LAPORAN PENDAHULUAN

MULTIPLE MYELOMA

I. KONSEP TEORI
A. Anatomi
Lokasi predominan multipel mieloma mencakup tulang-tulang seperti
vertebra, tulang iga, tengkorak, pelvis, dan femur. Awal dari pembentukan
tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. Bagian ini disebut pusat-
pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-
ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. Bagian-bagian
dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:
1. Diafisis
Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh
pusat penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang.\
2. Metafisis
Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir
batang (diafisis).
3. Lempeng epifisis
Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-
anak, yang akan menghilang pada tulang dewasa.
a. Epifisis
Epifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.
Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars
spongiosa (jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang
berupa jaringan padat). Permukaan luar tulang dilapisi selubung
fibrosa (periosteum); lapis tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi
rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak.
Berdasarkan bentuknya, tulang-tulang tersebut dikelompokkan
menjadi :
1) Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya
terbesar, contohnya os humerus dan os femur.
 2) Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek,
contoh: ossa carpi.
3) Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar,
contoh: os scapula.
4) Ossa irregular (tulang tak beraturan), contoh: os vertebrae.
5) Ossa sesamoid, contoh: os patella.

Perbedaan sel dalam keadaan normal dengan sel yang terkena multipel
mieloma
1. Sel-Sel Darah Normal
Kebanyakan sel-sel darah berkembang dari sel-sel dalam sumsum
tulang yang disebut sel-sel induk (stem cells). Sumsum tulang adalah
materi yang lunak di pusat dari kebanyakan tulang-tulang.
Stem cells menjadi dewasa ke dalam tipe-tipe yang berbeda dari sel-sel
darah. Setiap tipe mempunyai pekejaan khusus:
a. Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi.
b. Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di
seluruh tubuh.
c. Platelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah
yang mengontrol perdarahan.
Sel-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi.
Antibodi adalah bagian dari sistim imun. Mereka bekerja dengan
bagian-bagian lain dari sistim imun untuk membantu melindungi
tubuh dari kuman dan unsur-unsur berbahaya lainnya. Setiap tipe
dari sel plasma membuat antibodi yang berbeda.
2. Sel-sel Multiple Myeloma
Pada kanker, sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak
memerlukan sel-sel baru, dan sel-sel yang tua atau rusak tidak mati
ketika mereka harus mati. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk massa
dari jaringan yang disebut pertumbuhan atau tumor.
Mieloma terbentuk ketika sel plasma menjadi abnormal. Sel yang
abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya
sendiri. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang, membuat
 semakin banyak sel-sel abnormal. Sel-sel plasma abnormal ini disebut
sel-sel mieloma. Pada waktunya, sel-sel mieloma berkumpul dalam
sumsum tulang. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari
tulang. Ketika sel-sel mieloma berkumpul pada beberapa tulang-
tulang, penyakitnya disebut “multiple myeloma“. Penyakit ini
mungkin juga membahayakan jaringan-jaringan dan organ-organ lain,
seperti ginjal.
Sel-sel myeloma membuat antibodi-antibodi yang disebut protein-
protein M dan protein-protein lain. Protein-protein ini dapat berkumpul
dalam darah, urin, dan organ-organ.

