Lampiran Checklist

No.
Dok : 01/BBR/V/2015
No. Rev :
Tanggal Terbit : 27 Mei 2015
Hal : 1 dari 21
Paraf :
Lampiran -Lampiran
Lampiran 1
Checklist Pemeriksaan Kegiatan Administrasi
Formulir Nomor : 01/RMK/PT.BBR/2015
No
1
Item yang
diperiksa
Administrasi
Kriteria Penerimaan
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
Mobilisasi dan demobilisasi

Peralatan, harus ada:
Request pengecekan alat, dll.
- Mobilisasi dan demobilisasi
pengadaan peralatan
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tempat/tanggal/bulan/tahun :
Nama Pemeriksa : Direksi Pekerjaan
Tanda Tangan :
Lampiran 1.a
Checklist Pemeriksaan Pengecekan Pekerjaan Administrasi
Hasil Pemeriksaan
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sesua Tidak Sesuai
i
2
Pelaksana
Sudah tersedia, himpunan
Administrasi
request mobilisasi dan
demobilisasi personil
&peralatan secara benar.
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Hal : 3 dari 21
Paraf :
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
Lampiran 2
Checklist Pemeriksaan Penyusunan RMK
No
1
2
3
4
5
6
7
9
10
11
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sejarah dokumen
Ada uraian tentang : Tanggal,

catatan
perubahan,
dan
keterangan
Daftar isi
Ada uraian : nomor, judul dan
halaman
Latar Belakang
Ada uraian maksud dan tujuan
kegiatan termasuk, jenis tugas,
lokasi waktu
Informasi Kegiatan
Ada uraian tentang : nama,
lokasi,
jangka
waktu,
pembiayaan, lingkup kegiatan
secara lengkap
Sasaran Mutu
Ada uraian tentang sasaran
mutu dari pekerjaan
Struktur Organisasi
Ada bagan struktur organisasi
yang mencantumkan jabatan
dalam Tim
Tugas,
Tanggung Ada uraian tugas, tanggung
Jawab dan wewenang jawab dan wewenang serta
jabatam yang diuraikan pada
struktur organisasi
Bagan
Alir Ada
diagram
yang
Pelaksanaan Kegiatan menggambarkan tahapan proses
pelaksanaan kegiatan mulai dari
awal sampai selesai
Jadwal Pelaksanaan Berbentuk barchart, ada uraian
Kegiatan
nomor, kode, jenis kegiatan,
dan keterangan
Jadwal Personil
Berbentuk Barchart, ada uraian
nomor, Jabatan, jumlah orang,
alokasi waktu dan keterangan
Jadwal Peralatan

nomor, Jenis peralatan, jmlah
peralatan, alokasi waktu dan
keterangan
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Hal : 5 dari 21
Paraf :
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
12
Rencana dan Metode Berbentuk daftar dengan ada

Pemeriksaan
serta uraian
:
Nomor,
kode,
kriteria penerimaan
pemeriksaan, metode, kriteria
penerimaan
dan
;riteria
kesesuaian.
13
Daftar Kriteria
Berbentuk daftar, ada uraian :
Penerimaan
Nomor, Kode, Pemeriksaan,
Kriteria Penerimaan,referensi
dan penanggung Jawab.
14
Daftar Dokumen
Ada uraian tentang perautran
Sistem Manajemen
dan ketentuan yang dipakai
Mutu
dalam pelaksanaan kegiatan
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
No
1
2
3
10
11
Lampiran 3
Checklist Pemeriksaan Laporan Bulanan 1,2,3,4,5,6,7
Hasil Pemeriksaan
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sesua Tidak Sesuai
i
Daftar isi
halaman
Latar Belakang
lokasi waktu
Jadwal Progres
Berbentuk barchart, ada uraian
pelaksanaan pekerjaan nomor, kode, jenis kegiatan,
dan progress pelaksanaan
pekerjaan
Jadwal Progres
Personil
nomor, Jabatan, jmlah orang,
alokasi waktu, progress personil
dan keterangan
Jadwal Progres
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
No
Item yang diperiksa

