BAB IPENDAHULUAN

Gas gangren adalah infeksi jaringan subkutan dan otot yang disebabkan
toksinyang dihasilkan oleh spesies Clostridium terutama
Clostridium perfringens
. Infeksi inis a n g a t b e r b a h a y a d a n d a p a t m e n g a n c a m k e h i d u p a n . P a d a
t a h u n 1 8 6 1 , L o u i s P a s t e u r mengidentifikasi spesies Clostridium pertama yaitu
Clostridium butyricum
, kemudian pada tahun 1892 Welch dan peneliti lain mengisolasi basil anaerob gram positif
dari lukag a n g r e n . O r g a n i s m e i n i a w a l n y a d i n a m a k a n
Bacillus aerogenes capsulatus
yangk e m u d i a n b e r g a n t i n a m a m e n j a d i
Perfringens baccilus
,
Clostridium welchii
, d a n sekarang dikenal dengan
Clostridium perfringens
(1,2,3,4)
.A l f a t o k s i n a d a l a h t o k s i n y a n g m e m e g a n g p e r a n a n p e n t i n g
d a l a m pembentukan gas gangren. Toksin ini merupakan suatu Phospholipase- C
yang dapatm e n g k a t a l i s h i d r o l i s i s d a r i p h o s p h a t i d y l c h o l i n e m e n j a d i
c h o l i n e p h o s p h a t e a n d 1 , 2 - diacylglycerol sehingga dapat merusak sel
(3,5,6)
.Gas gangren merupakan masalah yang serius pada masa perang dunia I.
Selama periode tersebut 6 % dari fraktur terbuka dan 1 % dari semua luka terbuka
berkembangmenjadi gas gangren.Frekuensi ini terus menurun menjadi 0,7 % pada
perang dunia II,0,2 % pada perang Korea dan 0,002 % pada perang Vietnam
(3)
.Di Amerika Serikat ditemukan sekitar 3000 kasus gas gangren per tahun, dimana1.100
diantaranya meninggal dunia sedangkan di Indonesia belum ada data yang
jelasmengenai insiden dari gas gangren ini
(3,5)
.Apabila dilihat dari penyebabnya gas gangren dapat dibagi menjadi 3 yaitu postt r a u m a t i k ,
pasca operasi dan spontan. Gas gangren posttraumatik merupakan
yangterbanyak yaitu sekitar 60 % dari keseluruhan kasus, dan
k e b a n y a k a n t e r j a d i k a r e n a kecelakan mobil
sedangkan gas gangren spontan adalah gas gangren dengan prognosa y a n g s a n g a t
buruk. Gas gangren spontan disebut juga metastasis gas gangren
k a r e n a memang sebagian besar( 80 %) gas gangren ini memiliki hubungan
dengan keganasanterutama keganasan hematologi (40%) dan kolorektal (34%)
(3,4)
.

Mengingat gas gangren adalah penyakit yang dapat menyebar dengan cepat
dand a p a t m e n g a n c a m k e h i d u p a n m a k a d i p e r l u k a n p e n a t a l a k s a a n y a n g
k o m p r e h e n s i f terhadap pasien yang menderita penyakit ini meliputi:

Pemberian antibiotik

Pemberian hiperbarik oksigen

Pemberian vaksin dan antitoksin

Konsultasi bedah untuk tindakan debridemandTerapi oksigen hiperbarik merupakan

suatu metoda pengobatan dimana pasiendiberikan pernapasan oksigen murni
(100%) pada tekanan udara yang dua hingga tiga kali lebih besar daripada tekanan
udara atmosfer normal (satu atmosfer). Dengan kondisitekanan oksigen yang tinggi,
diharapkan matriks seluler yang menopang kehidupan suatuo r g a n i s m e m e n d a p a t k a n
k o n d i s i y a n g o p t i m a l . D a l a m m e l a k s a n a k a n t e r a p i a k s i g e n hiperbarik harus
diperhatikan sekali indikasi, kontraindikasi, ataupun efek samping yangakan muncul
kemudian
(8,9,10)
.Penggunaan vaksin dalam pengobatan gas gangren masih kontroversi karena tidak b a n y a k
laporan penggunaann ya pada manusia. Studi yang saat ini ban yak
d i l a k u k a n adalah dengan menggunakan binatang sebagai objek percobaan
sehingga efektivitasnya pada manusia masih diragukan. Sedangkan antitoksin
terhadap gas gangren sudah banyak digunakan sebagai propilaksis ataupun
pengobatan. Antitoksin ini berasal dari serum kuda yang telah diimunisasi.Angka
kematian pasien dengan gas gangren yang dihubungkan dengan trauma adalah
sekitar 25 % dan persentase ini meningkat mencapai 100 % pada kasus kasus gasgangren
spontan. Diagnosis dan penatalaksanaan dini dapat memperbaiki angka harapanhidup.
(3,21)
.P e n y u s u n a n r e p e r a t i n i b e r l a t a r b e l a k a n g p e n t i n g n y a
d i a g n o s i s s e r t a penatalaksanaan yang komprehensif terhadap pasien dengan gas
gangren

