BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Multiple myeloma parietal

a. Definisi

Myeloma yang multipel maupun soliter (disebut plasmasitoma)

terjadi sebagai akibat ploriferasi yang tidak terkontrol sel plasma yang

memproduksi imunoglobulin monoklonal. Perbedaan antara keduanya

adalah plasmasitoma timbul secara soliter di tulang (osseous

plasmacytoma) atau di jaringan lunak (extramedullary plasmacytoma)

sedangkan myeloma multipel merupakan manifestasi sistemik yang

terjadi pada banyak lokasi di tulang, terjadi proses destruksi tulang yang

pada foto radiograf polos tampak sebagai lesi litik yang multiple yang

pada beberapa tempat menimbulkan ancaman fraktur patologik.

(susworo 2010).

Gejala pada umumnya dimulai dengan nyeri tulang, terutama

tulang belakang dan tulang panjang, pasien merasa lemah dan disertai

demam dan pada pemeriksaan laboratorium rutin di jumpai anemia.

Destruktif serta nyeri terjadi karena sel myeloma menghasilkan sitokin

yang mengaktifkan sel-sel osteoklas yang bersifat destruktif.

b. Anatomi (Evelyn 2009)

1) Tengkorak

10
 11

Tengkorak merupakan tulang kerangka dari kepala yang di

susun menjadi dua bagian yaitu cranium (ada kalanya disebut

kalvaria) dan kerangka. Rongga tengkorak mempunyai permukaan

atas yang di kenal sebagai kubah tengkorak dan permukaan bawah

dari dari rongga di kenal sebagai dasar tengkorak atau basis cranii,

tulang-tulang cranium antara lain :

a) Tulang oksipital terletak di bagian belakang dan bawah rongga

cranium dan bagian dalam terdapat foramen magnum yang

dilalui oleh medulla oblongata untuk bertemu dengan medulla

spinalis.

b) Kedua tulang parietal membentuk bersama atap dan sisi

tengkorak. Permukaan luarnya halus, tetapi permukaan dalam

di tandai oleh kerutan-kerutan dalam yang memuat arteri-arteri

cranium.

c) Tulang frontal membentuk dahi dan bagian atas dari ronga

mata. Di bagian tepi supraorbital di tandai dengan takik di

tengah sebelah dalam. Melalui takik ini pembulu supraorbital

dan saraf supraorbital lewat. Sedangkan permukaan dalam

rongga berupa lekukan-lekukan yang di tempati oleh otak.

d) Dua tulang temporal membentuk bagian bawah sisi kanan dan

kiri tengkorak. Setiap tulang terdiri atas dua bagian yaitu

Bagian skuama atau bagian pipih menjulang ke atas, yang

meliputi tulang zigomatikus (tulang lengkung pipi). Bagian

 12

belakang dan bawah terdapat meatus auditorius eksternus

(liang telinga luar) dan Bagian mastoid terletak d belakang dan

berjalan ke bawah sebagai prosesus mastoideus yang

berkaitan dengan otot sternokleido-mastoideus. Prosesus

mastoideus mempunyai ruang-ruang yang di kenal sebagai

rongga udara mastoid dan sebuah ruangan khusus yang besar

dan terletak sedikit lebih ke depan, disebut antrum timpanik

(ruang gendang). Ruangan ini isi epitel yang bersambung

dengan epitel dari rongga telingah tengah atau rongga

timpanik.

e) Etmoid adalah tulang yang ringan seperti spon, berbentuk

kubus, terletak pada atap hidung dan terjepit diantara ke dua

rongga mata. Etmoid terdiri atas dua masa lateral atau labirin

yang terdiri dari atas rongga etmoid dan sinus. Etmoid juga

memuat sebuah lempeng tegak lurus dan lempeng kribrifornis

(bentuk tapis). Lempeng tengah yang tegak itu membentuk

bagian atas septum natalis (sekat hidung). Lempeng

kribrifornis duduk tepat didalam sebuah takik pada tulang dahi.

Keterangan gambar :
1. Tulang frontal
2. Supra orbita foramen
3. Optic foramen
4. Tulang spenoid
5. Tulang parietal
6. Glabela
7. Tulang spenoid
Gambar 2.1 Anterior view cranium 8. Superior orbita fisurre
(Ballinger 2012)
Tulang temporal
 13

c. Fisiologi

Myeloma seperti kanker lainnya berawal dari dalam sel. Pada

kanker sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukannya dan sel

yang tua atau rusak tidak dimatikan sesuai waktunya. Sel-sel yang

terbentuk dapat membentuk massa jaringan yang dinamakan tumor.

