Patofisiologi

Sel-sel tumor dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut
transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Pada tahap inisiasi terjadi
suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memicu sel menjadi ganas. Perubahan
dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang
berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua
sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel
atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu
karsinogen. Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah
menjadiganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh
promosi

Untuk terjadinya karsinogenesis diperlukan lebih dari satu mutasi. Bahkan kenyataannya,
beberapa serial mutasi terhadap kelas gen tertentu diperlukan untuk mengubah suatu sel normal
menjadi sel sel tumor. Hanya mutasi pada gen tertentu yang berperan penting pada divisi sel,
apoptosis sel dan DNA repair yang akan mengakibatkan suatu sel kehilangan regulasi terhadap
poliferasinya.

13

Hampir semua sel neoplasma berasal dari satu sel yang mengalamimutasikarsinogenik. Sel
tersebut mengalami proses evolusi klonal yang akanmenambahresiko terjadinya mutasi ekstra pada
sel desendens mutan. Sel sel yang hanyamemerlukan sedikit mutasi untuk menjadi ganas
diperkirakan bersumber daritumorjinak. Ketika mutasi berakumulasi, maka seltumor jinakitu akan
menjadi tumor ganas.Proses karsinogenesis adalah proses bertahapsuatumultisteps process. Pada
tahapan proses tumor jinak terdapat dua tahapan, yaitu:
1.Inisiasi:
Pada tahap inisiasi terdapat factor inisiator yang memulai pertumbuhan sel abnormal seperti
radiasi, bahan kimia, virus, dan mutasi spontan.Sel yang terinisiasi tidak berbeda dengan sel normal
kecuali lebih sensitive dan lebih terangsang oleh factor pertumbuhan dan factor penghambat.
Tahapan yang terjadi pada proses inisiasi dapat dituliskan sebagai berikut :
- .Karsinogen yang merupakan inhibitor adalah mutagen
-

Cukup terkena sekali paparan karsinogen

Keadaan ini permanen dan irreversible

Proses ini tidak mengubah ekspresi gen

2.Promosi
Pada tahap promosi dipicu tahap promotor seperti factor pertumbuhan sehingga terbentuk
sel-sel polimorfik dan anaplastik. Sel juga akan dipicu untuk membelah oleh substansi karsinogen
dan mempengaruhi diferensiasi, sehingga mengalami ketidaksesuaian fungsi setelah pembelahan
Sifat-sifat dari tahap promosi ini yaitu :
-

Mengikuti kerja inisiator

Perlu paparan berkali kali

.Keadaan dapatreversible

Dapat mengubah ekspresi gen seperti: hiperplasia, induksi enzim, induksidiferensiasi

LESI FIBRASION
1. Fibrous Dysplasia
fibrous displasia yaitu suatu penyakit tulang dan merupakan jenis lesi fibro-osseus
jinak dapat mengenai satu tulang (monoostotik) atau lebih dari satu tulang
(poliostotik), baik uniteral maupun bilateral dimana terjadi penggantian tulang
spongiosa oleh jaringan fibrous yang khas dan dapat disertai adanya pigmentasi
yang abnormal pada kulit ataupun gangguan hormonal pada wanita yang
mengalami pubertas yang terlalu cepat.
Fibrous dysplasia diklasifikasikan menjadi dua yaitu :

1. Monoostotik fibrous displasia

Monoostotik fibrous displasia merupakan bentuk penyakit fibrous displasia yang hanya
melibatkan satu bagian tunggal tulang. Ini dimulai pada masa anak-anak tetapi secara tipikal
mengalami pertambahan osifikasi dan tertahan pada masa dewasa. Lebih dari 80 % dari kasus
yang ada merupakan kasus monoostotik fibrous displasia.

