LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MULTIPLE

MYELOMA DI RUANG PDP

RSUD ULIN BANJARMASIN

Dosen Pembimbing : Marwansyah, S.Kep., Ns., M.Kep

OLEH :

Muhammad Redyansyah

P07120220027

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN

JURUSAN KEPERAWATAN

BANJARBARU

2022
Nama : Muhammad Redyansyah

Nim : P07120220027

Prodi : Sarjana Terapan Keperawatan

Ruang : Ruang PDP

Hari/tanggal Revisi Paraf CI

A. Konsep Dasar
1. Definisi kasus
Myeloma multiple adalah penyakit klonal yang ditandai poliferasi
salah satu jenis limfosit B, dan sel-sel plasma yang berasal dari limfosit
tersebut. Sel-sel ini menyebar melalui sirkulasi dan mengendap terutama
di tulang, menyebabkan tulang mengalami kerusakan, inflamasi, dan nyeri.
Antibody yang dihasilkan oleh sel-sel plasma tersebut biasanya adalah IgG
atau IgA klonal. Fragmen-fragmen monoclonal dari antibody tersebut
dapat ditemukan di urin pasien yang sakit. Fragmen-fragmen ini disebut
protein Bence Jones. Penyebab myeloma multiple tidak diketahui, tetapi
factor resiko yang dipercaya antara lain pajanan okupasional terhadap
materi dan gas tertentu, radiasi pengion, dan kemungkinan alergi obat
multiple. Angka keselamatan hidup biasanya rendah, meskipun beberapa
pasien dapat hidup lebih lama dengan penyakit ini. (Elizabeth J. Corwin.
2009).
Myeloma multiple merupakan bentuk yang paling sering
ditemukan di antara genopati yang ganas; penyakit kanker ini merupakan
neoplasma sel plasma pada orang tua yang ditandai oleh lesi destruktif
tulang pada lokasi yang multiple. (Robbins & Cotran, Richard N. Mitchell.
2008). Myeloma multiple ditandai dengan pertumbuhan dan proliferasi
satu klona sel plasma yang progresif tidak terkendali yang akhirnya
menyebabkan kematian pasien. Ini adalah penyakit pada orang berusia
lanjut, dengan tanda berupa infiltarsi difus sel plasma di sumsum tulang
dan pembentukan berlebihan hanya immunoglobulin monoclonal utuh
(IgG, IgA, dan yang jarang IgD) atau rantai ringan. Gangguan ini biasanya
menyebabkan keterlibatan difus sumsum tulang tetapi kadang-kadang
dapat bermanifestasi sebagai massa tumor fokal (plasmasitoma), yang
mungkin terdapat di sumsum tulang atau di tempat ekstramedula (biasanya
nasofaring). Bentuk bentuk varian myeloma multiple mencakup
smoldering myeloma, myeloma nonsekretorik, leukemia sel plasma, dan
plasmasitoma. Myeloma multiple lebih sering terjadi pada orang berkulit
putih dan merupakan salah satu keganasan hematologic tersering pada
 populasi kulit hitam. Pada populasi kulit hitam, penyakit ini juga muncul
pada usia lebih muda. (Ronald A. Sacher, Richard A. Mc Pherson. 2004)

2. Etiologi
Penyebab dari multipel mieloma ini belum diketahui secara pasti.
Akan tetapi, predisposisi genetik, paparan radiasi, rangsangan antigenik
yang kronis dan berbagai kondisi lingkungan dan pekerjaan
mempengaruhi terjadinya MM ini walau hanya dalam persentase yang
kecil.