Myeloma dimulai ketika sel plasma menjadi abnormal. Sel-sel abnormal

membelah dirinya sendiri secara terus-menerus. Plasma sel yang

abnormal ini dinamakan sel myeloma. Sel myeloma mulai berkumpul di

sumsum tulang. Mereka merusak bagian padat dari tulang. Ketika sel

myeloma tertumpuk pada beberapa tulang, maka kelainan ini dinamakan

Multiple Myeloma. Penyakit ini juga dapat merusak organ dan jaringan

lainnya termasuk ginjal. Sel myeloma membentuk antibodi yang

dinamakan protein M dan protein lainnya. Protein-protein ini dapat

tertumpuk di darah, urin, dan organ.

d. Etiologi

Keganasan sel plasma mungkin merupakan suatu proses multi

langkah. Faktor genetik mungkin berperan pada orang-orang yang

rentan untuk terjadinya perubahan yang menghasilkan proliferasi sel

plasma sebagai prekursor, membentuk klon yang stabil dari sel plasma

yang memproduksi protein M seperti pada MGUS (monoclonal

gammanopathy of undetermined significance). Dalam sel dimana terjadi

transformasi maligna tepatnya terjadi belum jelas. Dapat ditunjukkan sel

limfosit B yang agak dewasa yang termasuk klon sel maligna di darah
 14

dan sumsum tulang, yang dapat menjadi dewasa menjadi sel plasma.

Terjadinya onkogen yang paling penting diduga berlangsung dalam sel

pendahulu yang mulai dewasa ini atau bahkan mungkin dalam sel

plasma sendiri (Syahrir, 2010).

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan terjadinya kanker multiple

myeloma yaitu :

1) Jenis kelamin

Kasus multiple myeloma lebih banyak ditemukan pada laki-laki

dari pada perempuan

2) Usia

Sebagian besar multiple myeloma didiagnosis pada usia

pertengahan 60 tahun. Resiko seseorang menderita penyakit ini

meningkat seiring bertambahnya usia

3) Riwayat keluarga

4) Obesitas

e. Patofisiologi

Myeloma, seperti kanker lainnya, berawal dari dalam sel. Pada

kanker, sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukannya dan sel

yang tua atau rusak tidak dimatikan sesuai waktunya. Sel-sel yang

terbentuk dapat membentuk massa jaringan yang dinamakan tumor.

Myeloma dimulai ketika sel plasma menjadi abnormal. Sel-sel abnormal

membelah dirinya sendiri secara terus-menerus. Plasma sel yang

abnormal ini dinamakan sel myeloma. Perkembangan sel plasma

 15

maligna mungkin merupakan suatu proses multi langkah, Adanya serial

perubahan gen yang mengakibatkan penumpukan sel plasma

maligna,adanya perkembangan perubahan di lingkungan mikro sumsum

tulang, dan adanya kegagalan system imun untuk mengontrol penyakit.

Dalam proses multi langkah ini melibatkan di dalamnya aktivasi onkogen

selular, hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor, dan gangguan

regulasi gen sitokin. Para protein dalam sirkulasi dapat memberi

berbagai komplikasi, seperti hipervolemia, hiperviskositas, diathesis

hemorrargik dan krioglobulinemia.

Faktor pengaktif osteoklas (OAF) seperti IL1-β, limfotoksin dan

tumor nekrosis factor (TNF) bertanggung jawab atas osteolisis dan

osteoforosis yang demikian khas untuk penyakit ini. Karena kelainan

tersebut pada penyakit ini dapat terjadi fraktur (mikro) yang

menyebabkan nyeri tulang, hiperkalsemia dan hiperkalsiuria.

Konsentrasi immunoglobulin normal dalam serum yang sering sangat

menurun dan fungsi sumsum tulang yang menurun dan neutropenia

yang kadang-kadang ada menyebabkan kenaikan kerentanan terhadap

infeksi. Keluhan dan gejala pada pasien Mieloma Multipel berhubungan

dengan ukuran masa tumor, kinetik pertumbuhan sel plasma dan efek

fisikokimia, imunologik dan humoral produk yang dibuat dan disekresi

oleh sel plasma ini, seperti antara lain para protein dan faktor

pengaktivasi osteoklastik (osteoclastic activating factor/OAF). Pada

waktu timbul gejala klinik jumlah total sel plasma ditaksir 1011 atau
 16

1012. Faktor pengaktif osteoklast (OAF) seperti IL 1-β, limfotoksin dan

tumor necrosis factor (TNF) bertanggung jawab atas osteoisis dan

osteoporosis yang demikian khas untuk penyakit ini. Karena kelainan

tersebut pada penyakit ini dapat terjadi fraktur (mikro) yang

menyebabkan nyeri tulang, hiperkalsemia, dan hiperkalsiuria.

Konsentrasi imunoglobulin normal dalam serum yang sangat menurun,

fungsi sumsum tulang yang menurun dan netropenia yang kadang –

kadang ada menyebabkan kenaikan kerentanan terhadap infeksi.

Gagal ginjal pada MM disebabkan oleh karena hiperkalsemia, adanya

deposit myeloid pada glomerulus, hiperurisemia, infeksi yang rekuren,

infiltrasi sel plasma pada ginjal, dan kerusakan tubulus ginjal oleh

karena infiltrasi rantai berat yang berlebihan. Anemia disebabkan oleh

karena tumor menyebabkan penggantian sumsum tulang dan inhibisi

secara langsung terhadap proses hematopoeisis, perubahan

megaloblastik akan menurunkan produksi vitamin B12 dan asam folat.