AS GANGREN2.1. Epidemiologi
Gas gangren adalah infeksi jaringan subkutan dan otot yang disebabkan
toksinyang dihasilkan oleh spesies Clostridium terutama
Clostridium perfringens
(1)
.Pada tahun 1861, Louis Pasteur mengidentifikasi spesies Clostridium
pertamayaitu
Clostridium butyricum
, k e m u d i a n p a d a t a h u n 1 8 9 2 Wel c h d a n p e n e l i t i l a i n mengisolasi
basil anaerob gram positif dari luka gangren. Organisme ini
a w a l n y a dinamakan
Bacillus aerogenes capsulatus
yang kemudian berganti nama menjadi

Perfringens baccilus
,
Clostridium welchii
, dan sekarang dikenal dengan
Clostridium perfringens
(1,2,3,4)
.
Clostridium perfringens
a d a l a h y a n g p a l i n g u m u m p e n y e b a b g a s g a n g r e n (80-90 %). Spesies lain
yang dapat menyebabkan gas gangren adalah Clostridium nouyi,C l o s t r i d i u m
septikum, Clostridium hictolyticum, Clostridium bifermenstan
d a n Clostridium fallax
(4,12)
. Sonavane A dkk(2008) mendapatkan dari 64 kasus gas gangren 90,6 %
penyebabnya adalah
Clostridium perfringens
Di Amerika Serikat ditemukan sekitar 3000 kasus gas gangren per tahun, dimana1.100
diantaranya meninggal dunia sedangkan di Indonesia belum ada data yang
jelasmengenai insiden dari gas gangren ini
(3,5)
.
2.2. Patogenesis
Clostridium perfringens
adalah
b a s i l g r a m p o s i t i f y a n g b e r s i f a t a n a e r o b . Organisme ini membentuk spora
dan hidup dimana-mana terutama di daerah tanah yangyang subur. Clostridium juga termasuk
flora normal di usus, kulit dan saluran reproduksiwanita
(13,14,15)
.Organisme ini menghasilkan sedikitnya 12 eksotoksin dimana , , dan adalahempat
toksin utama yang dapat menyebabkan kematian.
Clostridium perfringens
Dibagi
menjadi lima tipe yaitu A,B,C,D dan E berdasarkan
t o k s i n u t a m a y a n g dihasilkannya(tabel 1)
(16,117,18,19,20)
.Tabel 1.Hubungan antara biotype
Clostridium perfringens
dengan penyakit padamanusia dan binatang
(16)
Alfa toksin adalah toksin yang paling berperan dalam pembentukan gas gangren.T o k s i n
ini terdiri dari 370 residu zinc metalloenzim yang
m e r u p a k a n s u a t u Phospholipase- C dan dapat berikatan dengan memban sel dengan
bantuan ion kalsium.P h o s p h o l i p a s e - C a d a l a h s u a t u e n z i m y a n g
d a p a t m e n g k a t a l i s h i d r o l i s i s d a r i phosphatidylcholine
(phospholipid lainnya) menjadi choline phosphate and 1,2diacylglycerol dan dapat menyebabkan kerusakan sel dengan jalan
h i d r o l i s i s d a r i komponen utama membran sel. Toksin ini juga dapat
menyebabkan lisis dari eritrosit,leukosit, platelet, fibroblast dan sel otot

(3,5,6)

Gambar 1. Struktur Kristal toksin

Clostridium perfringens
Gambar 1. Struktur Kristal toksin
Clostridium perfringens
(16)
.Infeksi gas gangren terjadi karena masuknya spora Clostridium kedalam
luka.Luka pada jaringan akan mengganggu suplai darah sehingga akan menyebabkan
iskemiad a n p e n u r u n a n p o t e n s i a l r e a k s i o k s i d a s i / r e d u k s i d i
j a r i n g a n . S e m u a i n i a k a n memudahkan spora dari Clostridium untuk
berkembang
(3,18)
.Sewaktu Clostridium bermultiplikasi bermacam macam eksotoksin dilepaskan ke jaringan
sekitarnya sehingga infeksi akan menjalar ke jaringan subkutan yang
akanmenyebabkan selulitis dan jaringan otot sehingga terjadi nekrosis otot yang
progresif.Fermentasi anaerob didalam otot yang nekrosis akan menyebabkan
terbentuknya gasgangren
(3,18)
2.3. Faktor risiko
(21)
Faktor-faktor resiko untuk terjadinya gas gangren antara lain:

