MULTIPLE MYELOMA

Definisi
Myeloma multiple adalah penyakit klonal yang ditandai poliferasi salah
satu jenis limfosit B, dan sel-sel plasma yang berasal dari limfosit tersebut. Sel-
sel ini menyebar melalui sirkulasi dan mengendap terutama di tulang,
menyebabkan tulang mengalami kerusakan, inflamasi, dan nyeri. Antibody yang
dihasilkan oleh sel-sel plasma tersebut biasanya adalah IgG atau IgA klonal.
Fragmen-fragmen monoclonal dari antibody tersebut dapat ditemukan di urin
pasien yang sakit. Fragmen-fragmen ini disebut protein Bence Jones. Penyebab
myeloma multiple tidak diketahui, tetapi factor resiko yang dipercaya antara lain
pajanan okupasional terhadap materi dan gas tertentu, radiasi pengion, dan
kemungkinan alergi obat multiple. Angka keselamatan hidup biasanya rendah,
meskipun beberapa pasien dapat hidup lebih lama dengan penyakit ini.
(Elizabeth J. Corwin. 2009).
Myeloma multiple merupakan bentuk yang paling sering ditemukan di
antara genopati yang ganas; penyakit kanker ini merupakan neoplasma sel
plasma pada orang tua yang ditandai oleh lesi destruktif tulang pada lokasi yang
multiple. (Robbins & Cotran, Richard N. Mitchell. 2008). Myeloma multiple
ditandai dengan pertumbuhan dan proliferasi satu klona sel plasma yang
progresif tidak terkendali yang akhirnya menyebabkan kematian pasien. Ini
adalah penyakit pada orang berusia lanjut, dengan tanda berupa infiltarsi difus
sel plasma di sumsum tulang dan pembentukan berlebihan hanya
immunoglobulin monoclonal utuh (IgG, IgA, dan yang jarang IgD) atau rantai
ringan. Gangguan ini biasanya menyebabkan keterlibatan difus sumsum tulang
tetapi kadang-kadang dapat bermanifestasi sebagai massa tumor fokal
(plasmasitoma), yang mungkin terdapat di sumsum tulang atau di tempat
ekstramedula (biasanya nasofaring). Bentuk bentuk varian myeloma multiple
mencakup smoldering myeloma, myeloma nonsekretorik, leukemia sel plasma,
dan plasmasitoma. Myeloma multiple lebih sering terjadi pada orang berkulit
putih dan merupakan salah satu keganasan hematologic tersering pada populasi
kulit hitam. Pada populasi kulit hitam, penyakit ini juga muncul pada usia lebih
muda. (Ronald A. Sacher, Richard A. Mc Pherson. 2004)
Anatomi
Lokasi predominan multipel mieloma mencakup tulang-tulang seperti
vertebra, tulang iga, tengkorak, pelvis, dan femur. Awal dari pembentukan tulang
terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. Bagian ini disebut pusat-pusat
penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya
yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. Bagian-bagian dari
perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:
Diafisis
Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat
penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang.
Metafisis
Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir
batang (diafisis).
Lempeng epifisis
Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak,
yang akan menghilang pada tulang dewasa.
Epifisis
Epifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.
Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa
(jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat).
Permukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum); lapis tipis jaringan
ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang
kompak. Berdasarkan bentuknya, tulang-tulang tersebut dikelompokkan menjadi:
1) Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar,
contohnya os humerus dan os femur.
2) Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek, contoh: ossa
carpi.
3) Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar, contoh: os
scapula.
4) Ossa irregular (tulang tak beraturan), contoh: os vertebrae.
5) Ossa sesamoid, contoh: os patella.
 Perbedaan sel dalam keadaan normal dengan sel yang terkena multipel
mieloma :
Sel-sel Darah Normal
Kebanyakan sel-sel darah berkembang dari sel-sel dalam sumsum
tulang yang disebut sel-sel induk (stem cells). Sumsum tulang adalah materi
yang lunak di pusat dari kebanyakan tulang-tulang. Stem cells menjadi
dewasa ke dalam tipe-tipe yang berbeda dari sel-sel darah. Setiap tipe
mempunyai pekejaan khusus, yaitu :
Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi.
Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di seluruh
tubuh.
Platelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah yang
mengontrol perdarahan.
Sel-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi.
Antibodi adalah bagian dari sistim imun. Mereka bekerja dengan bagian-
bagian lain dari sistim imun untuk membantu melindungi tubuh dari kuman
dan unsur-unsur berbahaya lainnya. Setiap tipe dari sel plasma membuat
antibodi yang berbeda.
Sel-sel Multiple Myeloma
Pada kanker, sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan sel-
sel baru, dan sel-sel yang tua atau rusak tidak mati ketika mereka harus mati.
Sel-sel ekstra ini dapat membentuk massa dari jaringan yang disebut
pertumbuhan atau tumor. Mieloma terbentuk ketika sel plasma menjadi
abnormal. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari
dirinya sendiri. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang, membuat
semakin banyak sel-sel abnormal. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel
mieloma. Pada waktunya, sel-sel mieloma berkumpul dalam sumsum tulang.
Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. Ketika sel-sel
mieloma berkumpul pada beberapa tulang-tulang, penyakitnya disebut
multiple myeloma. Penyakit ini mungkin juga membahayakan jaringan-
jaringan dan organ-organ lain, seperti ginjal. Sel-sel myeloma membuat
antibodi-antibodi yang disebut protein-protein M dan protein-protein lain.
Protein-protein ini dapat berkumpul dalam darah, urin, dan organ-organ.
Etiologi
Penyebab dari multipel mieloma ini belum diketahui secara pasti. Akan
tetapi, predisposisi genetik, paparan radiasi, rangsangan antigenik yang kronis
dan berbagai kondisi lingkungan dan pekerjaan mempengaruhi terjadinya MM ini
walau hanya dalam persentase yang kecil.