Gambar 2.2 Rotgen tengkorak pada myeloma multiple menunjukkan

banyak lesi lubang. (Syahrir, 2010)
 17

f. Diagnosis Kanker Multiple myeloma

1) Multiple myeloma didiagnosis berdasarkan tes darah atau urin

yang ditemukan antibodi abnormal

2) biopsi sumsum tulang menemukan sel-sel plasma kanker

3) pencitraan medis seperti foto rontgen, ct-scan, atau MRI

g. Pengobatan multiple myeloma

1) Kemoterapi

2) Transplantasi sumsum tulang atau stem sel

3) Radioterapi

2. Radioterapi

Radioterapi adalah suatu jenis pengobatan yang menggunakan atau

memanfaatkan radiasi pengion (sinar-X, dan sinar Gamma) dan partikel

lainnya untuk mematikan sel-sel kanker tanpa akibat fatal pada jaringan

sehat disekitarnya. Prinsip radioterapi adalah memberikan dosis radiasi

yang mematikan tumor pada daerah yang telah ditentukan (volume target)

sedangkan jaringan normal sekitarnya mendapat dosis seminimal mungkin.

Hal ini sangat ditunjang dengan kemajuan teknologi dari alat-alat radioterapi

dan kemajuan dari komputer. Perkembangan teknologi di dunia kedokteran

tidak dapat dipungkiri telah membantu penderita penyakit untuk sembuh

dari sakit yang dideritanya dan meningkatkan kualitas hidup penderita

tersebut (Susworo, 2017).

 18

Dasar-dasar Radioterapi yaitu :

a. Memberikan dosis radiasi yang tepat dan terukur pada volume tumor

yang ditentukan.

b. Menghindari atau mengurangi kerusakan jaringan sehat disekitarnya

seminimal mungkin (Susworo, 2017).

Radiasi dapat digunakan dengan tujuan sebagai berikut yaitu:

a. Kuratif

Tujuannya untuk memusnahkan semua sel ganas yakni

menghilangkan atau eradikasi tumor pada daerah lokal dan kelenjar getah

bening regional. tujuan ini dapat dicapai pada perluasan tumor minimal

atau dini tanpa ditemukan metastasis, misalnya pada karsinoma

nasofaring, kanker mulut rahim.

b. Paliatif

Tujuannya untuk menghilangkan atau mengurangi gejala sehingga

dapat meningkatkan kualitas hidup pasien. Diberikan pada kanker dalam

stadium lanjut, baik lokal maupun dengan metastasis misalnya pada kasus

keganasan keluhan nyeri karena metastasis tulang dengan ancaman

fraktur dan kasus pendarahan akibat keganasan. (R. Susworo, 2017).

3. Pesawat Linac

a. Definisi Linier Accelerator

Linac (Linear Accelerator) adalah pesawat pembangkit radiasi

(generator) yang menggunakan gelombang elektromagnetik frekuensi

tinggi untuk mempercepat partikel elektron. Output atau keluaran

 19

pesawat Linac bisa merupakan partikel elektron dan bisa merupakan

foton energy tinggi.

Berkas elektron energi tinggi biasanya digunakan untuk

pengobatan kanker atau tumor yang terletak di permukaan kulit atau

sedikit di bawah jaringan kulit, sedangkan untuk kasus keganasan yang

jauh di dalam kulit atau terletak di tengah tubuh maka diperlukan foton

energy tinggi untuk dapat menjangkaunya.

Llinac tersedia dalam beberapa jenis dalam dunia medis.

Beberapa menyediakan sinar-x hanya di kisaran mega voltage rendah

(4 MV atau 6 MV), dan yang berenergi tinggi menyediakan dua energi

foton (misalnya, 6 MV dan 10 MV) sedangkan pilihan energi untuk

elektron lebih bervariasi (misalnya, 6, 9, 12, 16, 22 MeV)

Keterangan gambar :
1. Gantry
2. Collimator
3. Treatment table
1
2

Gambar 2.3 Pesawat Linear Accelerator (Beyzadeoglu, 2010)

b. Prinsip Kerja Linac

Linear Accelerator atau biasa disingkat LINAC adalah alat yang

digunakan untuk mengakselerasi atom atau partikel yang mengalami

percepatan sepanjang lintasan lurus akibat perbedaan potensial antara

 20

katoda di antara lintasan tersebut. Akeselerator juga mengandung gaya

listrik dan gaya magnet untuk mengontrol arah gerak dari partikel

tersebut. Satuan energi dari setiap partikel adalah elektron volt, yaitu

energi yang yang dibutuhkan elektron untuk terionisasi saat beda

potensialnya 1 volt. Dalam dunia medis alat ini membutuhkan radiasi

energi tinggi sehingga dapat digunakan untuk mengobati kanker

dengan listrik yang memanfaatkan partikel sub atomic yang bergerak

cepat.