Monoostotik fibrous displasia biasanya dideteksi pada pasien dewasa muda atau
didiagnosa sejak usia 20-30 tahun dan tetap ada perubahan sepanjang hidup. Lesi ini tidak dapat
berkembang selama masa pubertas dan dapat lebih buruk selama masa kehamilan.
Monoostotik fibrous displasia secara umum menunjukkan distribusi yang sama pada
kedua jenis kelamin laki-laki atau perampuan. Monostotik fibrous displasia meskipun tidak
begitu parah dibandingkan poliostotik fibrous displasia namun lebih besar mendapatkan
perhatian dokter gigi karena kasus monostotik fibrous displasia sering dijumpai.
2. Poliostotik fibrous displasia
Poliostotik fibrous displasia merupakan bentuk penyakit fibrous displasia yanga
melibatkan terkenanya beberapa tulang tanpa disertai kelainan endokrin terjadi sekitar 25-30%
dari kasus yang dijumpai.
Penyakit ini cenderung muncul pada usia sedikit lebih awal dibandingkan dengan
monostotik dan perkembangan sampai pertengahan usia orang dewasa. Kedua jenis kelamin
mempunyai kemungkinan yang sama terkena penyakit ini. Ada dua tipe poliostotik fibrous
displasia yaitu sebagai berikut:
1. Fibrous displasia yang melibatkan sejumlah variabel tulang-tulang, meskipun sebagian besar
tulang tengkorak dalam keadaan normal, namun disertai lesi pigmentasi kulit atau bercakbercak lafe-au-lait (tife jaffe).

2. Suatu fibrous displasia yang bahkan lebih ganas dan melibatkan seluruh tulang tengkorak
disertai dengan lesi-lesi pigmentasi kulit dan sebagai tambahan terdapat gangguan-gangguan
endokrin dari tipe-tipe yang bervariasi (Sindrom Mc Cune Albright).
Gambaran Histopatologi
Pada pemeriksaan histology dapat menunjukkan berbagai variasi dari tulang yang dikenainya.
Terlihat perubahan jaringan tulang yang normal berupa penggantian jaringan spongiosa oleh
jaringan fibrous yang mengandung sel-sel bentuk spindle dan tersusun tidak teratur.(1.2)
Trabekula tulang memperlihatkan susuan yang tersebar dalam bentuk huruf cina.
Osteosit dan jaringan kolagen dari trabekula ini terlihat menyebar ke dalam jaringan fibrous dan
pada pertumbuhan lesi lebih lanjut menunjukkan pada daerah jaringan fibrous terjadi
pembentukanjalinan tulang oleh sel-sel osteobla. Kavitas sumsum diisi oleh jaringan seperti
pasir, berwarna abu-abu, elsastis menggantikan tulang kanseolus normal. Lesi fibrous displasia
berisi jaringan fibrolastik yang tampak jinak tersusun pada pola melingkar yang longgar. (2.3.5)
Bentuk seperti pasir disebabkan ketidakteraturan susunan anyaman spikula tulang, dimana
susunan tulang ini tidak memiliki jaringan palisade. Spikula tulang tersebut mempunyai garis
semen yang menonjol. Pada kira-kira 10 % kasus, pulau-pulau kartilago hialin muncul, dan
jaringan miloid dapt menonjol pada pasien muda. (2.6) dan terdapt stroma fibrous bersel spindle
yang kecil, longgar dimana trabekulla yang melengkung dan seperti cakar lobster dari
susunan tulang nonlamelar, bentuknya seperti osteoblast yang terpisah-pisah.(5)
Trabekula-trabekula ini mempunya karakteristik berupa kista. Kista teratoma yang dewasa dan
sering salah disebut sebagai kista dermoid, sebanyak 15-20% dari seluruh neoplasma ovarium.

