Gawat Darurat Penyakit Paru

Hemoptisis Masif
H. Luhur Soeroso, H. Sugito, R.S. Parhusip, Sumarl, Usman
Bagian Ilmu Penyakit Paru Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utaral
UPF, Paru Rumah Sakit Dr Pirngadi, Medan

ABSTRAK
Padatulisaninidibicarakanhalhalmengenaietiologi,patofisiologi,diagnosis
sertapenanggulanganhemoptisismasif,baiksecarakonservatifmaupunoperatifdan
pencegahankhsusumelaluitindakanendobronkialdanendovaskuler.Bahanbahan
ilmiahinidikutipdaripengalamanpengalamanpakarilmupenyakitparunasionalserta
pakarpakarinternasional.
Kitamengetahui,bahwamengenaimasalahhemoptisismasifinimasihdi
dapatkanperbedaanpendapatantarasuatupusatmedisdenganpusatmedislainnya.
Makadariituperistiwapelikiniharuskitawaspadaisecermatmungkingunamencegah
resikoyangmembahayakanjiwapenderita.
PENDAHULUAN
Hemoptisisataubatukdarahadalahekspektorasidarah
ataudahakmengandungdarah,berasaldarisalurannafasdi
bawahpitasuara(1).Hemoptisisharusdibedakandenganepis
taksisatauhematemesis,baiksecaraanamnesis,pemeriksaan
fisikataupemeriksaanlaboratorium.
Hemoptisismerupakansalahsatugejalayangmenyebab
kanpenderitasegeradatangberobat,karenabagimasyarakat
awamhemoptisismerupakanpertandabahwapenyakityang
dideritanyacukupmembahayakandanakanmembawamaut
baginya.
Dalamtulisaniniakandijelaskanhemoptisismasif,karena
hemoptisismasifmerupakankeadaangawatdalambidang
medisdanperlusegeraditanggulangi.Komplikasiyangsering
terjadiadalahasfiksia,kehilangandarahyangbanyakdalam
waktusingkat,sertapenyebaranpenyakitkebagianparuyang
sehat.Asfiksiamerupakanpenyebabkematianterbanyakdari
hemoptisismasif.Dalamtulisaniniakandibahasbatasan,
etiologi,kekerapan,patofisiologidandiagnosissertapenang
gulanganhemoptisismasif.
90

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992

BATASAN
Dalammenetapkankriteriasedanghemoptisismasif,masih
dijumpaiperbedaandiantarasatupusatmedisdenganpusat
medislainnya,terutamadalamhalmenentukanvolumedarah
yangdikeluarkandalamperiodetertentu.MenurutEdwarddkk
danJ.A.Wedzicha,hemoptisismasifadalahbatukdisertaidarah,
denganvolumedarahantara200mls/d600mlyangberlangsung
16jams/d24jam(2,3).
DibagianParuFKUI/RS.PersahabatanJakartadipakai3
kriteriauntukmenyatakanhemoptisismasifyangmemerlukan
tindakanbedahkarenaakanmengancamkelangsunganhidup
penderita(l).
1)Bilapenderitamengalamibatukdarahlebihdari600mlper
24jamdandalampengamatanbatukdarahtidal(berhenti.
2) Bilapenderitabatukdarahkurangdari600mlper24jamdan
padapemeriksaanlaboratoriummenunjukkankadarHbkurang
dari10g%,sedangkanbatukdarahmasihberlangsungterus.
3)Penderitadenganbatukdarahkurangdari600mlper24jam,
tetapilebihdari250mlper24jam,kadarHblebihdari10g%,
danpadapengamatanselama48jamdenganpengobatankonser

vatifperdarahantidakberhentilamasekali.
Kritenalainyangbiasadipakaiolehpenulisuntukmenyatakan
hemoptisismasifadalahsbb(1):
a)Batukdarahlebihdari200mlper24jam
b)Batukdarah600mlataulebihper24jam
c)Batukdarahyangmenyehabkanobstruksijalannafasmen
dadakataubatukdarahyangmenetapsehinggamenimbulkan
anemiatauhipotensisehinggamerlukakantranfusidarah.