3. Tanda dan gejala

Dugaan adanya MM harus dipertimbangkan pada pasien  diatas 40
tahun dengan anemia yang sulit diketahui penyebabnya, disfungsi ginjal
atau adanya lesi tulang ( hanya <2% pasien MM berusia < 40 tahun).
Pasien MM biasanya dengan gejala anemia, nyeri tulang, fraktur
patologik, tendensi perdarahan, dan atau neuropati perifer. Kelainan ini
akibat dari tekanan massa tumor atau sekresi protein atau sitokin oleh sel
tumor, atau sel-sel dari produk tumor. Pada pemeriksaan fisik biasanya
tidak ditemukan kelainan spesifik. Kadang-kadang terdapat nyeri lokal di
bagian-bagian tulang. Panjang tubuh penderita MM yang lanjut dapat
banyak menurun karena infraksi vertebra.
a) Nyeri. Terutama nyeri tulang-tulang karena fraktur kompresi pada
tempat osteopenia atau karena lesi litik tulang, biasanya tulang
punggung. Keadaan ini disebabkan oleh aktivitas yang berlebihan dari
faktor pengaktif osteoklast (OAF) seperti IL1-β, TNF- β dan atau LI-6.
Faktor-faktor ini juga menghambat aktivitas osteoblastik kompenstori.
Nyeri local dapat juga disebabkan oleh tekanan tumor pada medulla
spinalis dan saraf-saraf yang keluar dari medulla spinalis.
b) Gejala anemia : letargi, kelemahan, dispnea, pucat, takikardi, dst.
c) Infeksi berulang. Ini berkaitan dengan kekurangan produksi antibody,
dan pada penyakit lanjut karena neutropenia.
d) Nefropati. Fungsi ginjal terganggu bila kapasitas absorpsi dari rantai
berat haus (lelah) yang akan menyebabkan nefritis interstisial dengan
rantai berat. Penyebab kedua nefropati adalah adalah hiperkalsemia
dengan hiperkalsiuria, yang menyebabkan azotemia prarenal.
Hiperkalsemia dapat menyebabkan penimbunan di tubulus renal, yang
juga menyebabkan nefritis interstisial. Penyebab lain gagal ginjal pada
MM adalah seringnya menggunakan anti inflamasi nonsteroid untuk
mengatasi nyeri pada MM.
e) Kecenderungan perdarahan abnormal; protein myeloma mengganggu
fungsi trombosit dan faktor pembekuan. Trombositopenia terdapat pada
penyakit lanjut.
f) Sindrom hiperviskositas; terjadi pada kurang lebih 10% pasien MM
dimana viskositas plasama sudah 4 kali viskositas plasma normal yang
menyebabkan kelainan pada sirkulasi sehingga mengakibatkan
disfungsi organ serebral, paru, ginjal, mata dan organ-organ lain,
biasanya berupa thrombosis dengan purpura, perdarahan, kelainan
penglihatan, gejala SSP dan neuropati, dan payah jantung. Ini
diakibatkan polimerasasi immunoglobulin abnormal dan agak khusus
terjadi bila ini igA, igM atau igD.
g) Neuropati; umumnya disebabkan oleh kompresi pada medulla spinalis
atau saraf kepala. Polineuropati dapat terjadi oleh karena adanya
endapat amiloid pada perineuronal atau perivaskular (vasa nervorum),
tetapi dapat juga karena osteosklerotik myeloma. Kadang-kadang
merupakan bagian sindrom POEM (polineuropati, organomegali,
endokrinopati, monoclonal gammopati dan perubahan kulit).
h) Gejala neurologis lainnya.
Masalah umum adalah kelemahan, kebingungan dan kelelahan akibat
hiperkalsemia. Sakit kepala, perubahan visual dan retinopati dapat hasil
dari hiperviskositas darah tergantung pada sifat-sifat paraprotein
tersebut. Akhirnya, mungkin ada nyeri radikuler, kehilangan kontrol
buang air besar atau kandung kemih (karena keterlibatan sumsum
tulang belakang yang mengarah ke kompresi tali pusat) atau sindrom
 carpal tunnel dan neuropati lainnya (karena infiltrasi saraf perifer oleh
amiloid). Ini dapat menimbulkan paraplegia dalam kasus presentasi
akhir.
Gejala yang ditimbulkan oleh multiple myeloma tergantung pada
tingkat keparahan penyakitnya. Pada fase awal penyakit, mungkin tidak
ditemukan gejala. Ketika gejala multiple myeloma muncul, yang dirasakan
pasien meliputi :
 Nyeri pada tulang, paling sering di punggung atau costae
 Kerusakan tulang (pengeroposan atau fraktur)
 Kelemahan dan kelelahan
 Penurunan berat badan
 Infeksi berulang
Ketika myeloma sudah sampai pada fase lanjut, gejala yang mungkin
dirasakan oleh pasien :
 Nausea
 Vomitus
 Konstipasi
 Gangguan BAK
 Kelemahan atau rasa kebas pada tungkai
MM seringkali didahului oleh masa tanpa keluhan (asimtomatik).