Linac menghasilkan energi tinggi seperti pada prinsip sumber

radiasi sinar-X dengan mempercepat elektron yang telah diekstrak dari

lapisan permukaan logam. Berkas elektron yang dihasilkan dan

dipercepat melewati pandu gelombang ini dapat meningkatkan

energinya menjadi lebih besar mencapai daerah satuan MV dan MeV.

Elektron dipercepat melewati ruang daerah vakum dengan

menghasilkan kecepatan mendekati kecepatan cahaya. Elektron yang

telah dipercepat melewati plat logam sehingga terjadi tumbukan, sinar-

X energi tinggi akan terhambur dari target.

Geometri dari setiap arah bergantung pada kondisi penyakit dari

setiap pasien, biasanya dokter akan dibantu dengan tes pencitraan

seperti PET atau CAT untuk menentukan perawatan yang paling tepat

untuk pasien. Pada masa sekarang ini elektron biasanya menjadi

pilihan untuk perawatan tumor di permukaan atau sekitar 5 cm dari

permukaan kulit sedangkan foton digunakan untuk perawatan tumor

 21

yang lebih di dalam. Hal ini dipengaruhi sifat partikel saat menembus

suatu materi.

Gambar 2.4 Skematik Prinsip Kerja Linac (Khan, 2014)

c. Komponen dari LINAC (Linear Accelerator)

Pada Linac modern terdapat enam bagian penyusun penting alat,

diantaranya adalah :

1) Power Source

Sumber gelombang mikro disuplai oleh komponen Magnetron

ataupun Klystron. Magnetron berfungsi sebagai osilator frekuensi

yang mampu menghasilkan gelombang mikro dengan frekuensi

tinggi. Gelombang mikro tersebut digunakan untuk menghasilkan

medan magnet statis yang selanjutnya digunakan untuk

mempercepat elektron yang dihasilkan oleh elektron gun.

Berbeda dengan magnetron, kylstron bukanlah penghasil

gelombang mikro, melainkan memperkuat gelombang sumber

 22

yang diberikan menggunakan sebuah amplifier penguat frekuensi.

Dari hasil penguatan frekuensi sumber tersebut, akan dihasilkan

sebuah sistem pandu gelombang dengan frekuensi mencapai 3

GHz. Khusus magnetron, pada umumnya digunakan untuk

menghasilkan energi radiasi rendah yaitu 4 – 6 MeV. Untuk

rentang energi yang lebih tinggi digunakan kylstron.

2) Electron Source

Elektron adalah ion yang terpanaskan yang dihasilkan dari

pemanasan katoda, difokuskan menjadi sinar seperti pensil dengan

elektroda berfokus melengkung dan dipercepat menuju kutub

anoda melalui wave guide accelerator. Ini pada dasarnya adalah

akselerator elektrostatik sederhana yang disebut dengan electron

gun.

Selanjutnya, elektron gun merupakan sumber elektron yang

akan dipercepat. Sebuah elektron gun dilengkapi dengan filamen

tungsten yang dipanaskan. Akibat pemanasan tersebut maka akan

terjadi proses emisi termionik yang mengakibatkan munculnya arus

elektron yang terlepas dari tungsten tersebut. Besarnya intensitas

elektron berbanding lurus dengan besarnya suhu pemanasan pada

tungsten tersebut.
 23

3) Accelerator Cube

Setelah elektron dihasilkan maka berkas elektron tersebut akan

diarahkan ke tabung pemercepat (accelerating tube) untuk

dipercepat sehingga energi kinetiknya meningkat.

3 4 5 6
1 2

Gambar 2.5 Komponen pada accelerator tube (Khan, 2014)

Keterangan gambar :
1. Ion source
2. Drift tube
3. Radio frquency power source
4. Resonance cavity
5. Beam
6. Target

Tabung pemercepat dilengkapi dengan pengendali arus / drift

tube yang berfungsi membalik polarisasi dari medan listrik. Dengan

adanya proses ini akan terjadi lompatan partikel sehingga

menambah kecepatan partikel akibat pembalikan polarisasi

tersebut. Semakin banyak dan panjang drift tube yang digunakan,

semakin besar pula kecepatan akhir / energi kinetik partikel yang

dihasilkan. Namun tentunya akan dibutuhkan konstruksi tabung

yang panjang untuk menghasilkan energi yang lebih tinggi.

 24

Apabila energi kinetik yang dibutuhkan sudah tercapai, maka

berkas elektron dengan kecepatan tinggi ini akan diarahkan untuk

menumbuk lempengan logam. Karena energi yang menumbuk

lempengan logam sangat tinggi, maka akan dihasilkan berkas foton

dari proses ini. Berkas tersebut diarahkan keluar melalui kepala

linac yang disebut gantri untuk selanjutnya di arahkan menuju

target.

Setelah dihasilkan foton dengan energi tertentu, perlu

diadakan pengkondisian akan berkas tersebut dikarenakan berkas

yang dihasilkan tidak menghasilkan intensitas foton yang seragam

yang artinya energinya juga tidak seragam. Selain itu, dalam

aplikasinya, geometri berkas yang dibutuhkan akan beragam,

sehingga diperlukan komponen yang bisa mengatasi kedua

permasalahan tersebut.