Peralatan
12
Foto Dokumentasi
13
Progres Pelaksanaan
Pekerjaan
Progres Rencana
Pekerjaan
14
Kriteria Penerimaan
Hal : 7 dari 21
Paraf :
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
nomor, Jenis peralatan, jmlah

peralatan,progress peralatan,
alokasi waktu dan keterangan
Dokumentasi hasil Pelaksanaan
pekerjaan setiap bulannya
Berupa realisasi bobot progress
pelaksanaan pekerjaan
Berupa rencana bobot progress
pelaksanaan pekerjaan bulan
berikutnya
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 4
Checklist Pemeriksaan Pengumpulan Data Sekunder & Peta
Hasil Pemeriksaan
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sesua Tidak Sesuai
i
1
Pengumpulan Data
Sudah tersedia data-data,
Sekunder & Peta
laporan studi terdahulu,petapeta lengkap.
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 5
Checklist Pemeriksaan Survey Pendahuluan
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
Hal : 9 dari 21
Paraf :

No
Item yang diperiksa
Survey Pendahuluan
Foto Dokumentasi
Kriteria Penerimaan
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
Sudah tersedia hasil survey

pendahuluan
Himpunan foto-foto
dokumentasi pelaksanaan
survey pendahuluan
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
No
1
2
3
4
Lampiran 6
Checklist Pemeriksaan Penyusunan Laporan Pendahuluan
Hasil Pemeriksaan
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sesua Tidak Sesuai
i
Daftar isi
halaman
Latar Belakang
lokasi waktu
Gambaran Umum
Hasil data data primer dan
Pekerjaan
sekunder pekerjaan,gambar
terkait dengan pekerjaan
Pendekatan dan
Berupa suatu kegiatan atau
Metodologi
prosedur dari pekerjaan
meliputi hasil survey
pendahuluan, metode surveysurvey
Pelaksanaan & Desk
Tersedia peta-peta yang
studi, serta analisis
menunjang pekerjaan, Laporandata sekunder
laporan studi terdahulu yang
berkaitan dengan pekerjaan
Program dan rencana
Rencana kerja secara rinci
kerja
untuk kegiatan lapangan
,maupun kegiatan kantor
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
No
Item yang diperiksa
Permasalahan &
hambatan serta usulan
pemecahannya
Kriteria Penerimaan
Hal : 11 dari 21
Paraf :
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
termasuk menampilkan kurva

S, rencana mobilisasi dan
jadwal
kegiatan tenaga
personil dan peralatan yang
disajikan dalam bentuk Bar
Chart
Teridentifikasi masalahmasalah yang bisa
menghambat pekerjaan dan
didapat usulan pemecahan
untuk mengatasi masalah
tersebut
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 7
Checklist Pemeriksaan Penyusunan Pra Lay Out & Lay Out Definitif
Hasil Pemeriksaan
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sesua Tidak Sesuai
i
1
Penyusunan Pra Lay
Sudah tersedia hasil
Out & Lay Out
Penyusunan Pra Lay Out & Lay
Definitif
Out Definitif
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
Hal : 13 dari 21
Paraf :
Lampiran 8
Checklist Pemeriksaan Survei Topografi
No
Item yang diperiksa
Persiapan survei
Survei Topografi
Foto Dokumentasi
Kriteria Penerimaan
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
Sudah tersedia request

pengecekan alat, BA
pengecekan alat, peta dasar
sebagai patokan untuk
melakukan survey
Sudah tersedia pemasangan
patok BM dan CP, Hasil
pengukuran polygon,Hasil
Pengukuran situasi
detail/Rincian,Hasil
pengukuran penampang
melintang dan memanjang
sungai.
Himpunan foto-foto
survei Topografi
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
No
1
Lampiran 9
Checklist Pemeriksaan Survei Hidrologi dan Hidrolika
Hasil Pemeriksaan
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sesua Tidak Sesuai
i
Inventarisasi Data
Sudah tersedia kondisi
Hidrologi
hidrologi dan hidrolika untuk
mengetahui ketersediaan air,
kwalitas air permukaan, posisi
intrusi air laut, sifat
kimia air, kecepatan aliran
serta sifat dan karakteristik
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Hal : 15 dari 21
Paraf :
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
fluida terhadap bangunan