Faktor Risiko
a. Usia
Kemungkinan mengidap MM semakin meningkat dengan bertambahnya usia.
Kurang dari 1% kasus ditemukan pada usia kurang dari 35 tahun.
Kebanyakan penderita terdiagnosa pada usia lebih dari 65 tahun.
b. Jenis kelamin
Lebih banyak ditemukan pada laki-laki dibandingkan perempuan
c. Ras
Lebih sering ditemukan pada ras kulit hitam
d. Radiasi
Paparan radiasi akan meningkatkan kejadian myeloma
e. Genetik
Jika terdapat saudara sekandung atau orangtua yang mengidap myeloma,
maka kemungkinan untuk mengidap myeloma meningkat sebanyak 4 kali
lipat. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa kelainan onkogen tertentu,
seperti c-myc, ternyata berhubungan dengan kemajuan perkembangan tumor
pada awal fase pertumbuhannya dan abnormalitas onkogen seperti N-Ras
dan K-Ras yang berhubungan dengan perkembangan tumor setelah
pembentukan ulang sumsum tulang. Kelainan gen supresor tumor, seperti
TP53, telah terbukti berhubungan dengan penyebaran tumor ke organ lain.
Penelitian yang sekarang ini sedang dikembangkan adalah menyelidiki
apakah human-leukosit-antigen (HLA)-Cw5 atau HLA-Cw2 memainkan peran
dalam pathogenesis multiple myeloma
f. Paparan kerja
Orang-orang yang bekerja di bidang agriculture terutama yang menggunakan
herbisida dan insektisida maupun yang bekerja di industry petrokimia memiliki
risiko lebih besar mengidap multiple myeloma. Paparan lama (>20 tahun)
terkait erat dengan peningkatan risiko multiple myeloma.
g. Infeksi virus
Virus HPV 8 yang menyerang sel dendrite pada sumsum tulang ditemukan
pada pasien dengan multiple myeloma
h. Obesitas
Obesitas meningkatkan risiko multiple myeloma
i. Penyakit plasma sel yang lain
Orang dengan monoclonal gammopathy of undetermined significance
(MGUS) atau plasmasitoma soliter akan meningkatkan risiko mengidap
multiple myeloma (American cancer society, 2011;Seiter, 2011).