4) Beam Bending System

Elektron merupakan sumber awal radiasi yang dikenakan ke

pasien. Kemudian elektron tersebut dipercepat menjadi elektron

berenergi tinggi. Selanjutnya elektron tersebut dilewatkan ke

magnet pembelok (bending magnet) kemudian bending magnet

akan membelokan berkas elektron yang biasanya sebesar 900.

Pada bending magnet, elektron dengan energi yang sedikit

lebih tinggi atau lebih rendah dari yang dikehendaki, akan

 25

dibelokkan sedemikian rupa sehingga energi dan lintasannya dapat

sesuai kembali dengan yang yang dikehendaki.

Gambar 2.6 Bending System (Khan, 2014)

5) Gantry Linac

a) Retractable Targets X-Ray

Target berfungsi untuk menghasilkan sinar-X setelah

elektron berenergi tinggi menumbuk dan berinteraksi dalam

bahan target tersebut.Untuk sinar-X dengan sumber tegangan

MV (Mega Voltage), arah radiasi sinar-X searah datangnya

elektron. Sinar-X yang dihasilkan memiliki profile yang tidak

rata. Di bagian tengah memiliki intensitas yang lebih tinggi

dibandingkan di bagian pinggir.

b) Collimator System

Kolimator pada modern Linac ada 2 buah, yaitu kolimator

primer dan kolimator sekunder.Kolimator primer ukurannya

tetap, sementara kolimator sekunder, ukurannya bisa diubah-

ubah (adjus table) sesuai kebutuhan. Kolimator sekunder

 26

sering dinamakan jaws, yang fungsi utamanya untuk

membentuk lapangan radiasi (field size radiation). Kolimator

Primer berbentuk kerucut terletak diantara target sinar X dan

flatening filter

Gambar 2.7 Kolimator Primer (Khan, 2014)

Kolimator Sekunder terdiri dari empat balok, dua

membentuk bagian atas dan dua dibawahnya.Kolimator ini

dapat membentuk bidang persegi panjang atau bidang persegi

dengan ukuran sampai pada 40 cm. Dan dapat diubah sesuai

dengan kebutuhan.

Gambar 2.8 Kolimator Sekunder (Beyzadeoglu, 2010)

 27

c) Flattening filters and electron scattering foils (also called

scattering filters)

Untuk menjadikan energi berkas foton menjadi seragam /

uniform dapat digunakan flattening filter (FF). Komponen ini

bekerja dengan menyerap sebagian berkas foton pada bagian

menggunakan bahan tertentu agar intensitas dibagian tersebut

berkurang dan sama dengan bagian lainnya sehingga semua

bagian memiliki intensitas energi yang merata.

a b
Gambar 2.9. a) Profil energi tanpa Flatening Filter b) Profil energi dengan
Flatening Filter (Khan,2014)
Berkas Elektron berupa berkas pensil untuk

menghamburkan berkas tersebut menggunakan scatering foil.

Tujuannya agar ekstrak berkas elektron dapat terhamburkan

kemudian dilanjutkan pada sekondari kolimator. Elektron

Aplikator membantu berkas elektron hasil sekondary kolimator

jatuh pada filed size yang tepat.

d) Dual ionization chambers

Monitor chamber berguna untuk mengukur dosis radiasi

yang dihasilkan Linac. Monitor chamber dapat menampilkan

 28

nilai monitor unit (MU), dapat memonitor dosis rata-rata,

kerataan berkas radiasi, energi radiasi, dan digunakan sebagai

metode untuk mematikan sistem Linac. Monitor chamber terdiri

atas primary ionization chamber dan secondary ionization

chamber

e) Retrac table wedges

Filter Wedge dapat digunakan untuk meratakan

permukaan isodosis untuk foton balok mencolok permukaan

pasien relatif datar di bawah kejadian balok miring. Dua jenis

filter wedge sering digunakan yaitu : fisik wedge filter dan

dinamis wedge filter.

Sudut wedge didefinisikan sebagai sudut yang dilalui kurva

isodosis di kedalaman tertentu dalam air (biasanya 10 cm)

dimiringkan pada sumbu balok pusat di bawah kondisi

kejadian balok normal. Wedges fisik biasanya tersedia dengan

sudut irisan 15º, 30º, 45º dan 60 º, wedges dinamis memiliki

besar sudut yang bervariasi antara 0º - 60º.

f) Multi Leaf Collimator (MLC)

MLC untuk sinar foton terdiri dari beberapa block kolimator

atau leaves yang bisa digerakkan secara otomatis, bergerak

secara sendiri-sendiri membentuk bidang reguler dan ireguler

 29

MLC memiliki lebar 1 cm atau kurang. Terbuat dari tungsten

memiliki ketebalan mulai dari 6 cm s/d 7,5 cm tergantung pada

jenis akselerator

Gambar 2.11 MLC ( Multi Leaf Collimator ) (Beyzadeoglu, 2010)

4. Pesawat Simulator

Simulator adalah suatu alat bantu dalam perencanaan radioterapi.