Keluhan tersering yang muncul adalah gejala-gejala yang berhubungan
dengan anemia, nyeri tulang, dan infeksi. Nyeri tulang yang timbul dapat
disebabkan oleh gejala-gejala akibat kerusakan pada rangka tulang tubuh,
berupa pembengkakan, nyeri setempat, nyeri hebat yang terus-menerus,
dan fraktur patologis yang dapat terjadi pada tulang-tulang tengkorak,
vertebra, sternum, iga-iga, ileum, sakrum dan pangkal-pangkal sendi bahu
dan panggul. Nyeri bersifat hilang timbul, berpindah-pindah, dan
menyerupai rematik, paling sering pada tulang punggung. Fraktur
patologis di tulang punggung menyerupai nyeri pada pleuritis, gangguan
neurologis, deformitas dinding dada, dan berkurangnya tinggi badan, bila
kerusakan pada tulang punggung bagian pinggang, bagian dada, serta
bagian bawah. Dalam perjalanan penyakit yang lanjut, dapat terjadi gagal
 ginjal kronik. Kadang-kadang pasien didiagnosis mieloma multipel karena
penemuan laboratorium yang menunjukkan hiperkalsemia, proteinuria,
peningkatan kecepatan sedimentasi, atau abnormalitas pada elektroforesis
serum.
Pada pemeriksaan fisik pasien mungkin memperlihatkan wajah
yang pucat, tulang yang lunak, dan terdapat massa jaringan lunak. Pasien
mungkin dapat mempunyai gejala neurologis yang berhubungan dengan
neuropati atau kompresi tulang belakang. Ada pula gejala neurologis yang
unik berupa ensefalopati hiperkalsemia yaitu bingung, delirium atau koma,
mual-mual, muntah, dan dehidrasi. Pasien dengan amiloidosis dapat
mempunyai lidah yang membesar, neuropati, atau gagal jantung kongestif.
4. Patofisiologi
Sel-sel darah dibentuk dari sel-sel di sumsum tulang yang disebut
stem cells. Stem cells yang matang berubah menjadi sel darah yang
mempunyai perannya masing-masing. Sel darah putih membantu
mengatasi infeksi. Ada beberapa tipe sel darah putih.Sel plasma adalah sel
darah putih yang membentuk antibodi. Antibodi adalah bagian dari sistem
imun yang bekerja bersama system imunitas lainnya membantu
melindungi tubuh dari kuman dan substansi yang merugikan. Masing-
masing sel plasma membentuk antibodi yang berbeda. Normalnya tubuh
membentuk lima tipe imunoglobulin yang berbeda yaitu IgG, IgM, IgA,
IgE dan IgD yang masing-masing mempunyai fungsi yang berbeda
terhadap sistem imun. Masing-masing tipe imunoglobulin terdiri atas
empat rantai protein, 2 rantai berat (panjang) dan 2 rantai ringan (lebih
pendek). Rantai berat terdiri dari satu dari lima tipe yang cocok dengan
tipe produk imunoglobulin yaitu: gamma (IgG), mu (IgM), alpha (IgA),
epsilon (IgE) dan delta (IgG). Rantai ringan terdiri dari satu dari dua tipe
yaitu kappa dan lambda. Dengan sel plasma, dua rantai berat dari satu tipe
dan dua rantai ringan dari satu tipe akan bersatu membentuk satu
imunoglobulin utuh. Masing-masing partikel sel plasma hanya akan
menghasilkan satu tipe imunoglobulin.
 Pada pasien MM, sel plasma hanya memproduksi satu tipe
imunoglobulin utuh dalam jumlah yang banyak atau memproduksi secara
berlebihan hanya satu tipe rantai ringan, jarang dari rantai berat,
imunoglobulin ini disebut protein monoklonal atau protein M. Protein M
yang dihasilkan ini selanjutnya disebut rantai ringan bebas atau protein
Bence Jones. Kelebihan protein Bence Jones ini dilepas ke dalam aliran
darah karena merupakan molekul yang relatif kecil, protein ini disaring
oleh ginjal dan diekskresikan ke dalam urin sehingga protein Bence Jones
dapat dideteksi dalam darah dan urin. Sel-sel plasma yang abnormal
disebut sel myeloma. Sel-sel myeloma ini terkumpul di sumsum tulang,
menyebabkan kerusakan pada tulang.Sel plasma yang terkumpul di
beberapa tulang disebut multiple myeloma, bila hanya pada satu tulang
disebut plasmacytoma soliter
Tipe myeloma pada seorang pasien sering mengarah pada tipe
protein yang dihasilkan, apakah imunoglobulin utuh atau rantai ringan.
Pasien dengan myeloma IgG dan IgA yang paling sering ditemui, tipe IgG
sekitar 60-70% myeloma dan tipe IgA sekitar 20% myeloma. Kasus
dengan myeloma IgE dan IgD jarang dilaporkan. Beberapa pasien
mungkin mempunyai hubungan dengan IgM namun kondisi ini mungkin
berhubungan dengan makroglobulinemia Waldenstrom.
Pathway

