LO :

1. Mid thoracic region

2. Spine

3. Hemoglobin
Hemoglobin merupakan suatu protein tetramerik eritrosit yang mengikat molekul bukan
protein, yaitu senyawa porfirin besi yang disebut heme. Hemoglobin mempunyai dua fungsi
pengangkutan penting dalam tubuh manusia, yakni pengangkutan oksigen ke jaringan dan
pengangkutan karbondioksida dan proton dari jaringan perifer ke organ respirasi. Jumlah
hemoglobin dalam eritrosit rendah, maka kemampuan eritrosit membawa oksigen ke seluruh
jaringan tubuh juga akan menurun dan tubuh menjadi kekurangan O2 Hal ini akan
menyebabkan terjadinya anemia
Hemoglobin adalah suatu senyawa protein dengan Fe yang dinamakan konjugat protein. Inti Fe
dan rangka protoperphyrin dan globin (tetra phirin) menyebabkan warna darah merah. Hb
berikatan dengan karbondioksida menjadi karboksi hemoglobin dan warnanya merah tua.
Darah arteri mengandung oksigen dan darah vena mengandung karbondioksida
Hemoglobin merupakan molekul yang terdiri dari kandungan heme (zat besi) dan rantai
polipeptida globin (alfa, beta, gama, dan delta). Heme adalah gugus prostetik yang terdiri dari
atom besi, sedangkan globin adalah protein yang dipecah menjadi asam amino. Hemoglobin
terdapat dalam sel-sel darah merah dan merupakan pigmen pemberi warna merah sekaligus
pembawa oksigen dari paruparu keseluruh sel-sel tubuh. Setiap orang harus memiliki sekitar 15
gram hemoglobin per 100 ml darah dan jumlah darah sekitar lima juta sel darah merah
permillimeter darah
Hemoglobin adalah komponen utama sel darah merah atau eritrosit yang terdiri dari globin dan
heme terdiri dari cincin porfirin dengan satu atom besi (ferro). Globin terdiri atas 4 rantai
polipeptida yaitu 2 rantai polipeptida alfa dan 2 rantai polipeptida beta. Rantai polipeptida alfa
terdiri dari 141 asam amino dan rantai polipeptida beta terdiri dari 146 asam amino

4. C-reactive protein (CRP)

Berasal dari hati, dimana konsentrasinya meningkat dengan cepat sehingga menjadi sistemik
marker selama cedera jaringan, inflamasi atau infeksi. Peningkatan kadar CRP dalam darah
dapat dijumpai pada gangguan musculoskeletal pada ekstremitas atas. . C-reactive protein
merupakan protein yang kadarnya pada serumdapat meningkat, tidak hanya pada respon
inflamasi akut, melainkan juga pada responinflamasi kronik. Kadar CRP dapat merefleksikan
kadar inflamasi yang terjadi, dan secara kuat berhubungan dengan berbagai penyakit (Cutler,
2003). Kadar CRP dapat meningkat pada beberapa penyakit seperti angina pectoris, perokok,
usia lanjut, dan pasien dengan penyakit metabolic. C-reactive protein sebagai penanda biokimia
respon inflamasi dan cederajaringan distimulasi oleh produksi sitokin proinflamasi. Sitokin
proinfalamasi terutama interleukin-6 (IL-6) menjadi komponen inflamasi baik pada
cederaneuronal maupun jaringan sinovial (Luchetti, 2007). Penelitian oleh Ramirez padatahun
2008 menunjukkan IL-6 memainkan peranan dalamregenerasi aksonsetelah cedera saraf tepi
dan berkontribusi pada respon seluler secara keseluruhan. Sindrom terowongan karpal (CTS)
merupakan bentuk neuropati kronikakibat jebakan yang paling sering ditemukan pada
ekstremitas atas. Sindromini 2 berkaitan dengan berbagai faktor risiko. Gangguan
muskuloskeletal pada CTSdapat menyebabkan kerusakan serta kecacatan dan mungkin
berlanjut menjadi kerusakan yang ireversibel