d)Batukdarahyangcukupbanyaksehinggamemerlukan
tranfusidarah,atauterjadiretensidarahdalamalveolidan
salurannafasdisertaigangguanfaalparuyangprogresif.
ETIOLOGI
Etiologihemoptisis,baikmasifmaupuntidak,secaragaris
besardapatdikelompokkanatas6kelompokutama(")
1.Traumadanbendaacing
2.Kelainankardiovaskular
3.Radangdaninfeksi
4. Blood dyscrasias
5.Sindromkomprsi
6.Idiopatik
Penyebabterpentingdarihemoptisismasifadalah).
1)Tumor
a.Karsinoma
b.Adenoma
c.Metastasisendobronkialdarimassatumorekstratorakal
2)Infeksi
a.Aspergilloma
b.Bronkiektasis(terutamapadalobusatas)
c.Absesparu
d.Tuberkulosisparu
3)Infarkparu
4)Udemparu
Terutamadisebabkanolehmitralstenosis
5)Perdarahanparu
a. Sistemiklupuseritematosus
b. Goodpasture's syndrome
c. Idiophatic pulmonary haemosiderosis
d. Behcet's syndrome
6) Cederapadsdada/truma
a.Kontusiopulmonal
b.Transbronkialbiopsi
c.Transtorakalbiopsimemakaijarum
7) Kelainanpembuluhdarah
a.Malformasiarteriovena
b. Hereditary haemorrhagic teleangiectasis
8) Bleeding diathesis
Biasanyadibuktikanadanyaperdarahanditempatlain,di
luarparu.

tuberkulosiskirakira20%,padapenderitabronkiektasiskira
kira45%danpadapenderitatumorkirakira10%.Padasuatu
chest clinickekerapanbatukdarahberkisarantara10%15%,
bahkanadasampai38%dariseluruhkunjungan(').
PATOFISIOLOGI
Mekanismeterjadinyabatukdarahadalahsbb.(Wolf,
1977):
1. Radangmukosa
Padatrakeobronkitisakutataukronis,mukosayangkaya
pembuluhdarahmenjadirapuh,sehinggatraumayang
ringansekalipunsudahcukupuntukmenimbulkanbatukdarah.
2. Infarkparu
Biasanyadisebabkanolehemboliparuatauinflasimikro
organismepadapembuluhdarah,sepertiinfeksicoccus,virus
daninfeksiolehjamur.
3. Pecahnyapembuluhdarahvenaataukapiler
Distensipembuluhdarahakibatkenaikantekanandarah
intraluminalsepertipadadekompensasikordiskiriakutdan
mitralstenosis.Padamitralstenosis,perdarahandapatterjadi
akibatpelebaranvenabronkialis.
4. Kelainanmembranalveolokapiler
Akibatadanyareaksiantiboditerhadapmembran,seperti
pada Goodpastures syndrome
5.Perdarahankavitastuberkulosis
Pecahnyapembuluhdarahdindingkavitastuberkulosis
yangdikenaldengananeurismaRasmussen;pemekaranpem
buluhdarahiniberasaldaricabangpembuluhdarahbronkial.
Perdarahanpadsbronkiektasisdisebabkanpemekaranpembu
luhdarahcabangbronkial.
Didugahaliniterjadidisebabkanadanyaanastomosis
pembuluhdarahbronkialdanpulmonal.Pecahnyapembuluh
darahpulmonaldapatmenimbulkanhemoptisismasif.
6. Invasitumorganas
7. Cederadada
Akibatbenturandindingdada,makajaringanparuakan
mengalamitransudasikedalamalveolidankeadaaniniakan
memacuterjadinyabatukdarah.
DIAGNOSIS
Diagnosisdapatditegakkandenganmelakukanurutan
pemeriksaansebagaiberikuto1.
1. Anamnesisteliti
Perludipastikanapakahpenderitabenarbenarmengalami
batukdarahbukanepitaksisataumuntahdarah.Muntahdarah
karenavarisesesofagusatauulkuspeptikumdapatmenyerupai
batukdarah.Untukmembedakanantarabatukdarahdengan
muntahdarahdapatdipergunakanpetunjuksebagaiberikut:

KEKERAPAN
Untuknegarayangmempunyaikekerapantuberkulosis
tinggi,makapenyakitinimerupakanpenyebabterseringter
jadinyahemoptisismasif.Kekerapanbatukdarahpenderita
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80,
1992