Sumber : http://asmanurs3.blogspot.com/2015/03/askep-multiple-mieloma.html?
m=1
B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian fokus
 Riwayat Penyakit
Perlu dikaji perasaan nyeri atau sakit yang dikeluhkan pasien, kapan
terjadinya, biasanya terjadi pada malam hari. Tanyakan umur pasien,
riwayat dalam keluarga apakah ada yang menderita kanker, prnah
tidaknya terpapar dalam waktu lama terhadap zat-zat karsinogen dan
sesuai dianjurkan.
 Pemeriksaan Fisik
Lakukan pemeriksaan untuk mengidentifikasi adanya nyeri, bengkak,
pergerakan terbatas, kelemahan.

 Aktivitas / istirahat
Gejala: Malaise, merasa lelah, letih.
Tanda: gelisah siang dan malam, gangguan pola istrahat dan pola tidur,
malaise (kelemahan dan keletihan) dan gangguan alat gerak.
 Sirkulasi
Gejala: Palpitasi , adanya pembengkakan mempengaruhi sirkulasi dan
adanya nyeri pada dada karena sumbatan pada vena.
Tanda: Peningkatan tekanan darah.
 Integritas Ego
Gejala: Menarik diri dari lingkungan, karena faktor stress (adanya
gangguan pada keuangan, pekerjaan, dan perubahan peran), selain itu
biasanya menolak diagnosis, perasaan tidak berdaya, tidak mampu, rasa
bersalah, kehilangan control dan depresi.
Tanda: Menyangkal, marah, kasar,. dan suka menyendiri.
 Eliminasi
 Gejala: Perubahan pada eliminasi urinarius misalnya nyeri, pada saat
berkemih dan poliurin, perubahan pada pola defekasi ditandai dengan
adanya darah yang bercampur pada feses, dan nyeri pada saat defekasi.
Tanda: adanya perubahan pada warna urin, perubahan pada peristaltik
usus, serta adanya distensi abdomen.
 Makanan / Cairan
Gejala: kurang nafsu makan, pola makan buruk, (misalnya rendah tinggi
lemak, adanya zat aditif, bahan pengawet), anoreksia, mual / muntah.
Tanda: Penurunan berat badan, berkurangnya massa otot, dan perubahan
pada turgor kulit.
 Hyegine
Gejala: Melakukan higene diri sendiri harus dibantu orang lain, karena
gangguan ekstremitas maka menjaga hygiene tidak dapat dilakuakan,
malas mandi.
Tanda: Adanya perubahan pada kebersihan kulit, kuku dan sebagainya.
 Neurosensori
Gejala: Pusing
Tanda: Pasien sering melamun dan suka menyendiri.