5. The management strategies of multiple myeloma

The strategy of triplet therapies for patients with newly diagnosed MM, followed by high-dose
chemotherapy and autologous stem-cell transplantation for pasien yang memenuhi syarat, and
subsequently consolidation and maintenance therapy, is the current treatment roadmap for
patients.
- Targeted therapy. Targeted drug treatments focus on specific weaknesses present within
cancer cells. By blocking these abnormalities, targeted drug treatments can cause cancer
cells to die.
- Immunotherapy uses your immune system to fight cancer. Your body's disease-fighting
immune system may not attack your cancer because the cancer cells produce proteins
that help them hide from the immune system cells. Immunotherapy works by interfering
with that process.
- Chemotherapy uses drugs to kill cancer cells. The drugs kill fast-growing cells, including
myeloma cells. High doses of chemotherapy drugs are used before a bone marrow
transplant.
- Corticosteroid medications regulate the immune system to control inflammation in the
body. They are also active against myeloma cells.
- Bone marrow transplant, A bone marrow transplant, also known as a stem cell
transplant, is a procedure to replace your diseased bone marrow with healthy bone
marrow.
Before a bone marrow transplant, blood-forming stem cells are collected from your
blood. You then receive high doses of chemotherapy to destroy your diseased bone
marrow. Then your stem cells are infused into your body, where they travel to your
bones and begin rebuilding your bone marrow.
- Radiation therapy. Radiation therapy uses high-powered energy beams from sources
such as X-rays and protons to kill cancer cells. It may be used to quickly shrink myeloma
cells in a specific area — for instance, when a collection of abnormal plasma cells form a
tumor (plasmacytoma) that's causing pain or destroying a bone.

6. Who are the candidates for high-dose chemotherapy and stem cell transplantation
- MM
- Non-hodgkin lymphoma : kanker yang dimulai di sel darah putih yang disebut limfosit,
yang merupakan bagian dari sistem kekebalan tubuh.
- Neuroblastoma : kanker langka yang berkembang dari neuroblast atau sel-sel saraf yang
belum matang. Normalnya, neuroblast tumbuh dan berkembang menjadi sel saraf.
Namun, pada neuroblastoma, neuroblast justru membentuk benjolan berupa tumor
padat.
- Rhabdomyosarcoma : kanker yang tumbuh jaringan ikat dan otot rangka. Kanker jenis ini
jarang terjadi dan lebih banyak menyerang anak-anak. Rhabdomyosarcoma bisa
menyerang semua bagian tubuh yang memiliki otot, termasuk leher, dada, perut, daerah
sekitar mata, atau tungkai.

WO :
1. Describe the stem cell
Sel punca adalah sel yang belum berdiferensiasi dan mempunyai potensi yang sangat tinggi
untuk berkembang dijadikan banyak macam sel yang berlainan di dalam tubuh. Sel punca juga
berfungsi sebagai system perbaikan untuk mengganti sel-sel tubuh yang telah rusak demi
kelangsungan hidup organisme.
Stem cells are characterized by three hallmark properties :
- Pluripotent : capable of differentiating into most cell, but incapable of forming placental
tissue so cannot form a fetus
- High proliferative potential : theoretically, one cell can give rise to an entire organ
system
- Self-renew : can regenerate themselves so are immortal
Several types of stem cell :
- Embryonic stem cell. These stem cells come from embryos that are three to five days
old. At this stage, an embryo is called a blastocyst and has about 150 cells
- Adult stem cell. These stem cells are found in small number in most adult tissues, such
as bone marrow or fat. Compared with embryonic stem cells, adult stem cells have a
more limited ability to give rise to various cells of the body

2. Describe the multiple myeloma

Multiple myeloma adalah kanker yang terbentuk dalam jenis sel darah putih yang disebut sel
plasma. Sel plasma yang sehat membantu melawan infeksi dengan membuat antibody yang
mengenali dan menyerang kuman
Pada multiple myeloma, sel plasma kanker menumpuk di sumsum tulang dan mengeluarkan sel
darah sehat. Alih-alih menghasilkan antibodi yang bermanfaat, sel kanker menghasilkan protein
abnormal yang dapat menyebabkan komplikasi.
 
Multiple myeloma, juga dikenal sebagai myeloma, adalah jenis kanker sumsum tulang. Sumsum
tulang adalah jaringan spons di pusat beberapa tulang yang menghasilkan sel-sel darah tubuh.
Ini disebut multiple myeloma karena kanker sering mempengaruhi beberapa area tubuh,
seperti tulang belakang, tengkorak, panggul dan tulang rusuk.
 