Patofisiologi
Terlampir

Manifestasi Klinis
Dugaan adanya MM harus dipertimbangkan pada pasien diatas 40 tahun
dengan anemia yang sulit diketahui penyebabnya, disfungsi ginjal atau adanya
lesi tulang ( hanya <2% pasien MM berusia < 40 tahun). Pasien MM biasanya
dengan gejala anemia, nyeri tulang, fraktur patologik, tendensi perdarahan, dan
atau neuropati perifer. Kelainan ini akibat dari tekanan massa tumor atau sekresi
protein atau sitokin oleh sel tumor, atau sel-sel dari produk tumor. Pada
pemeriksaan fisik biasanya tidak ditemukan kelainan spesifik. Kadang-kadang
terdapat nyeri lokal di bagian-bagian tulang. Panjang tubuh penderita MM yang
lanjut dapat banyak menurun karena infraksi vertebra.
a) Nyeri. Terutama nyeri tulang-tulang karena fraktur kompresi pada tempat
osteopenia atau karena lesi litik tulang, biasanya tulang punggung. Keadaan
ini disebabkan oleh aktivitas yang berlebihan dari faktor pengaktif osteoklast
(OAF) seperti IL1-, TNF- dan atau LI-6. Faktor-faktor ini juga menghambat
aktivitas osteoblastik kompenstori. Nyeri local dapat juga disebabkan oleh
tekanan tumor pada medulla spinalis dan saraf-saraf yang keluar dari medulla
spinalis.
b) Gejala anemia : letargi, kelemahan, dispnea, pucat, takikardi, dst.
c) Infeksi berulang. Ini berkaitan dengan kekurangan produksi antibody, dan
pada penyakit lanjut karena neutropenia.
d) Nefropati. Fungsi ginjal terganggu bila kapasitas absorpsi dari rantai berat
haus (lelah) yang akan menyebabkan nefritis interstisial dengan rantai berat.
 Penyebab kedua nefropati adalah adalah hiperkalsemia dengan hiperkalsiuria,
yang menyebabkan azotemia prarenal. Hiperkalsemia dapat menyebabkan
penimbunan di tubulus renal, yang juga menyebabkan nefritis interstisial.
Penyebab lain gagal ginjal pada MM adalah seringnya menggunakan anti
inflamasi nonsteroid untuk mengatasi nyeri pada MM.
e) Kecenderungan perdarahan abnormal; protein myeloma mengganggu fungsi
trombosit dan faktor pembekuan. Trombositopenia terdapat pada penyakit
lanjut.
f) Sindrom hiperviskositas; terjadi pada kurang lebih 10% pasien MM dimana
viskositas plasama sudah 4 kali viskositas plasma normal yang menyebabkan
kelainan pada sirkulasi sehingga mengakibatkan disfungsi organ serebral,
paru, ginjal, mata dan organ-organ lain, biasanya berupa thrombosis dengan
purpura, perdarahan, kelainan penglihatan, gejala SSP dan neuropati, dan
payah jantung. Ini diakibatkan polimerasasi immunoglobulin abnormal dan
agak khusus terjadi bila ini igA, igM atau igD.
g) Neuropati; umumnya disebabkan oleh kompresi pada medulla spinalis atau
saraf kepala. Polineuropati dapat terjadi oleh karena adanya endapat amiloid
pada perineuronal atau perivaskular (vasa nervorum), tetapi dapat juga
karena osteosklerotik myeloma. Kadang-kadang merupakan bagian sindrom
POEM (polineuropati, organomegali, endokrinopati, monoclonal gammopati
dan perubahan kulit).
h) Gejala neurologis lainnya.
Masalah umum adalah kelemahan, kebingungan dan kelelahan akibat
hiperkalsemia. Sakit kepala, perubahan visual dan retinopati dapat hasil dari
hiperviskositas darah tergantung pada sifat-sifat paraprotein tersebut.
Akhirnya, mungkin ada nyeri radikuler, kehilangan kontrol buang air besar
atau kandung kemih (karena keterlibatan sumsum tulang belakang yang
mengarah ke kompresi tali pusat) atau sindrom carpal tunnel dan neuropati
lainnya (karena infiltrasi saraf perifer oleh amiloid). Ini dapat menimbulkan
paraplegia dalam kasus presentasi akhir.
Gejala yang ditimbulkan oleh multiple myeloma tergantung pada tingkat
keparahan penyakitnya. Pada fase awal penyakit, mungkin tidak ditemukan
gejala. Ketika gejala multiple myeloma muncul, yang dirasakan pasien meliputi :
Nyeri pada tulang, paling sering di punggung atau costae
Kerusakan tulang (pengeroposan atau fraktur)
 Kelemahan dan kelelahan
Penurunan berat badan
Infeksi berulang
Ketika myeloma sudah sampai pada fase lanjut, gejala yang mungkin dirasakan
oleh pasien :
Nausea
Vomitus
Konstipasi
Gangguan BAK
Kelemahan atau rasa kebas pada tungkai
MM seringkali didahului oleh masa tanpa keluhan (asimtomatik). Keluhan
tersering yang muncul adalah gejala-gejala yang berhubungan dengan anemia,
nyeri tulang, dan infeksi. Nyeri tulang yang timbul dapat disebabkan oleh gejala-
gejala akibat kerusakan pada rangka tulang tubuh, berupa pembengkakan, nyeri
setempat, nyeri hebat yang terus-menerus, dan fraktur patologis yang dapat
terjadi pada tulang-tulang tengkorak, vertebra, sternum, iga-iga, ileum, sakrum
dan pangkal-pangkal sendi bahu dan panggul. Nyeri bersifat hilang timbul,
berpindah-pindah, dan menyerupai rematik, paling sering pada tulang punggung.
Fraktur patologis di tulang punggung menyerupai nyeri pada pleuritis, gangguan
neurologis, deformitas dinding dada, dan berkurangnya tinggi badan, bila
kerusakan pada tulang punggung bagian pinggang, bagian dada, serta bagian
bawah. Dalam perjalanan penyakit yang lanjut, dapat terjadi gagal ginjal kronik.
Kadang-kadang pasien didiagnosis mieloma multipel karena penemuan
laboratorium yang menunjukkan hiperkalsemia, proteinuria, peningkatan
kecepatan sedimentasi, atau abnormalitas pada elektroforesis serum.
Pada pemeriksaan fisik pasien mungkin memperlihatkan wajah yang
pucat, tulang yang lunak, dan terdapat massa jaringan lunak. Pasien mungkin
dapat mempunyai gejala neurologis yang berhubungan dengan neuropati atau
kompresi tulang belakang. Ada pula gejala neurologis yang unik berupa
ensefalopati hiperkalsemia yaitu bingung, delirium atau koma, mual-mual,
muntah, dan dehidrasi. Pasien dengan amiloidosis dapat mempunyai lidah yang
membesar, neuropati, atau gagal jantung kongestif.
Diagnosis
Diagnosis MM ditegakkan mulai dari trias diagnostik klasik (sel plasma
biasanya > 10% + M protein + lesi litik). Pada 98% pasien protein monoclonal
ditemukan dalam serum atau urin atau keduanya. Paraprotein serum adalah IgM
pada dua per tiga, IgA pada satu per tiga, dengan jarang IgM atau IgD atau
kasus campuran. Pada kasus yang ragu-ragu penyelidikan follow up akan
menunjukkan kenaikan progresif dalam konsentrasi paraprotein pada myeloma
yang tidak diobati.
Sumsum tulang memperlihatkan sel plasma meningkat (>10% dan
biasanya >30%), sering dengan bentuk abnormal sel myeloma. Pengujian
imunologis menunjukkan sel-sel ini bersifat monoclonal serum. Penelitian tulang
rangka memperlihatkan daerah osteolosis atau penipisan tulang merata
(generalized bone rarefaction) 20%. Fraktur patologis biasa terjadi, tanpa lesi
ditemukan pada 20% pasien. Biasanya paling sedikit dua atau tiga sifat
diagnostic yang tersebut di atas ditemukan.
Tabel Kriteria Diagnostik Kelainan Sel Plasma
Mieloma Multipel Kriteria Mayor :
(MM) I. Plasmasitoma pada biopsy jaringan
II. Sel plasma sumsum tulang > 30%
III. M protein : IgG > 35 g/dl, igA > 20 g/dl, kappa atau
lambda rantai ringan pada elektroforese urin
Kriteria Minor :
A. Sel plasma sumsu tulang 10%-30%
B. M protein pada serum dan urin ( kadar lebih kecil
dari III)
C. Lesi litik pada tulang
D. Normal residual IgG < 500 mg/L, IgA < 1g/L, atau
IgG < 6 g/L.
Diagnosis MM bila terdapat kriteria 1 mayor dan 1
minor atau 3 kriteria minor yang harus meliputi A+B.
Kombinasi I dan A bukan merupakan diagnosis MM.