Simulator dapat dibedakan menjadi dua berdasarkan out put gambar yang

dihasilkan yaitu simulator konvensional yang menghasilkan gambar secara

2 dimensi dan CT-Simulator yang dapat menampilkan suatu obyek secara

3 dimensi. Alat simulator konvensional ini mirip dengan perangkat

diagnostik, yaitu fluoroscopy yang telah diberikan tambahan image

intensifier yang disambungkan dengan monitor. Pesawat simulator memiliki

meja yang mampu bergerak seperti pada pesawat treatment, dimana

gantry dapat berputar 360˚ dan terdapat sinar laser silang dipertengahan

lapangan sebagai referensi. Untuk menentukan target volume dapat

dilakukan dengan marker kawat atau media kontras. Sinar laser harus ada

pada simulator untuk mensejajarkan pasien sebagai referensi marker tato.

 30

Dari alat simulator dapat menunjukan mengenai lokasi tumor, organ kritis

sekitar, arah radiasi yang akan diberikan dan jarak sumber ke area target.

Hasil simulator merupakan acuan untuk terapi radiasi, sehingga semua

parameter yang digunakan harus sama dengan yang berlaku pada pesawat

eksterna radiasi. Pada pesawa CT simulator akan didapatkan data kontur

tubuh pada area target langsung di atas meja simulator secara cross

sectional(axial). Data kontur tersebut selanjutnya akan digunakan sebagai

perencanaan penyinaran yang diolah dibagian TPS. Proses awal

penempatan marker sebagai penanda titik referensi kemudian dilakukan

scout view atau scanogram. Proses irisan dilakukan dari titik awal

sampai titik akhir dengan syarat ada potongan yang melalui titik referensi

bermarker (Susworo, 2007).

a) Alat Dan Bahan Simulasi

1) Pesawat simulator

2) Alat Immobolisasi ( fiksasi / penyangga bagian tubuh pasien )

3) Marker-marker radio opak ( berbentuk : kawat kaku, kawat

fleksibel, mistar, marker R/L proyeksi AP/PA/Lat.

4) Bahan penanda kulit ( spidol permanen )

5) Alat dan bahan proteksi infektius ( sarung tangan karet,

alkohol, dlsb ).

6) Alat proteksi radiasi

b) Proses simulasi dan pengolahan data

1) Set up posisi simulasi (posisi pasien),

 31

2) Melakukan fluoroskopi terhadap pasien pada perkiraan lokasi

penyinaran..

3) Lakukan penyimpanan data gambar dan data posisi simulasi

4) Gambaran fluoroskopi diteruskan ke image intensifier,

kemudian keperangkat sirkuit elektronik dan ditampilkan di

monitor fluoroskopi.

5) Buatlah gambar lapangan simulasi pada kulit pasien serta

garis laser beam yang akan menjadi patokan pada saat

penyinaran, kemudian diberi tato agar tidak mudah hilang.

6) Atur kembali peralatan dan pesawat kemudian pasien

diturunkan, sebelumnya dilepaskan dulu marker yang masih

menempel dan arahkan pasien untuk menuju ruangan lain

yang terkait.

7) Dari proses simulasi didapatkan beberapa parameter untuk

penyinaran,yaitu;

- Luas lapangan penyinaran.

- Sudut dan arah sumber penyinaran.

- Blokade daerah yang harus dilindungi.

- Tehnik penyinaran (SSD/SAD).

- Jarak sentrasi.

- Sudut kolimasi.
 32

Gambar 2.12 Pesawat Simulator (Beyzadeoglu, 2010 )

5. Treatment Planing System (TPS)

Setelah dilakukan perencanaan simulator, hasilnya akan dikirim ke

bagian TPS untuk dilakukan delineasi atau pemilihan irisan dalam penentuan

CTV ( Clinical Target Tumor ). Selanjutnya melalui komputer treatment

planning system data tersebut diolah untuk penentuan arah, waktu dan dosis

penyinaran dengan mempertimbangkan organ sehat, mendapatkan dosis

yang minimal dan jaringan yang terkena kanker mendapatkan dosisi yang

maksimal (Susworo, 2007).

Proses pada Treatment Planning System adalah menentukan dosis

radiasi yang akan diberikan pada sel kanker, menentukan arah radiasi yang

paling optimal untuk memberikan terapi pada kanker, mengkonversi

gambaran MRI maupun CT-Scan untuk keperluan terapi.

Setelah menentukan bidang radioterapi melalui simulasi, selanjutnya

menentukan energi yang akan digunakan. Energi yang dipilih disesuaikan

dengan kedalaman tumor dan jaringan normal di sekitarnya. Energi tinggi

dipilih untuk tumor yang sangat dalam, sementara energi rendah atau balok
 33

elektron dipilih untuk tumor yang terletak di permukaan (superfisial) ( Perez,

2014).

Keberhasilan pengobatan radioterapi tergantung pada penentuan teknik

yang optimal. Teknik yang dipilih ini bertujuan untuk menentukan target

volume dan jaringan normal di sekitarnya serta penerapannya yang tepat

(Murat, 2010).