 Kenyamanan
Gejala: adanya nyeri dari nyeri ringan sampai nyeri berat, sangat
mempengaruhi kenyamanan pasien.
Tanda: Pasien sering mengeluh tentang nyeri yang dirasakan, dan
keterbatasan gerak karena nyeri tersebut.
 Pernapasan
Gejala: Pasien kadang asma, karena kebiasaan merokok, atau pemajanan
asbes.
 Keamanan
Gejala: Karena adanya pemajanan pada kimia toksik, karsinogen
pemajanan matahari lama / berlebihan.
Tanda: Demam, ruam kulit dan ulserasi.
  Seksualitas
Gejala: adanya perubahan pada tingkat kepuasan seksualitas karena
adanya keterbatasan gerak.
 Riwayat Psikososial
Kaji adanya kecemasan, takut ataupun depresi.
 Pemeriksaan diagnostik
Periksa adanya anemi, hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan hiperurisemia.
 Pembelajaran / Health education
Memberi pengetahuan tentang penyakit kanker mengenai gejala –
gejala, riwayat penyakit kanker keluarga, dan memberi pengertian
kepada keluarga tentang upaya pengobatan.

2. Diagnosa keperawatan yang sering muncul

1. Nyeri berhubungan dengan proses patologik.
2. Resiko terhadap cedera: fraktur patologik berhubungan dengan tumor.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan penyakit dan program
terapeutik.
4. Ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan rasa takut
tentang ketidaktahuan, persepsi tentang proses penyakit dan system
pendukung tidak adekuat.
5. Gangguan harga diri berhubungan dengan hilangnya bagian tubuh atau
perubahan kinerja peran.

3. Intervensi
1. Nyeri b/d proses patologis penyakit
Kriteria hasil : nyeri berkurang atau terkontrol
Intervensi :
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
R/ mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat
memudahkan intervensi selanjutnya.
 Berikan posisi yang nyaman
 R/ Dengan posisi yang nyaman diharapkan rasa nyeri dapat
berkurang.
 Monitor tanda-tanda vital
R/ mengetahui perubahan tanda vital akibat nyeri.
 Berikan analgesik sesuai kebutuhan untuk nyeri
R/ Meningkatkan rasa nyaman dan menghilangkan nyeri sedang
sampai berat.

2. Resiko terhadap cidera: fraktur patologik b/d tumor

Kriteria Hasil : tidak adanya cidera akibat tumor yang dialami pasien
Intervensi :
 Sangga tulang yang sakit dan tangani dengan lembut selama
pemberian asuhan keperawatan.
R/ Tumor tulang akan melemahkan tulang sampai ke titik dimana
aktivitas normal atau perubahan posisi dapat mengakibatkan fraktur.
 Gunakan sanggahan eksternal (mis. Splint) untuk perlindungan
tambahan.
R/ Penyangga luar (mis. bidai) dapat dipakai untuk perlindungan
tambahan.
 Ikuti pembatasan penahanan berat badan yang dianjurkan.
R/ Adanya pembatasan akan membantu klien dalam penahanan berat
badan yang tidak mampu ditahan oleh tulang yang sakit.
 Ajarkan bagaimana cara untuk menggunakan alat ambulatory dengan
aman dan bagaimana untuk menguatkan ekstremitas yang tidak sakit.
R/ Penggunaan alat ambulatory dengan aman mampu menguatkan
ekstremitas yang sehat.

3. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit dan program terapeutik

Tujuan : pasien memahami proses penyakit dan program terapi
Kriteria Hasil : Pengetahuan yang tepat mengenai proses penyakit dan
menggambarkan program pengobatannya.
Intervensi :
  Kenali tingkat pengetahuan pasien saat ini tentang kanker atau tumor.
R/ Data akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari
adanya duplikasi.
 Gambarkan proses penyakit tumor sesuai dengan kebutuhan
R/ Membantu pasien dalam memahami proses penyakit.
 Berikan informasi mengenai terapi dan atau pilihan pengobatan yang
potensial terjadi dan atau keuntungan dari setiap terapi tersebut.
R/ Membantu pasien dalam membuat keputusan pengobatan.
 Gunakan brosur, gambar, video tape dalam penyuluhan pasien atau
keluarga.
R/ Alat visual memberikan penguatan pada instruksi yang diberikan.
 Anjurkan pasien untuk menyampaikan pilihannya atau mendapatkan
pilihan kedua sesuai kebutuhan.
R/ Meningkatkan advokasi pasien dalam pelayanan medis.
 Instruksikan pasien untuk melaporkan tanda dan gejala pada pemberi
pelayanan kesehatan; memberi nomor telepon yang penting.
R/ Meningkatkan keamanan dalam upaya penyembuhan.