Monoclonal Sel plasma sumsum tulang <5%

gammopathy of Pasien asimtomatik
undetermined M protein < 3 g/dl
significance (MGUS) Rontgen tulang normal
Hb dan kalsium normal
Protein Bence-Jones negative
2 mikroglobulin < 3 mg/L
kreatinin serum normal
Mieloma Indolen Tidak simtom atau gejala penyakit, tidak ada infeksi
rekuren, Serum IgG < 7 g/dl, atau IgA < 5 g/dl, Tidak
ada lesi tulang atau < 3 lesi litik, Status Karnofsky >
70%, Hb > 10 mg/dl, Kreatinin serum <2,0 mg/dl,
 Labelling index < 1%.

Smoldering Mieloma Seperti pada myeloma indolen + sel plasama sumsum

tulang 10-30%, tidak ada lesi tulang

Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium biasanya terdapat anemia dengan gambaran
normokrom normositik atau makrositik (Hb 7-10 g/dl) . Pembentukan rouleaux
+ menonjol pada sebagian besar kasus.
Pemeriksaan leukosit umumnya normal, kecuali pada 50% kasus ditemukan
neutropeniadengan limfositosis relative. Sel plasma abnormal nampak dalam
film darah pada 15% pasien. Trombosit umumnya juga dalam batas normal,
meskipun trombositopenia mungkin dapat terjadi.
Laju endapan eritrosit /LED tinggi, akan tetapi bila terjadi krioglobulin, nilainya
akan menjadi nol.
Peninggian kalsium serum terjadi pada 45% pasien. Terdapat fosfatase lindi
serum normal (kecuali setelah fraktur patologis)
Urea darah meninggi di atas 14 mmol/L dan kreatinin serum meninggi pada
20% kasus > deposit berprotein dari pielonefritis semuanya dapat ikut
memperberat payah ginjal.
Albumin serum rendah ditemukan pada penyakit lanjut.
Pada darah perifer ditemukan penurunan CD4 (T-helper limfosit) dan
peningkatan CD8 (T-supresor limfosit).
Tetapi kunci dari pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini adalah
elektroforesis protein serum dan immunoelektroforesis yang merupakan
pemeriksaan darah untuk menemukan dan menentukan antibodi abnormal
yang merupakan tanda khas dari multiple myeloma. Antibodi ini ditentukan
pada sekitar 85% penderita. Elektroforesis air kemih dan
immunoelektroforesis juga bisa menentukan adanya protein pada sekitar 30-
40% penderita.