Tidak diketahui secara pasti apa yang menyebabkan multiple myeloma. Namun, ada hubungan
antara MM dan kondisi yang disebut monoclonak gammopathy of unknown significant (MGUS).
MGUS adalah tempat kelebihan molekul protein, yang disebut immunoglobulin, dalam darah
 
Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) adalah suatu kondisi di mana
protein abnormal - yang dikenal sebagai protein monoklonal atau protein M - ada dalam darah
Anda. Protein abnormal ini terbentuk di dalam sumsum tulang
Patofisiologi : Suatu bentuk keganasan pada darah, di darah kita itu ada sel imun (sel imun T
dan sel imun B) nah sel imun B itu biasanya akan diubah jadi plasma cells (yg bulat dan ungu)
nah plasma cells ini menghasilkan antibody (IgA, IgD, IgE, IgG, IgM). Di cek tadi IgG yaitu tinggi .
Sel-sel ini normalnya ada menghasilkan antibody tadi, tetapi ketika dia berubah menjadi ganas
maka dia akan berpoliferasi dengan banyak dan perkembangan ini terjadi, sel-sel plasma dapat
menyebabkan banyak tumor

3. Describe the future treatment of multiple myeloma

 - Kemoterapi dan obat-obatan lainnya
Biasanya pengobatan MM memiliki dua. Tujuan : menghancurkan atau mengendalkina sel-sel
myeloma; atau menyembukan gejaala seperti sakit tulang atau gagal ginjal
Obat multiple myeloma dapat berupa tablet, kapsul, maupun diberikan lewat infus.
Biasanya diberikan dalam kombinasi 2 atau 3 obat untuk meningkatkan
efektivitasnya.
Ada banyak jenis obat yang digunakan untuk mengobati multiple myeloma.
Kemoterapi
Obat kemoterapi untuk multiple myeloma termasuk
- Melpalan
- Vinkristin
- Siklofosfamid
- Etoposid
- Doksorubisin
- Liposomal doksorubisin
- Bendamustin
Agar lebih efektif, obat ini kerap diberikan secara kombinasi dengan obat lainnya.
Misalnya dengan kortikosteroid atau agen imunomodulasi (yang bisa mengubah
respon kekebalan tubuh)
Efek samping umum kemoterapi seperti rambut rontok, sariawan, hilang selera
makan, mual dan muntah, serta hitung darah rendah bisa saja terjadi. Namun,
kebanyakan efek samping ini bersifat sementara dan hilang setelah pengobatan
selesai. Efek samping bisa diatasi dengan obat maupun cara-cara lainnya, seperti
ketenangan pikiran

- Kortikosteroid
Kortikosteroid seperti deksametason
dan prednison penting dalam pengobatan
multiple myeloma. Obat golongan ini bisa digunakan secara tunggal maupun
dikombinasikan dengan obat lain. Kortikosteroid juga berguna untuk mengurangi
mual dan muntah akibat kemoterapi. Kortikosteroid akan
mengurangi respon
sistem kekebalan tubuh Anda terhadap berbagai penyakit untuk mengurangi gejala
reaksi alergi seperti nyeri dan pembengkakan.
- Agen imunomodulasi (IMiD)
Agen imunomodulasi bekerja dengan cara mempengaruhi sistem kekebalan tubuh
agar dapat melawan sel-sel multiple myeloma.

Thalidomide (Thalomid, Thalide, Thalix, Thaloda, dll)

Thalidomide dikombinasi dengan obat lain dan bisa digunakan untuk pasien baru,
baik yang akan menjalani SCT atau tidak, pasien yang mengalami kambuh
(relapse) atau tidak mempan (refractory), serta untuk pemeliharaan (maintenance).
Thalidomide dinilai efektif bagi pasien yang beragam, termasuk lansia (65 tahun ke atas), pasien
yang telah menerima kemoterapi dosis tinggi dengan melpalan dan
menjalani SCT, serta pasien dengan penurunan fungsi ginjal

Lenalidomide (Revlimid, Lenalid, Lenid)

Lenalidomide juga merupakan IMiD dan secara kimia serupa dengan thalidomide.
Namun, ia lebih kuat dan memiliki efek samping yang berbeda. Misalnya, ngantuk,
sembelit, dan neuropati lebih jarang terjadi dengan lenalidomide.

Pomalidomide (Pomalyst, Pomalid)