91

Tandainimerupakanpertandapenyakitkatupmitral.
3)Pembesarankelenjarlimfe
Pembesarankelenjarservikal,skalenusdansupraklavikula
dapatterjadiakibatanal(sebarkarsinomabronkus.
4)Ulserasiseptumnasalis
Kerusakanseptumnasalismerupakanpertandaadanya
penyakitgranulomatosis.
5)Teleangiektasi
Teleangiektasidibibirdanmukosamcrupakanpertanda
adanyapenyakitRenduOslerWeber.
Halhalyangperluditanyakan(4):
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Padakeadaandarurat,pemeriksaanlaboratoriumdapat
a) Batukdanekspektorasidahakbersifatmukopurulenatau
dibatasipadspemeriksaanHbyangkemudiandiikutidengan
purulen
pemeriksaandarahrutin,urinedantinja.Pemeriksaanpem
Batukdengandahakpurulenataumukopurulenmenun
jukkanadanyainfeksisepertibronkitis,pneumoniatauabses
bekuandarahmeliputiprotrombindan partial thromboplastine
parusertabronkiektasis,yangsemuanyadapatmenyebabkan
timedilakukanbilamemangdiperlukan.
PemeriksaansputumberupapemeriksaanGram,BTA,kul
batukdarah.
turbakteri,jamurperludilakukanuntukmendeteksiadanya
b. Riwayatkelainankatupjantung
Adanyariwayatkelainankatupjantung,akanmengarah
infeksiyangmendacariterjadinyabatukdarahtersebut.Pe
meriksaansitologisputumdilakukanbilaadakecurigaanter
kankecurigaanterhadapkemungkinanadanyastenosiskatup
mitral;dalamkeadaandemikiandarahyangdibatukkanberasal hadapkeganasan.Pemeriksaaniniditujukanterutamapada
darianastomosisvenabronkopulmonalyangterdapatdidinding penderitadenganrisikobesaruntukmendapatkankerparu,
sepertipadalakilakiperokokberatusiadiatas40tahun,
bronkus.
(4.6)
meskipunfototorakstampaknormal .
c.Batukdarahyangmenyertaicederadada
Adanyacederadadaakanmenyebabkanpecahnyapem
PEMERIKSAANFOTOTORAKS
buluhdarahtrakeobronkialataupecahnyakistaparu,akan
FototoraksdalamposisiPAdanlateralhendaklahdibuat
menimbulkanbatukdarah.
padasetiappenderitahemoptisismasif,ditambahdengandalam
d. Perdarahanditempatlainserempakdenganbatukdarah
posisilordotikdanoblikdengantujuanuntukmendapatkan
Keadaaniniakanmenunjukkanadanyadiatesahemoragik
diagnosislebihkhusus.
ataudiskrasiadarah
Gambaranopasitasdapatmenunjukkantempatdan
e. Perokokberatyangtelahberlangsunglama
Adanyabatukdarahpadapenderitayangmerokokdantelah kemungkinanpenyebab.KonfigurasikatupmitralsertaKerley B
berlangsunglamasertaberumurlebihdari40tahun,akanmeng Lineakanmenyokongdiagnosisstenosismitralisdanhipertensi
arahkanperhatiankitaterhadapproseskeganasandiparu.
pulmonal@).
Pemeriksaantomografikadangkadangdiperlukanuntuk
f. Sakitpadstungkaiatauadanyapembengkakansertasakit
kasustertentusepertiuntukmenentukanadanyakavitasparu,
dada
Adanyabatukdarahdisertaidengankeluhansakitditungkai adanyamassapadatsertaadenopatididaerahmediastinumdan
hillus.
atauadanyaedemaakanmengarahkanperhatianterhadapada
nyainfarkparu;untukkeadaandemikian,batukdarahmeru
PEMERIKSAAN BRONKOSKOPI
pakanpetunjukadanyapenyakitdenganrisikotinggi
Batukdarahmasifmerupakanindikasikuatuntukpe
g. Hematuriyangdisertaidenganbatukdarah
meriksaanbronkoskopi.Bronkoskopidilakukanuntukmeng
Adanyabatukdarahdisertaihematuriakanmenimbulkan
evaluasihemoptisismasifterutamapadaorangtuadimana
kecurigaankitaadanyakelainanyangdisebabkanoleh
fototorakstidakmemperlihatkankelainan,terlebihlebihbila
Wegener 's granulomatosis, Goodpastures syndromeatau
terdapatriwayatperokokberat.Halinisangatpenting,meng
Lupus
ingatpadastadiumdini,kankerparuyangmenyebabkanbatuk
erythematosus.
darahmasifdapatdisembuhkandengantindakanbedahraja.
Pemeriksaanbronkoskopiyangtidakmemperlihatkankelainan
PEMERIKSAN FISIK
Pathpemeriksaanfisikhendaklahdicarigejala/tandalaindi belumdapatmenyingkirkankemungkinanadanyatumorganas
paru>.
luarparuyangdapatmendasariterjadinyabatukdarah,antara
Dikenal2macambronkoskop,yaitubronkoskopserat
lain:
optikdanbronkoskopmetalyangkaku;masingmasingjenis
1)Jaritabuh
bronkoskopmempunyaikelebihandankekurangan.Dalam
Tandainimenunjukkanadanyakarsinomaparu,bron
mencarisumberperdarahanpadslobussuperior,bronkoskop
kiekasis,absesparuyangbersifatkronis.
2)Bisingsistolikdan opening snap
92 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992