Pemeriksaan Penunjang lain

1. Foto Polos X-Ray
Gambaran foto x-ray dari multipel mieloma berupa lesi multipel,
berbatas tegas, litik, punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang,
dan pelvis. Lesi terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini
 umumnya berawal di rongga medulla, mengikis tulang cancellous, dan secara
progresif menghancurkan tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada
pasien mieloma, dengan sedikit pengecualian, mengalami demineralisasi
difus. Pada beberapa pasien, ditemukan gambaran osteopenia difus pada
pemeriksaan radiologi. Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah
mengalami kelainan tulang. Film polos memperlihatkan:
Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama
tulang belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan
mieloma. Hilangnya densitas tulang belakang mungkin merupakan tanda
radiologis satu-satunya pada mieloma multiple. Fraktur patologis sering
dijumpai.
Fraktur kompresi pada badan vertebra, tidak dapat dibedakan dengan
osteoprosis senilis.
Lesi-lesi litik punch out yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi
yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping.
Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa
jaringan lunak.
Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan
pada suatu penelitian yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%,
iga 44%, tengkorak 41%, panggul 28%, femur 24%, klavicula 10% dan
scapula 10%.
2. CT-Scan
CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada mieloma. Namun,
kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti, dan umumnya CT Scan tidak
dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang konvensional meng-
gambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi.
3. MRI
MRI potensial digunakan pada multiple mieloma karena modalitas ini
baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada
deposit mieloma berupa suatu intensitas bulat, sinyal rendah yang fokus di
gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2.
Namun, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan
pola menyerupai mieloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit
namun tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple
mieloma seperti pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung
 sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. Pada pasien dengan lesi
ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan
untuk mengevaluasi kompresi tulang.
4. Radiologi Nuklir
Mieloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada
osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik
(formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. Tingkat false
negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple mieloma tinggi. Scan
dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan pemeriksaan lain untuk
konfirmasi.
5. Angiografi
Gambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer dari
peningkatan vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk
mendiagnosis multipel mieloma.

Stadium Multiple Myeloma

Tabel Penetapan Stadium Mieloma Multipel Menurut Durie dan Salmon
Ketahanan Hidup Rata-
rata
Stadium I
Massa tumor rendah : <0,6 x 1012 sel 46 bulan
myeloma per m2
Hb > 6,2 mmol/l
Kalsium serum normal < 2,6 mmlo/l
Kerangkanormal atau paling banyak 1 sarang
tulang soliter.
Kadar paraprotein relative rendah : IgG < 50
gr/l, IgA <30 gr/l, sekresi bence-jones < 4
g/24jam.

Stadium II
Massa tumor intermediet ; 0,6 C 1,2 x 1012 32 bulan
sel myeloma per m2.
Kriteria tidak termasuk kriteria stadium I dan
III

Stadium III
Massa tumor tinggi ; >1,2 x 1012 sel myeloma 23 bulan
per m2.
Hb <5,3 mmol/l
Kalsium serum >2,6 mmol/l
Kelainan kerangka luas
Kadar paraprotein relative tinggi : IgG > 70
g/l, IgA >50 g/l, sekresi bonce-jones 12 g/l
Stadium stadium ini, tergantung faal ginjal, masih dibagi lagi ke dalam A dan B.
A = kreatinin serum < 180 mol/l
B = kreatinin serum >180 mol/l