air daerah irigasi
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 10
Checklist Pemeriksaan Survei Geoteknik/Mektan & Uji Laboratorium
Hasil Pemeriksaan
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sesua Tidak Sesuai
i
1
Persiapan Survei
Sudah tersedia reguest
pengecekan kelengkapan alat
2
Survei
Sudah tersedia data-data
Geoteknik/mektan
meliputi pengeboran dengan
tangan (hand
Auger), Sondir (Cone
Penetration Test), test pit
daerah galian, dan
pengambilan
contoh tanah untuk terganggu
(disturb) dan tidak terganggu
(undistrurb) untuk
mengetahui indeks properties
dan engineering properties
3
Foto Dokumentasi
Himpunan foto-foto
survey Geoteknik/Mektan
Kesimpulan :
Rekomendasi :
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Hal : 17 dari 21
Paraf :
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i

Tanda Tangan :
Lampiran 11
Checklist Pemeriksaan Survei Sosial Ekonomi dan Kependudukan
Hasil Pemeriksaan
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sesua Tidak Sesuai
i
1
Persiapan survei
Sudah tersedia request
pengecekan kelengkapan datadata kuisioner
2
Survei Sosial
Ekonomi dan
sekunder dari instansi terkait
Kependudukan
,pengumpulan data primer dari
lapangan berupa kuisioner.
3
Foto Dokumentasi
Himpunan foto-foto
survei Sosial Ekonomi dan
Kependudukan
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 12
Checklist Pemeriksaan Survei Sungai
No
1
Item yang diperiksa

Persiapan Survei
Kriteria Penerimaan
Sudah tersedia request data data
untuk kelengkapan survey
sungai
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
No
Item yang diperiksa
Survei Sungai
Foto Dokumentasi
Kriteria Penerimaan
Hal : 19 dari 21
Paraf :
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i

Pengambilan contoh sedimen
dasar dan sedimen melayang
dari sungai tersebut,Uji
laboratium contoh sedimen,
Pengambilan contoh kualitas
air, Uji laboratium kualitas air
(27 Parameter)
Himpunan foto-foto
survei Sungai
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 13
Checklist Pemeriksaan Analisa/perhitungan Survey Topografi & Penggambaran
Hasil Pemeriksaan
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sesua Tidak Sesuai
i
1
Analisa/perhitungan
Sudah tersedia gambar peta
Survey Topografi &
topografi, semua BM dan CP
Penggambaran
dilengkapi dengan elevasi dan
koordinat.
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
Hal : 21 dari 21
Paraf :
Lampiran 14
Checklist Pemeriksaan Analisa Hidrologi dan Hidrolika
Hasil Pemeriksaan
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sesua Tidak Sesuai
i
1
Analisa Hidrologi
Sudah tersedia analisa data-data
ketersediaan air, kwalitas air
permukaan, posisi intrusi air
laut, sifat
kimia air, kecepatan aliran
serta sifat dan karakteristik
fluida terhadap bangunan
air daerah irigasi.
2
Metode Analisis
Konsultan telah menawarkan
beberapa metode analisis,
disertai batasan-batasan,
kelebihan &kekurangan
masing-masing metode yang
akan ditentukan Direksi
bersama Tim Teknis BBWSMS
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 15
Checklist Pemeriksaan Analisa Sungai
No
1
Item yang
diperiksa
Analisa Sungai
Kriteria Penerimaan
Sudah tersedia analisa sedimen
transport, Hasil analisa kualitas air
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
No
Item yang
diperiksa
Tanda Tangan
Kriteria Penerimaan
Hal : 23 dari 21
Paraf :
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
Lampiran 16
Checklist Pemeriksaan Analisa Geoteknik/Mektan
No
1
Item yang diperiksa