Bertaoptikjauhlebihunggul,sedangkanbronkoskopmetal
sangatbermanfaatdalammembersihkanjalannafasdaribekuan
darahsertamengambilbendaacing,disampingitudapatmelaku aspirasidarahkeparuyangsehat.
Bilaterdapattandapenyumbatanjalannafas,dilakukan
kanpenamponandenganbalonkhususditempatdimanater
pengisapan.Pengisapandenganbronkoskopakanlebihbaik
jadinyaperdarahan.
tetapimemerlukankeahliankhususdankadangkadangdi
Padakeadaanyangmendesakpemeriksaanbronkoskopi
perlukanpemasanganbalonForgarty.
perludilakukandimejaoperasidenganmaksuduntukmem
Penderitadinasihatiuntuktidakmenahanbatuknya,tetapi
permudahintervensibedahkalaudiperlukan(".
bilabatuknyaterlalusering,kerasdanparoksismaldapat
mengakibatkanperdarahansukarberhenti.Untukmengurangi
PEMERIKSAAN LAINNYA
Pemeriksaanbronkografikadangkadangdiperlukanuntuk kekerapanbatukdapatdiberikankodein1530mgsetiap3s/d4
menentukanadaatauberatnyasuatubronkiektasibilapadsfoto jam.
Penderitahemoptisismasifpadsumumnyagelisahdan
torakstidakterdeteksi.Bronkografibiasanyadilakukansetelah
ketakutan,sehinggaberusahamenahanbatuknya.Untukme
perdarahanberhentikarenabekuandarahakanmenghalangizat
nenangkannyadapatdiberikansedatifagarlebihkooperatif,
kontrasdisampingbahankontrasyangdipergunakandapat
sepertiluminaldengandosis1560mg/hari.
merangsangterjadinyabatuk,iniakanmempermudahterjadi
Caratradisionalsepertimeletakkanesdidadapenderita
nyaaspirasibekuandarahpadssaatinspirasiuntukmemulai
atauminumairgaramdapatmemberiefekpsikologispads
penderita.
batuk.Padabeberapakeadaanpemeriksaanangiografiatau
b. Menghentikan perdarahan
skeningperfusiparu.jugadiperlukanuntukmengetahuiada
Pasang IV lineatauIVFDuntukjalurpemberianobatdan
tidaknyaemboliparuo,6)
penggantiancairan.Pemberianhemostatikabelumjelasman
faatnyapadspenderitahemoptisismasif,demikianpula
PENANGGULANGAN HEMOPTISIS MASIF
penggunaankoagulantidakrasionalmengingatbatukdarah
Pengobatanhemoptisismasiftergantungpadavolumedarah masifbukandisebabkangangguanpembekuandarah(Karsono,
yangdibatukkan,penyebabperdarahansertakondisipenderita. G.1877).
Tujuanpengobatan:
Karbozokrom,asamtraneksamatdikatakanmempunyaiefek
1.Mencegahterjadinyaasfiksi
antaralain:memperkuatdindingkapiler,menaik(anretensi
2.Menghentikanperdarahan
kapiler,menurunkanpermeabilitaskapilerdanmempercepat
3.Mengobatipenyakityangmendasarinya
pembekuandarahbilasuhudarahtubuhdibawah37C.Apabila
Penderitahemoptisismasifperlumendapatkanperhatian
obatdiatasbenarbermanfaatsepertiyangdinyatakan,maka
khusus,mengingatkomplikasiperdarahandapatberakibatfatal. penggunaanobatiniadalahtepat,mengingatperdarahanpads
Untukitupenderitaharusdirawat,karenatidakdapatdiramalkan hemoptisismasifdiakibatkanpecahnyapembuluhdarah.
apakahperdarahanakanberhentisecaraspontanatauakan
terusberlangsung.
2. Tindakan operatif
Adaduatindakanpenangananhemoptisismasif,yaitu
Adasejumlahlaporantentangkeberhasilantindakanbedah
tindakankonservatifdantindakanoperatif.
dalammengatasihemoptisismasif.Croccodkkmemperlihat
kankeberhasilanpembedahandalammengurangimortalitas
1. Tindakankonservatif
hemoptisismasifdibandingkandengancarakonservatif,Conlan
Tindakaninidilakukanapabilapenderitamenolakdioperasi, dkkmelaporkanpenurunanmortalitasdari31,8%menjadi17,6%
adanyakontraindikasipembedahan,sumberperdarahandengan akibathemoptisismasifdenganbantuanpembedahan.
pemeriksaanbronkoskopitidakadaataubelumjelasdalam
Tindakanpembedahanmerupakantindakancukupampuh
pengamatanlebihlanjut,darahkeluarmenunjukkankecende
dalammenanggulangihemoptisismasifapabila bleeding point
runganuntukberhenti.
telahdiketahuidenganbaik.Tindakanpembedahandipikirkan
apabilaadaindikasi;kriteriahemoptisismasifyangmemerlukan
Dalamperawatandilakukantindakan:
tindakantindakanbedahyangsegeraadalahsebagaiberikuti'):
a. Mencegah asfiksi
1.Biladarianamnesistidakdidapatkansesaknafaspads
Menenangkanpenderitasehinggaperdarahanlebihmudah
waktuolahragaataukerja,makafaalparudianggapcukupbalk.
berhenti.Penderitaperludiberitahuagartidaktakutuntuk
2. Padakeadaannormal,kapasitasparekanankirakira55%
membatukkandarahyangadadisalurannafasnya.Penderita
dal.parukiri45%,dalamkeadaansakitkapasitasparusehat
denganrefleksbatukmasihbaikdankeadaanumumbaik,dapat dapatdiperhitungkandarifototoraks.
diletakkandalamposisidudukatausetengahduduk,apabila
3. Bilamemungkinkandilakukanpemeriksaanfaalparu.
Toleransipenderitadianggapbukupbilapadapemeriksaan
dianggapperlu,dipasangpipaendotrakealdandilakukanpeng
faalparuyangtertinggaldengankapasitaslebihdari40%dan
isapanbekuandarah.
FEY1lebihdari60%.
Penderitadenganrefleksbatukyangtidakadekuat,dile
takkandalamposisitidurmiringkesisimanadidugaasal
Sebelumpembedahan,sebaiknyalebihdahuludilakukan
pemeriksaanbronkoskopiuntukmenentukansumberperda
perdarahandansedikittrendelenburguntukmencegah
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80,
1992