Penatalaksanaan
Tujuan utama pengobatan adalah menghilangkan rasa sakit sehingga
pasien dapat bergerak aktif untuk menghindari demineralisasi tulang yang lebih
lanjut akibat imobilisasi. Pemakaian korset lumbal yang sederhana dapat
mengurangi rasa sakit pada tulang punggung. Sebaiknya pasien diberikan
penjelasan tentang penyakitnya dan terutama ditekankan bahwa penyakitnya
dapat dikontrol dengan baik, walaupun tidak dapat disembuhkan. Meskipun sel
myeloma responsive dengan radioterapi dan kemoterapi, kondisi respon lengkap
tidak dapat bertahan lama. Kemoterapi baru harus diberikan bila jelas ada
progresi penyakit, jadi kebanyakan pada fase simtomatik penyakit, tetapi yang
efektif mengurangi keluhan dan memperpanjang ketahanan hidup. Obat pengalkil
seperti melphalan dan siklofosfamid dalam hal ini ternya paling efektig.
Kemoterapi dengan melphalan dan prednisone (MP) menunjukkan angka respon
yang tinggi 50%-60%.
Beberapa penelitian terapi pemeliharaan dengan interferon dikonfirmasi-
kan tidak ada manfaatnya, sedangkan penelitian terapi pemeliharaan dengan
steroid atau interferon-alfa rekombinasi memperpanjang respon terapi
konvensional. Yang termasuk terapi konvensional primer yaitu; melfan /
prednisolon (MP), vinkristin / doksurubisin / deksametason (VAD), talidomid /
deksametason. Terapi pemeliharaan dengan steroid dan interferon, sedang
terapi salvage dengan mengulangi terapi konvensional primer (jika kambuh lebih
dari 6 bulan), siklofosfamid, VAD, etoposid / deksametason / sitarabin, sisplatin
(EDAP), siklofosfamid dosis tinggi, talidomid dan bortezomid. Kortikosteroid yang
memblokade aktivasi osteoklas dengan regresi tumor langsung menimbulkan
penurunan kadar paraprotein. Progresi penyakit dapat tampak dari kenaikan
yang hebat kadar paraprotein, nyeri yang bertambah, dan bertambahnya lesi litik
tulang pada foto rontgen. Jika progresi terjadi selama terapi MP maka dapat
digunakan kombinasi obat yang lain.
Dalam usaha meningkatkan waktu resmisi dan ketahanan hidup pasien
MM pada tahun-tahun terakhir ini dipertimbangkan penanganan terapi mieloblatif
(dosis tinggi kemoterapi dan radioterapi tubuh total) dilanjutkan dengan
transplantasi sumsum tulang autolog (sel induk perifer) atau alogen (transplantasi
sumsum tulang) pada pasien yang masih muda.
Pengobatan keadaan komplikasi darurat MM
Uremia : rehidrasi, obati sebab yang mendasari (misalnya hiperkalsemia,
hiperurisemia). Hemodialisis dipertimbangkan pada beberapa pasien.
Hiperkalsemia akut : hidrasi, prednisolon, fosfat (intravena atau oral).
Mythramycin atau kalsitonin dapat juga bermanfaat.
Paraplegia kompresi : laminektomi dekompresi, irradiasi, kemoterapi.
Lesi tunggal tulang yang nyeri; kemoterapi atau irradiasi.
Anemia berat: transfuse packed red cells
Perdarahan karena interferensi paraprotein terhadap koagulasi, dan sindrom
hiperviskositas dapat diobati dengan plasmaferesis berulang.
Pengobatan medikamentosa yang dianjurkan adalah dengan kombinasi
melfalan atau siklofosfamid dengan prednisone secara intermiten. Dosis melfalan
10 mg/m2 selama 4 hari, kemudian diulang 4-6 minggu. Dosis ini dapat dinaikan
sampai timbul neurotropenia atau trombositopenia ringan atau sampai ada
perbaikan keadaan pasien yang nyata. Prednisolon diberikan 60 mg/m2, juga
selama 4 hari , diulang 4-6 minggu kemudian. Sedangkan dosis siklofosfamid
adalah 1.000 mg/m2 iv diberikan satu kali saja, diulang 4-6 minggu kemudian.
Pengobatan kombinasi tersebut dapat diberikan paling lama selama 1 tahun atau
kurang, bila telah tercapai resmisi lengkap.
1. Terapi radiasi
Terapi ini digunakan untuk mengatasi penyakit tulang yang sangat nyeri.
Dapat dilakukan dengan terapi lainnya atau tidak.
2. Terapi induksi
Kemoterapi: dapat membunuh sel myeloma yang tumbuh dengan cepat,
tetapi juga dapat menyerang sel-sel normal yang membelah dengan cepat.
Terapi target: terapi target menggunakan obat-obatan yang dapat
menghambat pertumbuhan sel myeloma. Terapi target menghambat kerja
protein abnormal yang memicu pertumbuhan sel myeloma.
Steroid: beberapa steroid memiliki efek antitumor. Steroid dapat memicu
kematian sel myeloma. Steroid dapat digunakan sendiri atau dengan obat-
obatan lainnya untuk mengatasi myeloma.
3. Transplantasi stem cell
 Transplantasi stem cell memungkinkan penderita MM menggunakan obat-
obatan dosis tinggi. Dosis yang tinggi dapat menghancurkan sel myeloma dan
sel darah yang normal di sumsum tulang. Setelah menerima pengobatan
dosis tinggi, segera diberikan stem cell melalui vena (seperti transfusi darah).
Sel darah yang baru berkembang dari transplantasi stem cell. Sel darah yang
baru menggantikan sel darah yang dihancurkan oleh pengobatan.