B. Definisi
Myeloma multiple adalah penyakit klonal yang ditandai poliferasi
salah satu jenis limfosit B, dan sel-sel plasma yang berasal dari limfosit
tersebut. Sel-sel ini menyebar melalui sirkulasi dan mengendap terutama
di tulang, menyebabkan tulang mengalami kerusakan, inflamasi, dan nyeri.
Antibody yang dihasilkan oleh sel-sel plasma tersebut biasanya adalah IgG
atau IgA klonal. Fragmen-fragmen monoclonal dari antibody tersebut
dapat ditemukan di urin pasien yang sakit. Fragmen-fragmen ini disebut
protein Bence Jones. Penyebab myeloma multiple tidak diketahui, tetapi
factor resiko yang dipercaya antara lain pajanan okupasional terhadap
materi dan gas tertentu, radiasi pengion, dan kemungkinan alergi obat
multiple. Angka keselamatan hidup biasanya rendah, meskipun beberapa
pasien dapat hidup lebih lama dengan penyakit ini. (Elizabeth J. Corwin,
2009)
Multipel mieloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sel plasma imatur
dan matur yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum
tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang
terkumpul di dalam darah atau air kemih. Myeloma multiple lebih sering
terjadi pada orang berkulit putih dan merupakan salah satu keganasan
hematologic tersering pada populasi kulit hitam. Pada populasi kulit hitam,
penyakit ini juga muncul pada usia lebih muda. (Ronald A. Sacher, Richard
A. McPherson, 2004).
C. Etiologi
Menurut Ronald A. Sacher, Richard A. McPherson (2004), Belum
diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. Ada beberapa penelitian
yang menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan
kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma,
diantaranya:
1. Umur diatas 65 tahun: Tumbuh menjadi lebih tua meningkatkan
kesempatan mengembangkan multiple myeloma. Kebanyakan orang-
orang dengan myeloma terdiagnosa setelah umur 65 tahun. Penyakit
ini jarang pada orang-orang yang lebih muda dari umur 35 tahun.
2. Ras (Bangsa): Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi
diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah
diantara orang-orang Amerika keturunan Asia. Sebab untuk perbedaan
antara kelompok-kelompok ras belum diketahui.
3. Jenis Kelamin: Setiap tahun di Amerika, kira-kira 11.200 pria dan
8.700 wanita terdiagnosa dengan multiple myeloma. Tidak diketahui
mengapa lebih banyak pria-pria terdiagnosa dengan penyakit ini.
4. Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined
significance (MGUS): MGUS adalah kondisi yang tidak
membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein-
protein M. Biasanya, tidak ada gejala-gejala, dan tingkat yang
abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah. Adakalanya,
orang-orang dengan MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu,
seperti multiple myeloma. Tidak ada perawatan, namun orang-orang
dengan MGUS memperoleh tes-tes laborat regular (setiap 1 atau 2
tahun) untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat protein
M.
5. Sejarah multiple myeloma keluarga: Studi-studi telah menemukan
bahwa risiko multiple myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika
saudara dekatnya mempunyai penyakit ini.
D. Patofisiologi
Limfosit B mulai di sumsum tulang dan pindah ke kelenjar getah
bening. Saat limfosit B dewasa dan menampilkan protein yang berbeda
pada permukaan sel. Ketika limfosit B diaktifkan untuk mengeluarkan
antibodi, dikenal sebagai sel plasma.
Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah meninggalkan
bagian dari kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal.
Garis sel normal paling erat hubungannya dengan sel Multipel mieloma
umumnya dianggap baik sebagai sel memori diaktifkan B atau para
pendahulu untuk sel plasma, plasmablast tersebut.
Sistim kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di bawah
kontrol ketat. Ketika kromosom dan gen yang rusak, seringkali melalui
penataan ulang, kontrol ini hilang. Seringkali, bergerak gen promotor (atau
translocates) untuk kromosom yang merangsang gen antibodi terhadap
overproduksi.
Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat
(pada kromosom keempat belas, 14q32 lokus) dan suatu onkogen (sering
11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 dan 20q11) sering diamati pada pasien dengan
multiple myeloma. Hal ini menyebabkan mutasi diregulasi dari onkogen
yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam patogenesis myeloma.
Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik
yang mengarah ke mutasi lebih lanjut dan translokasi. 14 kelainan
kromosom yang diamati pada sekitar 50% dari semua kasus myeloma.
Penghapusan (bagian dari) ketiga belas kromosom juga diamati pada
sekitar 50% kasus. Produksi sitokin (terutama IL-6) oleh sel plasma
menyebabkan banyak kerusakan lokal mereka, seperti osteoporosis, dan
menciptakan lingkungan mikro di mana sel-sel ganas berkembang.
Angiogenesis (daya tarik pembuluh darah baru) meningkat. Antibodi yang
dihasilkan disimpan dalam berbagai organ, yang menyebabkan gagal ginjal,
polineuropati dan berbagai gejala myeloma terkait lainnya (Sylvia A. Price
& Lorraine M. Wilson, 2005).
E. Patogenesis dan gambaran klinis
Temuan Penyebab yang mendasari Patomekanisme
Hipercalsemia, Destruksi tulang Ekspansi tumor; produksi
fraktur patologi, osteoclast activating
kompresi saraf, factors OAF) oleh sel-sel
lesi litik tulang, tumor
osteoporosis,
nyeri tulang
Gagal ginjal Light chain proteinuria, Efek toksik produk tumor,
hiperkalsemia, urate light chain, OAF, akibat
nephropathy, glomerulopati kerusakan DNA
amiolodi (jarang)
Pielonefritis hipogammaglobulinemia
Infeksi Hipogammaglobulinemia, Penurunan produksi yang
penurunan migrasi berkaitan dengan tumor
neutrofil induced suppression,
peningkatan katabolisme
IgG
Gejala neurologic Hiperviskositas, Produk tumor ; sifat
krioglobulin, deposit protein M ; light chain OAF
amiloid, hiperkalsemia,
kompresi saraf

