Pas photo 4x6

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA :

Lem

( harap di isi dengan huruf CETAK )

DATA PRIBADI
Nama Lengkap

NPM

Jurusan / Fakultas

Jenis Kelamin

Tempat / Tgl lahir

Alamat

Kota

No Telepon

: (R)

/
Pria

Wanita

Kode Pos
(HP)

Status tempat tinggal : Kost

Sewa

Agama

Status Perkawinan

: Lajang

Ikut Saudara

Orang tua

Menikah

DATA STUDI
Tahun Masuk

Saat ini duduk di semester

Kelas

IPK terakhir

: DNS

: PTA / ATA

Tahun Ajaran

Wali kelas :

SKS yg harus diambil :

DNU
SKS yg sudah diambil :

Pernah / Tidak Pernah Cuti / Non Aktif (coret yang tidak perlu)
Jika pernah, di semester :
Alasan

DATA ORANG TUA & KELUARGA

Nama Ayah

Pekerjaan

Penghasilan/bulan

Nama Ibu

Pekerjaan

Penghasilan/bulan

Alamat

Kota

Telepon
:
Jumlah anak kandung yang menjadi tanggungan orang tua :
(belum menikah dan belum bekerja)

Kode Pos :

DATA TAMBAHAN
Selain kuliah, apakah
saudara bekerja

Ya

Tidak

Kalau Ya, dimana saudara bekerja

dan sebagai apa

Berapa gaji saudara

Apakah saudara pernah menerima beasiswa :

Ya

Tidak

Kalau Ya, dari :

No

Nama Beasiswa

Instansi pemberi Beasiswa

Periode
Beasiswa

Nilai
Beasiswa
(Rp)

1.
2.
3.
4.
5.

ALASAN PENGAJUAN BEASISWA

Mengapa saudara mengajukan beasiswa, beri alasan-alasan kuat :

Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila
dikemudian hari diketahui data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi penghentian Beasiswa.

...,//.
Mengetahui,

Hormat Kami,

Orang Tua/Wali

Pemohon