93

rahan.Jikasumberperdarahanbelumdapatditentukan,makadi
lakukanpemeriksaanbronkoskopiulangan.
PENANGGULANGAN HAMOPTISIS RUTIN
1)Memperbaikikeadaanumumpenderita('.4)

Pemberianoksigen
Pemberianoksigentidakselaludiperlukandanhanyaber
manfaatbilajalannafastelahbebasdarisumbatanbekuan
darah.
Pemberiancairanrehidrasi
Transfusidarah
Memperbaikikeseimbanganasambasa.
2.Mengobatipenyakityangmendasari
Terapikonservatifdilakukanapabilapasienmenolakdi
operasiasalperdarahandenganpemeriksaanbronkoskopitidak
ataubelumjelasdiketahui,dalampengamatanperdarahan
cenderungberhenti.Padapenderitasepertiinidiusahakan
mencaripenyebabagardapatdiberipengobatankausal.
PENANGGULANGAN HEMOPTISIS MASIF
SECARA
KHUSUS
Gartondkkmengemukakanduacanuntukmengatasiper
darahanakibathemoptisismasiflangsungpadasumberper
darahannya.
1.Mellaui endobronkial
Swerskyberhasilmengatasiperdarahanmasifpadapender
itakistikfibrosisdenganmenggunakanbalonkatetersertase
kaligusmelakukanirigasidenganbahanvasokonstriktor,seperti
adrenalint3 >.
TsukumotoTdkkmelakukaninfustetapipadapenderita
hemoptitismasifyangmengancamjiwa.Setelahlokasiper
darahandiketahui,melaluisaluranaspirasibronkoskopdi
masukkansebanyak510mlthrombindengankadar10.000U/
mlataudikombinasidengancairanfibrinogen2%sebanyak5
10mldandidiamkanselama5menit.Setelahdiyakinitelah
terjadihemostatis,bronkoskopdicabut.Dari33penderitayang
ditelitidandijajakiselama5tahun,ternyatainfusterapicukup
berhasilpads31pasien.
Perdarahanpadssalurannafasdapatpuladiatasisecara
termodinamikintrabronkial,yaitudenganmempergunakan
sinarLasermelaluibantuanbronkoskop(810)
2. Melalui endosvaslular
Transkateterembolisasiarteribronkialisadalahcarater
baru;merupakantindakanyangkhususdalammengatasihe
moptisismasif.Whoeydkkmelaporkanterapiembolisasi
untukpertamakalipadstahun1976(9).Denganbantuanar
teriografibronkialakantampakgambaranhipervaskularisasidi
daerahkabitasdanmungkinjugabersamasamaakantampak
aneurismadaricabangarteribronkialis.
Terapiembolisasidilakukandenganmemasukkanbahan
embolikedalamcabangarteribronkialisdanbasilyangbaik
akanterlihatdenganmenghilangnyahipervakulatisasidan
aneurisma.Bahanembolisasidapatberupagelatin(Gelfoam),
94