Perdarahan Berhubungan dengan Produk tumor ; antibody

factor pembekuan, terhadap factor
kerusakan amiloid pembekuan ; light chain,
endothelium, disfungsi lapisan antibody platelet
platelet
Massa lesi Ekspansi tumor
Palumbo A. And Anderson K (2011).
F. Manifestasi Klinis
Insiden puncak adalah 50 hingga 60 tahun. Gambaran klinis yang utama
berasal dari infiltrasi sel-sel plasma neoplastik ke dalam organ tubuh
 (khususnya tulang), produksi immunoglobulin yang berlebihan (sering
dengan sifat fisikokimiawi yang abnormal) dan supresi imunitas humoral
yang normal (Aru W. Sudoyo, dkk, 2006):
1. Infiltrasi tulang, nyeri tulang dan fraktur patologis yang disebabkan
oleh resorpsi tulang. Hiperkalsemia sekunder turut menimbulkan
penyakit ginjal serta poliuria dan dapat menyebabkan beberapa
manifestasi neurologis yang meliputi kebingungan, kelemahan, letargi
serta konstipasi.
2. Infeksi bakteri yang rekuren terjadi karena berkurangnya produksi
immunoglobulin yang normal.
3. Sindrom hiperviskositas kadang-kadang terjadi karena produksi dan
agregasi protein M yang berlebihan.
4. Insufisiensi ginjal (hingga 50% pasien) bersifat multifaktorial.
Proteinuria Bence Jones agaknya menjadi tanda terpenting karena
light chains yang diekskresikan bersifat toksik bagi sel-sel epitel
tubulus ginjal.
5. Kelainan sumsum tulang yang luas menyebabkan anemia normositik
normokromik dan kadang-kadang pensitopenia yang moderat.
(Robbins & Cotran, Richard N. Mitchell, 2008).

G. Klasifikasi
Saat ini ada dua derajat multiple myeloma yang digunakan yaitu
Salmon Durie system yang telah digunakan sejak 1975 dan the
International Staging System yang dikembangkan oleh the International
Myeloma Working Group dan diperkenalkan pada tahun 2005.

Salmon Durie staging :

1. Stadium I
a. Level hemoglobin lebih dari 10 g/dL
b. Level kalsium kurang dari 12 mg/dL
c. Gambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliter
d. Protein M rendah (mis. IgG < 5 g/dL, IgA < 3 g/dL, urine < 4g/24
jam)
 2. Stadium II
Gambaran yang sesuai tidak untuk stadium I maupun stadium III
3. Stadium III
a. Level hemoglobin kurang dari 8,5 g/dL
b. Level kalsium lebih dari 12 g/dL
c. Gambaran radiologi penyakit litik pada tulang
d. Nilai protein M tinggi (mis. IgG >7 g/dL, IgA > 5 g/dL, urine >
12 g/24 jam)
4. Subklasifikasi A meliputi nilai kreatinin kurang dari 2 g/dL
5. Subklasifikasi B meliputi nilai kreatinin lebih dari 2 g/dl

International Staging System untuk multiple myeloma

1. Stadium I
a. β2 mikroglobulin ≤ 3,5 g/dL dan albumin ≥ 3,5 g/dL
b. CRP ≥ 4,0 mg/dL
c. Plasma cell labeling index < 1%
d. Tidak ditemukan delesi kromosom 13
e. Serum Il-6 reseptor rendah
f. durasi yang panjang dari awal fase plateau
2. Stadium II
a. Beta-2 microglobulin level >3.5 hingga <5.5 g/dL, atau
b. Beta-2 microglobulin <3.5g/dL dan albumin <3.5 g/dL
3. Stadium III
a. Beta-2 microglobulin >5.5 g/dL

