal dan kuat. Meski pada
sejumlah janin ukuran kecil masa kehamilan bisa diakibatkan karena faktor
genetik (orang tua kecil). Bayi-bayi yang dilahirkan dengan PJT akan
mengalami keadaan berikut :

Penurunan level oksigenasi

Nilai APGAR rendah

Aspirasi mekonium yang dapat menyebabkan sindrom gawat nafas

Hipoglikemi

Kesulitan mempertahankan suhu tubuh janin

Polisitemia
DIAGNOSIS

1. Faktor Ibu
Ibu

hamil

dengan

penyakit

kardiopulmonal, dan pada kehamilan ganda.

22

hipertensi,

penyakit

ginjal,

2. Tinggi Fundus Uteri

Yaitu dengan cara menggunakan pita pengukur yang diletakkan pada
simpisis pubis

sampai dengan bagian teratas fundus uteri. Bila ada

pengukuran didapat panjang fundus uteri 2 atau 3 sentimeter di bawah ukuran

normal untuk masa kehamilan itu makan kita dapat mencurigai bahwa janin
tersebut mengalami perhambatan pertumbuhan. Cara ini tidak dapat
ditegakkan pada kehamilan multipel, hidramnion, dan janin letak lintang.
3. USG Fetomaternal
Pada USG yang diukur adalah diameter biparietal atau cephalometry
angka kebenarannya mencapai 43-100%. Bila pada USG ditemukan
cephalometry yang tidak normal maka dapat kita sebut sebagai asimetris PJT.
Selain itu dengan lingkar perut kita dapat mendeteksi apakah ada pembesaran
organ intra abdomen atau tidak, khususnya pembesaran hati. Tetapi yang
terpenting pada USG ini adalah perbandingan antara ukuran lingkar kepala
dengan lingkar perut untuk mendeteksi adanya asimetris PJT.
Pada USG juga kita dapat mengetahui volume cairan amnion,
oligohidramnion biasanya sangat spesifik pada asimetris PJT dan biasanya ini
menunjukan adanya penurunan aliran darah ke ginjal.
4. Doppler Velocimetry
Dengan menggunakan Doppler kita dapat mengetahui adanya bunyi
end-diastolik yang tidak normal pada arteri umbilicalis, ini menandakan
bahwa adanya PJT.
5. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan gula darah, bila ada indikasi diabetes melitus. Screening
penyakit infeksi, waspada TORCH, syphilis. Pengukuran kadar enzim
transaminase, waspada hepatitis B dan C.
DIAGNOSIS BANDING

Ketidakakuratan tanggal kehamilan

Ketidakakuratan pengukuran tinggi fundus/takksiran berat badan

janin

23

Oligohidramnion

Letak melintang

Disebabkan oleh Kecil tetapi normal

Jawaban:
Pada kasus ini penegakan diagnosis sudah tepat karna pada
pengukuran tinggi fundus uteri ditemukan hasil yang lebih kecil
dibandingkan dengan usia kehamilan ibu itu sendiri. Namun pada
pemeriksaan dopler

Pengelolaan
1)
2)

Terapi kausal terhadap penyebab atau penyulit yang mendasari

Konservatif
Tirah baring (tidur miring)
Pemberian kalori lebih dari sama dengan 2600 kal/.hari per oral atau

parenteral
Pemberian kortikosteroid
Pertimbangkan pemberian aspirin bila tidak ada kontra indikasi
3) Terminasi kehamilan
Tergantung pada perkembangan hasil terapi, terminasi kehamilan dilakukan
apabila ditemukan satu dari hal-hal di bawah ini :
Hamil aterm (lebih dari sama dengan 37 minggu)
Sudah mendapat terapi kortikosteroid (kehamilan 24-34 minggu) yang

disertai tanda-tanda dibawah ini :

Skor biofisik < 2 (terutama bila ditemukan oligohidramnion)
Deselerasi lambat, variable yang berulang
Doppler a. umbilikalis : RED (Reversed End Diastolic flow velocity
blood flow), atau AED (Absent of End Diastolic-flow velocity blood
flow).