Prognosis
Multiple Myeloma merupakan penyakit yang dapat dikontrol dengan baik,
meskipun tidak dapat disembuhkan. Prognosis pasien tergantung pada hal-hal
berikut ini, yaitu ; kadar ureum, kreatinin dan kalsium serum, ada tidaknya protein
yang mempunyai berat molekul tinggi dalam urin, kuantitas dan kualitas lesi
tulang, ada tidaknya anemia, persentase sel myeloma dalam sumsum tulang,
umur pasien dll. Banyak faktor prognostik klinik berkorelasi kuat dengan massa
sel myeloma, yang dapat ditaksir berdasarkan atas dan banyaknya paraprotein
total yang diproduksi pada pasien selama 24 jam, dibagi oleh banyaknya
paraprotein yang diproduksi per sel dalam kurun waktu yang sama. Faktor
prognostik yang berpengaruh dalam perkembangan MM adalah; kadar
hemoglobin, kalsium, kreatinin serum, 2-mikroglobulin, albumin, FISH kromosom
13 dan 11 pada sitogenik sumsum tulang, CRP, sel plasma indeks labeling dan
IL-6 serum yang semua ini menentukan stadium penyakit Multiple Myeloma pada
pasien yang pada akhirnya juga menentukan prognosis.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Pengkajian
Riwayat Penyakit
Perlu dikaji perasaan nyeri atau sakit yang dikeluhkan pasien, kapan
terjadinya, biasanya terjadi pada malam hari. Tanyakan umur pasien,
riwayat dalam keluarga apakah ada yang menderita kanker, prnah tidaknya
terpapar dalam waktu lama terhadap zat-zat karsinogen dan sesuai
dianjurkan.
Pemeriksaan Fisik
Lakukan pemeriksaan untuk mengidentifikasi adanya nyeri, bengkak,
pergerakan terbatas, kelemahan.
 Aktivitas / istirahat
Gejala: Malaise, merasa lelah, letih.
Tanda: gelisah siang dan malam, gangguan pola istrahat dan pola tidur,
malaise (kelemahan dan keletihan) dan gangguan alat gerak.
Sirkulasi
Gejala: Palpitasi , adanya pembengkakan mempengaruhi sirkulasi dan
adanya nyeri pada dada karena sumbatan pada vena.
Tanda: Peningkatan tekanan darah.
Integritas Ego
Gejala: Menarik diri dari lingkungan, karena faktor stress (adanya
gangguan pada keuangan, pekerjaan, dan perubahan peran), selain itu
biasanya menolak diagnosis, perasaan tidak berdaya, tidak mampu, rasa
bersalah, kehilangan control dan depresi.
Tanda: Menyangkal, marah, kasar,. dan suka menyendiri.
Eliminasi
Gejala: Perubahan pada eliminasi urinarius misalnya nyeri, pada saat
berkemih dan poliurin, perubahan pada pola defekasi ditandai dengan
adanya darah yang bercampur pada feses, dan nyeri pada saat defekasi.
Tanda: adanya perubahan pada warna urin, perubahan pada peristaltik
usus, serta adanya distensi abdomen.
Makanan / Cairan
Gejala: kurang nafsu makan, pola makan buruk, (misalnya rendah tinggi
lemak, adanya zat aditif, bahan pengawet), anoreksia, mual / muntah.
Tanda: Penurunan berat badan, berkurangnya massa otot, dan perubahan
pada turgor kulit.
Hyegine
Gejala: Melakukan higene diri sendiri harus dibantu orang lain, karena
gangguan ekstremitas maka menjaga hygiene tidak dapat dilakuakan,
malas mandi.
Tanda: Adanya perubahan pada kebersihan kulit, kuku dan sebagainya.
Neurosensori
Gejala: Pusing
Tanda: Pasien sering melamun dan suka menyendiri.
 Kenyamanan
Gejala: adanya nyeri dari nyeri ringan sampai nyeri berat, sangat
mempengaruhi kenyamanan pasien.
Tanda: Pasien sering mengeluh tentang nyeri yang dirasakan, dan
keterbatasan gerak karena nyeri tersebut.
Pernapasan
Gejala: Pasien kadang asma, karena kebiasaan merokok, atau pemajanan
asbes.
Keamanan
Gejala: Karena adanya pemajanan pada kimia toksik, karsinogen
pemajanan matahari lama / berlebihan.
Tanda: Demam, ruam kulit dan ulserasi.
Seksualitas
Gejala: adanya perubahan pada tingkat kepuasan seksualitas karena
adanya keterbatasan gerak.
Riwayat Psikososial
Kaji adanya kecemasan, takut ataupun depresi.
Pemeriksaan diagnostik
Periksa adanya anemi, hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan hiperurisemia.
Pembelajaran / Health education
Memberi pengetahuan tentang penyakit kanker mengenai gejala gejala,
riwayat penyakit kanker keluarga, dan memberi pengertian kepada
keluarga tentang upaya pengobatan.

Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Nyeri berhubungan dengan proses patologik.
2. Resiko terhadap cedera: fraktur patologik berhubungan dengan tumor.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan penyakit dan program
terapeutik.
4. Ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan rasa takut tentang
ketidaktahuan, persepsi tentang proses penyakit dan system pendukung
tidak adekuat.
5. Gangguan harga diri berhubungan dengan hilangnya bagian tubuh atau
perubahan kinerja peran.
 Intervensi
1. Nyeri b/d proses patologis penyakit
Kriteria hasil : nyeri berkurang atau terkontrol
Intervensi :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
R/ mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat
memudahkan intervensi selanjutnya.
Berikan posisi yang nyaman
R/ Dengan posisi yang nyaman diharapkan rasa nyeri dapat berkurang.
Monitor tanda-tanda vital
R/ mengetahui perubahan tanda vital akibat nyeri.
Berikan analgesik sesuai kebutuhan untuk nyeri
R/ Meningkatkan rasa nyaman dan menghilangkan nyeri sedang sampai
berat.

2. Resiko terhadap cidera: fraktur patologik b/d tumor

Kriteria Hasil : tidak adanya cidera akibat tumor yang dialami pasien
Intervensi :
Sangga tulang yang sakit dan tangani dengan lembut selama pemberian
asuhan keperawatan.
R/ Tumor tulang akan melemahkan tulang sampai ke titik dimana aktivitas
normal atau perubahan posisi dapat mengakibatkan fraktur.
Gunakan sanggahan eksternal (mis. Splint) untuk perlindungan tambahan.
R/ Penyangga luar (mis. bidai) dapat dipakai untuk perlindungan tambahan.
Ikuti pembatasan penahanan berat badan yang dianjurkan.
R/ Adanya pembatasan akan membantu klien dalam penahanan berat
badan yang tidak mampu ditahan oleh tulang yang sakit.
Ajarkan bagaimana cara untuk menggunakan alat ambulatory dengan
aman dan bagaimana untuk menguatkan ekstremitas yang tidak sakit.
R/ Penggunaan alat ambulatory dengan aman mampu menguatkan
ekstremitas yang sehat.
3. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit dan program terapeutik
Tujuan : pasien memahami proses penyakit dan program terapi
Kriteria Hasil : Pengetahuan yang tepat mengenai proses penyakit dan
menggambarkan program pengobatannya.
Intervensi :
Kenali tingkat pengetahuan pasien saat ini tentang kanker atau tumor.
R/ Data akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari
adanya duplikasi.
Gambarkan proses penyakit tumor sesuai dengan kebutuhan
R/ Membantu pasien dalam memahami proses penyakit.
Berikan informasi mengenai terapi dan atau pilihan pengobatan yang
potensial terjadi dan atau keuntungan dari setiap terapi tersebut.
R/ Membantu pasien dalam membuat keputusan pengobatan.
Gunakan brosur, gambar, video tape dalam penyuluhan pasien atau
keluarga.
R/ Alat visual memberikan penguatan pada instruksi yang diberikan.
Anjurkan pasien untuk menyampaikan pilihannya atau mendapatkan pilihan
kedua sesuai kebutuhan.
R/ Meningkatkan advokasi pasien dalam pelayanan medis.
Instruksikan pasien untuk melaporkan tanda dan gejala pada pemberi
pelayanan kesehatan; memberi nomor telepon yang penting.
R/ Meningkatkan keamanan dalam upaya penyembuhan.