6. Verifikasi Radioterapi

Verifikasi radioterapi adalah proses untuk memastikan bahwa

volume tumor yang diradiasi adalah sama seperti yang direncanakan.

Terdapat dua langkah verifikasi pada radioterapi yaitu verifikasi

geometris untuk memastikan radiasi pada lokasi yang tepat dan verifikasi

dosimetri untuk memastikan bahwa dosis radiasi yang diberikan tepat.

Tujuan verifikasi geometris adalah untuk memastikan bahwa akurasi

geometris dari radiasi yang diberikan masih didalam batas-batas yang

diperbolehkan dalam rencana penyinaran. Verifikasi dilakukan dengan cara

membandingkan informasi gambar atau data dari treatment planning

dengan terapi radiasi yang diberikan. Verifikasi merupakan salah satu

komponen dari seluruh proses terapi. Prosedur perencanaan yang

akurat, referensi dan portal image yang berkualitas baik sangat penting

untuk keberhasilan verifikasi. (Beyzadeoglu, 2010).

 34

7. Mould Room

a) Pengertian Mould Room

Mould room adalah ruangan di instalasi radioterapi tempat untuk

pembuatan alat bantu sebagai penunjang teknik penyinaran yang

diperlukan Alat bantu ini diperlukan untuk kenyamanan pasien dan

ketepatan radiiasi (fiksasi organ).

b) Alat yang dibuat di Mould Room

1) Masker

Masker adalah alat fiksasi / immobilisasi didaerah kepala.Terdiri

dari dua jenis yaitu; masker kepala dan masker leher

supraclavicula.Selain bertujuan untuk fiksasi, masker juga berfungsi

dari segi etik kosmetis yaitu penggambaran lapangan sinar tidak

dikulit pasien tetapi digambar pada masker.Pembuatan masker

menggunakan bahan utama yaitu bahan ORFIT dan bak pemanas

air (suspan water bath). ORFIT adalah suatu bahan thermoplastic

yang mampu melunak pada suhu air 60oC - 80oC dan mengeras

kembali pada suhu kamar + 24o C dengan waktu + 5 menit, dan 5

menit waktu tambahan untuk kesempurnaan pengerasannya. ORFIT

suatu bahan yang biodegradable yang artinya bisa diuraikan secara

alami, sehingga dalam penyimpanannya harus tepat yaitu dalam

suhu 10o C – 30o C agar material dari ORFIT tidak mengalami

perubahan / kerusakan secara alami.

ORFIT memiliki kemampuan dilunakan dan kembali mengeras

sebanyak empat kali, yang artinya apabila bahan ORFIT yang

 35

masih baru (belum pernah dilunakan) dibuat sebuah masker, maka

kemampuan penggunaannya berkurang 25%.

2) Individual Block
Individual block adalah blok khusus untuk satu pasien yang

dibuat bukan menggunakan program MLC (multi leaf collimator)

dengan bentuk yang solid. Individual block dibuat apabila program

MLC tidak memungkinkan untuk membentuk suatu block,

dikarenakan bentuknya yang irregular/berbentuk kurva-kurva yang

tidak beraturan atau letak block yang melayang ditengah lapangan

penyinaran sehingga tidak bisa terjangkau oleh program MLC.

Misalnya pada kasus lymphoma malignum. Individual block terbuat

dari bahan utama cerrobend yaitu bahan yang tersusun atas unsur

Bi (bismuth) 50%, Pb (timbal) 27%, Sn (timah) 10%, dan Cd

(cadmium) 13%. Dan memiliki titik lebur 80oC

8. Teknik Terapi Radiasi Multiple Myeloma

Pemberian Radioterapi pada multiple myeloma merupakan tindakan

paliatif yang sangat membantu pasien mengatasi nyeri, mencegah

terjadinya fraktur patologik dan mengurangi penekanan organ pada massa

jaringan lunak. Dosis yang dianjurkan bervariasi tergantung dari tujuan

radiasi, untuk mengatasi nyeri maka dosis cukup 10 sampai 20 Gray

dengan dosis perfraksi 2 Gray. Dosis yang lebih tinggi dengan 36 Gray

diperlukan untuk menghilangkan rasa nyeri untuk jangka waktu yang lebih

panjang, proses rekalsifikasi yang lebih baik sehingga mencegah terjadinya

fraktur patologis dan juga membantu penyembuhan tulang serta membunuh

 36

sel-sel Myeloma sehingga mengecilkan massa tumor yang menekan organ.