Pomalidomide juga serupa dengan thalidomide dan lenalidomide, namun lebih kuat
(poten). Pomalidomide bisa digunakan oleh pasien myeloma yang telah menerima
setidaknya dua jenis terapi, termasuk bortezomib atau penghambat proteasom
lain, dan lenalidomide. Pomalidomide mengikat protein cereblon pada sel-sel myeloma,
sehingga memicu kematiannya. Obat ini juga merangsang sistem kekebalan dan memengaruhi
pembuluh darah dan zat-zat lain di sekitar tumor yang membantunya tetap hidup
dan tumbuh. Pomalidomide dinilai efektif pada pasien yang mengalami kambuh
dan tidak mempan terhadap obat lain, termasuk bortezomib dan lenalidomide
- Penghambat proteasome
Bekerja dengan cara menghentikan serangkaian enzim proteasome dalam sel agar tidak
memecah belah protein penting yang mngendalikan pembelahan sel
- Penghambat histon deasetilase (HDAC)
Penghambat HDAC adalah golongan yang menentukan gen-gen mana yang dakan diaktifkan
di dalam sel tubuh. Obat ini berinteraksi dengan protein dalam Panobinostat
- Antibody monoklona / buatan
Daratumumab  anitobodi monoklinal yang menempel pada protein CD38 pada
permukaan sel myeloma
Elotuzumab  memburu protein SLAMF7 pada sel-sel myeloma yang ditemukan pada lebih
dari 95% pasien
- Imunoterapi : merangsang system kekebalan tubuh dan meningkatkan kemampuannya
untuk menyerang sel-sel kanker
Vaksin  merangsang respon kekebalan terhadap antigen spesifik tumor, atau zat-zat yang
dianggap benda asing
Terapi sel-T afoptif : pendekatan terapetik baru yang tengah diujicobakan pada MM dan
kanker lainnya

4. Understand about the principles of transplantation

Types of transplant :
- Autograf – A transplant of tissue from one to oneself skin gafts, vein extraction for
CABG, storing blood in advance of surgery
- Allograft - Transplanted organ or tissue from a genetically non - identical member of the
same species
- Isograft -A subset of allografts in which organs or tissues are transplanted from a donor
to a genetically identical recipient (e.g. identical twin)
 - Xenograft -Replacement of an individual's defective organ with an organ harvested
from another species - Source of organs for human use: primates (genetic similarities to
humans) and pigs (large availability)
- Orthotopic graft - graft placed in it normal anatomical
- Heterotropic graft - graft placed at a side different from the organ is normally located

5. Explain the stem cell transplant process

Saat ini, sel punca telah digunakan dalam prosedur transplantasi sumsum tulang. Dalam
metode ini, sel punca ditanam untuk menggantikan sel-sel yang rusak akibat  kemoterapi dan
sebagai metode untuk melawan sel kanker, misalnya pada leukimia
Before SCT, the patient receives high doses of chemotherapy, and sometimes radiation therapy,
to prepare the body for transplantation. This is called "conditioning treatment." dimasukkan ke
dalam aliran darah pasien, mereka melakukan perjalanan ke sumsum tulang dan memulai
proses pembentukan sel darah baru yang sehat termasuk sel darah putih, sel darah merah dan
trombosit.This process is called “engraftment.”
Ada metode transplantasi sel punca yang umum digunakan. Penentuan metode yang akan
digunakan tergantung pada usia, kebutuhan pasien, dan hasil pemeriksaan dokter.
- Autolog : menggunakan stem cell yang berasal dari tubuh pasien sendiri. Sel tersebut
kemudian dibekukan, disimpan, dan baru akan digunakan saat pasien
membutuhkannya, yaitu ketika sel lain mengalami kerusakan.
Kelebihan : dari metode transplantasi autolog adalah risiko penolakan stem cells oleh
tubuh lebih rendah dan efek sampingnya pun lebih sedikit. Pembentukan darah baru
pun berlangsung lebih cepat.
Kekurangan : missal orang mengerita kanker dan ikut metode autolog, sel kanker yang
diderita pasien belum sepenuhnya hilang sehingga bisa saja terbawa oleh stem cell yang
diambil dari tubuh. Alhasil, transplantasi pun berisiko mengalami kegagalan, karena
stem cell dapat menyerang tubuh kembali saat dimasukkan.
- Allogenic : Metode ini menggunakan stem cells pendonor, seperti dari relawan atau
kerabat. Transplantasi ini biasanya digunakan bila transplantasi autolog tidak berhasil
atau penyakit bersifat lebih agresif.
Kelebihan : metode transplantasi ini adalah stem cells yang digunakan bebas
dari kanker, karena diambil donor yang telah dipastikan kesehatannya.
Kekurangan : allogenik memiliki risiko efek samping lebih besar dan masa pemulihan
yang lebih lambat, sebab tubuh dapat menolak sel punca dari donor. Pembentukan
darah baru juga diketahui berlangsung lebih lambat.
- Syngenic : transplantasi allogeneic jenis khusus, di mana donornya adalah saudara
kembar dan identika. Ini berarti bahwa donor dan penerima memiliki jenis jaringan yang
persis sama. Jenis transplantasi stem cells ini langka, karena kembar identik sangat tidak
umum dan ga semua orang bisa pake metode ini

6. Explain the differences between autologous and allogenic stem cells