Jawaban:

24

Tatalaksana yang dilakukan oleh pasien dalam kasus ini sudah benar. Pada pasien
datang dengan pembukaan 8-9 cm dimana pasien sedang mengalami kala 1 fase
aktif dan dari usia kandungan pasien sudah aterm, maka perencanaan yang
dilakukan pada pasien yaitu terminasi kehamilan
KOMPLIKASI
IUGR yang tidak segera diberi tindakan penanganan dokter dapat
menyebabkan bahaya bagi janin hingga menyebabkan kematian. Kondisi ini
disebabkan karena terjadinya kondisi asupan nutrisi dan oksigenasi yang tidak
lancar pada janin. Jika ternyata hambatan tersebut masih bisa ditangani
kehamilan bisa dilanjutkan dengan pantauan dokter, sebaliknya jika sudah
tidak bisa ditangani makan dokter akan mengambil tindakan dengan memaksa
bayi untuk dilahirkan melalui operasi meski belum pada waktunya.
Komplikasi pada PJT dapat terjadi pada janin dan ibu :
1. Janin
Antenatal : gagal nafas dan kematian
Intranatal : hipoksia dan asidosis
Setelah lahir:

Langsung :

o Asfiksia
o Hipoglikemi
o Aspirasi mekonium
o DIC
o Hipotermi
o Perdarahan pada paru
o Polisitemia
o Hiperviskositas sindrom
o Gangguan gastrointestinal

25

Tidak langsung :

o Pada simetris PJT keterlambatan perkembangan dimulai dari kehamilan sampai

kelahiran, sedangkan asimetris PJT dimulai sejak bayi lahir dimana terdapat
kegagalan neurologi dan intelektualitas. Tetapi prognosis terburuk adalah PJT
yang disebabkan oleh infeksi kongenital dan kelainan kromosom.
2. Ibu

Preeklampsi

Penyakit jantung

Malnutrisi
PROGNOSIS
Prognosis bayi berat lahir rendah ini tergantung dari beratnya masalah
perinatal misalnya masa gestasi, asfiksia, sindroma gangguan pernafasan,
perdarahan intraventrikuler, displasia, bronkopulmonal, infeksi, gangguan
metabolik. Prognosis bayi IUGR memiliki kematian perinatal 8 kali lebih besar
dari bayi normal pada umur kehamilan yang sama. Prognosis akan lebih buruk
lagi bila berat badan semakin rendah.
Prognosis pada ibu dengan bayi IUGR dimana terjadi risiko hambatan
pertumbuhan janin meningkat pada kehamilan berikutnya. Hal ini terutama
terjadi pada wanita yang mempunyai riwayat hambatan pertumbuhan dan
penyulit medis yang berkelanjutan.
Prognosis ini juga tergantung dari keadaan sosial ekonomi, pendidikan orang tua
dan perawatan pada kehamilan, persalinan, dan post natal.

26

2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?

Pada kasus ini penanganan sudah tepat karena sudah dilakukan
pemantauan KU, TTV, HIS, BJA.. Apabila persalinan pervaginam sudah
tidak memungkinkan, dikarenakan pada kasus ini tali pusat sudah prolaps
maka diharuskan persalinan perabdominal dan pada kasus IUGR apabila
kehamilan sudah dianggap aterm, maka diharuskan untuk terminasi. Maka
dilakukan terminasi dengan cara SC.
3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?
Prognosis pada kasus ini ibu quo ad functionam ad bonam, karena
hanya dilakukan operasi SC sehingga tidak merusak fungsi organ
reproduksinya. Prognosis quo ad sananctionam dubia ad bonam, karena
apabila ibu ingin melahirkan lagi secara pervaginam ibu harus menunggu
selama minimal 2 tahun dan tidak boleh di induksi pada persalinan
berikutnya.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.G., Mac.Donald, P.C., Gant, N.F., Distosia karena kelainan

pada presentasi, posisi atau perkembangan janin , Obstetri Williams (18th
ed), Suyono, J., Hartono, A., ( Alih Bahasa ), Jakarta : EGC, 1995
2. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSHS Bagian
IObstetri, Tahun 1997.
3. Hanretty, K.P., Ilustrasi Obstetri (edisi ketujuh), Budi, I.S., Elysabeth, M.,
(Alih Bahasa), Jakarta : Churchill Livingstone Elsevier, 2010

4. Leveno KJ, Cunningham FG, Norman F. Alexander GJM, Blomm SL,

Casey BM. Dashe JS, Shefield JS, Yost NP. In: Williams Obstetrics . Edisi
23, Vol. 23. The University of Texas Southwestern Medical Centre at
Dallas. 2010:888-906
5. Harper T. Fetal Growth Restriction. Dalam http://www.emedicine.com.
Diakses tanggal 20 Juli 2014
6. Konar H. In : D. C Dutta Text Book of Obstetrics Including Perinatology
and Contraception. Edisi ke-4. 1998:496-501
7. Wikojosastro H, Abdul Bari Saifuddin, Triatmojo Rachimhadhi. Bayi

dengan Berat-Badan-Lahir Rendah Dalam: Buku Ajar Ilmu Kebidanan,

edisi ke 5. Jakarta; Balai Penerbit FKUI. 1999: 781-83.

28