Lapangan radiasi pada multiple myeloma mencakup lesi yang tampak pada

foto polos ditambah dengan 2-3 cm ke proksimal maupun distal. ( Susworo,

2017 )

Untuk situs bertulang, di mana tujuannya terbatas pada gejala

bantuan rejimen hipofraksi dengan dosis total 8 hingga 30 Gy, misalnya 8

Gy dalam 1 fraksi, 20 Gy dalam 5 fraksi setiap hari atau 30 Gy dalam 10

fraksi harian, dikirim sebagai 5 fraksi per minggu. Fraksi 8 Gy tunggal lebih

disukai untuk penyakit tulang pada pasien dengan prospek buruk untuk

bertahan hidup. ( Richard, 2018 )

9. Teknik Radiasi Elektron

Penggunaan elektron sebagai modalitas terapi radiasi telah dilakukan

sejak awal tahun 1950. Awalnya berkas sinar elektron diproduksi oleh

pesawat betatron. Pada saat itu beberapa linear accelerator dan Van de

Graaff generator juga dapat memproduksi elektron akan tetapi energi yang

dihasilkan lebih rendah. Tahun 1970 linear accelerator berenergi tinggi

mulai diperkenalkan dan linear accelerator ini dapat memproduksi foton dan

elektron multienergi. Penggunaannya yang pada mulanya hanya terbatas

pada senter-senter radioterapi besar saja, kemudian semakin diminati

secara luas karena pada beberapa keadaan elektron menjadi modalitas

terapi radiasi yang karakteristiknya tidak dapat tergantikan oleh foton.

Rentang energi yang paling banyak digunakan dalam terapi

menggunakan elektron berkisar antara 6 – 20 MeV. Pada rentang energi ini

elektron dapat digunakan dalam terapi tumor superficial, dengan diikuti oleh
 37

dosis yang menurun secara tajam pada daerah disebelah dalam dari tumor.

Berbagai lokasi yang dapat diterapi menggunakan elektron sebenarnya bisa

saja dijangkau dengan pemberian superficial x-ray, brakiterapi, atau foton

tangensial, akan tetapi radiasi menggunakan elektron memberikan

keuntungan tersendiri dalam hal homogenitas dosis pada target volume dan

minimalnya dosis yang diterima oleh jaringan yang berada di sebelah dalam

dari target volume.

Seiring dengan elektron menembus suatu medium, mereka

berinteraksi dengan atom dengan beberapa cara sesuai dengan interaksi

gaya Coulomb. Proses tersebut antara lain berupa tumbukan inelastis

dengan elektron atom (ionisasi dan eksitasi), tumbukan inelastis dengan inti

atom (bremsstrahlung), tumbukan elastis dengan elektron atom, dan

tumbukan elastis dengan inti atom. Interaksi elektron dengan medium Pada

tumbukan inelastis, sebagian dari energi kinetik akan berubah bentuk

karena dipakai untuk melakukan ionisasi atau berubah menjadi bentuk

energi yang lain seperti foton atau melakukan eksitasi.

Pada tumbukan elastis, energi kinetik tidak hilang menjadi bentuk energi

yang lain tetapi hanya disalurkan ke partikel yang ditumbuk. Medium

dengan nomor atom yang rendah seperti air misalnya, lebih cenderung

mengalami ionisasi. Sedangkan material dengan dengan nomor atom yang

lebih tinggi, seperti timbal misalnya, produksi bremsstrahlung akan lebih

prominen. Pada proses tumbukan dengan elektron atom, apabila energi

kinetik yang diterima oleh elektron yang terlontar masih memiliki cukup
 38

energi ntuk menyebabkan ionisasi, elektron tersebut dinamakan sebagai

elektron sekunder. Seiring dengan perjalanan elektron menembus medium,

lama kelamaan akan semakin mengalami kehilangan energi sampai

akhirnya elektron mencapai energi thermal dan akan ditangkap oleh atom di

sekitarnya. Kejadian ketika elektron kehilangan energi melalui proses

tumbukan dengan elektron pada atom medium sehingga mengakibatkan

terjadinya ionisasi dan eksitasi disebut juga dengan collisional losses.

Seberapa besar laju kehilangan energi karena proses ini tergantung dari

kepadatan elektron dari medium yang dilalui tersebut. (aditya, 2012)

B. Pertanyaan Penelitian

1. Bagaimana teknik pada saat simulator dengan menggunakan radiasi

elektron Pada pasien dengan Kasus Multiple myeloma Parietal di Unit

Radioterapi Instalasi Radiologi RSUP dr. Sardjito Yogyakarta ?

2. Bagaimana teknik pada saat penyinaran dengan menggunakan radiasi

elektron Pada pasien dengan Kasus Multiple myeloma Parietal di Unit

Radioterapi Instalasi Radiologi RSUP dr. Sardjito Yogyakarta ?

3. Alasan dipilih terapi radiasi elektron pada kasus multiple myeloma parietal

di unit radioterapi instalasi radiologi RSUP dr. Sardjito Yogyakarta ?

4. Apakah peranan terapi radiasi elektron pada kasus multiple myeloma

parietal di unit radioterapi instalasi radiologi RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

?
 39

5. Bagaimana kelebihan teknik terapi radiasi elektron pada kasus multiple

myeloma parietal di unit radioterapi instalasi radiologi RSUP dr. Sardjito

Yogyakarta ?

6. Bagaimana kekurangan teknik terapi radiasi elektron pada kasus multiple

myeloma parietal di unit radioterapi instalasi radiologi RSUP dr. Sardjito

Yogyakarta ?