Pemakai alkohol

Malnutrisi

Trauma

Diabetes Melitus

Pemakaian kortikisteroid

Keganasan pada Traktus Gastrrointestinal

Penyakit hematologi yang disertai dengan imunosupresi


Injeksi intra muskular ataupun subkutan
2.4. Pembagian gas gangren berdasarkan penyebab
(2,3,4,7)
Dilihat dari pen yebabn ya gas gangren dapat dikelompokkan menjadi 3
y a i t u posttraumatik, postoperative dan spontan.1.Gas gangren posttraumatik
merupakan 60 % dari keseluruhan kasus gas gangren. Gas gangren posttraumatik
antara lain:a)Sebagian besar kasus adalah kecelakaan lalu lintas b)Komplikasi
trauma yang timbul akibat fraktur tertutup, luka tembak, luka bakar.2 .
Postoperative gas gangren.a)Operasi traktus gastrointestinal b)Operasi
t r a k t u s g e n i t o u r i n a r i u s c ) A b o r s i d ) A m p u t a s i e)Turniket, gips,
perban yang dipasang terlalu ketat. 3 . S p o n t a n a)Dikenal sebagai
nontraumatik, idiopatik, atau metastasis gas gangren. b ) P a l i n g s e r i n g
merupakan infeksi campuran yang disebabkan oleh
C. septikum, C. perfringens, dan C. nouvy
. Angka kematian akibat infeksiini mendekati 100 %c ) K i r a - k i r a 8 0 % p a s i e n
t a n p a t r a u m a m e m i l i k i h u b u n g a n d e n g a n keganasan. Dari jumlah
tersebut 40 % adalah keganasan hematologic dan34 % adalah keganasan kolorektal

.
BAB IIIDIAGNOSIS
Diagnosis gas gangren dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaanfisik, pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
3.1 Anamnesis
Riwayat pasien dengan gas gangren tergantung pada faktor- faktor yang
dapatm e n i m b u l k a n i n f e k s i . S e b a g i a n b e s a r p a s i e n g a s g a n g r e n
p o s t t r a u m a t i k m e m p u n y a i cedera serius pada kulit, jaringan lunak ataupun
fraktur terbuka. Pasien dengan gasgangren postoperatif sering disebabkan oleh
operasi traktus gastrointestinal dan traktus biliaris. Sebaliknya pasien keganasan
yang dihubungkan dengan gas gangren spontan tidak ada riwayat yang
spesifik.Keluhan yang pertama dan paling sering dirasakan pasien dengan gas
gangrenadalah nyeri yang timbul secara tiba- tiba, makin lama makin berat dan
meluas sesuaidengan penyebaran dari gas gangren. Beberapa ada yang
mengeluhkan perasaan berat
pada ekstremitas yang terkena. Infeksi dapat disertai dengan demam dan perubahan
daristatus mental
(3,4)
.
3.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh sebelum berfokus pada bagian
tubuhyang terlibat
(1,2,3,4)
.

Tan d a - t a n d a v i t a l d a p a t m e n u n j u k k a n t o k s i s i t a s s i s t e m i k m e l i p u t i
d e m a m , takikardi, takipneu, hipotensi, dan hipoksia.

Pembengkakan lokal dan eksudat serosanguineous muncul segera setelah timbulrasa sakit.

Kulit berubah menjadi warna perunggu, kemudian berkembang menjadi

b i r u kehitaman disertai dengan pembentukan bulae hemoragis.

Dalam beberapa jam wilayah sekitarnya menjadi udem.

Krepitasi (+)

Rasa sakit dan nyeri tidak sebanding dengan gambaran luka yang ditemukan.
3.3 Pemeriksaan Laboratorium
(1,2,3,4)

Leukosit normal tetapi dapat juga meningkat terutama yang immatur.

Peningkatan hasil tes fungsi hati yang mungkin disebabkan oleh kerusakan
hatiyang progresif.

Peningkatan blood urea nitrogen dan kreatinin.

Mionekrosis dapat meningkatkan serum aldolase, kalium, laktat

dehidroginase,dan phospokinase.

Gas darah menunjukkan adanya asidosis metabolic

DIC

Pada pewarnaan gram nampak adanya batang gram positif dan tidak
ditemukanadanya sel PMN. Organisme lain juga hadir hingga 75 % kasus. Tes ini
sangat penting untuk diagnosis cepat.