4. Ketidakefektifan koping individu b/d rasa takut tentang ketidaktahuan,

persepsi tentang proses penyakit dan system pendukung tidak adekuat.
Kriteria Hasil : Ansietas, kekhawatiran, dan kelemahan menurun pada
tingkat yang dapat diatasi, mendemonstrasikan kemandirian yang
meningkat dalam aktivitas dan proses pengambilan keputusan
Intervensi :
 Gunakan pendekatan yang tenang dan berikan satu suasana
lingkungan yang dapat diterima.
R/ Membantu pasien dalam membangun kepercayaan kepada tenaga
kesehatan.
 Evaluasi kemampuan pasien dalam pembuatan keputusan.
R/ Membantu pengkajian terhadap kemandirian dalam pengambilan
keputusan.
 Kaji sikap harapan yang realistis.
 R/ Meningkatkan kedamaian diri.
 Dukung penggunaan mekanisme pertahanan diri yang sesuai.
R/ Meningkatkan kemampuan untuk menguasai masalah.
 Nilai kebutuhan atau keinginan pasien terhadap dukungan sosial.
R/ Memenuhi kebutuhan pasien.
 Kenalkan pasien pada seseorang atau kelompok yang telah memiliki
pengalaman penyakit yang sama.
R/ Memberikan informasi dan dukungan dari orang lain dengan
pengalaman yang sama.
 Berikan sumber-sumber spiritual jika diperlukan.
R/ Untuk memenuhi kebutuhan spiritual pasien.

5. Gangguan harga diri b/d hilangnya bagian tubuh atau perubahan kinerja
peran
Kriteria Hasil : harga diri klien meningkat
Intervensi :
 Dukung keluarga dalam mengupayakan melewati penyesuaian yang
harus dilakukan; kenali perubahan dalam citra diri akibat
pembedahan dan kemungkinan amputasi.
R/ Kemandirian versus ketergantungan merupakan isu pada pasien
yang menderita keganasan. Gaya hidup akan berubah secara
dramatis, paling tidak sementara.
 Berikan kepastian yang realistis tentang masa depan dan perjalanan
kembali aktivitas yang berhubungan dengan peran; beri dorongan
untuk perawatan mandiri dan sosialisasi.
R/ Peyakinan yang masuk akal mengenai masa depan dan
penyesuaian aktivitas yang berhubungan dengan peran harus
dilakukan untuk memandirikan pasien.
 Libatkan pasien dan keluarga sepanjang pengobatan untuk
meningkatkan rasa tetap memiliki kontrol dalam kehidupan
seseorang.
 R/ Keterlibatan pasien dan keluarganya sepanjang terapi dapat
mendorong kepercayaan diri, pengembalian konsep diri, dan perasaan
dapat mengontrol hidupnya sendiri.

Daftar Pustaka

American Cancer Society. 2011. Multiple Myeloma. http://www.cancer.org.

Diakses pada 24 Desember 2016.
Aru W. Sudoyo. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Ed. IV, FKUI:
Jakarta.
Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: Buku Saku / Elizabeth J. Corwin.
Jakarta: EGC.
Grethlein, Sara J., Lilian M Thomas. 2009. Multiple Myeloma [online]. Available
from http://emedicine.medscape.com/article/204369-overview. Diakses tanggal
25 Desember 2016.
Palumbo A and Anderson K. Multiple Myeloma. The New England Journal of
Medicine. 2011; 364: 1046-1060.
Robbins & Cotran, Richard N. Mitchell. 2008. Buku Saku Dasar Patologis
Penyakit, Edisi 7. Jakarta: EGC.
Sacher, Ronald A., McPherson, Richard A. 2004. Tinjauan Klinis Hasil
Pemeriksaan Laboratorium, Edisi 11. Jakarta: EGC.
Seiter K.2011. Multiple Myeloma. http://emedicine.medscape.com. Diakses pada
24 Desember 2016.
Sorenson, Steven M., Amilcare Gentili, dan Sulabha Masih. Multiple Myeloma
[online]. Available from http://emedicine.medscape.com/article/391742-
overview. Diakses tanggal 24 Desember 2016.
Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep klinis Proses-
proses Penyakit Ed.6. Jakarta : EGC.