4. Ketidakefektifan koping individu b/d rasa takut tentang ketidaktahuan,

persepsi tentang proses penyakit dan system pendukung tidak adekuat.
Kriteria Hasil : Ansietas, kekhawatiran, dan kelemahan menurun pada tingkat
yang dapat diatasi, mendemonstrasikan kemandirian yang meningkat dalam
aktivitas dan proses pengambilan keputusan
Intervensi :
Gunakan pendekatan yang tenang dan berikan satu suasana lingkungan
yang dapat diterima.
R/ Membantu pasien dalam membangun kepercayaan kepada tenaga
kesehatan.
Evaluasi kemampuan pasien dalam pembuatan keputusan.
 R/ Membantu pengkajian terhadap kemandirian dalam pengambilan
keputusan.
Kaji sikap harapan yang realistis.
R/ Meningkatkan kedamaian diri.
Dukung penggunaan mekanisme pertahanan diri yang sesuai.
R/ Meningkatkan kemampuan untuk menguasai masalah.
Nilai kebutuhan atau keinginan pasien terhadap dukungan sosial.
R/ Memenuhi kebutuhan pasien.
Kenalkan pasien pada seseorang atau kelompok yang telah memiliki
pengalaman penyakit yang sama.
R/ Memberikan informasi dan dukungan dari orang lain dengan
pengalaman yang sama.
Berikan sumber-sumber spiritual jika diperlukan.
R/ Untuk memenuhi kebutuhan spiritual pasien.

5. Gangguan harga diri b/d hilangnya bagian tubuh atau perubahan kinerja peran
Kriteria Hasil : harga diri klien meningkat
Intervensi :
Dukung keluarga dalam mengupayakan melewati penyesuaian yang harus
dilakukan; kenali perubahan dalam citra diri akibat pembedahan dan
kemungkinan amputasi.
R/ Kemandirian versus ketergantungan merupakan isu pada pasien yang
menderita keganasan. Gaya hidup akan berubah secara dramatis, paling
tidak sementara.
Berikan kepastian yang realistis tentang masa depan dan perjalanan
kembali aktivitas yang berhubungan dengan peran; beri dorongan untuk
perawatan mandiri dan sosialisasi.
R/ Peyakinan yang masuk akal mengenai masa depan dan penyesuaian
aktivitas yang berhubungan dengan peran harus dilakukan untuk
memandirikan pasien.
Libatkan pasien dan keluarga sepanjang pengobatan untuk meningkatkan
rasa tetap memiliki kontrol dalam kehidupan seseorang.
R/ Keterlibatan pasien dan keluarganya sepanjang terapi dapat mendorong
kepercayaan diri, pengembalian konsep diri, dan perasaan dapat
mengontrol hidupnya sendiri.
 Daftar Pustaka

American Cancer Society. 2011. Multiple Myeloma. http://www.cancer.org.

Diakses pada 24 Desember 2016.
Aru W. Sudoyo. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Ed. IV, FKUI:
Jakarta.
Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: Buku Saku / Elizabeth J. Corwin.
Jakarta: EGC.
Grethlein, Sara J., Lilian M Thomas. 2009. Multiple Myeloma [online]. Available
from http://emedicine.medscape.com/article/204369-overview. Diakses
tanggal 25 Desember 2016.
Palumbo A and Anderson K. Multiple Myeloma. The New England Journal of
Medicine. 2011; 364: 1046-1060.
Robbins & Cotran, Richard N. Mitchell. 2008. Buku Saku Dasar Patologis
Penyakit, Edisi 7. Jakarta: EGC.
Sacher, Ronald A., McPherson, Richard A. 2004. Tinjauan Klinis Hasil
Pemeriksaan Laboratorium, Edisi 11. Jakarta: EGC.
Seiter K.2011. Multiple Myeloma. http://emedicine.medscape.com. Diakses pada
24 Desember 2016.
Sorenson, Steven M., Amilcare Gentili, dan Sulabha Masih. Multiple Myeloma
[online]. Available from http://emedicine.medscape.com/article/391742-
overview. Diakses tanggal 24 Desember 2016.
Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep klinis Proses-
proses Penyakit Ed.6. Jakarta : EGC.