Analisa
Geoteknik/Mektan
Kriteria Penerimaan
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
Memberikan gambaran tentang

kondisi geoteknik, analisa
kekuatan daya dukung tanah,
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 17
Checklist Pemeriksaan Analisa Sosial ekonomi dan lingkungan
Hasil Pemeriksaan
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sesua Tidak Sesuai
i
1
Analisa Lingkungan
Sudah tersedia analisa
mengenai aspek-aspek social
ekonomi dan lingkungan
Kesimpulan :
Rekomendasi :
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
No
Item yang diperiksa
Tanda Tangan
Kriteria Penerimaan
Hal : 25 dari 21
Paraf :
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
Lampiran 18
Checklist Pemeriksaan Penyusunan System Planing dan Lay Out Irigasi
Hasil Pemeriksaan
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sesua Tidak Sesuai
i
1
Penyusunan System Sudah tersedia kajian mengenai
Planing dan Lay Out hasil System Planing dan Lay
Irigasi
Out Irigasi
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
No
1
2
3
Lampiran 19
Checklist Pemeriksaan Penyusunan Laporan Interim
Hasil Pemeriksaan
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sesua Tidak Sesuai
i
Daftar isi
halaman
Latar Belakang
lokasi waktu
Data data Sekunder
Hasil survey sebagaimana
dan primer
disyaratkan dalam lingkup
pekerjaan dan disajikan dalam
bentuk peta, tabel, diagram,
kurva dan bentuk lainnya untuk
memudahkanpemahamannya
Analisa Data
hasil survey dan investigasi
Sekunder dan Primer
sebagai bahan untuk
penyusunan perencanaan rinci
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
No
Item yang diperiksa
Kriteria Desain
Permasalahan dan
Hambatan
Draft Desain
Kriteria Penerimaan
Hal : 27 dari 21
Paraf :
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
Berupa (konsep perencanaan)

yang dipergunakan untuk
melakukan analisis data
Teridentifikasi masalahmasalah yang bisa
menghambat pekerjaan dan
didapat usulan pemecahan
tersebut
Hasil Draft Desain sebagai
gambaran awal terhadap
perencanaan rinci
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 20
Checklist Pemeriksaan Detail Desain dan Penggambaran
Formulir Nomor :20/RMK/PT.BBR/2015
Hasil Pemeriksaan
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sesua Tidak Sesuai
i
1
Detail Desain dan
Sudah tersedia hasil rencana
Penggambaran
bangunan air dan sistem lay
out jaringan irigasi,Perhitungan
hidrologi dan hidrolika,
pembuatan gambar-gambar
desain.
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Hal : 29 dari 21
Paraf :
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
Lampiran 21
Checklist Pemeriksaan Metode Pelaksanaan dan Spesifikasi Teknis
Hasil Pemeriksaan
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sesua Tidak Sesuai
i
1
Metode Pelaksanaan
Sudah tersedia Metode
dan Spesifikasi Teknis Pelaksanaan dan Spesifikasi
Teknis
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 22
Checklist Pemeriksaan Analisa BOQ dan RAB
No
1
Item yang diperiksa

Analisa BOQ dan
RAB
Kriteria Penerimaan
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
Sudah tersedia analisa harga

satuan , volume
pekerjaan,rencana anggaran
biaya.
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 23
Checklist Pemeriksaan Penyusunan Laporan Akhir
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
Hal : 31 dari 21
Paraf :

No
Item yang diperiksa
Daftar isi
Latar Belakang
Data data Sekunder

dan primer
Analisa Data
Sekunder dan Primer
Kriteria Desain
Permasalahan dan
Hambatan
Hasil Perencanaan
Rinci
Kriteria Penerimaan
halaman
lokasi waktu
Hasil survey sebagaimana
disyaratkan dalam lingkup
pekerjaan dan disajikan dalam
bentuk peta, tabel, diagram,
kurva dan bentuk lainnya untuk
memudahkanpemahamannya
hasil survey dan investigasi
sebagai bahan untuk penyusunan
perencanaan rinci
Berupa (konsep perencanaan)
yang dipergunakan untuk
melakukan analisis data
Teridentifikasi masalah-masalah
yang bisa menghambat pekerjaan
dan didapat usulan pemecahan
tersebut
Meliputi Gambar Desain,
Rencana Anggaran Biaya,
Spesifikasi Teknik,Metode
Pelaksanaan dan Manual Operasi
dan Pemeliharaan
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 24
Checklist Pemeriksaan Diskusi Pendahuluan
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
Hal : 33 dari 21
Paraf :