H. Komplikasi
Menurut Elizabet J. Corwin (2009) komplikasi yang dapat
ditimbulkan dari Multiple Myeloma adalah :
1. Dapat terjadi gagal ginjal akibat pengendapan protein Bence Jones di
tubulus ginjal.
2. Pasien mungkin menjadi anemic berat
I. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Seiter K (2011) terdapat pemeriksaan penunjang untuk
multiple myeloma , antara lain :
1. Laboratorium
Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70%
kasus. Jumlah leukosit umumnya normal. Trombositopenia ditemukan
pada sekitar 15% pasien yang terdiagnosis. Adanya sel plasma pada
apusan darah tepi jarang mencapai 5%, kecuali pada pasien dengan
leukemia sel plasma. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60% pasien.
Hiperkalsemiadite mukan pada 30% pasien saat didiagnosis. Sekitar
seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami
gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan proteinuria,
sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan
imunoelektroforesis atau imunofiksasi.
2. Radiologi
a. Foto Polos X-Ray
Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multipel,
berbatas tegas, litik, punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang
belakang, dan pelvis.
b. CT-Scan
CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada multiple
myeloma. Namun, kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti,
dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran
pada foto tulang konvensional menggambarkan kebanyakan lesi
yang CT scan dapat deteksi.
c. MRI
MRI potensial digunakan pada multiple multiple myeloma karena
modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus,
gambaran MRI pada deposit multiple myeloma berupa suatu
intensitas bulat, sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang
menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. Pada pasien
 dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan
tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang.
d. Radiologi Nuklir
Multiple myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan
overaktifitas pada osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir
mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada
penyakit dan belum digunakan rutin. Tingkat false negatif
skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple multiple myeloma
tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan
pemeriksaan lain untuk konfirmasi.

J. Penatalaksanaan
Menurut Lilian M. Thomas (2009) penatalaksanaan yang bisa

diberikan yaitu:

1. Obat pereda nyeri (analgetik) yang kuat dan terapi penyinaran pada
tulang yang terkena, bisa mengurangi nyeri tulang.
2. Penderita yang memiliki protein Bence-Jones di dalam air kemihnya
harus bayak minum untuk mengencerkan air kemih dan membantu
mencegah dehidrasi, yang bisa menyebabkan terjadinya gagal ginjal.
3. Penderita harus tetap aktif karena tirah baring yang berkepanjangan
bisa mempercepat terjadinya osteoporosis dan menyebabkan tulang
mudah patah. Tetapi tidak boleh lari atau mengangkat beban berat
karena tulang-tulangnya rapuh.
4. Pada penderita yang memiliki tanda-tanda infeksi (demam, menggigil,
daerah kemerahan di kulit) diberikan antibiotik.
5. Penderita dengan anemia berat bisa menjalani transfusi darah atau
mendapatkan eritropoetin (obat untuk merangsang pembentukan sel
darah merah). Kadar kalsium darah yang tinggi bisa diobati dengan
prednison dan cairan intravena, dan kadang dengan difosfonat (obat
untuk menurunkan kadar kalsium). Allopurinol diberikan kepada
penderita yang memiliki kadar asam urat tinggi.
6. Kemoterapi memperlambat perkembangan penyakit dengan
membunuh sel plasma yang abnormal. Yang paling sering digunakan
adalah melfalan dan siklofosfamid. Kemoterapi juga membunuh sel
yang normal, karena itu sel darah dipantau dan dosisnya disesuaikan
jika jumlah sel darah putih dan trombosit terlalu banyak berkurang.
Kortikosteroid (misalnya prednison atau deksametason) juga diberikan
sebagai bagian dari kemoterapi.
7. Kemoterapi dosis tinggi dikombinasikan dengan terapi penyinaran
masih dalam penelitian. Pengobatan kombinasi ini sangat beracun,
sehingga sebelum pengobatan sel stem harus diangkat dari darah atau
sumsum tulang penderita dan dikembalikan lagi setelah pengobatan
selesai. Biasanya prosedur ini dilakukan pada penderita yang berusia
dibawah 50 tahun. peneliti dari Klinik Mayo melaporkan 67 persen
pasien yang menggunakan Revlimid (plus steroid dexamethasone)
sebagai terapi utama, mencapai reaksi yang dikategorikan lengkap
atau sangat baik, dengan tingkat perkembangan penyakit rendah yang
berlanjut bahkan setelah dua tahun.
8. Perawatan pasca-radiasi dan pasca-kemoterapi diberikan pada kasus
yang berat. Selain itu, pasien juga dipantau kalau-kalau ada infeksi,
perdarahan, dan ketidakseimbangan elektrolit. Pasien dianjurkan
untuk memantau gejala yang muncul di rumah, termasuk gejala yang
timbul dari patah tulang, kejang, dan batu ginjal.
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang
digunakan, status perkawinan, pendidikanm pekerjaan, nomer
registrasi, tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosa medis.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
3. Observasi dan pemeriksaan fisik
b. Keadaan umum

B. Diagnosa keperawatan
C. Intervensi Keperawatan
D. Implementasi
E. Evaluasi