Gambar 2.
Clostridium perfringens
pada pewarnaan gram

Pemeriksaan Phospholipase- C ( sialidase ) yang dihasilkan oleh Clostridia dapatdilakukan

pada serum dan cairan luka. Tes ini memberikan hasil yang cepat yaitud i b a w a h 2 j a m
d a n d a p a t d i g u n a k a n s e b a g a i k o n f i r m a s i d a r i h a s i l p e w a r n a a n gram.
Gambar 2.
Clostridium perfringens
pada pewarnaan gram
(22)
.

Pemeriksaan Phospholipase- C ( sialidase ) yang dihasilkan oleh Clostridia dapatdilakukan

pada serum dan cairan luka. Tes ini memberikan hasil yang cepat yaitud i b a w a h 2 j a m
d a n d a p a t d i g u n a k a n s e b a g a i k o n f i r m a s i d a r i h a s i l p e w a r n a a n gram.
3.4 Pemeriksaan penunjang lainnya

Pemeriksaan radiologiPemeriksaan Roentgen menggambarkan pola bulu-bulu halus

dijaringan

Gambar 3. Gas gangren pada ektremitas

(

Pemeriksaan kultur
Clostridium perfringens
fosfolipase menyebabkan kekeruhan di sekitar koloni pada media kuning telur (nagler
plate)

Pemeriksaan histopatologiPemeriksaaan histologi menunjukkan adanya inflamasi dan

nekrosis otot.

Pemeriksaan kultur

Clostridium perfringens
fosfolipase menyebabkan kekeruhan di sekitar koloni pada media kuning telur (nagler
plate)

Pemeriksaan histopatologiPemeriksaaan histologi menunjukkan adanya inflamasi dan

nekrosis otot.
BAB IVPENATALAKSANAAN
Dalam penatalaksanaan gas gangren diperlukan diagnosis dan
penatalaksanaancepat dan agresif.

Pemberian antibiotik

Terapi Hiperbarik Oksigen

Pemberian vaksin dan antitoksin

Tindakan debrideman4.1
Pemberian antibiotik
Antibiotik yang sering dipakai antaralain
(3,4,21)
:1.Penisilin G
erupakan obat pilihan untuk infeksi dengan dosis 10- 20 juta unit/hari.
O b a t i n i menghambat sintesis dinding sel bakteri selama proses
multipikasi.2.KlindamisinObat ini menghambat sintesis protein bakteri. Dosis yang
digunakan adalah 600-1200mg/hari.3.MetronidazolAktif terhadap bakteri anaerob
dan protozoa dan pemakainnya tidak boleh lebih dari
4gram/hari.4.Vancomisin5.Kloramfenikol6.TetrasiklinSekarang kombinasi antara Penicillin
dan Clindamycin sudah secara luas digunakan.K o m b i n a s i C l i n d a m y c i n d a n
m e t r o n i d a z o l a d a l a h p i l i h a n a p a b i l a p a s i e n a l e r g i penicillin
(3)
.S t u d i t e r b a r u m e n u n j u k k a n o b a t p e n g h a m b a t s i n t e s i s p r o t e i n
( C l i n d a m i c c i n , Chloramfenicol, rifamfisin, tetrasiklin) lebih efektif
karena menghambat sintesiseksotoksin Clostridium dan mengurangi
e f e k l o k a l a t a u p u n s i s t e m i k d a r i t o k s i n tersebut
(3)
.4.2
Terapi hiperbarik oksigen
Secara umum, terapi oksigen hiperbarik merupakan suatu metoda
pengobatand i m a n a p a s i e n d i b e r i k a n p e r n a p a s a n o k s i g e n m u r n i ( 1 0 0 % )
p a d a t e k a n a n u d a r a d u a hingga tiga kali lebih besar daripada tekanan udara
atmosfer normal (satu atmosfer).Ter a p i H i p e r b a r i k O k s i g e n ( H B O ) u n t u k
p e r t a m a k a l i n y a d i g u n a k a n untuk menanggapi penyakit dekompresi. Suatu penyakit
yang di alami oleh penyelam dan p e k e r j a t a m b a n g b a w a h t a n a h a k i b a t
p e n u r u n a n t e k a n a n ( n a i k k e p e r m u k a a n ) s e c a r a mendadak. Saat ini terapi HBO
selain untuk penyakit akibat penyelaman juga diindikasiu n t u k b e r b a g a i
p e n y a k i t k l i n i s d a n t e r m a s u k j u g a g a s
g a n g r e n e
(8,9)

.P e r l u d i s a d a r i b a h w a t e r a p i H B O y a n g b e r m a n f a a t b a g i b e b e r a p a
macam