No
Item yang diperiksa
Undangan
Pelaksanaan Diskusi
Pendahuluan
Daftar hadir peserta

pelaksanaan Diskusi
Pendahuluan
Notulen hasil Diskusi
Pendahuluan
Foto Dokumentasi
penyelenggaraan
Diskusi Pendahuluan
Kriteria Penerimaan
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
Mencantumkan : Nomor,
tanggal,perihal,dengan uraian
isi : hari, tanggal,waktu, lokasi
penyelenggaraan kegiatan dan
urgensinya.Keabsahan berupa
pejabat,nama tanda tangan,NIP
dan stempel,serta tembusan.
Berupa daftar dengan format :
nomor, nama, jabatan dan tanda
tangan
Uraian hasil Diskusi
Pendahuluan dengan format :
jenis, waktu pelaksanaan,
lokasi, pimpinan, peserta,
uraian hasil pembahasan
substansi,materi rapat sampai
kesimpulan. Dibuat oleh
Notulis disahkan oleh Pimpinan
Rapat
Himpunan foto-foto
Diskusi Pendahuluan disusun
berurutan sesuai pembicara
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 25
Checklist Pemeriksaan Diskusi Interim
No
1
Item yang diperiksa

Undangan
Pelaksanaan Diskusi
Kriteria Penerimaan
tanggal,perihal,dengan uraian
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
No
Item yang diperiksa

Interim
2
3

pelaksanaan Diskusi
Interim
Notulen hasil Diskusi
Interim
Foto Dokumentasi
penyelenggaraan
Diskusi Interim
Kriteria Penerimaan
Hal : 35 dari 21
Paraf :
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
isi : hari, tanggal,waktu, lokasi

tangan
Uraian hasil Diskusi Interim
dengan format : jenis, waktu
pelaksanaan, lokasi, pimpinan,
peserta, uraian hasil
pembahasan substansi,materi
rapat sampai kesimpulan.
Dibuat oleh Notulis disahkan
oleh Pimpinan Rapat
Himpunan foto-foto
Diskusi Interim disusun
berurutan sesuai pembicara
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 26
Checklist Pemeriksaan Diskusi Akhir
No
1
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Undangan
Pelaksanaan Diskusi
Akhir
tanggal,perihal,dengan uraian isi
: hari, tanggal,waktu, lokasi
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
No
Item yang diperiksa

2
3

pelaksanaan Diskusi
Akhir
Notulen hasil
Diskusi Akhir
Foto Dokumentasi
penyelenggaraan
Diskusi Akhir
Kriteria Penerimaan
Hal : 37 dari 21
Paraf :
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i

tangan
Uraian hasil Diskusi Akhir
dengan format : jenis, waktu
pelaksanaan, lokasi, pimpinan,
peserta, uraian hasil pembahasan
substansi,materi rapat sampai
kesimpulan. Dibuat oleh Notulis
disahkan oleh Pimpinan Rapat
Himpunan foto-foto
Diskusi Akhir disusun berurutan
sesuai pembicara
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 27
Checklist Pemeriksaan Final Laporan Pendahuluan
Hasil Pemeriksaan
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sesua Tidak Sesuai
i
1
Final Laporan
Pendahuluan
penyempurnaan laporan
pendahuluan.
Kesimpulan :
Rekomendasi :
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
No
Item yang diperiksa
Tanda Tangan
Kriteria Penerimaan
Hal : 39 dari 21
Paraf :
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
:
Lampiran 28
Checklist Pemeriksaan Final Laporan Interim
No
Item yang diperiksa
Final Laporan Interim
Kriteria Penerimaan
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i

penyempurnaan laporan
Interim.
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 29
Checklist Pemeriksaan Final Laporan Akhir
No
1
Item yang diperiksa

Final Laporan Akhir
Kriteria Penerimaan
penyempurnaan laporan Akhir.
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
Hal : 41 dari 21
Paraf :
Lampiran 30
Checklist Pemeriksaan Laporan Pendukung + Album Gambar
Hasil Pemeriksaan
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
Sesua Tidak Sesuai
i
1
Laporan Pendukung + Sudah tersedia hasil laporan
Album Gambar
pendukung yaitu RMK, Lap
bulanan, Lap. Pendahuluan,
Lap.Pertengahan,
lap.Topografi,Lap. Hidrologi
dan Hidrolika,Lap.
Mektan,Lap. Anaisa Sungai,
Nota desain,ekonomi teknik,
Spektek, RAB dan Dok.Tender,
Dok.Sosial Ekonomi,
Lap.Metode Pelaksanaan,
Lap.Akhir, Lap.ringkasan,
Gambar Desain, foto
Dokumentasi, master copy
laporan.
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Lampiran 31
Checklist Proses Penyerahan Pekerjaan Selesai
No
1
Item yang diperiksa