Kista tersebut berdinding tebal yang besar berisi rambut dan bahan pultaceous dibatasi epitel
squamous berlapis dan ademaxae kulit, seperti peuh dengan folikerl kulit dalm dinding kista,
bermacam-macam jaringan mungkin ditemui diantaranya cartilage, tulang, gigi, jaringan tiroid,
gastro intestinal dan jaringan saraf yang paling umum.(10)
Secara mikrokospis lesi memperlihatkan penggantian tulang normal oleh jaringan fibrous
yang mengandung tulang dan trabekula yang metaplasia. Tapi penampakan histology dari fibrous
rahang displasia lebih rahang lebih bervariasi dari pada tulang lain.(5)
Jaringan fibrous displasia banyak mengandung sel-sel, dan memperlihatkan bentuk
lingkaran yang berisi jalinan berkas kolagen yang telabl. Secara tipikal trabekula tulang yang
baru terbentuk halu, tiodak teratur dan berisi susunan tulang berserat kasar dan belum matang
dengan jumlah osteoid yang bermacam-macam.(5)
Fibrous displasia terdiri dari beberapa jenis yaitu selulas, proliferasi fibrous jaringan
penyambung yang berbentuk foci dan ketidak aturan bentuk trabekula tulang yang tidak matang.
Seragt kolagen yang lengkap, tersusun dalam pola stratified (bentuk bertingkat) dari jalinan
berkas kolagen. Fibroblast memperlihatkan bentuk yang sama, nucleus bebentuk spindel sampai
stellate. Trabekulla tulang dianggap aneh, berbentuk irrengular yang nyata. Tulang ini terutama
tenunan tulang yang nampak muncul langsung dari stroma kolagen tanpa aktivitas osteoblast.
Gambaran radiografi
Secara umum pemeriksaan roentgen foto pada fibrous displasia memberikan gambaran
yang bervariasi dan tergantung pada tahap dari penyakit, mempunyai gambaran yang radiolusen
sampai massa radiopaque ynga padat.

Pada daerah yang dikenai terlihat gambaran yang difus atau berbentuk kista dengan batas
yang jelas disamping dapat dijumpai gambaran ground glass atau orange pell .
Bila lesi lebih banyak mengandung jaringan fibous, bagian korteks kelihatan menipis dan
pada rontgen foto terlihat gambaran radiolusen. Bila lesi berlanjut maka terjadi penulangan
jaringan ikat, dan pada rontgen foto menunjukkan gambaran yang lebih padat. Biasanya lesi
lebih cenderung berbentuk kista, baik unilokular maupun mulatilokular dan pada perkembangan
lebih lanjut terlihat seperti ameloblastoma. Pada tipe polistotik dijumpai bentuk kista
multilokular dan umumnya pada tulang terlihat kelainan medulla dengan trabekula yang tidak
teratur.
Lesi ini memperlihatkan jaringan fibrous menempati daerah tulang yang mengalami
resobsi dan trebekula menjadi kasar kemudian diikuti proses klasifikasi pada daerah yang
mengalami degenerasi terlihat seperti bercak-bercak sedangkan daerah radiolusen nampak
bervariasi dengan adanya komponen penulangan pada lesi dan adanya jaringan tulang rawan
diantaranya yang akan memperlihatkan gambaran berawan yang disebut clouds of smoke.
Perkembangan penyakit ini selama masa pertumbuhan akan menyebabkan pengikatan
kepadatan tulang oleh karena pengapuran sehingga lesi mengenai tulang maksila maka gambaran
radiolusen dari sinus maksilaris dapar menjadi hilang.
2. Cemento Ossifying Fibroma
Merupakan salah satu bentuk neoplasma fibro-osseus benigna yang terdiri dari sel tulang
yang abnormal dan sementum dalam jaringan ikat fibrovaskuler. Sebelumnya lesi ini diklasifikasikan
atas dua bentuk yang berbeda tergantung tulang atau sementum dilihat berdasarkan produk kalsifikasi
yang lebih dominan. Pemeriksaan histologis pada jaringan kalsifikasi yang menunjukkan trabekula
tidak beraturan pada susunan tulang dinamakan dengan Ossifying Fibroma. Hasil dari gambaran
histologis juga menunjukkan adanya kemiripan dengan Fibrous Dysplasia, tetapi terdapat gambaran
lain berupa kapsul jaringan lunak pada bagian perifer yang tidak terlihat pada Fibrous Dysplasia.
Ketika kalsifikasi yang lebih dominan adalah sementum maka dinamakan dengan Cementifying