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992

polivinilalkohol(Ivalon),alkoholabsolutdanginaturcoatelcoil
emboli;yangseringdipakaiGelfoam(").Ulfackerdkk(1985)
melaporkansebanyak85%penderitahemoptisismasifberhasil
dikontrolperdarahannyasetelahtindakanembolosasi(3).Be
berapapenelitimendapatkanperdarahanberulangsekitar20%
setelahembolisasiberhasilpadapenderitahemoptisis
masif(9.9.t)

Perdarahanberulangdapatterjadisewaktuwaktudalam
intervalbeberapaharisampaidenganbeberapatahunt3>.Ter
jadinyaperdarahanberulangdapatdisebabkanantaralain
karena:
a. Embolisasitidakadekuat
b. Terjadinyarekamalisasiarteribronkialis
c. Lokasiembolisasitidaktepat
d. Terjadirevaskularisasi
e. Terjadinyasistemkolateralarteriekstrapulmonal,misalnya
proseskeganasan,infeksikronis,aspergillosisparu.
f. Keparahanpenyakityangmendasari
Komplikasiterapiembolisasidapatberupacederamedulla
spinalis,infarkbronkusprimer,kolitisiskemikyangfatal;per
nahdilaporkanterjadifistelesofagobronkia't3>.

PROGNOSIS
Prognosisbaikbila:
1)Penderitatidakmendapatkanpenyakitdaripenyakitlain.
2)Hemoptisismasifyangterjadidapatdiketahuisumberper
darahannya,dandengansegeradapatdilakukantindakanpem
bedahan.

KEPUSTAKAAN
1.YunusF.Hemoptisis,MajKedokIndon1987;37(10):52731.
2.HaponikEF,ChinR.Haemoptysis;cliniciansperspective.Chest1990;
97(2):46975.
3.WedzicheJA.Managementmassicrhaemoptysis.Resp.Medicine1990;
84:912.
4.ZagelbaumGL.Haemoptysisin:ManualofAcutcRespiratoryCare.Asia
Ed.1982,12328.
5.

Moxhametal.SymptomandsignsinRespiratorydisease.Medicine
Intemat,Vol.1,ParEastEd.1991;4(14):364449.
6. HinshawHC,MurrayIF.DiagnosticProcedure.In:DiseaseofChest.4th
ed.Philadelpia;WBSaunders&Co,1980,1152.
7. LaderleFAetal.Bronchoscopytoevaluatehaemoptysisinolderman
withnonsuspiciouschestrontgenogram.Chest1990;95(5):10457.
8. BenseL.Intrabronchialselectivecoagulativetreatmentofhaemoptysis.
Chest1990;97:9906.
9. HedzdroffNTetal.Tranccatheterbronchialarteryembolizationinmulti
modalitymanagementofmassivehaemoptysis.Chest1990;97(6):
149496.
10.TomoiTsukamotoetal.Treatmentofheamoptysispatientsbythrombin
andfibrinogenthrombininfusiontherapyusingafibroopticbroncho
scope.Chest1989;96:4736.
11.KatohCetal.Recurrentbeleedingafterembolizationinpatientswith
haemoptysis.