Kelengkapan
Dokumen
Kriteria Penerimaan
Sudah tersedia seluruh laporan
laporan yaitu :
1. RMK
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i
No. Dok : 01/BBR/V/2015

No. Rev :
No
Item yang diperiksa
Kriteria Penerimaan
2. Laporan Bulanan 1-7

3. Laporan Survei
Pendahuluan
4. Laporan Pendahuluan
5. Laporan Interim
6. Laporan Akhir
7. Laporan Pendukung
(Laporan Ringkasan,
Laporan Nota Desain,
Laporan Rencana
Anggaran Biaya, Laporan
Manual O & P,Lap.
Metode Peaksanaan ,
Spektek,laporan
Mekanika Tanah, Laporan
Sosial Ekonomi dan
lingkungan, , Laporan
Topografi, Laporan
Hidrologi dan Hidrolika,
Lap. Analisa Sungai)
8. Album Gambar ( Gambar

desain
9. Photo Dokumentasi
10. External Disk
( master copy laporan)
Kesipulan :
Rekomendasi :
Tanda Tangan :
Hal : 43 dari 21
Paraf :
Hasil Pemeriksaan
Sesua Tidak Sesuai
i

Lampiran Checklist

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Checklist

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Tanggal Terbit : 27 Mei 2015

Mobilisasi dan demobilisasi

No. Dok : 01/BBR/V/2015

Item yang diperiksa

Tanggal Terbit : 27 Mei 2015

Item yang diperiksa

Ada uraian tentang : Tanggal,

Berbentuk Barchart, ada uraian

No. Dok : 01/BBR/V/2015

Tanggal Terbit : 27 Mei 2015

Item yang diperiksa

Rencana dan Metode Berbentuk daftar dengan ada

No. Dok : 01/BBR/V/2015

Item yang diperiksa

Tanggal Terbit : 27 Mei 2015

nomor, Jenis peralatan, jmlah

No. Dok : 01/BBR/V/2015

Tanggal Terbit : 27 Mei 2015

Formulir Nomor : 05/RMK/PT.BBR/2015

Item yang diperiksa

Sudah tersedia hasil survey

No. Dok : 01/BBR/V/2015

Tanggal Terbit : 27 Mei 2015

Item yang diperiksa

termasuk menampilkan kurva

No. Dok : 01/BBR/V/2015

Tanggal Terbit : 27 Mei 2015

Item yang diperiksa

Sudah tersedia request

No. Dok : 01/BBR/V/2015

Tanggal Terbit : 27 Mei 2015

Item yang diperiksa

fluida terhadap bangunan

No. Dok : 01/BBR/V/2015

Tanggal Terbit : 27 Mei 2015

Item yang diperiksa

Nama Pemeriksa : Direksi Pekerjaan

Item yang diperiksa

No. Dok : 01/BBR/V/2015

Tanggal Terbit : 27 Mei 2015

Item yang diperiksa

Sudah tersedia data-data

No. Dok : 01/BBR/V/2015

Tanggal Terbit : 27 Mei 2015

No. Dok : 01/BBR/V/2015

Tanggal Terbit : 27 Mei 2015

Item yang diperiksa

Memberikan gambaran tentang

No. Dok : 01/BBR/V/2015

Tanggal Terbit : 27 Mei 2015

Item yang diperiksa

No. Dok : 01/BBR/V/2015

Tanggal Terbit : 27 Mei 2015

Item yang diperiksa

Berupa (konsep perencanaan)

No. Dok : 01/BBR/V/2015

Tanggal Terbit : 27 Mei 2015

Item yang diperiksa

Item yang diperiksa

Sudah tersedia analisa harga

No. Dok : 01/BBR/V/2015

Tanggal Terbit : 27 Mei 2015

Formulir Nomor : 23/RMK/PT.BBR/2015