Fibroma. Akan tetapi, jika pemeriksaan mikroskopis dari Ossifying Fibroma dan Cementifying
Fibroma menunjukkan hasil yang sama dan keduanya dikombinasikan dalam satu penyakit yang
dinamakan Cemento Ossifying Fibroma.7
Selama perkembangannya Cemento Ossifying Fibroma menunjukkan tiga tahap yang
berbeda. Pada tahap awal osteolytic stage, tumor ini hanya terdiri dari jaringan seluler dan tidak
terdapat materi kalsifikasi. Gambaran ini menunjukkan sementum yang immature dan tampak
gambaran radiolusen. Pada tahap kedua disebut cementoblastic stage, pada tahap ini sementum
terdapat pada massa fibrous, terkalsifikasi dan menunjukkan gambaran radiopak. Pada tahap akhir,
mature inactive stage semua massa terkalsifikasi dan berkapsul
Pemeriksaan Histopatologis
Cemento Ossifying Fibroma dikarakteristikkan sebagai lesi yang memiliki batas jelas dan
berkapsul. Kapsul ini terdiri dari jaringan fibrous yang sangat seluler dengan trabekula yang
menyebar pada tulang.

Gambar 2. Gambaran mikroskopis menunjukkan adanya batas perifer dan kapsul pada cemento ossifying fibroma.

Stroma fibroblastik dengan struktur tulang menyerupai badan psammoma (seperti pasir)
dikelilingi jaringan tulang trabekular dan stroma fibrous merupakan karakteristik mikroskopik dari
lesi ini. Material-material yang termineralisasi terdiri dari lengkung tulang yang aselular atau tulang
dengan sel yang jarang.

Gambar 3. Struktur lamelar tulang terkonsentrasi menyerupai badan psammoma dikelilingi jaringan tulang
trabekular dan stroma fibrous.

Gambaran makroskopis tumor ini adalah penggantian tulang normal oleh suatu matriks
jaringan ikat jinak dengan jumlah zat mineral yang bervariasi. Terdapat beberapa variasi dalam
gambaran mikroskopis tumor ini. Temuan mikroskopis ini mencerminkan temuan radiografi. Lesi
yang lebih radiolusen terdiri dari sel jaringan ikat fibrous, yang sering berbentuk pola melingkar.
Serat kolagen sering ditemukan tidak beraturan, meskipun pola melingkar yang sama mungkin
terlihat.

(A)

B.)

Gambar 4. A. Stroma dari proliferasi fibroblas dengan kelompok materi sementum . B.

Proliferasi sel yang berbentuk spindel dengan berbagai bentuk dari trabekula tulang
menunjukkan, osteoblastik yang melingkar pada sekeliling trabekula. 5

Sifat jaringan keras umumnya cukup bervariasi pada suatu tumor serta
antara lesi-lesi lainnya. Trabekula yang tidak beraturan pada susunan tulang
atau tulang lamelar dengan osteoblast yang melingkar adalah yang paling
dominan tercatat pada tumor ini dan berbentuk retikular. Pola tambahan dari
material yang terkalsifikasi termasuk kecil, oval hingga globular, deposit
basofilik dan anastomosis trabekula material yang menyerupai sementum.
Variasi ini pada bentuk jaringan keras tidak ada bedanya dengan gambaran
klinis tumor. Pengenalan struktur ini penting dalam penetapan diagnosa.
Osteoblast jelas atau mungkin tidak jelas pada tepi deposit tulang. Biasanya
terdapat sebuah zona luar yang tipis dari jaringan ikat fibrous yang memisahkan
jaringan fibro-osseous dari tulang normal disekitarnya.